Xác định tỷ lệ di căn hạch chậu sau xạ tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB IIA và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.67 MB, 103 trang )
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm
khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2
sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi [1].
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ
mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10 - 20 trường hợp mắc
mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000
phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [33].
Tại Việt nam: theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy ung thư CTC tại
Hà Nội đứng thứ tư trong các ung thư ở phụ nữ với 7,5 trường hợp mắc mới
mỗi năm/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàng
thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16.5 /100.000 dân [9],[10],
[12].
Chính bởi tính chất nguy hiểm của nó, nên ung thư CTC không ngừng
được nghiên cứu một cách tích cực,chặt chẽ trên mọi phương diện: sinh học
phân tử, sàng lọc phát hiện sớm, mô bệnh học, miễn dịch, nội tiết, điều trị.
Điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, ung thư CTC giai
đoạn IB - IIA có 3 phương pháp điều trị chính: phẫu thuật triệt căn, xạ trị
triệt căn và xạ trị kết hợp với phẫu thuật (xạ áp sát đơn thuần hoặc xạ áp sát
phối hợp xạ ngoài).
2
Di căn hạch chậu thể hiện mức độ lan tràn ung thư tại vùng và được coi
là yếu tố tiên lượng quan trọng, di căn hạch chậu có liên quan đến tái phát, di
căn xa và thời gian sống thêm. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn IB - II khi
chưa có di căn hạch đạt 80 - 90% nhưng khi có di căn hạch thì chỉ còn 30 50%[31],[36],[51]., do đó việc tìm hiểu về di căn hạch chậu có ý nghĩa trong
chiến lược điều trị và cũng là yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau
1.
Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư cổ tử cung
giai đoạn IB - IIA điều trị tại bệnh viện K.
2.
Xác định tỷ lệ di căn hạch chậu sau xạ tiền phẫu ung thư cổ tử cung
giai đoạn IB-IIA và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG
1.1.1. Giải phẫu
Hình 1.1. Cấu tạo tử cung
CTC là một khối mô hình nón cụt, phần đáy tiếp giáp với eo tử cung,
đầu trúc vào phía trong âm đạo.
Như vậy, phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, 2
bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi
qua. Phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng
Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3 – 1/2 cm) của đỉnh
âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía
sau, còn 2 cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mỏm mè.
Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ
trong và phía dưới bởi lỗ ngoài CTC [19].
4
Các động mạch CTC xuất phát từ động mạch chậu trong qua nhánh
CTC và nhánh âm đạo sắp xếp theo hình nan quạt xuống thành bên CTC ở
điểm 3 giờ và 9 giờ.
Bạch mạch CTC dẫn lưu theo ba hướng [13], [18] [22]:
- Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài.
- Ra phía sau, ngoài dọc theo các mạch tử cung nối với hạch chậu trong.
- Ra phía sau, dọc theo nếp tử cung trực tràng tới hạch cùng.
1.1.2. Cấu trúc mô học [19]
CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen).
Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp ra
phía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa.
- Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nằm ở
cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu
mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào
dự trữ (Reserve Cell).
- Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và
âm đạo là biểu mô vẩy lát tầng .
- Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế
bào biểu mô trụ chế nhầy. Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực
đáy. Dưới tác động của hooc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi.
Vùng chuyển tiếp: là vùng giáp ranh giữa biểu mô vẩy và biểu mô tuyến.
Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu mô CTC.
Đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:
- Kích thước tê bào to dần và nhân nhỏ dần.
- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần.
5
- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề
mặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller).
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC
1.2.1. Nguyên nhân trực tiếp [15]
Gây nên bệnh ung thư cổ tử cung liên quan đến nguy cơ mắc bệnh như:
nhiễm virut Herpet typ II (HSV2) và virut u nhú ở người (HPV) đặc biệt là typ
HPV16 và HPV 18.
