Đánh giá hiệu quả điều trị phối hợp terlipressin liều với albumin trong điều trị bệnh nhân xơ gan có HCGT ở khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng gan thận (HCGT) là 1 biến chứng khá phổ biến trên bệnh
nhân xơ gan giai đoạn cuối. Theo các nghiên cứu trên thế giới khoảng 18%
bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận trong năm đầu và tăng dần trong
những năm tiếp theo và lên tới 40% ở năm thứ 5 của bệnh [1].Nguy cơ tử
vong của HCGT là rất cao, với HCGT typ I tỷ lệ tử vong lên tới 50% trong
vòng 1 tháng và typ II tiên lượng cũng rất kém dù thời gian sống có thể kéo
dài hơn [1].
Ở Việt Nam dù chưa có thống kê đầy đủ song với tình trạng lạm dụng
bia rượu và nhiễm virut viêm gan cao nên tỷ lệ gặp hội chứng gan thận cũng
là rất lớn.
Việc quan tâm điều trị HCGT ở Việt Nam là một vấn đề rất cần thiết
tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu được công bố về điều trị và tiên lượng về
HCGT.
Thực tế trên thế gới các nghiên cứu điều trị HCGT đã được thực hiện từ
những năm 70 của thế kỷ XX. Biện pháp điều trị rất đa dạng bao gồm cả điều
trị nội khoa và ngoại khoa.Điều trị ngoại khoa chủ yếu tạo p đặt Stent cửa chủ ( TIPS ) làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa do đó làm giảm giãn mạch toàn
thân, giảm co mạch thận tăng lưu lượng máu hữu ích đến thận. Ghép gan là
phương pháp lý tưởng nhất ở bệnh nhân xơ gan có HCGT[2, 3, 4, 5, 6]. Tuy
nhiên đây là 1 kỹ thuật phức tạp cần đội ngũ y tế chuyên sâu với trang thiết bị
hiện đại chỉ có thể thực hiện ở các trung tâm y khoa lớn.Ngoài ra còn vấn đề
hiến tạng và thải ghép cũng rất phức tạp và rất khó thực hiện.
Song song với các nghiên cứu điều trị ngoại khoa các nhà khoa học
cũng đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa.Các


2

phương pháp điều trị nội khoa cũng phát triển rất nhanh và đa dạng chủ yếu

xoay quanh nghiên cứu các thuốc có tác dụng co mạch: Dopamin,
Misoprostol, Saralasin, Phentolamin…nhưng hầu hết đều mang lại những kết
quả điều trị nghèo nàn [7], [8].
Gần đây các thuốc co mạch nhóm Varopressin đã được nghiên cứu áp
dụng trong điều trị HCGT .Varopressin được biết đến là thuốc co mạch hệ
thống có tác dụng nhanh và mạnh, có hiệu quả cao cải thiện chức năng thận
trong điều trị HCGT nếu không có chống chỉ định.Hơn nữa với bệnh nhân xơ
gan giai đoạn cuối có HCGT được điều trị bằng Varopressin có thời gian sống
dài hơn chờ ghép gan và tiên lượng tốt hơn sau ghép [9], [10], [11].Đồng
đẳng của Varopressin là Terlipressin khắc phục được những nhược điểm của
Varopressin: tác dụng co mạch nhanh kéo dài, có ít tác dụng phụ.Tuy nhiên
các nghiên cứu về Terlipressin còn chưa đầy đủ và chưa thống nhất về liều
lượng áp dụng điều trị HCGT.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giá hiệu quả điều trị phối hợp Terlipressin liều với albumin trong
điều trị bệnh nhân xơ gan có HCGT ở khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai”
nhằm 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả điều trị phối hợp Terlipressin liều 3mg/ngày với
albumin liều 10g/ ngày trong điều trị bệnh nhân xơ gan có biến
chứng HCGT.

2.

Đánh giá tác dụng phụ của Terlipressin liều 3mg/ngày.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Xơ gan [12]
Trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thường có 2 hội chứng
cơ bản là: Hội chứng TALTMC và hội chứng suy chức năng gan.
1.1.1 Hội chứng TALTMC
Trường hợp điển hình với ba triệu chứng kinh điển:
 Cổ trướng trong xơ gan được thành lập bởi hiện tượng ứ máu quá
ngưỡng chịu đựng của thành mạch và thấm vào ổ bụng. Dịch thấm cổ
trướng có lượng protein <25g/l và phản ứng Rivalta âm tính. Trên lâm
sàng thấy bụng to bè hoặc sệ về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn
có thể lồi lên, đôi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng
vỗ dương tính…đôi khi có kèm theo tràn dịch màng phổi.
 Lách to: Do hậu quả ứ máu dật lùi. Lách to vừa mềm sau đó to tăng dần.
 Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa- chủ: Trên lâm sàng, khám sẽ phát hiện
dược: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn gây trĩ và chảy máu
khi đại tiện; giãn TMTQ.
1.1.2. Hội chứng suy chức năng gan
Bình thường gan có nhiều chức năng độc lập hay phối hợp và có khả
năng bù trừ tốt. Khi xơ gan ở giai đoạn sớm biểu hiện suy chức năng gan có
khi rất kín đáo, chỉ có ở giai đoạn muộn của xơ gan mới có biểu hiện rõ ràng.
Các biểu hiện chính sau đây:
- Rôí loạn tiêu hóa: Chán ăn, sợ mỡ, có hiện tượng táo bón hoặc ỉa lỏng
bất thường, đầy bụng, chướng hơi…
- Phù: Lúc đầu kín đáo ở hai chi dưới, sau nặng dần có thể gây phù
toàn thân và lúc này thường kèm theo cổ trướng to.


