Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị và một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là một trong những nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 2
sau tim mạch tại các nước phát triển, còn ở các nước đang phất triển tỷ lệ
này đúng hàng thứ 3 sau các bệnh nhiễm trùng và tim mạch [1]. Ngày này
tỷ lệ mắc bệnh ung thư có chiều hướng tăng lên cả về số lượng và đa dạng
về mặt bệnh. Ung thư vùng hàm mặt cũng chiếm tỷ lệ khá cao, trong đó có
ung thư biểu mô khoang miệng. Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm
khoảng 5%-50% trong số ung thư vùng hàm măt [2],[3]. Theo nghiên cứu
tại Mỹ ung thư biểu mô khoang miệng và họng chiếm khoảng 5% tổng số
ung thư [1],[4].
Tỷ lệ mắc ung thư miệng thay đổi tùy theo vùng địa lý, song ở các
nước đang phát triển trong đó có Việt Nam thì tỷ lệ này khá cao. Theo ghi
nhận ung thư 1991-1995, ở nam, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là
2,7/100.000 dân, chiếm 1,8%, ở nữ, ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1%.
Thống kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một
trong mười ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [1],[2],[3].
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác
tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm
trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần đi động), niêm
mạc má và sàn miệng.
Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy. Nhìn
chung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc
lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời sống
ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao tỷ lệ
xuất hiện bệnh trong cộng đồng [5],[4],[6].


2

Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của y học về phương diện chẩn đoán
mô bệnh học, phương pháp phát hiện sớm ung thư cũng như phương pháp
điều trị hiện đại đã đem lại kết quả khả quan đối với ung thư đặc biệt là ung
thư miệng.
Tuy nhiên, do sự hiểu biết còn hạn chế của cả phía bệnh nhân cũng như
thầy thuốc, trên thực tế bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn khá muộn,
chỉ một phần ba số bênh nhân đi khám ở giai đoạn I và II, gần một nửa đi
khám khi ở giai đoạn muộn hoặc cổ di căn hạch. Điều này làm hạn chế kết
quả điều trị, thời gian cũng như chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Ở Việt Nam, đặc biệt là tại viện Răng Hàm Mặt Trung Ương các
nghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiều hoăc đề cập tới từng
một khía cạnh của bệnh, nhưng việc đề cập tới vấn đề một cách toàn diện về
ung thư khoang miệng thì còn rất hạn chế.Vì vây chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô
khoang miệng..

2.

Mô tả phương pháp điều trị UTBM khoang miệng tại viện RHM
Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm phôi thai học và mô học:
1.1.1 Phôi thai học [2], [3], [11], [12],[13], [14].
Khoang miệng được hình thành vào tuần thứ ba của thời kỳ phôi
thai, khi miệng nguyên thuỷ thông với họng và được định ranh giới bằng
năm nụ mặt, bao gồm:
Hai nụ hàm trên, nằm ở hai bên miệng nguyên thuỷ.
Hai nụ hàm dưới, nằm ở bờ dưới miệng nguyên thuỷ. Hai nụ này gắn
với nhau ở dọc đường giữa.
Một nụ trán, nằm ở bờ trên miệng nguyên thuỷ.
Vào tuần thứ sáu và thứ bảy, các nụ hàm trên tăng sinh về phía đường
giữa và đẩy các nụ mũi vào giữa. Sự sát nhập các nụ mũi trong, cùng với hai
nụ hàm trên tạo ra môi trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát, sau này sẽ
phát triển thành khẩu cái cứng; sự sát nhập hai nụ hàm dưới tạo ra môi dưới,
hàm dưới và cằm.
Mầm lưỡi xuất hiện vào tuần thứ tư, từ hai phình lưỡi bên và một
phình lưỡi giữa. Lưỡi di động có nguồn gốc từ cung mang thứ nhất, trong
khi lưỡi cố định có nguồc gốc từ cung mang thứ hai, thứ ba và một phần từ
cung mang thứ tư. Rõ ràng là lưỡi cố định và lưỡi đi động có nguồn gốc
phôi thai khác nhau.
Biểu mô phủ môi trên, má, lợi hàm trên có nguồn gốc ngoại bì. Ở hàm
dưới, ranh giới giữa nội bì và ngoại bì nằm từ giữa lợi đến hãm lưỡi.