H×nh 1.2. H×nh ¶nh vi thÓ cña virus HPV [52]
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp như:
quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễm
trùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh
dưỡng …
1.3. QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ CTC
1.3.1. Tiến triển tự nhiên
CTC có vùng nối tiếp giữa biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài và biểu mô
tuyến vùng ống cổ. Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi
tiếp nối của tế bào biểu mô vẩy và biểu mô trụ. Đó là chỗ biến đổi linh hoạt và
6
phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãn kinh. Nguy cơ chuyển dạng
ác tính lớn nhất xẩy ra ở giai đoạn biến đổi mạnh nhất. Nhiễm HPV gây ra
sự phát triển những tế bào biểu mô vẩy bất thường tại vùng này và có thể
tiến triển thành những tổn thương độ ác tính cao của tế bào vẩy xâm nhập
vào nội mô.
Quá trình tiến triển từ khi có yếu tố nguy cơ đến khi loạn sản nhẹ rồi trở
thành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm [54].
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chức
ung thư lúc đầu xâm nhập vào các hạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra
các tổ chức xung quanh [54].
Tiến triển của ung thư CTC:
Yếu tố nguy cơ → Loạn sản nhẹ (CINI) → Loạn sản vừa (CINII)
↓
Carcinom
←
Carcinomvi xâm nhập
←
Loạn sản nặng
Xâm nhập
1.3.2. Xâm lấn
Ung thư CTC xâm lấn theo các dạng sau
- Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể
chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích
thước đến 8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC.
- Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo
có thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là
trực tiếp hay qua đường bạch huyết.
- Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo
(thường xẩy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng,
niệu quản qua đường bạch huyết (thường xẩy ra muộn hơn).
7
- Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp
- Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung
thư có thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung.
1.3.3. Di căn hạch [44]
Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết:
• Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung
thư CTC. Các nhóm hạch của thân này gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa,
nhóm trong (hay còn gọi là nhóm hố bịt). Trong nhóm này có 2 hạch là hạch
Levef và Godart (theo cách gọi của các tác giả Pháp và Châu Âu ) là chặng di
căn đầu tiên của ung thư CTC.
• Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn thứ 2 sau
thân bạch huyết chậu ngoài, hai thân trên sau hợp nhất thành thân chậu gốc
hay thân chung. Tại thân chung có 3 nhóm hạch bạch huyết là nhóm ngoài,
nhóm giữa và nhóm trong. Từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ vào thân bạch
huyết chủ bụng.
• Thân sau: hiếm khi ung thư CTC di căn theo thân bạch huyết này.
Thân này có các hạch trước xương cùng, sau cùng thân sau cũng đổ vào thân
bạch huyết chủ bụng.
Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di
căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn. Hiếm gặp di căn hạch bẹn, nếu có,
có thể theo thân quặt ngược.
1.3.4. Di căn xa
• Di căn phổi
• Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống
lưng thường theo đường bạch huyết.
• Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hóa.
• Di căn thận, tuyến nội tiết, tụy, túi mật, tim, da, não.
8
1.4. Mễ BNH HC
1.4.1. i th
- Ung th ở giai đoạn tại chỗ: phát hin qua soi CTC.
- Ung th xâm lấn đợc biểu hiện bởi các thể sau [4]:
. Thể sùi: gm cỏc n sựi d rng, d chy mỏu, d nhim nhun, hỡnh
thỏi ny thõm nhim ớt v lan trn chm.
. Thể loét: tổn thơng có bờ, lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều nụ nhỏ,
nhiều mủ- hình thái này xâm nhiễm lan tràn các phần phụ, hệ bạch huyết, di
căn nhanh.
. Thể xâm nhiễm: ít gặp, ung th ăn vào lớp đệm trong khi đó măt
ngoài CTC bình thờng nhng CTC thay đổi về thể tích loại này lan tràn di
căn nhanh.
