Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệp phẫu thuật làm thông vòi tử cung

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế






Trờng đại học y hà nội





đinh bích thuỷ







NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH
DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG
PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT
LM THÔNG VòI Tử CUNG





Chuyên ngành: phụ khoa

M số: 62.72.13.01







Tóm tắt luận án tiến sỹ y học







Hà nội - 2009




Công trình đợc hon thnh tại :

Trờng đại học Y Hà nội


Ngời hớng dẫn khoa học:

GS. TS. Nguyễn Đức Vy

Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh


Phản biện 2: PGS.TS. Cao Ngọc Thành


Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến






Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
Họp tại: Trờng Đại học Y Hà nội vào hồi 10 giờ 00 ngày17 tháng12 năm 2009







Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện trờng Đại học Y Hà nội
- Th viện Thông tin Y Trung ơng

- Th viện Bệnh viện Phụ sản Trung ơng























DANH MụC CáC CÔNG TRìNH Đ CÔNG Bố LIÊN QUAN ĐếN LUậN áN

1. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử
cung bằng chụp tử cung-vòi tử cung và nội soi ổ bụng. Tạp chí Y học thực hành số
558, 2006, trang 43-44.

2. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Kết quả mổ vi phẫu nối vòi tử
cung sau triệt sản ở bệnh viện Phụ sản trung ơng từ tháng 3/2004 đến tháng
10/2005. Tạp chí Y học thực hành số 560, 2006, trang 63-64.



















1
Đặt vấn đề
Vô sinh luôn là một vấn đề đáng quan tâm của xã hội. Ngày nay, khi kinh tế phát triển,
đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh (VS) ngày
càng trở nên cấp bách. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có
khoảng hơn 80 triệu ngời bị VS. Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị VS trên thế giới chiếm 10
18%, tỷ lệ này ở Hoa kỳ là 15%. ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ VS là 13%.
Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị VS, có 40% do nữ, 30% do nam, 20% do cả hai, 10%

không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung ơng (BVPSTƯ) từ năm
1993 đến 1997 cho thấy nguyên nhân gây VS nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung
(VTC) chiếm 43,7%.
Trớc kia do y học cha phát triển, việc điều trị VS tắc VTC rất nan giải, gần nh
không có hiệu quả. Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông VTC nh vi phẫu
thuật và phẫu thuật nội soi đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ
chồng VS tắc VTC.
Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu đợc thực hiện từ năm 1995. Ca vi phẫu thuật
đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998. Tuy vậy cho đến nay cha có nghiên cứu nào
sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật
(VPT) mở nối VTC đợc báo cáo tại BVPSTƯ.
Với những lý do nh vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là:
1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VS do tắc VTC.
2. Đánh giá kết quả điều trị của PTNS thông VTC trong VS do tắc VTC.
3. Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối lại VTC sau triệt sản.
Những đóng góp mới của luận án:
- Cho thấy các yếu tố liên quan đến VS tắc VTC
- Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn thơng nào của
VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)
- Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản. Triệt sản không phải là
một phơng pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết

Bố cục luận án
Luận án gồm 116 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Nội dung gồm phần
đặt vấn đề, 4 chơng chính và phần kết luận, đề nghị. Có 118 tài liệu tham khảo, trong đó
48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh và 21 tài liệu tiếng Pháp. 49 bảng, 9 biểu đồ, 19
hình, 2 sơ đồ.
Ch
ơng 1 : Tổng quan
1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh VTC

1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung
1.1.1.1. Đại cơng: VTC còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop, là hai ống dẫn dài 10-12cm đi
từ sừng TC kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt BT. Có 2 VTC ở hai bên

2
sừng TC. VTC và BT đợc gọi là phần phụ.
1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung: VTC chia làm 4 đoạn: đoạn loa, đoạn
bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ).
1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung
1.1.1.4. Thần kinh
1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ
1.1.2. Mô học của vòi tử cung
1.1 3. Phôi thai học của vòi tử cung
1.1.4. Chức năng sinh lý của VTC: nơi di chuyển và trởng thành của noãn và tinh trùng,
môi trờng thụ tinh, đờng di chuyển của phôi vào buồng TC
1.1.5. Giải phẫu bệnh của vòi tử cung
1.2. Vô sinh tắc VTC
1.2.1. Khái niệm vô sinh
Theo quan niệm cổ điển: vợ chồng chung sống trên 2 năm có sinh hoạt tình dục đều
đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai mà không có thai thì gọi là VS. Tổ chức Y tế
thế giới qui định thời gian này là một năm.
1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung
1.2.2.1. Các bệnh lây truyền qua đờng tình dục
Viêm VTC do Chlamydia Trachomatis, do lậu, do các vi khuẩn khác
1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn
1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao
1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc
1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật
1.2.2.6. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung
1.2.2.7. Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác: VTC dị dạng bẩm sinh, co thắt bất thờng

của VTC. Nguyên nhân VTC bị thắt do đình sản.
Hiện nay, trên thế giới hơn 186,5 triệu phụ nữ đã tình nguyện đình sản. Việt nam có
500.000 phụ nữ đình sản. Sau khi đình sản 1-15% phụ nữ muốn hồi phục lại khả năng có
thai của mình với những nguyên nhân: lập gia đình mới (67%), thêm con (11,7%), tâm lý
(6,7%). Việt nam có 2,9% số phụ nữ sau đình sản muốn có thai lại và nguyên nhân chủ yếu
do con chết chiếm 50%. Đây là một nguyên nhân VS do tắc VTC đợc y học quan tâm.
1.2.3. Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung
1.2.3.1. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật
1.2.3.2. Các thăm dò độ thông vòi tử cung
- Chụp TC-VTC, nghiệm pháp Cotte
- Soi ổ bụng: kết hợp với bơm xanh mêtylen chẩn đoán độ thông VTC
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985
Diện tích cơ quan dính
Cơ quan và loại
dính
1/3 2/3 Toàn bộ

3
Buồng trứng: Màng
mỏng
Màng dày
1
4
2
8
4
16
VTC đoạn gần: Màng
mỏng
Màng

dày
1
2
2
5
4
10
VTC đoạn xa: Màng
mỏng
Màng
dày
1
5
1
10
4
10
Không dính: 0 điểm Dính nhẹ: 1-6 điểm
Dính vừa: 7-15 điểm Dính nặng: trên 15 điểm
Bảng 1.2: Đánh giá tổn thơng VTC đoạn xa của Mage và Bruhat 1986
Chỉ số 0 2 5 10
VTC thông qua
nội soi
Thông Dín
h
loa
ứ nớc