4

Hình 1.1 Hình ảnh phôi thai học ( Trích nguồn 7).
1.1.2 Mô học [7], [13], [ 23].
* Niêm mạc môi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa. Lớp tế bào lợp trên biểu mô có
một ít hạt sừng.

+ Lớp đệm chứa nhiều mạch máu và đầu tận cùng thần kinh và tuyến.
* Niêm mạc má, khẩu cái cứng, sàn miệng,lưỡi cũng gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, trên mặt biểu mô chứa nhiều tế
bào dẹt còn nhân.
+ Lớp mô đệm là mô liên kết chứa nhiều nhú.
Ở vòm miệng và lớp đệm dính chặt vào xương, ở những vùng khác lớp
đệm lẫn vào lớp dưới niêm mạc gồm sợi cơ vân và tuyến nước bọt [23].


5

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU HỌC KHOANG MIỆNG [2], [3], [7], [8]
1.2.1.Hình thể ngoài

Hình 1.2 Hình thể ngoài khoang miệng ( Trích nguồn 9)
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi
+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (Khe này nằm giữa hai môi.)
+ Phía sau, thông với hầu qua eo họng.
+ Hai bên là môi và má.
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung là
tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức.
*

Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của

miệng. Mặt ngoài môi trên, ỏ phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân
trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với
nhau, tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất. Môi

6

được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp
niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong. Trên đường
giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp, gọi là hãm. Như vậy có hãm môi trên và
hãm môi dưới.
*

Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở

mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gợi là rãnh mũi môi.
Má được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến móc bọt Stenon, mạch máu, thần kinh,
bạch huyết.
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt răng. Ở gần răng, niêm
mạc trên mặt má phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc
lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm
mạc khẩu cái và sàn miệng.
* Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng và
khoang miệng. Liên quan của vùng này:
+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên.
+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà.

+ Phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau.
+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới.
Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ bướm trong và liên


7

quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm trong và nhánh
thần kinh hàm đưới. Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàm
thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm
* Khẩu cái: gồm hai phần [7],[9]: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng)
và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập
tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng.
Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên,
mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung
răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm . Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm
hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và
hai bên với niêm mạc phủ huyệt rỗng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.

Hình 1.3 Hình ảnh khẩu cái ( Trích nguồn 9)

*Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,
được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm
dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân


8

nằm ở măt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch
lưỡi và các ống nhân bạch huyết [2] [7] .
*Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân, được
phủ bởi niêm mạc. Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cân vách
lưỡi. Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú lưỡi,
mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sàn
miệng [7],[8].

Hình1.4 Hình ảnh Lưỡi ( Trích nguồn 22).

1.2.2 Mạch máu [2],[3], [7],[8],[10]
* Động mạch
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong
tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.
+ Động mạch lưỡi tách từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài,
trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các
nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp huyết cho hàm trên và khẩu cái [7].
* Tĩnh mạch


9

Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ về tĩnh mạch
cảnh trong:
- Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh
mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh

mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn
xương móng [8] [10].
1.2.3 Thần kinh
Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh
mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của thần kinh tam thoa.
Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối.
Vận động các cơ lưỡi do các nhánh của thần kinh dưới lưỡi đảm nhận,
cảm giác thân lưỡi do thần kinh lưỡi chi phối, cảm giác vị giác do các sợi
thừng nhĩ là nhánh của thần kinh trung gian chi phối. Vùng sàn miệng được
chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [3],[7].
1.2.4 Bạch huyết
Bạch huyết môi trên, vòng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa
đổ vào hạch dưới cằm, dôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều này có
thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho đi căn hạch
hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới cơ
nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong [2],[8] .
* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch đưới cằm.
Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.
* Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên bờ lưỡi. Cũng vì
thế mà ung thư lưỡi có khả năng di căn hạch đối bên. Dẫn lưu bạch huyết của
lưỡi di động chia thành hai hướng:


10

+ Một hướng theo bờ trên cơ vai móng, đổ trực tiếp vào hạch trên vai móng.
+ Hướng khác ngắn hơn: phần đầu và phần trước lưỡi, bạch huyết đổ
về hạch góc hàm (hạch Kuttner).