. Thể ống CTC: tổn thơng nằm ở ống CTC thời gian đầu thờng khó chẩn
đoán vì măt ngoài CTC hầu nh không thay đổi trong khi đó ung th khoét sâu
vào lớp đệm.
1.4.2. Phõn loi mụ bnh hc cỏc ung th biu mụ ctc ca t chc y t th
gii (2003) [29], [33]
Hỡnh thỏi
Mó
Cỏc u biu mụ
1
Cỏc u t bo vy v tn thng tin ung th
1.1
Ung th t bo vy núi chung
M8070/3
1.1.1
Sng hoỏ
M8071/3
1.1.2
Khụng sng hoỏ
M8027/3
1.1.3
Dng t bo ỏy
M8083/3
1.1.4
Th sn
M8051/3
9
1.1.5
Thể mụn cơm
M8051/3
1.1.6
Thể nhú
M8052/3
1.1.7
Dạng u lymphô biểu mô
M8082/3
1.1.8
Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp
M8120/3
1.2
Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập
M8076/3
1.3
Tân sản nội biểu mô vẩy
1.3.1
Tân sản nội biểu mô CTC
M8077/2
1.3.2
Ung thư biểu mô tại chỗ
M8070/2
1.4
Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
1.4.1
U lồi
1.4.2
U nhú tế bào vẩy
1.4.3
Polyp xơ biểu mô
2
Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư
2.1
Ung thư biểu mô tuyến
M8140/3
2.1.1
Ung thư biểu mô tuyến nhày
M8480/3
2.1.1.1
Typ cổ trong
M8482/3
2.1.1.2
Typ ruột
M8144/3
2.1.1.3
Tế bào nhẫn
M8480/3
2.1.1.4
Typ vi nhú
M8262/3
2.1.2
Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc
M8380/3
2.1.3
Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng
M8310/3
2.1.4
Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch
M8441/3
2.1.5
Ung thư biểu mô tuyến trung thận
M9110/3
2.2
Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập
M8140/3
2.3
Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
M8140/2
M8052/0
10
2.4
Loạn sản tuyến
2.5
Các tổn thương tuyến lành tính
2.5.1
U nhú Mullerian
2.5.2
Polyp cổ trong
3
Các u biểu mô khác
3.1
Ung thư biểu mô tuyến vẩy
M8560/3
3.2
Ung thư biểu mô tế bào kính
M8015/3
3.3
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
M8200/3
3.4
Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến
M8098/3
3.5
Các u thần kinh nội tiết
M8240/3
3.5.1
U Carcinoid
3.5.2
U Carcinoid bất thường
M8249/3
3.5.3
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
M8041/3
3.5.4
Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết
M8013/3
tế bào lớn
3.6
Ung thư biểu mô không biệt hóa
M8020/3
1.5. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN [12]
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập
+ Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt.
+ Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
11
- Giai đoạn xâm nhập
+ Triệu chứng đầu tiên là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau giao
hợp, sau mãn kinh.
+ Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi.
* Khi ung thư lan rộng:
+ Triệu chứng chén ép: đau hông , đau thắt lưng, phù chi.
+ Xâm lấn bàng quang: đái máu.
+ Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu.
+ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu.
1.5.2 Chẩn đoán xác định
- Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào
+ Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung.
+ Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán mô bệnh học.
+ Nạo ống CTC: nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi
CTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTC
bằng nạo ống CTC.
+ Khoét chóp CTC: xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoét
chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập dựa vào
* Khám bằng mỏ vịt xác định:
+ Hình ảnh tổn thương đại thể CTC: U thể sùi, u thể sùi loét, u thể loét,
u thể thâm nhiễm.
+ Đánh giá kích thước u.
+ Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo.
+ Di căn âm đạo.
12
+ Thăm âm đạo và trực tràng:
+ Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre).
+ Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo.
+ Xác định nhân di căn âm đạo.
+ Xác định xâm lấn trực tràng.
* Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng
đòn, hạch cổ, khám bụng phát hiện cổ chướng…
* Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học.