Niêm mạc vòi
(chụp TC-VTC -

Cotte)
Bình
thờng
Nếp
gấp
giảm
Không còn
nếp gấp, teo
Thành VTC Bình
thờng
Mỏng Dầy,
xơ cứng

Mức độ 1 (2-5 điểm): Gỡ dính
Mức độ 2 (6-10 điểm): Tạo hình loa
Mức độ 3 (11-15 điểm): Tạo hình loa, hoặc cắt bỏ nếu tổn thơng nặng (sau đó làm
TTTON)
Mức độ 4 (trên 15 điểm): TTTON
1.2.4. Điều trị vô sinh tắc VTC
1.2.4.1. Phẫu thuật
1.2.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.3. Nội soi phẫu thuật trong VS tắc VTC
1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi
Năm 1806, Bazini sử dụng ống thiếc soi bàng quang với nguồn sáng của tia lửa điện.
Kelling bơm khí nhân tạo vào ổ bụng chó để thực hiện nội soi và đặt tên là Koelioscopie.
Năm 1977, Gomel đã mở thông VTC của 9 phụ nữ VS, kết quả 4 ngời có thai.
Nội soi cắt túi mật đầu tiên thực hiện ở BV Chợ Rẫy năm 1992, BV Việt Đức năm
1993. Năm 1996, PTNS trên BNVS thực hiện tại BVPSTƯ
1.3.2. Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung

4
1.3.2.1. Chỉ định: các trờng hợp vô sinh do tắc VTC.
1.3.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định gây mê.
- Bệnh tim.
- Béo phì.
- Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng.
- Tiền sử phẫu thuật lần trớc quá dính.
- Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành .
1.3.2.3. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung
a) Nguyên tắc chung: nhẹ nhàng ít chấn thơng và có tính bảo tồn cao
- Tránh làm khô phúc mạc bằng nhỏ giọt Ringer lactac liên tục
- Cầm máu thật tốt, tránh sự hình thành máu cục
- Sử dụng thuốc chống dính trong và sau mổ
b) Các kỹ thuật
- Gỡ dính giải phóng TC, BT và VTC.
- Mở thông VTC
- Tạo hình loa vòi
- Cắt VTC do ứ dịch quá to, mất hết chức năng, hoặc ứ mủ VTC.
1.4. Vi phẫu thuật trong VS tắc VTC
1.4.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật
Lịch sử phát triển của VPT liên quan tới sự ra đời của kính hiển vi năm 1590 do hai
ngời Hà lan là Johannes và Zacharias Janssen phát minh. Palmer đã đề nghị VPT trên
VTC bị triệt sản năm 1976. Gomel và cộng sự (1977) đã thực hiện nối VTC cho 31 phụ nữ
sau triệt sản đạt kết quả có thai là 68%. Tại BVPSTƯ, VPT nối VTC đầu tiên thực hiện
năm 1998 do Nguyễn Đức Vy tiến hành ở một phụ nữ triệt sản có hai con mất và ngời
phụ nữ này có thai sau ba tháng.
1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung
1.4.2.1. Chỉ định:
- Các trờng hợp VS tắc VTC có chống chỉ định PTNS.

- Các trờng hợp VS sau triệt sản:
1.4.2.2. Chống chỉ định:
- Viêm dính tiểu khung nặng, cấp tính đang đợc điều trị.
- Mở bụng cấp cứu.
-
Phẫu thuật viên cha có kinh nghiệm, cha có đủ phơng tiện.
1.4.2.3. Các kỹ thuật vi phẫu trên VTC: kỹ thuật gỡ dính, tạo hình loa, mở thông VTC, cắm
VTC vào TC, cắt đoạn và nối lại VTC sau triệt sản
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: tại BVPSTƯ từ 4/2004-1/2008.
2.2. Đối tợng nghiên cứu

5
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu
Các phụ nữ vô sinh tắc hai VTC (nhóm 1) và các phụ nữ sau triệt sản (nhóm 2):
- Chụp phim TC-VTC: tắc hai VTC, nghiệm pháp Cotte âm tính. Đối với nhóm 2 chọn
chỗ tắc cách sừng TC trên 2cm.
- Xét nghiệm về tinh dịch đồ bình thờng
- Xét nghiệm vi trùng: Chlamydia và Mantoux âm tính
- Không có các viêm nhiễm phụ khoa cấp tính
- Không có các chống chỉ định PTNS và VPT
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tợng nghiên cứu
- Phụ nữ trên 45 tuổi.
- VS do các nguyên nhân khác: do chồng, rối loạn phóng noãn, rối loạn nội tiết trục
dới đồi - tuyến yên - BT, dị dạng sinh dục.
- Đang có viêm nhiễm đờng sinh dục
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Loại hình nghiên cứu
Mô tả cắt ngang cho mục tiêu 1
Tiến cứu có can thiệp cho mục tiêu 2 và 3.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
P ì q
n = Z
2
1-/2
ì
(d)
2

- n : cỡ mẫu tối thiểu.
- z : hệ số tin cậy (ở mức xác xuất 95%), = 0,05 z (1-/2) =1,96 với bậc tự do = .
- p : tỷ lệ có thai sau PTNS trên BNVS tắc VTC. Nghiên cứu của Bùi Thị Phơng Nga
năm 2000, tỷ lệ này là 15,7%, làm tròn thành 16%.
- d= .p
- là độ sai lệch nghiên cứu so với thực tế (sai số ớc lợng) = 0.3
Thay các giá trị vào ta
có :
0,16 ì 0,84

n = 1,96
2

ì
(0,16 ì
0,3)
2

= 224
Tôi chọn 318 BN tắc hai VTC, sau đó còn 220 BN đủ tiêu chuẩn đợc PTNS (nhóm 1).
Tôi chọn mẫu thuận lợi không xác suất là 61 BN sau triệt sản (nhóm 2) vì số BN đợc thực

hiện VPT không nhiều trong 4 năm.
2.3.3. Phơng pháp tiến hành
2.3.3.1. Bệnh nhân đợc hỏi và khai thác kỹ:
- Tuổi, trình độ học vấn, nơi ở.
- Tiền sử sản phụ khoa: đẻ, sẩy, KSTC, nạo hút thai, đặt DCTC.