Hình 1.5 Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ

(Nguồn Frank H. Netter)
*Bạch huyết khe liên hàm đổ vào hạch dưới hàm và cơ nhị thân trong
chuỗi tĩnh mạch cảnh trọng.
*Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyếl đổ vào hạch dưới cằm,
dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí
vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên.


11

Như vậy sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm dưới cằm, dưới hàm, gốc
hàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi mạch cảnh trong...
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm: (có tác
giả chia thành năm nhóm):
+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới
cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị
thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương
hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.
+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch
gai trên)
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa.
+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới
+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau.
+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản.
Các chuỗi hạch cổ có sự liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang,
hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trị giải phẫu của khoang miệng là rất

quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [2],[3], [8] .
1.3 DỊCH TỄ HỌC
1.3.1 Tần suất [1],[15],[5],[16], [17].
Ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tùy theo vị trí địa lý, chủng
tộc , sắc tộc văn hóa, cũng như thói quen và điệu kinh tế. Tại Mỹ tỷ lệ chết do
ung thử biểu mô khoang miệng chiếm 2-3 % trong tổng số các loại ung thư.
Ấn Độ và các nước đông Nam Á tỷ lệ này cao hơn. Ở Việt Nam tỷ lệ chết do
ung thư biểu mô khoang miệng ước tính 2.7 - 3,5 %..


12

Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 30 - 40 % ung thư cùng
hàm mặt, khoảng 4 -5 % trong các loại ung thư.
1.3.2 Giới [1] [18], [19],[20],[21]
Ung thư biểu mô khoang miệng gặp ở nam nhiều hơn nữ. Có thể do
thói quen của nam giới hút thuốc và uống rượu nhiều hơn nữ. Tuy nhiên gần
đây tỷ lệ mắc của nữ có xu hướng thay đổi. ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ cách đây 40
năm là 4/1 giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1 [1]; còn ở Ấn Độ, tỷ lệ
hiện nay là l/l [18], Ở Vệt Nam tỷ lệ này là 2/1 [19].
1.3.3 Tuổi [22],[23], [4],[24],[25]
Bệnh thường gặp ở tuổi trên 50-60 tuổi, có xu hướng trẻ hóa, có thể do
sự gia tăng số người trẻ hút thuốc.
1.4 NGUYÊN NHÂN:
Cho đến nay các nguyên nhân gây ung thư biểu mô khang miệng vẫn
chưa rõ ràng. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh:
* Thuốc lá:
Hút thuốc lá không chỉ có hại cho sức khỏe, mà còn là một trong những
yếu tố nguy cơ cao đối với ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên, đặc biệt là
UTBM khoang miệng [26], [27], [4], [6]. Chỉ có 2-10% bệnh nhân ung thư

đường hô hấp trên không hút thuốc lá [28].
Trong thành phần của thuốc lá khoảng 50 chất được biết là những chất
có khả năng gây ung thư [3], [29], [17] . Như cacbuahydro đa vòng như 3,4Benzopyrin, các dẫn chất của quá trình nhiệt phân nicotin và nitrosamin [6].
Ngày nay người ta đã chứng minh được nitrosamin là chất đặc hiệu thuốc lá
gây ung thư[30].
Thời gian, tần suất hút thuốc cũng liên quan mật thiết với ung thư biểu
mô khoang miệng. Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm Hoàng Anh, những người
hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư đường hô hấp trên cao gấp 4,2