* Các xét nghiệm thăm dò khác:
+ Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang.
+ Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng.
+ Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép.
+ Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch.
+ Chụp X quang phổi.
+ Chụp CT. Scan hoặc MRI bụng và tiểu khung để đánh giá tình trạng
di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung.
* Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell
Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi
tái phát di căn sau điều trị.
1.6. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC
Đánh giá giai đoạn để có phác đồ điều trị chuẩn
Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế
(FIGO) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC) [33].
13
Bảng 1.1. Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNM
Tổn thương
FIGO
Tx
T0
Tis
T1
T1A
T1A1
T1A2
T1B
T1B1
T1B2
0
I
I1A
IA1
IA2
IB
IB1
IB2
T2
II
T2A
T2B
IIA
IIB
T3
III
T3A
IIIA
T3B
IIIB
T4
IVA
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Ung thư tại chỗ
Ung thư khu trú tại CTC
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
Chưa xâm lấn parametre
Xâm lấn parametre
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới
1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu
Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ
nước hoặc mất chức năng
Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài
khung chậu
Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre,hạch hố
bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng).
Nx
Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn hạch vùng
Di căn xa
14
Mx
Khụng ỏnh giỏ c di cn xa
M0
Khụng cú di cn xa
M1
IVB
Di cn xa
Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung th biểu mô tại CTC và phải
đợc khẳng định bằng xét nghiệm mụ bnh hc.
Trong phân loại TNM ngời ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các hạch:
hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch huyết
chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thơng hạch N1 là
có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu nh hạch chủ
bụngđợc xếp loại M1 tơng đơng FIGO IVb.
Ngợc lại phân loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thơng do u gây ra mà
không đánh giá tổn thơng hạch.
15
Giai đoạn IA: UT xâm lấn vi thể
Giai đoạn IIA
Giai đoạn III
Giai đoạn IB
Giai đoạn IIB
Giai đoạn IV
Hình 1.3. Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO
Nguồn: AJCC (2002). “Cancer staging manual” [33]
16
1.7. CC PHNG PHP IU TR UNG TH CTC
Điều trị ung th CTC hiện nay có thể áp dụng các phơng pháp sau: Phẫu
thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị- phẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóa
trị.
Việc lựa chn phơng pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng
chung của bệnh nhân, tổn thơng tại chỗ, quan điểm điều trị của thầy thuốc.
Cho dù chọn phơng pháp nào thì mục tiêu chung của các thầy thuốc là: thời
gian sống lâu nhất và chất lợng sống tốt nhất.
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật trong ung th CTC cú từ rất sớm, từ thế kỷ thứ 18 đợc thực
hiện bởi Osiauder và Wirsbers. Tới 1821 Sauter đã cắt tử cung qua đờng âm
đạo trên một bệnh nhân có u chảy máu 6 tháng.
Tuy nhiên phẫu thuật ung th CTC đầu tiên với ung th biểu mô đợc thực
hiện sau gần 100 năm bởi Freund 1878 ti Đức, ông đợc coi là ngời đầu tiên
phát hiện kỹ thuật cắt bỏ tử cung ở bệnh nhân ung th CTC. Phẫu thuật đầu tiên
này cha thực sự phù hợp bi tỷ lệ tử vong của nó cao 50% [37],[41].