6
- Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục: nhiễm Chlamydia, lậu, lao, các vi khuẩn khác
(có các xét nghiệm kèm theo trong hồ sơ)
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: mổ đẻ, CNTC, UXTC, UBT, VRT
Đối với bệnh nhân sau triệt sản: khai thác thời gian triệt sản, thời điểm triệt sản, kỹ
thuật triệt sản, lý do muốn nối lại VTC.
2.3.3.2. Khám toàn thân: các bệnh có liên quan đến chống chỉ định PTNS và VPT
2.3.3.3. Khám phụ khoa: BN đang có viêm nhiễm cấp tính phải loại trừ.
2.3.3.4. Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC
2.3.3.5. Tiến hành PTNS
2.3.3.6. Tiến hành VPT
2.3.4. Phơng tiện nghiên cứu
2.3.4.1. Phẫu thuật nội soi: dàn máy nội soi Karl Storz và dụng cụ NSPT
2.3.3.2. Vi phẫu thuật: kính hiển vi phẫu thuật Karl Meiss và dụng cụ VPT
2.3.5. Các kỹ thuật tiến hành nội soi
2.3.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Nội soi ngoài kỳ kinh để dễ dàng bơm xanh metylen từ cổ TC lên.
- BN nhịn ăn uống trớc 6 giờ, vệ sinh âm đạo, thụt tháo
- T thế BN: nằm ngửa dạng hai chân 45, mông sát mép bàn mổ. Thông đái và đặt
cần bơm thuốc vào cổ TC. BN nằm ở t thế đầu thấp 15-20 so với mặt bàn mổ để cho ruột
chuyển động lên trên ổ bụng.
2.3.5.2. Chọc kim bơm hơi
2.3.5.3. Chọc trocart kính soi
2.3.5.4. Nội soi mở: nếu sẹo mổ cũ dính

2.3.5.5. Chọc các trocart phẫu thuật
2.3.5.6. Nội soi chẩn đoán: độ dính và mức độ tổn thơng VTC
2.3.5.7. Nội soi phẫu thuật: gỡ dính, tạo hình loa vòi, mở thông VTC, cắt VTC
2.3.6. Các kỹ thuật tiến hành vi phẫu thuật
2.3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật
2.3.6.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản:
Bớc 1
: Bộc lộ 2 miệng nối và kéo 2 đầu miệng nối vào gần nhau.
Bớc 2
: Nối hai đầu miệng nối bằng kỹ thuật khâu 4 mũi
Bớc 3
: Kiểm tra độ thông của VTC sau nối.
2.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 1 năm
- Thai trong TC: HCG (+), siêu âm có túi ối và tim thai trong buồng TC
- Thai ngoài TC: định lợng HCG tăng cao, siêu âm không có túi ối trong TC. Chẩn
đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật CNTC.
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu
- Các số liệu đợc lu trữ và xử lý trên phần mềm Epi info 6.0 và SPSS 11.0, dùng
kiểm định test student và
2
.

7
- Khảo sát mối tơng quan giữa 2 biến bằng nguy cơ tơng đối (RR: Relative Risk),
mối tơng quan đa biến bằng hệ số tơng quan tuyến tính r
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1. Kết quả nghiên cứu của BN thực hiện phẫu thuật nội soi
3.1.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi
VS nguyên

phát
VS thứ phát Tổng số
Nhóm
tuổi
n % n % n %
20-24 8
66,7
4 33,3 12 3,8
25-29 62 59,0 43 41,0 105 33,1
30-34 45 35,7 81 64,3 126
39,6
35-39 6 10,5 51
89,5
57 17,9
40-45 3 18,8 15 83,3 18 5,6
Tổng số 124
39,0
194
61,0
318 100
p=0,0000
Bảng 3.2: Trình độ học vấn BN nội soi
Số bệnh nhân
Trình độ học vấn
n %
Đại học 57 17,9%
Trung cấp 102 32,1%
Phổ thông 159
50 %
Tổng số 318 100%

Bảng 3.3: Nơi ở BN nội soi
Số bệnh nhân
Nơi ở
n %
Hà nội 146 45,9
Các tỉnh khác 172 54,1
Tổng số 318 100

Bảng 3.4: Các yếu tố liên quan trong tiền sử
Số bệnh nhân
Tiền sử
n %
Không có tiền sử 144 45,3
Tiền sử can thiệp buồng TC 78
24,5
- Nạo hút thai
44 13,8
- Bóc rau, KSTC
23 7,2

8
- Đặt DCTC
11 3,5
Tiền sử phẫu thuật bụng 21 6,6
- Phẫu thuật sản khoa (mổ đẻ)
5 1,6
- Phẫu thuật phụ khoa (CNTC,
bóc UXTC,UBT)
9 2,8

- Phẫu thuật ngoại khoa (VRT,
Tắc ruột)
7 2,2
Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh
dục
75 23,6
- Chlamyđia
32 10,1
- Lậu cầu
8 2,5
- Lao
5 1,6
- Vi khuẩn khác
30 9,4
Tổng số 318 100

Bảng 3.5: Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật
Vô sinh nguyên
phát
Vô sinh thứ
phát
Tổng số
Tiền sử
n % n % n %
Không có 63 50,8 81 42,4 144 45,2
Có tiền sử 61 49,2 113 57,6 174 54,8
Tổng số 124 39,0 194 61,0 318 100
p=0,11

Bảng 3.6: Mức độ dính VTC và mức độ tổn thơng VTC
Không Dính
nhẹ
Dính
vừa
Dính
nặng
Tổng số
Mức
tổn
thơng
n % n % n % n % n
Mức I 57
76,
1
11 6,7 2 3,9 0 0 70 %
Mức II 16 21,
3
10
5
64,
0
3 5,9 0 0 124 39,0
Mức
III
1 1,3 47 28,

7
37
72,
2 7,1 87 27,4

9
5
Mức
IV
1 1,3 1 0,6 9 17,
6
26
92,
9
37 11,6
Tổng
số
75 23,
6
16
4
51,
6
51 16,
0
28 8,8 318 100
p=0,00

Bảng 3.7: Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật
Không Dính nhẹ Dính

vừa
Dính
nặng
Tổng số
Tiền sử
n % n % n % n % n %
Không 60 41,6 79 54,9 3 2,1 2 1,4 144 45,3
Có tiền
sử
15 8,6 85 48,9 48 27,6 26 14,9 174 54,7
Tổng số 75 23,6 164 51,6 51 16,0 28 8,8 318 100
P=0,00