4

- Xuất huyết dưới da và niêm mạc: Biểu hiện như chảy máu cam, chân

răng hoặc dưới da từng đốm. ở giai đoạn nặng chảy máu ở các đoạn nối cửachủ (vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, hoặc tĩnh mạch trực tràng). Nguyên
nhân của xuất huyết do suy chức năng gan, gan không tổng hợp đủ các yếu tố
đông máu (ví dụ Prothrombin, các yếu tố V,VII, IX) do không hấp thu đủ
vitamin K gây giảm sức bền thành mạch. Ngoài xuất huyết, còn có hiện tượng
nổi sao mạch ở ngực, cổ, vai, lưng, đầu chi …, khi có biểu hiện ở mười đầu
ngón tay người ta gọi là “hội chứng bàn tay son”.
-Vàng da thường nhẹ (trừ trường hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn
của xơ gan). Các biểu hiện tăng lên ở các đợt xơ gan tiến triển.
-Các rối loạn chuyển hóa gluxit, lipid, protid và các rối loạn nội tiết
khác gây nên các triệu chứng sau khi khám và xét nghiệm. Đó là các triệu
chứng của giảm glucose máu, suy giảm khỏe và khả năng lao động, giảm trí
nhớ, rối loạn chức năng sinh dục.
ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản phẩm độc
trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân rơi vào tình trạng
giảm trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê.
1.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
-Các xét nghiệm sinh hóa: Điện di protein có albumin máu giảm
<40g/l, gama globulin tăng cao, tỷ lệ A/G giảm dưới 1.
Các globulin miễn dịch (IgG, IgE, IgM) tăng cao.
Cholesterol máu giảm, men phosphatase kiềm tăng, transaminase tăng
(nếu có hoại tử tế bào gan),bilirubin tăng.
- Các xét nghiệm huyết học: Thiếu máu đẳng sắc. Nếu có XHTH thì sẽ
có biểu hiện thiếu máu nhược sắc và giảm tiểu cầu.
Tỷ lệ prothrombin giảm.


5

- Siêu âm: Nhu mô gan, bờ gan không đều, kích thước tĩnh mạch cửa
lớn hơn bình thường (bình thường từ 0.8- 1cm). Ngoài ra có thể nhìn thấy

dịch tự do trong ổ bụng.
- Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan có thể thay đổi màu sắc (hồng hoặc
vàng nhạt), mặt ngoài mất tính chất nhẵn bóng từ sần đến mấp mô ; bờ gan
sắc mỏng, mật độ chắc. Trong trường hợp cần thiết có thể sinh thiết gan để
chẩn đoán xác định.
1.1.4.Nguyên nhân xơ gan
 Viêm gan do virus B, C và D.
 Nguyên nhân do rượu và lạm dụng rượu.
Đây là 2 nguyên nhân gây xơ gan hàng đầu ở Việt Nam cũng như
thế giới.
 Các nguyên nhân khác:
• Nhiễm khuẩn: sán máng, giang mai, HIV.
• Các bệnh chuyển hóa và di truyền: do thoái hóa mô không do
rượu, bệnh Willson, thiếu hụt alpha 1 – antitripsin, ứ đọng
glycogen, gan xơ hóa dạng nang, ….
• Xơ gan do tắc mật.
• Bệnh tự miễn: viêm gan tự miễn, xơ gan mật tiên phát, viêm
đường mật xơ hóa tiên phát.
• Bệnh mạch máu: hội chứng Budd – chiari, suy tim.
• Xơ gan do thuốc: chống lao nhóm Isoniazid, Methotrexat,
Aflatoxin…
• Do suy dinh dưỡng, Sarcoidosis, thiếu máu.


6

1.1.5. Phân loại mức độ xơ gan
Có nhiều cách phân loại xơ gan nhưng thông dụng nhất hiện nay là
phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh của P. Cales 1986:
Điểm số

1

2

3

H/c Não- gan

0

Có ít

Rõ

Cổ chướng

0

ít

Nhiều

Bilirubin(Mmol/l)

<35

35- 50

>50

Albumin máu (g/l)

>35

28- 35

<28

Tỉ lệ Prothrombin (%)

>54

44- 54

<44

Triệu chứng

Tương ứng ChildA: Xơ gan nhẹ; < 6điểm
Tương ứng ChildB: Xơ gan TB; 6- 9 điểm
Tương ứng ChildC: Xơ gan nặng; > 9 điểm
1.1.6. Chẩn đoán hội chứng gan thận trên bệnh nhân xơ gan và phân loại
Hội chứng gan thận (HCGT) là tình trạng suy thận tiến triển - một biến
chứng nặng của bệnh gan giai đoạn cuối, gặp chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ
trướng tiến triển có rối loạn chức năng tuần hoàn nặng, ngoài ra có thể thấy ở
suy gan cấp. Theo định nghĩa mới theo hội nghị của Câu lạc bộ cổ trướng
Quốc tế năm 2007, HCGT là một hội chứng có thể đảo ngược được, đặc trưng
bởi tình trạng suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng tuần
hoàn, hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin.

Mặc dù là tổn thương chức năng, HCGT lại có tiên lượng rất tồi và điều trị
hiệu quả duy nhất là ghép gan [5].


7

HCGT có 2 typ. HCGT typ I đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển
nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức
trên 226μmol/L trong vòng 2 tuần. HCGT typ I có thể xuất hiện tự phát,
nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng.
Tiên lượng của HCGT typ I là rất tồi.
HCGT typ II là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng
độ creatinin huyết thanh từ 133 – 226μmol/L, thường tiến triển tự phát nhưng
cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. HCGT typ II điển hình thường
kèm cổ trướng dai dẳng. Tiên lượng sống của bệnh nhân HCGT typ II thường
ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HCGT typ I.
1.1.6.1.Sinh lý bệnh:
HCGT là tình trạng suy thận chức năng, được chứng minh bởi các bằng
chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mô thận bình thường, (2) có thể lấy thận ở
bệnh nhân HCGT ghép tạng, tiến triển bình thường và (3) HCGT có thể đảo
ngược sau khi ghép gan [13]. Tình trạng bất thường chức năng thận nói chung
và HCGT nói riêng ở bệnh nhân xơ gan là một quá trình diễn biến qua các
giai đoạn sau:
Giai đoạn 1: giảm bài tiết Natri niệu ở xơ gan còn bù
Bất thường chức năng thận xuất hiện đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan là
giảm khả năng bài tiết Natri, bất thường này xuất hiện trước khi tiến triển có
dịch cổ trướng. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có sự tưới máu thận, mức lọc
cầu thận, cân bằng nước tự do bình thường và còn khả năng đào thải Natri từ
chế độ ăn. Tuy nhiên khả năng bài tiết natri đã giảm một cách kín đáo, nghĩa
là giảm đáp ứng thải natri niệu khi có tăng đột ngột Natri vào cơ thể (ví dụ

sau truyền dung dịch có Natri). Một biểu hiện khác là giảm khả năng thải
Natri niệu khi thay đổi tư thế: bài tiết Natri niệu giảm khi đứng thẳng và tăng