Tới 1895 tại Chicago, Reis đã phát triển kỹ thuật này, cùng thời gian đó
clark đã đề ra kỹ thuật mổ ung th CTC trong đó tuy cha có nạo vét hạch nhng
đã lấy rộng dây chằng rộng sát thành khung chậu và cắt phần trên âm đạo đi
kèm bệnh phẩm mổ. Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng qua đờng bụng đợc thực
hiện đầu tiên bởi Wertheim 1898 tại Viên bao gồm cắt tử cung và lấy hạch
chậu, lúc đầu tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 30%. Tới năm 1911 khi Weitheim
báo cáo 500 ca nghiên cứu của mình tỷ lệ này là 10%. Càng ngày phẫu thuật
này càng phát triển dần nh Okabayshi và tới năm 1944 lần đầu tiên trong báo
cáo 334 ca của mình Meigs đã đa ra kỹ thuật cắt tử cung triệt để vét hạch
chậu còn gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim-Meigs. Với sự phát triển của
17
các kỹ thuật mổ ngày nay chỉ định đợc áp dụng cho mọi giai đoạn từ sớm nhất
tới giai đoạn cuối. Với mỗi giai đoạn phẫu thuật có các mức khác nhau tùy
theo trình độ kỹ thuật viên.
Hin nay, việc điều trị ung th CTC bằng phẫu thuật bao gồm các kỹ
thuật sau:
- Cắt cụt cổ tử cung: đây là kỹ thuật lấy đi phần CTC qua âm đạo, kỹ
thuật đợc chỉ định cho những trờng hợp ung th tại chỗ mà độ sâu tổn thơng
nhỏ hơn 3mm (giai đoạn IAI). Phẫu thuật này có tính bảo tồn giúp ngời phụ
nữ vẫn giữ đợc chức năng sinh lý của mình và khỏi bệnh khi phát hiện ở giai
đoạn sớm.
- Cắt tử cung mở rộng kết hợp nạo vét hạch khung chậu [37], [41],
[43]. Mục đích của vét hạch chậu là:
+ Loại bỏ yếu tố nguy c tái phát do di căn hạch.
+ Đánh giá mức độ di căn hạch, một yếu tố tiên lợng quan trọng.
- Từ 1974 Piver Rutledre và Smith báo cáo 5 mức kỹ thuật cắt bỏ tử
cung tùy theo mức độ rộng rãi của phẫu thuật từ mức 1 đến mức 4 v chỉ định
đợc đa ra tùy thuộc vào trình độ kỹ thuật ca phu thut viên.
+ Mức 1: cắt ton bộ tử cung và lấy đi phần rất nhỏ tổ chức cạnh CTC:
ứng dụng với các trờng hợp ung th cổ tử cung vi xâm lấn.
+ Mức 2: cắt tử cung toàn bộ rộng rãi lấy đi phần tổ chức cạnh CTC lớn
nhng cha tách rời niệu quản, mạc chằng bàng quang tử cung, lấy hạch chậu
chọn lọc. Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II.
+ Mức 3: (Wertheim-Meigs) cắt tử cung toàn bộ trong đó bao gồm lấy
rộng tổ chức cạnh TC, cạnh âm đạo, phẫu tích tách rời tử cung âm đạo khỏi
mặt sau bàng quang, trong đó lấy phần tổ chức cạnh CTC lớn tới sát thành
chậu hông, âm đạo đợc lấy đi tới 1/2 trên âm đạo, vét hạch chậu đợc tiến hành
18
thờng quy. Phẫu thuật thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I
và II.
+ Mức 4: phẫu thuật rộng hơn so với mức 3, tử cung đợc lấy đi rộng rãi
kốm phần cạnh tử cung, cạnh âm đạo, hy sinh động mạch bàng quang trên,
âm đạo đợc lấy đi tới 3/4 trên. Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu
mô giai đoạn I và II.
+ Mức 5: phẫu thuật cắt tử cung rộng rãi kèm theo cắt bỏ tạng liên quan
bị xâm nhiễm ung th trong vùng chậu hông nh bàng quang trực tràng, phẫu thuật
này áp dụng cho các ung th đã lan tràn tạng xung quanh. Phẫu thuật ở mức 5 là
phẫu thuật gây tổn thơng nhiều và có nhiều biến chứng.
1.7.2 Xạ trị
Xạ trị ung th CTC đợc sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởi
Margaret Cleaves. Có 3 trờng phái xạ trị ung th CTC trong giai đoạn này:
- Phơng pháp Stockhom đa ra vào 1914.