Bảng 3.8: So sánh mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật
Không
dính
Có dính Tổng số
Tiền sử
n % n % n %
So sánh
Không
có
60 80,0 84 34,6 144 54,7
Có tiền
sử
15 20,0 159 65,4 174 45,3
Tổng số 75 23,6 243 76,4 318 100
RR=3,27
(95%CI:
2,06-5,19)

Bảng 3.9: Các tổn thơng khác trong tiểu khung
Số bệnh nhân
Tổn thơng
n %
Không có tổn
thơng
239 75,2
Lạc nội mạc TC 72 22,6
Khối UBT và
UXTC
7 2,2
Tổng số 318 100

Bảng 3.10. So sánh kết quả chụp TC-VTC và nội soi ổ bụng chẩn đoán
Tình trạng
Phim TC-VTC Nội soi

10
Số VTC Số VTC VTC Số
BN
n %
Số
BN
n %
Thông 2
VTC
0 0 0 17 34
Thông 1
VTC

0 0 0 3 3
5,8
Tắc 1 VTC 0 0 0 3 3
Tắc 2 VTC 318 636 100 298 596
94,2
Tổng số 318 636 100 318 636 100
Bảng 3.11: Vị trí chỗ tắc trên phim của 37 VTC thông khi nội soi
Số VTC
Vị trí chỗ tắc ở
VTC
n %
Kẽ 17 46
Eo 7 18,9
Bóng và loa 13 35,1
Tổng số 37 100
3.1.2. Nội soi chẩn đoán và hớng điều trị tiếp
Có 318 bệnh nhân đợc chẩn đoán tắc 2 VTC bằng phơng pháp chụp TC-VTC, nội
soi chẩn đoán cho thấy: có 17 trờng hợp thông 2VTC, 3 trờng hợp thông 1 VTC, còn lại
298 trờng hợp bị tắc cả 2 VTC.
Tổng số 298 bệnh này đợc điều trị tiếp nh sau: 66 trờng hợp bị tắc eo kẽ chuyển
TTTON, 12 trờng hợp VTC ứ nớc hoặc ứ mủ dãn to với đờng kính trên 3cm đợc xử lý
là cắt cả hai VTC để chuyển TTTON. Còn lại 220 bệnh nhân đợc PTNS với các kỹ thuật
nh gỡ dính, tạo hình loa vòi và mở thông VTC.
3.1.3. Kết quả có thai sau nội soi phẫu thuật
Bảng 3.12: Tỷ lệ có thai của bệnh nhân nội soi
Số bệnh nhân
Kết quả
n %
Không có thai 177 80,5
Có thai trong TC 40 18,2

Có thai ngoài TC 3 1,3
Tổng số 220 100
Bảng 3.13: Tỷ lệ có thai và lứa tuổi
Có thai Không có thai Tổng số
Lứa tuổi
n % n % n %
20-24 1 12,5 7 87,5 8 3,6
25-29 17 21,0 64 79,0 81 36,8
30-34 19 21,8 68 78,2 87 39,6

11
35-39 5 13,5 32 86,5 37 16,8
40-45 1 14,3 6 85,7 7 3,2
Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100
p=0,8785
Bảng 3.14: Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật
Có thai Không có
thai
Tổng số
Tiền sử
n % n % n %
So sánh
Có tiền
sử
10 10,5 85 89,5 95 43,2
Không
có
33 26,4 92 73,6 125 56,8
Tổng
số

43 19,5 177 80,5 220 100
RR=2,51
(95%CI:1,30-
4,83)
Bảng 3.15: Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC
Có thai Không có
thai
Tổng số
Độ dính
n % n % n %
Không 24 42,9 32 57,1 56 25,5
Nhẹ 18 14,6 105 85,4 123 55,9
Vừa 1 3,2 30 96,8 31 14,1
Nặng 0 0 10 100 10 4,5
Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100
p=0,000
Bảng 3.16: So sánh tỷ lệ có thai với mức độ dính VTC
Có thai Không Tổng số
Mức độ
dính
n % n % n %
So sánh
Không
và nhẹ
42 23,0 137 77,0 179 81,2
Vừa và
nặng
1 4,8 40 95,2 41 18,8
Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100
RR=9,62

(95%CI=1,36-
67,88)


Bảng 3.17: Tỷ lệ có thai với độ dính VTC
Có thai Không Tổng số
Mức độ
dính VTC
n % n % n %
So sánh
Không dính 24 42,9 32 57,1 56 25,5
Có dính 19 11,6 145 88,4 164 74,5
RR=3,70

12
Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100
(95%
CI: 2,20-
6,22)

Bảng 3.18: Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng VTC
Có thai Không có
thai
Tổng số
Mức độ tổn
thơng
VTC
n % n % n %
Mức độ I 19 35,2 35 64,8 54 24,5
Mức độ II 18 21,7 65 78,3 83 37,7

Mức độ III 5 8,1 57 91,9 62 28,2
Mức độ IV 1 4,8 20 95,2 21 9,6
Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100
p=0,0008
Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ có thai với mức độ tổn thơng VTC
Có thai Không có Tổng số
Mức độ tổn
thơng VTC
n % n % n %
So sánh
Mức độ I và
II
37 27 100 73 137 62,3
Mức độ III
và IV
6 7,2 77 92,
8
83 37,7
Tổng số 43 19,
5
177 80,
5
220 100

RR=3,74
(95%CI:
1,65-
8,47)

Bảng 3.20: Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật

Có thai
Trong
TC
Ngoài
TC
Không có
thai
Tổng số
Kỹ thuật
n % n % n % n %
Gỡ dính 19 31,1 0 0 42 68,9 61 27,7
Tạo hình loa
vòi
16 15,3 1 1,0 87 83,7 104 47,3
Mở thông vòi
ứ nớc
5 9,1 2 3,6 48 87,3 55 25,0
Tổng số 40 18,2 3 1,3 177 80,5 220 100
p=0,023

Bảng 3.21: So sánh tỷ lệ có thai với các kỹ thuật
Nhóm Số bệnh nhân So sánh

13
kỹ thuật Có
thai
Không
có
Tổng
Gỡ dính 19 42 61

Tạo hình loa 17 87 104
RR=1,91
(95%CI:1,07-
3,38)
Gỡ dính 19 42 61
Mở thông 7 48 55
RR=2,45
(95% CI:1,11-
5,37)
Tạo hình loa 16 88 104
Mở thông 7 48 55
RR= 1,28
(95% CI:0,57-
2,91)