8

hơn khi nằm so với người bình thường. Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn
này còn có tình trạng tăng thể tích plasma, gợi ý tình trạng giữ Natri. Những
bất thường này xuất hiện ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sức
kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều này cho thấy có sự liên quan với tình
trạng suy giảm chức năng tuần hoàn. Cụm từ xơ gan tiền cổ trướng (preascitic
cirrhosis) được dùng cho giai đoạn này của bệnh, mặc dù không có nghiên
cứu nào chỉ ra tình trạng sắp hình thành dịch cổ trướng. Khả năng đào thải
Natri của thận ở bệnh nhân xơ gan còn bù đang ở mức giới hạn và những
bệnh nhân này có thể hình thành cổ trướng khi có yếu tố thúc đẩy tăng lượng
Natri vào hoặc suy giảm đào thải Natri niệu.
Giai đoạn 2: giữ Natri không có hoạt hóa hệ rennin – angiotensin –
aldosterone và hệ thần kinh giao cảm
Cùng với sự tiến triển của bệnh, bệnh nhân không thể đào thải lượng
Natri nhập vào cơ thể hàng ngày. Natri bị giữ lại sẽ gây giữ nước ở mô kẽ và
tích lũy dịch ở trong khoang bụng, hình thành cổ trướng. Bài tiết Natri niệu
mặc dù giảm, nhưng thường cao hơn mức 10mEq/ ngày, và ở một số bệnh
nhân là khoảng 50 – 90mEq / ngày. Do nguyên nhân chính là mất cân bằng
Natri vào – ra nên điều trị dịch cổ trướng ở giai đoạn này có thể chỉ bằng hạn
chế Natri trong chế độ ăn. Trong giai đoạn này, sự tưới máu thận, mức lọc cầu
thận, khả năng đào thải nước tự do, hoạt độ renin huyết thanh và nồng độ
hormon kháng bài niệu huyết thanh vẫn ở mức bình thường và có sự tăng
nồng độ các peptid natriuretic (ANP và BNP) và hormon natriuretic trong
huyết thanh. Điều này cho thấy có tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn,
mặc dù ở mức độ lớn hơn so với giai đoạn xơ gan còn bù không cổ trướng,

nhưng vẫn chưa đủ đủ để kích thích hệ thần kinh giao cảm và hệ thống
rennin- angiotensin- aldosterone.


9

Giai đoạn 3: kích thích hệ thống co mạch nội sinh nhưng sự tưới máu
thận và mức lọc cầu thận vẫn được bảo tồn:
Khi tình trạng giữ muối nước nhiều hơn (mức đào thải Natri niệu dưới
10mEq/ ngày), sẽ kích thích tăng hoạt động renin huyết thanh và tăng nồng
độ aldosterone và norepinephrine huyết thanh. Aldosterone làm tăng hấp
thu Natri ở ống lượn xa và ống góp. Ngược lại hoạt động thần kinh giao
cảm ở thận kích thích tái hấp thu Natri ở ống lượn gần, quai Henle và ống
lượn xa. Vì thế tình trạng giữ Natri ở giai đoạn này do tăng tái hấp thu ở
toàn bộ nephron.
Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim và sức cản mạch máu ngoại vi ở
những bệnh nhân này không thay đổi so với giai đoạn trước. Tuy nhiên, rối
loạn chức năng tuần hoàn thì rõ hơn bởi vì có sự tăng hoạt động của hệ thần
kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin để cố gắng duy trì sự ổn định
của hệ tuần hoàn. Huyết áp động mạch ở giai đoạn này phụ thuộc chủ yếu vào
sự tăng hoạt động của renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon
kháng bài niệu. Việc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến hệ thống này
(saralasin, losartan, thuốc ức chế men chuyển, clonidine và các thuốc đối
kháng vasopressin VI) có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy thận.
Mặc dù angiotensin II, norephinephrine và hormon kháng bài niệu có tác
dụng co mạch thận mạnh, ở giai đoạn này, sự tưới máu thận và mức lọc cầu
thận vẫn bình thường hoặc chỉ giảm ở mức trung bình vì tác dụng của các
chất này trên tuần hoàn thận bị đối kháng bởi hệ thống giãn mạch tại thận, đặc
biệt là prostaglandin. Khi xơ gan, tình trạng tưới máu thận và mức lọc cầu
thận phụ thuộc phần lớn vào khả năng thận sản xuất các prostaglandin, vì thế

suy thận có thể xuất hiện ở giai đoạn này nếu như các prostaglandin ở thận bị
ức chế bởi thuốc NSAIDs. Các hệ thống giãn mạch khác có thể giúp duy trì


10

chức năng thận ở giai đoạn này là nitric oxide và các peptid natriuretic. Khả
năng bài tiết nước tự do của thận ở giai đoạn này giảm, do nồng độ cao
hormon kháng bài niệu trong huyết thanh. Tuy nhiên, chỉ có vài bệnh nhân có
giảm nồng độ Natri máu nặng do hiệu quả của hormon kháng bài niệu bị đối
kháng bởi prostaglandin E2 do thận sản xuất.
Giai đoạn 4: sự xuất hiện của hội chứng gan thận typ II
HRS typ 2 xuất hiện ở giai đoạn tiến triển của xơ gan, khi có sự suy giảm
chức năng tuần hoàn nặng. Bệnh nhân HCGT typ II có nồng độ renin,
aldosterine, norepinephrine và hormon kháng bài niệu trong huyết thanh rất
cao; huyết áp động mạch giảm đáng kể và nhịp tim tăng. Sức kháng động
mạch tăng không chỉ ở thận mà còn ở các cơ quan khác như não, cơ và da,
điều này chỉ ra có tình trạng co mạch hệ thống để bù lại sự giãn động mạch
nội tạng. HCGT typ II thường do hoạt động quá mức của hệ thống co mạch
nội sinh, hoạt động này vượt quá cơ chế giãn mạch tại thận.
Mức độ giữ Natri ở HCGT typ II là rất lớn. Các bệnh nhân có biểu hiện
giảm mức lọc Natri và tăng tái hấp thu Natri ở ống lượn gần. Sự vận chuyển
Natri tới ống lượn xa là rất thấp, mà ống lượn xa lại là vị trí tác dụng của
thuốc lợi tiểu. Vì thế các bệnh nhân này không đáp ứng với thuốc lợi tiểu và
biểu hiện tình trạng cổ trướng kháng trị. Mức lọc nước tự do giảm đáng kể và
hầu hết bệnh nhân biểu hiện gỉảm nồng độ Natri máu nặng. Tiến triển bệnh
nhân có HCGT typ II rất xấu, với tỷ lệ sống 5 tháng và 1 năm sau khi xuất
hiện suy thận là 50% và 20%.
Giai đoạn 5: tiến triển hội chứng gan thận typ I
Mặc dù hội chứng gan thận typ I có thể diễn biến tự phát, nhưng nó

thường xuất hiện sau một yếu tố thúc đẩy, như tình trạng nhiễm trùng nặng,
viêm gan cấp trên nền gan xơ (do hoại tử, do rượu, do độc chất hoặc do