- Phơng pháp Pari vào năm 1919, phơng pháp Manchester vào năm 1938.
Radi là nguyên tố đầu tiên đợc sử dụng và đã trở thành một nguyên tố
vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thơng ung th. Xạ trị từ ngoài đợc dùng
điều trị chuỗi hạch lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức xung
quanh.
Sự thành công của phơng pháp xạ trị phụ thuộc các yếu tố sau:
+ Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung th so với tế bào lành với cùng
liều tia.
+ Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị.
+ Thể trạng chung của bệnh nhân.
19
Việc đáp ứng của tổ chức ung th với xạ trị đợc cải thiện tốt nhất khi tổ
chức đợc tới máu tốt và cung cấp đủ ô xy. Bệnh nhân cần đợc chuẩn bị tốt về
thể lực chống thiu máu, bù đợc năng lợng, protein, vitamin.
Tổ chức lành có ngỡng chịu đựng khác nhau với liều tia dựa vào đó ta
có phơng pháp tính liều xạ, che chắn tổ chức lành cho phù hợp [37].
Xạ trị là phơng pháp điều trị ung th CTC trong đó có thể là xạ trị triệt
căn, xạ trị kết hợp với hóa chất hoặc xạ trị với phu thuật. Các chỉ định và kỹ
thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung th. Hiện nay nhờ
tiến bộ về phân bố liều v k thut x nờn cỏc biến chứng do xạ trị gây ra đã
giảm đáng kể. Mục đích của tia xạ là tại chỗ (u ở CTC) và tại vùng. Xạ trị
trong ung th CTC gồm 2 phơng pháp.
1.7.2.1. Xạ trị từ ngoài
+ Xạ trị từ ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung th CTC. Fletcher
điều trị 148 trờng hợp ung th CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liều
toàn khung chậu 40Gy, sau đó phẫu thuật vét hạch, kiểm tra mô bệnh học sau
mổ, số trờng hợp có hạch di căn ung th là 20% so với tỉ lệ di căn hạch thờng
gp ở giai đoạn này là 60%.
Hiện nay có máy xạ trị từ ngoài đợc sử dụng nhiu là máy gia tốc, năng
lợng chùm tia: 4-15MV.
- Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, CTC, hai buồng trứng,
hệ hạch chậu trong, chậu ngoài và chậu gốc, đối với giai đoạn II và III cần bao
chùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị với hạch chủ lng trong những trờng hợp bệnh
nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu.
- Mô phỏng: máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng đợc tiến hành trớc khi
tia nhằm xác định rõ giới hạn vùng tia và lp k hoch x tr.
Trờng chiếu:
- Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc sau:
+ Thân máy ở vị trí 0 độ:
20
+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1
+ Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối
+ Dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả
lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III.IV.
- Trờng chiếu tiểu khung sau- trớc:
Thân máy quay 180 độ và giới hạn trờng chiếu sau - trớc là đồng dạng
của trờng chiếu phía trớc.
- Trờng chiếu bên:
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.
+ Mục đích để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trờng
chiếu trớc - sau v l trng chiu b tr.
+ Giới hạn trên của trờng chiếu bên không phẳng, hơi lừm. Đồng thời
phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một phần của ruột non.
+ Giới hạn dới thay đổi tùy theo lâm sàng, đối với giải phẫu bình thờng
có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn. Đối với những trờng hợp
xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải xạ trị cả
tiểu khung phía sau và mắt trớc xơng cùng.
+ Giới hạn trên và dới ca trng chiu bờn nh gii hn trờn v di
ca hai trờng chiếu trớc-sau ó c trỡnh by trờn.
- Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng chiếu trớc và
sau:
+ Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1
+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lng
+ Sự phối hợp hai trờng chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trị
tại tiểu khung và hạch chủ lng và nâng liều tại tiểu khung.
21
Liều lợng tia: tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ áp sát.