Bảng 3.22: Tỷ lệ có thai của tổn thơng VTC ứ nớc
Có thai
Trong
TC
Ngoài
TC
Không
có thai
Tổng số
Bênh nhân có
tổn thơng
n % n % n % n %
ứ nớc đơn
thuần
3 7,5 0 0 37 92,5 40 100

ứ nớc thành
dày
0 0 2 13,3 13 86,7 15 100
Tổng số 3 5,5 2 3,6 50 90,9 55 100

Bảng 3.23: Thời gian có thai sau phẫu thuật
Số bệnh nhân
Thời gian có thai sau
phẫu thuật
n %
1 3 tháng 15 34,9 %
4 6 tháng 18 41,9 %
7 9 tháng 6 13,9 %
10 12 tháng 4 9,3 %
Tổng số 43 100%

Thời gian có thai trung bình sau phẫu thuật: 5,6 tháng





Bảng 3.24: Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r giữa các yếu tố

14
Tuổi Tiền
sử
Độ
dính
Tổn

thơng
Kỹ
thuật
Có
thai
Yêú
tố nc
Tuổi 1 -
0.099
-
0.115
-0.116 -0.09 -
0.050
-
0.108
Tiền
sử
-
0.099
1 0.473
0.708
-
0.056
-
0.198
0.855
Độ
dính
-
0.115

0.473 1
0.828
0.106 -
0.332
0.725
Tổn
thơng
-
0.116
0.708 0.828
1 0.036 -
0.270
0.837
Kỹ
thuật
-
0.009
-
0.056
0.106 0.036 1 0.171 0.065
Có
thai
-
0.050
-
0.198
-
0.332
0.270 -
0.171

1 -
0.320
Yêú tố
nc
-
0.105
0.855 0.725 0.837 0.065 0.320 1
N 220 220 220 220 220 220 220

3.2. Kết quả của nhóm bệnh nhân thực hiện vi phẫu thuật nối VTC
3.2.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu
Bảng 3.25: Phân bố tuổi bệnh nhân vi phẫu
Số bệnh nhân
Nhóm tuổi
n %
20 24 2 3,3
25 29 7 11,5
30 34 19 31,1
35 39 22
36,1
40 45 11 18,0
Tổng số 61 100%

Bảng 3.26: Nơi ở bệnh nhân vi phẫu
Số bệnh nhân
Nơi ở
n %
Hà nội 10 16,4
Các tỉnh khác 51 83,6
Tổng số 61 100

Bảng 3.27: Học vấn bệnh nhân vi phẫu

15
Số bệnh nhân
Học vấn
n
%
Đại học 5 8,2
Trung cấp 19 31,1
Phổ thông 37 60,7
Tổng số 61 100
Bảng 3.28: Lý do muốn nối VTC
Số bệnh nhân
Lý do nối vòi
n %
Có con chết 34
55,7
Lấy chồng khác 12 19,7
Muốn sinh thêm con 15 24,6
Tổng số 61 100

3.2.2. Kết quả có thai sau vi phẫu thuật nối lại vòi tử cung bị triệt sản
Bảng 3.29: Tỷ lệ có thai bệnh nhân vi phẫu
Có thai
Số
bệnh nhân
Thai trong
TC

Thai ngoài
TC
Không có
thai
Tổng
số
n 25 1 35 61
% 41 % 1,6% 57,4 % 100 %
Bảng 3.30: Tỷ lệ có thai của từng nhóm lứa tuổi
Có thai Không có thai Tổng số
Lứa
tuổi
n % n % n %
20-24 0 0 2 100 2 3,3
25-29 6 85,7 1 14,3 7 11,5
30-34 8 42,1 11 57,9 19 31,2
35-39 9 40,9 13 59,1 22 36,0
40-45 3 27,3 8 72,4 11 18,0
Tổng
số
26 42,6 35 57,4 61 100
P=0,095
Bảng 3.31: Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản
Có thai Không có
thai
Tổng số
Thời điểm
n % n % n %
Mổ CNTC 1 25,0 3 75,0 4 6,6
Sau đẻ 2 40,0 3 60,0 5 8,2

KHHGĐ 7 38,9 11 61,1 18 29,5

16
Sau mổ đẻ 16 47,1 18 52,9 34 55,7
Tổng số 26 42,6 35 57,4 61 100
p=0,825
Bảng 3.32: Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản
Có thai Không
có
Tổng số
Thời
gian
n % n % n %
So sánh
5 năm
13 61,9 8 38,
1
21 34,
4
> 5 năm 13 32,5 27 67,
5
40 65,
6
Tổng số 26 42,6 35 57,
4
61 10
0
RR=1,90
(95%
CI:1,09-

3,33)

Bảng 3.33: Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản
Có thai Không có
thai
Tổng số
Kỹ thuật
triệt sản
n % n % n %
Pomeroy 16 40 24 60 40 65,6
Kẹp VTC 9 56,3 7 43,7 16 26,2
Đốt điện
VTC
1 20 4 80 5 8,2
Tổng số 26 42,6 35 57,4 61 100
p=0,3051

Bảng 3.34: Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC
Có thai Không có
thai
Tổng số
Vị trí nối
n % n % n %
Eo - Eo 11 73,3 4 26,7 15 24,6
Eo - Bóng 5 27,8 13 72,2 18 29,5
Bóng -
Bóng
10 35,7 18 64,3 28 45,9
Tổng số 26 42,6 35 57,4 61 100
p=0,018

Bảng 3.35: So sánh tỷ lệ có thai giữa các vị trí nối VTC
Số bệnh nhân
Nhóm vị trí
nối VTC
Có
thai
Không
có
Tổng
So sánh

17
Eo - Eo 11 4 15
Eo - Bóng 5 13 18
RR=2,64
(95% CI:1,18-
5,90)
Eo - Eo 11 4 15
Bóng -
Bóng
10 18 28
RR=2,05
(95% CI:1,15-
3,68)
Eo - Bóng 5 13 18
Bóng -
Bóng
10 18 28
RR=1,29
(95% CI:0,53-

3,15)
Bảng 3.36: Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC
Có thai Không có
thai
Tổng số
Độ dài
n % n % n %
<4cm 1 9,1 10 90,9 11 18,0
4-6cm 12 36,4 21 63,6 33 54,1
>6cm 13 76,5 4 23,5 17 27,9
Tổng số 26 42,6 35 57,4 61 100
p=0,001
Bảng 3.37: So sánh tỷ lệ có thai giữa các nhóm có độ dài VTCkhác nhau
Số bệnh nhân
Độ dài VTC
còn lại
Có
thai
Không
có
Tổng
So sánh
>6cm 13 4 17
<=6cm 13 31 44
RR=2,59
(95%CI:1,53-
4,38)
4-6cm 12 21 33
<4cm 1 10 11
RR=4,00