11

virus), bệnh nhân trải qua một phẫu thuật lớn hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng.
Bệnh nhân HCGT typ II đặc biệt có nguy cơ xuất hiện HCGT typ I, mặc dù
HCGT typ I có thể xuất hiện ở bệnh nhân không có HCGT typ II trước đó.
Tiên lượng HCGT typ I rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi
phát HCGT. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, thận, suy tuần hoàn
tiến tiển và hội chứng não gan.
30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng sẽ tiến triển HCGT typ II.
Hai yếu tố dự báo sự xuất hiện HCGT typ I ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ
trướng là có tăng nồng độ creatinin huyết thanh trước khi nhiễm trùng và đáp
ứng viêm mạnh trong ổ bụng (biểu hiện bằng số lượng bạch cầu đa nhân trung
tính trong dịch cổ trướng cao và nồng độ các cytokine (yếu tố hoại tử u TNFα và interleukin 6) tăng cao trong dịch cổ trướng).
HCGT typ I có thể tiến triển mặc dù tình trạng nhiễm trùng dịch cổ
trướng đáp ứng nhanh với sử dụng thuốc kháng sinh vì HCGT typ I xuất hiện
khi có tình trạng suy giảm nặng chức năng tuần hoàn. Nghiên cứu đánh giá
tình trạng huyết động và chức năng thận ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ
trướng tại thời điểm chẩn đoán và 1 tuần sau thấy, mặc dù tình trạng nhiễm
khuẩn được khống chế ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng HCGT tiến triển do
liên quan đến tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim. Cùng với tình trạng
giãn động mạch nội tạng, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm thể tích tuần
hoàn động mạch hiệu dụng. Việc điều trị bù lại thể tích tuần hoàn bằng truyền
albumin tại thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng có thể làm giảm trên 60% tỷ lệ
suy thận và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng.
Diễn biến tự nhiên của HCGT typ I liên quan nhiều đến tình trạng suy giảm
nhanh chóng chức năng tuần hoàn hệ thống cũng như là sự thay đổi trong cơ

chế giãn mạch tại thận. Thận sản xuất ra các chất giãn mạch, như các
prostaglandin và NO, các chất này làm giảm tác dụng của hệ thống co mạch


12

nội sinh trên sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận. Khi có sự giảm tưới máu
thận, việc tổng hợp các chất giãn mạch có thể suy giảm. Tiến triển HCGT typ
I là có liên quan đến giảm sản xuất các chất đối kháng với sự hoạt động quá
mức của hệ renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài
niệu. Mặt khác việc hoại tử nhu mô thận do giảm tưới máu sẽ kích thích tổng
hợp tại thận các chất co mạch như angiotensin II và adenosine. Có thể coi như
HCGT typ I được khởi đầu bằng sự suy giảm đột ngột chức năng tuần hoàn
xảy ra trên bệnh nhân đã có giảm chức năng tuần hoàn trước đó nhưng còn
bù, dẫn đến hoại tử thiếu máu thận, tăng sản xuất các chất co mạch tại thận,
giảm tổng hợp các chất giãn mạch thận và hậu quả cuối cùng càng làm thiếu
máu thận. Vòng xoắn bệnh lý này ngày càng làm suy giảm chức năng thận.
Việc truyền kéo dài 1- 2 tuần albumin đường tĩnh mạch và các chất co mạch
(ornipressin, noradrenaline) làm cải thiện chức năng tuần hoàn và làm giảm
hoạt động renin huyết thanh, nồng độ norepinephrine xuống mức bình thường
hoặc gần bình thường trong 2 -3 ngày đầu điều trị, tuy nhiên mức lọc cầu thận
thì vẫn có thể không tăng được sau 1 – 2 tuần điều trị; điều này cho thấy vẫn
còn một khoảng cách lớn giữa việc bình thường chức năng tuần hoàn hệ
thống với sự cải thiện tưới máu thận và chức năng thận. Khi HCGT đã được
cải thiện sau khi bồi phục thể tích tuần hoàn bằng albumin và sử dụng các
thuốc co mạch, HCGT thường không tái xuất hiện sau khi dừng điều trị; điều
này gợi ý tình trạng suy thận tiến triển nhanh là do hậu quả của các yếu tố
thúc đẩy khác hơn là do bản thân tình trạng suy gan.
1.1.5.2.Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm:
HCGT là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân xơ gan

có cổ trướng, nguy cơ xuất hiện hội chứng gan thận là 18% trong 1 năm đầu
và tăng tới 40% sau 5 năm [1]. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu
chứng liên quan đến tình trạng suy gan, suy thận và suy tuần hoàn.


13

Suy thận có thể khởi phát một cách nhanh chóng hoặc từ từ, thường kèm theo
có cổ trướng, phù và hạ Natri máu do pha loãng. HCGT có thể xuất hiện theo
2 bệnh cảnh lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ và cách khởi phát suy thận.
HCGT typ I là tình trạng suy thận tiến triển nhanh với thiểu hoặc vô niệu và
tăng nhanh nồng độ ure và creatinin huyết thanh. Mức tăng creatinin huyết
thanh thường không cao như bệnh nhân suy thận cấp không có xơ gan ở cùng
một mức độ giảm mức lọc cầu thận (do giảm sản xuất creatinin nội sinh thứ
phát do giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân xơ gan). HCGT typ I có tiên lượng
sống rất kém, thời gian sống thêm trung bình chỉ khoảng 2 tuần [1].
HCGT typ II là tình trạng giảm mức lọc cầu thận từ từ và nhẹ hơn, không đáp
ứng đủ tiêu chuẩn của HCGT typ I. Bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng
tốt hơn HCGT typ I và thời gian sống thêm dài hơn. Bệnh cảnh lâm sàng nổi
bật là tình trạng cổ trướng dai dẳng không đáp ứng với điều trị [1].
Tăng nồng độ K máu tự phát thì không thường gặp (so với suy thận cấp ở
bệnh nhân không xơ gan), tuy nhiên tăng K máu có thể gặp khi bệnh nhân có
dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, đặc biệt ở HCGT typ I. Nhiễm toan
chuyển hóa nặng, phù phổi cấp (các biến chứng thường gặp của suy thận cấp
ở bệnh nhân không xơ gan) thì hiếm gặp ở bệnh nhân HCGT [1].
Vì HCGT là tình trạng suy thận chức năng nên xét nghiệm tổng phân tích
nước tiểu sẽ biểu hiện tình trạng suy thận trước thận, ví dụ như giảm nồng độ
Natri niệu, tăng áp lực thẩm thấu niệu và tăng tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ áp
lực thẩm thấu máu [1].
Tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân HCGT đặc trưng bởi giảm huyết