- Đối với thể ít tiến triển có thể áp dụng 20 Gy bằng 4 trờng chiếu, sau
đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ ngoài với 20 Gy cho hệ hạch bằng 2
trờng chiếu trớc sau có che chắn vùng (phần trên âm đạo, CTC, tử cung và 1/3
dây chằng rộng đã đợc điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều 45 Gy tại hạch chậu
gốc và 50 Gy đối với hạch chậu ngoài).
- Thể tiến triển: giai đoạn IIB, III, IV: áp dụng 40 50 Gy bằng xạ trị
từ ngoài với kỹ thuật 4 trờng chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn thơng.
Sau đó áp dụng hai đợt điều trị áp sát.
- Liều 50 60 Gy chỉ định đối với trờng hợp xâm lấn hạch chậu với
kích thớc nhỏ và liều 60 70 Gy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với kích
thớc lớn.
Cách thực hiện:
- Tất cả các trờng chiếu phải thực hiện hàng ngày.
- Phân bố 2/3 liều cho hai trờng chiếu trớc sau, 1/3 liều cho trờng
chiếu bên.
- 1,8 2 Gy một lần chiếu, 5 ngày trong một tuần.
Với những trờng hợp sử dụng trờng chiếu hạch chủ lng và trờng chiếu
tiểu khung thì hai trờng chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1 lần chiếu và 2 trờng
chiếu trớc sau đối diện chiu ngoài tiểu khung với liều 1,8 2 Gy.
1.7.2.2 Xạ trị áp sát np ngun sau:
Nhằm mục đích nâng cao liều trị trung tâm tiểu khung nh cổ tử cung,
tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng. Có thể áp dụng mt hoặc nhiều lần xạ trị
áp sát, ngời ta có thể thực hiện xạ trị áp sát ti CTC n thun hoc phi hp
vi x ngoi.
22
X ỏp sỏt np ngun sau cú hai k thut chớnh:
+ X ỏp sỏt sut liu thấp (LDH- s dng ngun caesium137)
+ X ỏp sỏt suất liu cao (HDR- s dng ngun Cobalt 60,
Iridium 192). Hai k thut ny ang c s dng rng rói cỏc
trung tõm x tr trờn th gii.
Cht phúng x c s dng gm cỏc mc nng lng:
+ Liu sut thp: 0,4-2Gy/gi (Cesium 137, Iridium 192)
+ Liu sut cao: 12Gy/ gi (Cobalt 60, Iridium 192)
Chuẩn bị dụng cụ:
- Chọn kích cỡ dụng cụ phù hợp với các số tơng ứng tùy theo:
- Khoang âm đạo rộng hay hẹp, chú ý đối với những bệnh nhân cao
tuổi âm đạo thờng hẹp, tử cung teo nhỏ.
- Chiều cao tử cung: chọn các số của vector tơng ứng.
+ Vector tử cung là một ống cứng có điểm gấp tạo góc 120 độ bởi trục
âm đạo và trục thân tử cung, cho phép điều chỉnh vị trí đổ trớc hay sang hai
bên của tử cung.
+ Vector âm đạo gồm hai ống hình trụ đặt ở túi cùng hai bên, ống hình
trụ đợc phủ đầu bằng Tungstène nhằm giảm sự phân bố liều tại bàng quang và
trực tràng.
Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân đợc thụt tháo hai lần trớc khi điều trị.
+ Tiền mê trớc khi thực hiện 30 phút.
+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị.
23
Phơng pháp tiến hành:
+ Bệnh nhân nằm t thế sản khoa
+ ống không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kích
thớc của buồng tử cung (từ áy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có
nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tử
cung.
+ Bệnh nhân đợc kiểm tra bằng máy mô phỏng, sau đó nguồn đợc đặt
vào ống chứa nguồn.
+ Liều lợng đợc tính toán qua cách chn đờng đồng liều trên máy vi
tính và kích thớc u trên lâm sàng.