(95%CI:0,58-
27,35)
Bảng 3.38: Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật
Số bệnh nhân
Thời gian có
thai
n %
1-3 tháng 8 30,8
4-6 tháng 11 42,3
7-9 tháng 3 11,5
10-12 tháng 4 15,4
Tổng số 26 100

Bảng 3.39: Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r của của các yếu tố
Tuổi Thời Thời Kỹ Vị trí Độ Có

18
Yếu tố gian
sau
TS
điểm
TS
thuật
TS
nối dài
VTC
thai
Tuổi 1 0.371 -
0.135
-

0.128
-0.20 -
0.102
-0.16
Thời
gian
sau TS
0.371 1 0.083 -
0.340
-0.06 -
0.275
-
0.259
Thời
điểm
-
0.135
0.083 1 0.162 0.177 -
0.102
-0.80
Kỹ
thuật
-
0.128
-
0.340
0.162 1 0.109 0.055 -0.00
Vị trí
nối
-

0.020
-
0.006
-
0.177
0.109 1 -
0.550
-
0.267
Độ dài
VTC
-
0.102
-
0.275
-
0.102
0.055 -
0.550
1
0.467
Có thai -
0.165
-
0.259
-
0.088
-
0.004
-

0.267
0.467
1
N 61 61 61 61 61 61 61

Chơng 4: Bn luận
4.1. Bàn về kết quả của nhóm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi
4.1.1. Đặc điểm đối tợng vô sinh tắc vòi tử cung
Số BN có độ tuổi chủ yếu trong lứa tuổi sinh đẻ, trình độ học vấn phổ thông chiếm tới
50%. Trình độ văn hoá thấp, thiếu hiểu biết về sức khoẻ sinh sản là một yếu tố dễ dẫn đến
viêm nhiễm đờng sinh dục và gây VS.
BN đến từ các tỉnh là 54,1%. Cần phát triển kỹ thuật chụp TC-VTC và PTNS ở các
bệnh viện tỉnh để giải quyết đợc tình trạng quá tải tại BVPSTƯ và giúp cho những BNVS
đợc chữa bệnh ngay tại địa phơng. Trong số 318 BNVS tắc VTC có 61% VS thứ phát,
39% là VS nguyên phát (bảng 3.5), kết quả này phù hợp với tác giả Nguyễn Khắc Liêu. Tỷ
lệ VS thứ phát tăng dần theo tuổi, tỷ lệ VS nguyên phát giảm dần theo tuổi, tơng tự với
nghiên cứu của Phan Thị Thắm, Nguyễn Đức Mạnh và Bùi Đình Long.
Số BN có tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục chiếm 23,6%, can thiệp vào buồng TC
24,5%, phẫu thuật ổ bụng 6,6%. Trong nhóm tiền sử can thiệp vào buồng TC thì nạo hút
thai chiếm tỷ lệ cao nhất 13,8%. Viêm nhiễm hay gặp là do Chlamyđia chiếm 10,1%, lậu
cầu 2,5%, lao sinh dục 1,6%. BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì có tỷ lệ VS thứ
phát cao hơn tỷ lệ VS nguyên pháp. BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì nguy cơ
dính VTC cao gấp 3,27 lần so với BN không có tiền sử, sự khác nhau này rất có ý nghĩa
thống kê (bảng 3.8).

19
VTC có độ dính càng cao thì mức độ tổn thơng VTC càng nặng, mức độ dính và mức
độ tổn thơng VTC là hai biến có tơng quan thuận với hệ số tơng quan là r=0,828 rất có
ý nghĩa thống kê (bảng 3.24). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng
Từ kết quả trên tôi nhấn mạnh rằng các phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ cần đi khám phụ

khoa định kỳ để phát hiện sớm các viêm nhiễm đờng sinh dục và đợc điều trị kịp thời
nhằm phòng tránh hậu quả không tốt là vô sinh tắc VTC.
Quan sát qua nội soi cho thấy 22,6 % BN có tổn thơng lạc nội mạc TC, 2,2% có UBT và
UXTC (bảng 3.9). Theo Trần Thị Lợi (1997), tỷ lệ lạc nội mạc TC 32,4% cao hơn nghiên
cứu này.
Đánh giá hiệu quả của chụp TC-VTC và nội soi trong chẩn đoán độ thông VTC: Tỷ lệ
VTC tắc giả (phim chụp chẩn đoán tắc, nội soi chẩn đoán thông) trong nghiên cứu của
chúng tôi là 5.8% so với các tác giả khác nh Martin 10%, Luo X.M 10,3%, Lê thị Mộng
Tuyền 11,1%, Nguyễn Thị Thắm 7,6%. Tỷ lệ VTC tắc thật (phim chụp và nội soi đều chẩn
đoán tắc) trong nghiên cứu của chúng tôi là 94,2% (bảng 3.10). Nh vậy phơng pháp nội
soi chẩn đoán độ thông VTC chính xác hơn phơng pháp chụp TC-VTC, nội soi có u
điểm quan sát trực tiếp và điều khiển đợc áp lực bơm thuốc đạt hiệu quả nhất, nội soi
chẩn đoán đợc những trờng hợp tắc VTC cơ năng do co thắt.
4.1.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nội soi
Tỷ lệ có thai trong nghiên cứu của tôi tơng đơng với nghiên cứu của Duibuison JB là
18,2%. Các nghiên cứu của các tác giả trong nớc đạt tỷ lệ có thai thấp hơn. Nghiên cứu
của Nguyễn Thanh Kỳ (7,2%) và Đỗ Thị Ngọc Lan (9,19%) là hồi cứu. Nghiên cứu của
Trịnh Thị Hồng Hạnh (8%) theo dõi có thai trong 6 tháng. Bùi thị Phơng Nga (2000) cho
kết quả có thai là 15,7% trong thời gian 12 tháng. Kết quả có thai theo nghiên cứu của
Trịnh Hùng Dũng 25,7% và Pinto AB 36,7% cao hơn nghiên cứu này vì thời gian theo dõi
dài đến 36 tháng.
Tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm tuổi 30-34 là 21,8%, thấp hơn ở nhóm tuổi 40-45 là
14,3% (bảng 3.13). Nếu lấy 35 tuổi làm mốc thì tỷ lệ có thai dới 35 tuổi là 21,0% cao hơn
trên 35 là 13,6%. Kết quả nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng: dới 35 tuổi là 27,9%, trên 35
tuổi là 12,5%. Nh vậy tuổi càng cao thì khả năng có thai sau phẫu thuật thấp
BN không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật có tỷ lệ có thai cao gấp 2,51 lần so với
BN có tiền sử, rất có ý nghĩa thống kê.
BN có VTC không dính và dính nhẹ đạt tỷ lệ có thai là 23% cao gấp
9,62 lần nhóm
VTC dính vừa và dính nặng là 4,8% (bảng 3.16). Nhóm VTC không dính tỷ lệ có thai là