áp động mạch (phần lớn bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình trong
khoảng 60 – 80mmHg) và giảm tổng sức kháng mạch hệ thống (total systemic
vascular resistance) bất chấp tình trạng co mạch ở vài giường mạch máu. Ngoài
ra có thể có thêm tình trạng giảm cung lượng tim, đặc biệt ở HCGT typ I [1].


14

Nhóm triệu chứng lâm sàng thứ 3 ở HCGT liên quan đến tình trạng suy
gan. Phần lớn bệnh nhân có tình trạng suy gan tiến triển, cụ thể là vàng da, rối
loạn đông máu, suy dinh dưỡng và hội chứng não – gan. Đôi khi bệnh nhân
HCGT có thể chỉ suy gan ở mức trung bình, tuy nhiên nhìn chung, bệnh nhân
HCGT typ I có mức độ suy gan nặng hơn typ II. Các xét nghiệm đánh giá
chức năng gan như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin hoặc thang điểm
Child Pugh có thể giúp tiên lượng tình trạng xơ gan nhưng lại không giúp tiên
lượng được nguy cơ hội chứng gan thận [13].
1.1.5.4.Các yếu tố thúc đẩy
HCGT xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng có thể gặp
ở suy gan cấp. HCGT có thể xuất hiện tự phát hoặc sau yếu tố thúc đẩy, như
nhiễm khuẩn (đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng), chọc tháo dịch ổ bụng
số lượng lớn mà không bù đủ thể tích tuần hoàn, dùng thuốc chống viêm giảm
đau không steroid, các thuốc độc với thận hoặc sau phẫu thuật lớn [13].
Nhiễm trùng dịch cổ trướng là nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp thúc
đẩy xuất hiện HCGT. Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có
tiến triển suy giảm chức năng thận (có thể không phải là HCGT đầy đủ) mà
không liên quan đến việc sử dụng các thuốc kháng sinh độc với thận hoặc do
trụy mạch [13, 1]. Tình trạng suy thận này có thể khởi đầu là suy thận chức
năng do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Khoảng 1/3 số bệnh nhân, tình
trạng suy thận có thể đảo ngược sau khi khống chế được tình trạng nhiễm
trùng; tuy nhiên 2/3 số bệnh nhân còn lại sẽ tiến triển suy thận đáp ứng đủ

tiêu chuẩn của HCGT (phần lớn là typ I) [3]. Bệnh nhân tiến triển HRS typ I
sau nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiên lượng rất tồi, với tỷ lệ tử vong trong
bệnh viện gần 100% [1]. Truyền albumin ngay sau khi chẩn đoán nhiễm trùng
dịch cổ trướng giúp ngăn ngừa tiến triển HCGT và cải thiện được khả năng
sống ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng. Nhiễm trùng dịch cổ


15

trướng có kèm nhiễm khuẩn huyết làm tăng tỷ lệ HCGT cao hơn nữa. Tỷ lệ
HCGT thấp hơn ở các trường hợp nhiễm trùng khác, như là viêm phổi, nhiễm
khuẩn tiết niệu…
HCGT đã được ghi nhận ở bệnh nhân sau chọc tháo dịch màng bụng mà
không bù lại thể tích tuần hoàn, mặc dù không thường gặp. Vì thế người ta
khuyến cáo nếu tiến hành chọc tháo dịch màng bụng số lượng lớn, nên điều trị
thêm bằng truyền albumin đường tĩnh mạch.
Xuất huyết tiêu hóa, điều trị lợi tiểu quá mức hoặc ỉa chảy có thể dẫn đến
hội chứng gan thận, tuy nhiên thường là dẫn đến tình trạng suy thận trước
thận hoặc đôi khi hoại tử ống thận cấp [13].
1.1.5.5.Chẩn đoán:
Chẩn đoán hội chứng gan thận là một chẩn đoán loại trừ [6], hiện nay
dựa vào một số tiêu chuẩn chẩn đoán (xem phần dưới). Nồng độ creatinin
huyết thanh tối thiểu để chẩn đoán là 1.5mg/dl (133μmol/L) vì đa số bệnh
nhân xơ gan có nồng độ creatinine lớn hơn 1.5mg/dl có mức lọc cầu thận dưới
30ml/ phút. Nếu bệnh nhân có sử dụng lợi tiểu, nồng độ creatinin huyết thanh
nên được làm lại sau khi bệnh nhân dừng lợi tiểu vì một số bệnh nhân có thể
tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết thanh trong quá trình điều trị lợi tiểu do
giảm thể tích tuần hoàn.
Trong khi không có một xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu sẵn có để
chẩn đoán HCGT và bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể có suy thận do các

nguyên nhân khác (suy thận trước thận do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử
ống thận cấp, tổn thương thận do thuốc hoặc viêm cầu thận), các bước quan
trọng để chẩn đoán HCGT là phải loại trừ được suy thận thứ phát do giảm thể
tích tuần hoàn và bệnh lý tại thận. Tình trạng mất dịch qua đường tiêu hóa do
nôn hoặc ỉa chảy, mất dịch qua đường tiết niệu do dùng lợi tiểu quá mức phải