- Phản ứng cấp và biến chứng xạ trị.
+ Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hóa nh buồn nôn. nôn xuất hiện ở giai
đoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu xạ với liều 20 Gy thờng có dấu hiệu
ỉa chảy.
+ Phản ứng tiết niệu ở giai đoạn điều trị dấu hiệu viêm bàng quang cấp
thờng biểu hiện kín đáo, biểu hiện đái rắt, đái buốt.
+ Phản ứng hệ tạo huyết có thuyên giảm bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu
Biến chứng muộn:
Tại chỗ: teo âm đạo.
Tiêu hóa: viêm đại trực tràng.
Tiết niệu: viêm bàng quang.
Tạo huyết : suy tủy xơng.
1.7.3. Hóa trị
Hóa trị cho ung th đợc bắt đầu từ năm 1960 đối với ung th CTC. Hóa
trị đợc áp dụng đối với ung th giai đoạn muộn IIB đến giai đoạn IV. Hóa trị
24
đơn thuần có vai trò khiêm tốn trong việc làm giảm nhẹ các triệu chứng trong
trờng hợp tái phát và di căn xa. Phần lớn các tác giả đều phối hợp thuốc dựa
trên Cisplatin.
Một số phác đồ hóa chất sử dụng điều trị ung th CTC:
- Phác đồ dùng Cisplatin đơn thuần:
Cisplatin 50 mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần
- Phác đồ dùng Ifosfamide (với mesna)
Ifosfamide 1200 mg/m 2 tĩnh mạch, ngày 1-5.
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày.
- Phác đồ Docetaxel
Docetaxel 100 mg/m 2 tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày
- Phác đồ Hydroxyurea (điều trị bổ trợ).
Hydroxyurea 80 mg/kg uống, 2 lần/ tuần.
Phối hợp với điều trị xạ trị
- Phác đồ Paclitaxel
Paclitaxel 175 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày
- Phác đồ PF:
Cisplatin 50mg/m2, tĩnh mạch ngày 1
5-fluorouracel 750 mg/m2 tĩnh mạch (truyền liên tục), ngày 1-5
Chu kỳ mỗi đợt 3-4 tuần, phối hợp với điều trị xạ trị.
- Phác đồ BOMP:
25
Bleomycin 10U, tiêm bắp, ngày 1, 8, 15, 22
Vincristine 1mg/m2, tĩnh mạch ngày 1, 8, 22, 29
Mitomycin C 10 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1
Cisplatin 50 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1, 22
Nhắc lại mỗi đợt sau 6 tuần.
- Phác đồ Cisplatin-Ifosfamide:
Cisplatin 50mg/m2, tĩnh mạch ngày 1
Ifosfamide 500mg/m2, tĩnh mạch (truyền 24 giờ) ngày 1(với mesna)
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày (điều trị tối đa 6 đợt)
- Phác đồ, BIP:
Bleomycin 30mg, tĩnh mạch (truyền 24 giờ), ngày 1
Cisplatin 50 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 2
Iflosfamide 500 mg/m2, tĩnh mạch ( truyền 24 giờ) ngày 2 (với mesna)
Chu kỳ mỗi đợt 28 ngày
- Phác đồ TIP:
Paclitaxel 175 mg/m2, tĩnh mạch (truyền 3 giờ) ngày 1
Cisplatin 50 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1
Iflosfamide 500 mg/m2, tĩnh mạch (truyền 24 giờ) ngày 2 (với mesna)
Ngoài ra còn một số phác đồ khác điều trị UTCTC có thuốc Cisplatin.
1.8. PHC IU TR C TH
1.8.1. Ung th CTC giai đoạn tại chỗ (in situ)
- Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC và theo dõi.
- Các trờng hợp khác: cắt tử cung toàn bộ.
1.8.2. Ung th CTC giai đoạn IA1