42,9% cao gấp 3,7 lần nhóm có dính 11,6%, rất có ý nghĩa thống kê (bảng 3.17). Kết quả
này cũng tơng tự với nghiên cứu của Tran DK, Leroy JL, tỷ lệ có thai phụ thuộc vào mức
độ dính VTC: dính nhẹ và vừa tiên lợng tốt, dính nặng tiên lợng xấu. Nghiên cứu của
Bruhat và Mage: VTC dính mức độ nhẹ tỷ lệ có thai là 50-80%, dính vừa 15-40% và VTC
dính nặng tỷ lệ chửa ngoài TC (CNTC) cao.

20
Các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ có thai sau phẫu thuật phụ thuộc rõ rệt vào
mức độ dính VTC. Mức độ dính nhẹ có tiên lợng tốt hơn mức độ dính vừa và nặng. PTNS
không nên thực hiện ở nhóm dính nặng vì không có kết quả nên chuyển TTTON ngay.
Tran DK, Leroy và cộng sự đã đa ra nhận xét: mức độ tổn thơng VTC là một yếu tố
để tiên lợng sự thành công của phẫu thuật: mức độ I có tiên lợng tốt, mức độ II có tiên
lợng còn tốt nhng có nguy cơ CNTC, mức độ III có tiên lợng dè dặt, nguy cơ CNTC
cao, mức độ IV có tiên lợng xấu. So sánh với các tác giả khác trong nớc và trên thế giới
(Filippini 1996, Bruhat 1998, Bùi Thị Phơng Nga 2000, Trịnh Hùng Dũng 2000), kết quả
của tôi khá phù hợp: tỷ lệ có thai của nhóm tổn thơng VTC mức độ I là 35,2% và mức độ
II 21,7% cao gấp 3,74 lần mức độ III 8,1% và mức độ IV 4,1% (bảng 3.18 và 3.19)
Tỷ lệ có thai ở nhóm gỡ dính đạt 31.1% cao gấp 1,91 lần so với nhóm tạo hình và cao
gấp 2,45 lần ở nhóm mở thông (bảng 3.21). Theo Saleh.WA, trong nhóm gỡ dính do VTC
bị tổn thơng mức độ nhẹ nhất nên khả năng có thai cao. Nhóm tạo hình VTC tổn thơng
mức độ vừa nên sau phẫu thuật có thể phục hồi đợc chức năng sinh lý và có khả năng có
thai. Nhóm mở thông VTC ứ nớc do VTC tổn thơng mức độ nặng nên chức năng sinh lý
khó hồi phục sau phẫu thuật, khả năng có thai thấp và nếu có thì tỷ lệ CN TC khá cao.
Tỷ lệ có thai trong TC của kỹ thuật mở thông vòi ứ nớc thành mỏng là 7,5%, ứ nớc
thành dày 0%. Tỷ lệ CNTC của ứ nớc thành mỏng là 0%, ứ nớc thành dày là 13,3%
(bảng 3.22), kết quả này tơng đơng với nghiên cứu của Conick: tỷ lệ thai trong TC của
vòi ứ nớc thành dày 0%, CNTC 7,7%. Hedon B đạt tỷ lệ CNTC đến 10%. Theo Filippini
chỉ nên PTNS với VTC ứ nớc thành mỏng, không nên phẫu thuật với VTC ứ nớc thành
dày trên 2mm. Tôi nhận ra khi VTC ứ nớc thành dày thì tổn th
ơng ở lớp niêm mạc và lớp

cơ VTC rất nặng, không có khả năng hồi phục, cách xử trí tốt nhất là không mở thông vòi
nữa mà nên cắt bỏ vòi để chuyển TTTON
Thời gian có thai trung bình 5,6 tháng. Sau 4-6 tháng tỷ lệ có thai cao nhất 41,9%
(bảng 3.23). Nghiên cứu của Bùi Thị Phơng Nga, Nguyễn Thị Thắm tơng tự với tôi, tỷ lệ
có thai cao nhất từ 1 đến 6 tháng sau mổ.
4.2. Bàn về kết quả của nhóm bệnh nhân tham gia VPT
4.2.1. Đặc điểm của nhóm vô sinh do triệt sản
Tuổi của các phụ nữ triệt sản muốn phục hồi khả năng sinh đẻ từ 23 đến 44 tuổi. Nhóm
tuổi 35-39 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,1%. Phần lớn các phụ nữ đến từ các tỉnh (83,6%), đặc
biệt số chị em bị triệt sản bên Trung quốc khi quay về Việt nam có nguyện vọng đợc sinh
đẻ. Số phụ nữ ở Hà nội ít hơn nhiều 16,4% (bảng 3.26). Trình độ học vấn phổ thông 60,7%
(bảng 3.27). Phụ nữ trình độ văn hoá thấp, kinh tế nghèo thờng lựa chọn phơng pháp
triệt sản để KHHGĐ.
Lý do muốn nối lại VTC của các phụ nữ triệt sản do con chết 55,7%, sinh thêm con
24,6%, lấy chồng mới 19,7% (bảng 3.28). Thời điểm triệt sản hay gặp trong khi mổ đẻ
55,7% (bảng 3.31). Thời gian từ khi triệt sản đến khi phẫu thuật nối VTC sớm nhất là 2
năm, muộn nhất là 12 năm. Trớc 5 năm chiếm 34,4%, sau 5 năm là 65,6% (bảng 3.32).
Kỹ thuật triệt sản Pomeroy chiếm 65,6%. Kỹ thuật kẹp kim loại Filshi hay nhựa đợc áp

21
dụng ở các phụ nữ bị triệt sản bên Trung Quốc chiếm 26,2%. Kỹ thuật đốt điện VTC
chiếm 8,2% (bảng 3.33).
4.2.2. Tỷ lệ có thai sau vi phẫu thuật mở nối vòi tử cung
Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đạt kết quả có thai trong TC từ 40% đến 94%,
CNTC từ 1-3%. Tỷ lệ thai trong TC (41%) và CNTC (1,6%) trong nghiên cứu của tôi là
phù hợp với các tác giả khác.
Tỷ lệ có thai ở phụ nữ dới 35 tuổi 50%, trên 35 tuổi: 36,4% (bảng 3.30). Nghiên cứu
của Hanafi, tỷ lệ có thai dới 35 tuổi là 85,7%, trên 35 tuổi 45,5%. Nh vậy tuổi trẻ thì tỷ
lệ có thai đạt kết quả cao hơn. Đối với phụ nữ trên 45 tuổi không phẫu thuật mà khuyên
chọn TTTON.