16

được loại trừ. Nếu suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn, chức năng
thận sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi giải quyết được yếu tố thúc đẩy và bù
đủ thể tích tuần hoàn.
Shock là một tình trạng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và có thể dẫn
đến hoại tử ống thận cấp. Mặc dù giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết
đường tiêu hóa thường dễ nhận ra, shock nhiễm khuẩn có thể khó phát hiện vì
triệu chứng nhiễm trùng ở một số bệnh nhân xơ gan lại rất mờ nhạt. Hơn nữa
tình trạng giảm huyết áp động mạch lại có thể nhầm là do bệnh gan tiến triển.
Một số bệnh nhân, vô niệu (do shock nhiễm khuẩn) lại là triệu chứng đầu tiên
của tình trạng nhiễm trùng, vì thế có thể bị chẩn đoán nhầm là HCGT nếu
không làm xét nghiệm thêm như công thức máu, dịch ổ bụng.
Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là một nguyên nhân khác
gây suy thận cấp ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Việc sử dụng các thuốc
này cần được loại trừ trước khi chẩn đoán HCGT. Cũng vậy, bệnh nhân xơ
gan có nguy cơ cao tiến triển suy thận do hoại tử ống thận cấp khi được điều
trị bằng kháng sinh nhóm aminoglycosides[14].
Cuối cùng, bệnh nhân xơ gan cũng có thể tiến triển suy thận do các bệnh
lý cầu thận, trong trường hợp này, protein niệu và hồng cầu niệu là bằng
chứng giúp chẩn đoán, đôi khi cần phải sinh thiết thận trong một số trường
hợp đặc biệt.
1.1.5.6.Tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 1994
Tiêu chuẩn chính
• Có bệnh gan cấp hoặc mạn tính có suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.


17

• Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu >
133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc độ thanh thải creatinin 24h < 40mL/ phút.
• Không có tình trạng sốc, nhiễm khuẩn tiến triển, hiện tại hoặc gần đây
không dùng các thuốc độc với thận, không có tình trạng mất dịch đường tiêu hóa
(nôn hoặc ỉa chảy nhiều lần) hoặc mất dịch đường tiết niệu (điều trị lợi tiểu quá mức
làm giảm cân nặng > 0.5kg/ ngày ở bệnh nhân có cổ trướng không có phù hoặc
giảm > 1kg/ ngày ở bệnh nhân cổ trướng có phù).
• Không cải thiện chức năng thận (giảm nồng độ creatinin huyết thanh
dưới 133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc tăng độ thanh thải creatinine trên 40mL/
phút) sau khi dừng thuốc lợi tiểu và bồi phục thể tích tuần hoàn bằng 1,5 lít
NaCl 0,9%.
• Protein niệu < 500mg/ ngày và không có biểu hiện bệnh lý nhu mô thận
hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm.
Tiêu chuẩn phụ
• Thể tích nước tiểu < 500ml/ ngày
• Nồng độ Na niệu < 10mEq/L
• Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu.
• Hồng cầu niệu < 50 tế bào trên 1 vi trường độ phóng đại cao (high power field)
• Nồng độ Na máu < 130mEq/L
Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 2007
• Xơ gan có cổ trướng
• Nồng độ creatinin huyết thanh > 133μmol/L (1.5mg/dL)

18

• Không cải thiện nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức
133μmol/L) sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể
tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/
ngày cho tới tối đa 100g/ ngày.
• Không có tình trạng sốc.
• Gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận.
• Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu > 0.5g/ ngày, đái máu
vi thể (>50 hồng cầu trên 1 vi trường) và hoặc có bất thường thận trên siêu âm)
Tiêu chuẩn chẩn đoán mới năm 2007 có nhiều điểm khác biệt so với tiêu
chuẩn cũ năm 1997. Độ thanh thải creatinin đã được bỏ ra khỏi tiêu chuẩn
chẩn đoán vì cách tính phức tạp và không đơn giản so với nồng độ creatinin
huyết thanh trong thực hành lâm sàng, mặt khác nó cũng không làm tăng
thêm độ chính xác trong việc dự báo tình trạng suy giảm chức năng thận ở
bệnh nhân xơ gan. Tình trạng suy thận khi nhiễm trùng tiến triển không có
shock nhiễm khuẩn hiện nay đã được coi như là HCGT. Điều này có ý nghĩa
là việc điều trị HCGT có thể bắt đầu ngay mà không phải chờ đến khi kiểm
soát hoàn toàn tình trạng nhiễm trùng. Việc bồi phụ thể tích tuần hoàn phải
được thực hiện bằng truyền albumin chứ không phải là bằng dung dịch muối
đẳng trương. Và cuối cùng, các tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn chẩn đoán
1997 đã được bỏ vì chúng không cần thiết [5].


19

Chẩn đoán phân biệt các tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng

Các chỉ số
Nồng độ Natri niệu 24
giờ (mEq/L)
Tỷ lệ áp lực thẩm thấu
niệu/ máu
Tỷ lệ creatinin niệu/
máu
Tế bào niệu
Cải thiện sau bù thể tích
tuần hoàn

Hội chứng

Suy thận

Hoại tử ống

gan thận

trước thận

thận cấp

< 10

< 10

> 30

>1

>1

<1

> 30

< 30

< 20

Bình thường

Bình thường

Không

Có

Trụ, tế bào
biểu mô
Không

1.1.5.5.Điều trị hội chứng gan thận:
Điều trị HCGT là rất hạn chế và thường không hiệu quả. Các bằng chứng
sẵn có hiện nay chỉ dựa vào vài nghiên cứu với số lượng bệnh nhân hạn chế.
Dự phòng HCGT
Dự phòng xuất hiện HCGT là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Các yếu tố thúc đẩy, ví dụ như nhiễm trùng dịch cổ trướng, xuất huyết tiêu
hóa phải được điều trị tích cực để dự phòng xuất hiện HCGT. Một nghiên cứu

ngẫu nhiên đối chứng cho thấy truyền albumin có thể phòng tiến triển HCGT
typ I ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng. Bệnh nhân được dùng 1.5g
albumin/ kg cân nặng cơ thể trong ngày đầu tiên, sau đó 1g/kg vào ngày thứ 3
cho thấy giảm 66% tỷ lệ xuất hiện HCGT (10% so với nhóm chứng là 33%)
và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong khi điều trị (10 và 29%; p< 0.01) và tỷ
lệ tử vong sau 3 tháng (22 và 41%, p<0.03) [15]. Các tác giả cũng khuyến


20

cáo truyền albumin cho các bệnh nhân có nồng độ bilirubin huyết thanh >
68.4μmol/L hoặc creatinin huyết thanh > 88.4μmol/L [5]. Tuy nhiên cần có
thêm các nghiên cứu để xác định liều chuẩn nhất của albumin và các dưới
nhóm bệnh nhân có chỉ định truyền albumin dự phòng. Các thuốc có nguy
cơ độc với thận như kháng sinh nhóm aminoglycosides, thuốc chống viêm
giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc cản quang có iod thì không
nên sử dụng.
Điều trị thuốc
Điều trị thuốc nhằm vào mục tiêu sửa chữa lại tình trạng giảm thể tích
tuần hoàn cũng như đảo ngược lại tình trạng giãn mạch nội tạng và co mạch
thận. Tuy nhiên các thuốc điều trị HCGT hiện nay vẫn chỉ nhằm mục đích để
bắc cầu trong thời gian chờ được ghép gan.
Các thuốc co mạch kết hợp với bồi phụ thể tích tuần hoàn là hướng
điều trị hiện nay cho HCGT. Việc sử dụng các thuốc là dẫn chất của
vasopressin để làm cải thiện tưới máu thận ở bệnh nhân xơ gan đã được báo
cáo cách đây gần 40 năm. Hiện nay, Terlipressin, dẫn chất của vasopressin
với ít tác dụng phụ hơn đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu điều trị hội
chứng gan thận. Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng: (1) mặc dù mức lọc
cầu thận hiếm khi đạt về mức bình thường, nhưng khoảng thời gian ngắn điều
trị bằng Terlipressin cải thiện chức năng thận tới 65% bệnh nhân HCGT typ I;

(2) hiệu quả điều trị của Terlipressin được tăng cường bằng truyền albumin;
(3) HCGT tái xuất hiện sau khi dừng điều trị ở khoảng 20% các bệnh nhân,
tuy nhiên điều trị lại thường vẫn hiệu quả, (4) ở hầu hết các bệnh nhân, hạ
Natri máu do hòa loãng được cải thiện với điều trị Terlipressin và (5) các tác
dụng phụ của điều trị là không phổ biến (5 – 10%). Tuy nhiên tỷ lệ sống lâu
dài của bệnh nhân HCGT typ I điều trị Terlipressin vẫn cần phải nghiên cứu
thêm vì các nghiên cứu hiện nay (với số lượng bệnh nhân nhỏ) không thấy sự


21

khác biệt về tiên lượng sống lâu dài ở nhóm bệnh nhân được điều trị so với
không điều trị.
Bệnh nhân nên được điều trị bằng Terlipressin 0.5 – 2mg cứ mỗi 4 giờ
bằng tiêm tĩnh mạch bolus hoặc pha truyền liên tục kết hợp với truyền tĩnh
mạch albumin với liều 1g/ kg cân nặng trong ngày đầu và sau đó liều 40g
albumin mỗi ngày. Terlipressin khởi liều 0.5mg cứ 4 giờ. Nếu sau 3 ngày,
nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng dần liều mỗi 3 ngày lên 1mg,
hoặc 1,5mg, hoặc 2mg cứ mỗi 4 giờ cho tới khi nồng độ creatinin huyết thanh
giảm. Mục đích điều trị là giảm nồng độ creatinin huyết thanh < 133μmol/L.
Điều trị đơn thuần terlipressin không được khuyến cáo [13]. Điều trị có thể
dừng nếu nồng độ creatinin huyết thanh không giảm ít nhất 50% sau 7 ngày
sử dụng liều cao Terlipressin hoặc không giảm sau 3 ngày đầu điều trị. Ở
bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài cho đến khi HCGT được đảo ngược
hoặc tối đa 14 ngày [5]. Terlipressin có thể gây ra các tác dụng phụ co mạch
gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim, khi xuất các tác dụng phụ này buộc phải
dừng điều trị. Đáp ứng hoàn toàn có thể gặp tới 60% bệnh nhân, tuy nhiên có
thể tái phát lại HCGT và khi đó, tái điều trị vẫn thường có hiệu quả. Ngược
lại, đáp ứng một phần thường kéo theo tình trạng suy thận nặng lên và không
thể đảo ngược được.

Các điều trị thay thế khác bao gồm thuốc kháng chọn lọc thụ thể α1
như Midodrine, khởi liều 2.5 – 7.5mg đường uống chia 3 lần/ ngày, tăng dần
từ từ tới liều 12.5mg/ ngày, kết hợp với Octreotide khởi liều 100mg tiêm dưới
da, tăng dần đến 200mg/ ngày, chia 2 lần và Albumin 40g/ ngày truyền tĩnh
mạch. Các thuốc này tăng liều sao cho tăng huyết áp động mạch trung bình
khoảng 15mmHg hoặc đưa huyết áp động mạch trung bình lên khoảng
90mmHg. Vì Octreotide đơn thuần không làm cải thiện mức lọc cầu thận ở


22

bệnh nhân HCGT, dường như Midodrine đóng vai trò chính trong cải thiện
mức lọc cầu thận.
Trong một nghiên cứu bước đầu cho thấy Noradrenaline (liều 0.5 –
3mg/h, tăng dần cho tới khi tăng huyết áp động mạch trung bình lên
10mmHg) kết hợp với albumin và furosemide cũng có hiệu quả và an toàn
như terlipressin ở bệnh nhân HCGT. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu với
Noradrenaline, cũng như với các thuốc khác như Dopamine, Prostaglandin
(misoprostol) và N acetylcysteine, mới chỉ là bước đầu và không có đối
chứng, vì thế cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi đưa ra các
khuyến cáo của y học dựa trên bằng chứng.
Hiện nay chưa có đủ dữ liệu về sử dụng các thuốc co mạch ở HCGT typ II.
Các đáp ứng điều trị khi sử dụng thuốc co mạch
• Đáp ứng hoàn toàn (đảo ngược HCGT): giảm nồng độ creatinin huyết
thanh xuống dưới 133μmol/L.
• Tái phát HCGT: tái phát tình trạng suy thận (creatinin huyết thanh >
133μmol/L sau khi dừng điều trị.
• Đáp ứng một phần: giảm nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% giá trị
creatinin ban đầu, nhưng không tới mức dưới 133μmol/L
• Không đáp ứng: không có giảm creatinin huyết thanh hoặc giảm < 50%

giá trị creatinin ban đầu với mức creatinin huyết thanh cuối cùng trên
133μmol/L.
TIPS
Cho đến hiện này, đã có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của TIPS
trong HCGT (tổng số khoảng 91 bệnh nhân, tuy nhiên đều là nghiên cứu
không đối chứng). Kết quả nhận thấy: (1) TIPS có thể ức chế rõ rệt hoạt động
hệ giãn mạch nội sinh, đặc biệt hệ renin-angiotensin, làm giảm nồng độ
creatinin ở hầu hết các bệnh nhân HCGT typ I; (2) tái xuất hiện HCGT là