Tỷ lệ có thai đạt tới 61,9 % đối với các BN đợc nối VTC sớm trớc 5 năm, giảm
xuống còn 32,5% với BN có thời gian triệt sản trên 5 năm (bảng 3.32). Nghiên cứu của
Hanafi: tỷ lệ có thai sau nối VTC trớc triệt sản 8 năm 87,2%, sau 8 năm 65,2%. Nh vậy
tỷ lệ có thai phụ thuộc vào thời gian sau triệt sản, tỷ lệ có thai cao hơn khi phẫu thuật nối
VTC sớm.
Tỷ lệ có thai sau kỹ thuật triệt sản bằng kẹp cao nhất (56,3%) trong nghiên cứu này,
tơng tự với Audebert (82%), do VTC bị tổn thơng ít nhất và chiều dài của VTC không bị
cắt đi nhiều. Triệt sản phơng pháp Pomeroy, VTC bị cắt đi nhiều, tỷ lệ có thai giảm
xuống 40%. Phơng pháp đốt điện VTC bị phá huỷ nhiều nên tỷ lệ có thai thấp nhất 20%
(bảng 3.33). Vì vậy khi triệt sản bằng đốt điện không nên đốt quá mức sẽ gây bỏng sâu tổ
chức dẫn đến VTC bị tổn thơng nặng ảnh hởng đến kết quả nối VTC sau này.
Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên vòi tử cung: vị trí nối eo-eo đạt kết quả có thai cao nhất
73,3% gấp 2,05 lần vị trí nối bóng-bóng (35,7%) và vị trí eo-bóng (27,8%) (bảng 3.34 và
3.35). Kết quả này tơng tự với nghiên cứu của Dubuisson JB (1997) và Paul Devroey
(1998)
Tỷ lệ có thai và độ dài vòi tử cung còn lại trên 6 cm là 76,5% (bảng 3.36) cao gấp 2,59
lần so với độ dài VTC dới 6 cm (bảng 3.37). Tỷ lệ có thai và độ dài VTC còn lại liên quan
khá chặt chẽ với r=0.467 (bảng 3.39). Chính vì thế nên khi thực hiện triệt sản nữ không nên
cắt bỏ nhiều đoạn VTC sẽ có lợi cho phẫu thuật nối VTC sau này khi cần.
Thời gian có thai sau phẫu thuật: trung bình là 5,5 tháng, Ribeiro (Brazil 2004), Kim
JD (Coree 1997) thời gian có thai trung bình là 6 tháng.

Tỷ lệ có thai sau 1-3 tháng (30,8%), cao nhất sau 4-6 tháng (42,3%), giảm dần sau 7-9
tháng (11,5%), 10-12 tháng (15,4%) (bảng 3.38).
Kết luận
1. Các yếu tố liên quan đến vô sinh tắc VTC trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu: tiền sử
viêm nhiễm đờng sinh dục 23,6%, nhiễm Chlamydia 10.1%, phẫu thuật ổ bụng 6,6%, can
thiệp vào buồng TC 24,5%, nạo phá thai 13,8%. BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật
thì có mức độ dính và mức độ tổn thơng VTC cao hơn BN không có tiền sử (RR=3,27).

22
2. PTNS đem lại kết quả có thai trong TC sau 1 năm là 18,2 %, CNTC là 1,3%. Kỹ
thuật gỡ dính đạt kết quả có thai 31,1%, tạo hình loa vòi 15,3%, mở thông VTC ứ nớc
9,1%. VTC ứ nớc thành dày tỷ lệ CNTC 13,3%
- Tỷ lệ có thai ở những BN không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật là 26,4%, có
tiền sử là 10,5%.
- Tỷ lệ có thai ở những BN có VTC không dính là 42,9%, dính nhẹ 14,6%, dính vừa
3,2% và dính nặng 0%.
- Tỷ lệ có thai ở những BN có tổn thơng VTC mức độ I là 35,2%, mức độ II 21,7%,
mức độ III 8,1% và mức độ IV 4,8%.
- Tỷ lệ có thai sau PTNS 1-3 tháng là 34,9%, sau 4-6 tháng 41,9%, sau 7- 9 tháng
13,9% và sau 10-12 tháng 9,3%.
3. Kết quả có thai trong TC sau VPT nối VTC một năm là 41%, CNTC 1,6%. Tỷ lệ có
thai phụ thuộc vào vị trí nối: vị trí nối eo-eo đạt: 73,3 %, eo-bóng 27,8%, bóng-bóng
35,7%. Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào độ dài của VTC còn lại: trên 6cm 76,5%, 4-6 cm:
36,4%, dới 4 cm: 9,1%.
Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 1-3 tháng là 30,8%, sau 4-6 tháng 42,3%, sau 7- 9 tháng
11,5% và sau 10-12 tháng 15,4%.
Kiến nghị
1. Tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về số phụ nữ đợc VPT nối VTC sau triệt sản sẽ cho
những kết quả tin cậy hơn.
2. Cần triển khai PTNS và VPT rộng rãi trên BNVS tắc VTC, đặc biệt tại các BV tuyến
tỉnh nhằm giảm tải số lợng BNVS đến khám và điều trị tại tuyến trung ơng.
3. Đối với tổn thơng vòi TC mức độ IV và ứ nớc thành dày thì nên cắt vòi TC và
chuyển TTTON
4. Khi thực hiện triệt sản nữ, phẫu thuật viên nên tôn trọng độ dài VTC còn lại, tránh
cắt bỏ nhiều sẽ có lợi cho sự phục hồi sinh sản sau này.