23

hiếm gặp; (3) bệnh não gan là một biến chứng thường gặp của TIPS nhưng có
thể kiểm soát được bằng thuốc; (4) ngoài ra TIPS có thể làm giảm lượng dịch
cổ trướng; (5) điều trị HCGT typ I bằng TIPS có thể cải thiện khả năng sống;
(6) điều trị tiếp theo sau TIPS bằng các thuốc co mạch và albumin có thể là
một hướng tiếp cận khác để làm tăng khả năng thành công lâu dài; (7) mặc dù
TIPS có thể cải thiện chức năng thận và cổ trướng dai dẳng ở bệnh nhân HRS
typ II, hiện quả của TIPS lên khả năng sống vẫn còn chưa xác định.
Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu không tiến hành trên bệnh nhân HCGT
có tiền sử bệnh não gan nặng, có nồng độ bilirbin huyết thanh > 85μmol/L,
hoặc Child-Pugh trên 12 điểm nên việc ứng dụng TIPS cho các bệnh nhân này
sẽ bị hạn chế.
Cơ chế hoạt động của TIPS là một cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch
cửa và tĩnh mạch chủ, nó cho phép làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (cơ chế
mấu chốt sinh lý bệnh gây giãn động mạch nội tạng). Hơn nữa, TIPS làm tăng
cung lượng tim và làm tăng thể tích tuần hoàn trung tâm. Tác dụng đồng thời
của TIPS lên tuần hoàn trung tâm và tuần hoàn nội tạng là cơ chế giúp TIPS
làm cải thiện tưới máu thận, mức lọc cầu thận, sự bài tiết nước và Natri niệu
và làm giảm nồng độ Natri máu.

Ghép gan
Ghép gan là điều trị tốt nhất cho HCGT, với tỷ lệ sống sau 3 năm khoảng
70%. Ghép làm là điều trị hiệu quả duy nhất đối với HCGT trước khi có các
thuốc co mạch và TIPS, và cho đến nay vẫn là điều trị có hiệu quả nhất.
Khoảng thời gian suy giảm chức năng thận là yếu tố tiên lượng chính của
chức năng thận sau ghép gan. Vì thế ghép gan nên được cân nhắc là một phần
của quá trình điều trị ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ xuất
hiện HCGT typ I.


24

Nếu bệnh nhân được điều trị thành công HCGT bằng các thuốc như trên,
tiên lượng bệnh nhân sau ghép gan dường như tương đương với bệnh nhân
mà trước đó không bị HCGT.
1.2.Vasopressin và các đồng đẳng
1.2.1. Lịch sử của thuốc: vasopressin là một hormone của tuyến yên. Năm
1917, Bainbridge và Trevan đã biết rằng “chất tiết từ tuyến yên” có tác dụng
làm giảm áp lực TMC ở động vật thí nghiệm. Điều đó đã được biết đến như là
một phát minh sinh lý học của thời đại. Đến năm 1928, Clark đã nhất trí với
kết quả nghiên cứu này. Sau đó năm 1939, Katz và Rodbard đã mô tả cơ chế
tác dụng của vasopressin lên vòng tuần hoàn cửa. Nhưng mãi đến năm 1956,
Kehne và cộng sự mới có một báo cáo về việc sử dụng vasopressin để điều trị
XHTH do vỡ giãn TMTQ. Chảy máu tiêu hóa ở hai bệnh nhân đã được kiểm
soát bằng việc tiêm tĩnh mạch nhắc lại vasopressin 7 lần. Tiếp theo sau đó đã
có rất nhiều báo cáo về những khía cạnh điều trị khác của vasopressin.
1.2.2. Vasopressin và đồng đẳng[16, 17].
1.2.2.1.Vasopressin (hay còn gọi là hormone chống bài niệu – ADH) được
tìm thấy hầu hết động vật có vú trong đó có người ; nó được tổng hợp ở vùng
dưới đồi và “cất giữ” ở thùy sau tuyến yên. Phần lớn nó được giải phóng dần

dần vào máu, một số ít được giải phóng thẳng vào trong não. Vasopressin là
hormone chống bài niệu, có cấu trúc là một chuỗi peptide, nó có tác dụng tái
hấp thu các phân tử trong lòng ống thận. Vasopressin đóng vai trò quan trọng
trong việc lập lại cân bằng nội môi, nó điều chỉnh nước, glucose và muối
trong máu. Vasopressin đã được sử dùng trên 30 năm ở châu Âu. ở liều thông
thường nó có tác dụng co mạch tạng, giảm dòng máu đến các nhánh của hệ
cửa và kết quả làm giảm áp lực TMC.


25

- Cấu trúc: vasopressin ở người là một peptid có vòng 6 acid amin và
một mạch nhánh 3 acid amin, phần còn lại ở vị trí số 8 là arginin mang điện
tích dương.

- Có 2 loại receptor tiếp nhận vasopressin:
+ V1a có ở trên bề mặt tế bào cơ trơn có tác dụng co mạch.
+ V1b tăng giải phóng ACTH của tuyến yên.
+ V2 có tác dụng chống bài niệu gián tiếp thông qua việc gây tăng tính
thấm và giảm thu gom nước của tế bào ống thận  Thiếu hormon này gây đái
tháo nhạt. Receptor ngoài thận giống V 2 còn gián tiếp phóng thích các yếu tố
đông máu: yếu tố VIIIc và yếu tố Willerbrand.
- Dược động học
+ Vasopressin có thể được tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, và có thể dùng
đường mũi; vasopressin uống hấp thu rất ít. Thời gian bán thải của
vasopressin trong máu xấp xỉ 20 phút, dị hóa ở gan- thận theo con đường cắt
liên kết disunfit và các mẩu peptid. Một lượng nhỏ vasopressin được thải trừ
nguyên vẹn ra nước tiểu.
- Chỉ định:
+ Điều trị bệnh đái tháo nhạt: demopressin acetat (DDAVP, 1 –

desamino-8-argininvasopressin) là đồng đẳng có tác dụng kéo dài của
vasopressin, tác dụng lên V1 rất ít, tỷ lệ tác dụng chống bài niệu/ tăng huyết
áp lớn hơn vasopressin 4000 lần. Vasopressin và demopressin là lựa chọn
điều trị thay thế cho bệnh đái tháo nhạt tuyến yên. Điều trị demopressin trước