13

lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm trở lên, nguy cơ này tăng lên
10 lần [1],[23] [31] .Theo nghiên cứu của Gehanno cho thấy hút 15 điếu/ ngày
kéo dai 20 năm nguy cơ mắc cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc và
thường gặp ở nam giới [32]. Nguyễn văn Vi và CS cho thấy nguy cơ mắc ung
thư lưỡi do hút thuốc lá đứng thứ 3 sau ung thư môi, niêm mạc má. Theo
Ngô Đồng Khanh (2000), hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương
tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc. Hút
thuốc từ 6 đến 20 điêu/ngày, nguy cơ này lăng lên gấp 4 lần [5], [33],[22].
Mọi hình thức sử dụng thuốc lá đều làm tăng nguy cơ mắc ung thư
biểu mô khoang miệng, trong đó phải kể đến dạng xì gà, tẩu, thuốc lá dạng
nhai (chewing), thuốc lá dạng hít (snuff) và hút thuốc lá ngược đầu[4] [9],
[34]. Hút thuốc ngược đầu làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng,
nhất là ung thư khẩu cái cứng và ung thư lưỡi vì có sự cọ sát của điếu thuốc
đang cháy vào các cơ quan này [13],[35]. Sử dụng thuốc lá không khói
(smokeless) (dạng nhai và dạng hít) làm tăng nguy cơ ung thư niêm mạc má
và lợi [16]. Ngoài ra, hút cần sa là yếu tố nguy cơ cao hơn hút thuốc lá.Trong
cần sa có lượng hắc ín cao hơn 4 lần và tăng khả năng tiếp xúc với
benzopyrin, các cacbuahydro thơm hơn 50 % so với thuốc lá [23],[36],[37].

Tại Việt Nam thường sử dụng thuốc lá và thuốc lào. Theo thống kê tại
bệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc
[1],[22] , còn tỷ lệ bênh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố
Hồ Chí Minh là 91,3%, trong đó tỷ lệ bênh nhân ung thư vùng đầu cổ có hút
thuốc là 86,3% [38], đặc biệt theo Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan, tỷ lệ
bệnh nhân nam ung thư biểu mô khoang miệng có hút thuốc là 92,4 % [29].
* Rượu [2],[39], [22], [4],[40].
Cơ chế gây ung thư chưa'rõ ràng, tuy nhiên có các giả thuyết cho rằng:
- Rượu có chứa các chất sinh ung thư


14

- Rựợu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinh
ung thư có trong thuốc lá.
- Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin.
- Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu, thúcđẩy sự
chuyển các tiền chất sinh UT thành chất sinh UT.
Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời giạn uống rượu.
Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc UTBM
khoang miệng có uống rượu là 76,4% [23].
Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố đơn độc có thể làm
tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần, nhưng khi kết hợp lại, chúng có thể tăng
gấp 15 lần [1],[18], [29] ,[31], [41].
* Ăn trầu [5], [22], [29], [42]:
Ăn trầu có nguy cơ UT cao gấp 4- 35 lần so với người không ăn trầu.
Thành phần chính của miếng trầu gồm: lá trầu, cau ( tươi hoặc khô),
vôi ( vôi trắng hoặc vôi đỏ), ngoài ra còn có: vỏ cây, thuốc.
Một số công trình nghiên cứu khoa học cho thấy cau la một chất sinh
ung thư: các chất được chiết suất từ cau như các Alkaloides( Arecoline,

Adrenalin) có khả năng gây ung thư và xơ hóa dưới niêm mạc miệng.
Thời gian và tần suất ăn trầu cũng làm cho tỷ lê ung thư biêu mô
khoang miệng tăng lên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho rằng
ăn trầu 5 lần trong ngày và kéo dài trên 20 năm thì tỷ lệ ung thư miệng cao
gấp 5 lần [29].
* Yếu tố vi sinh vật:
Có quan điểm cho rằng nấm Canđidas Albìcants tạo ra chất NNitrobenzyl-methylamine, là một chất sinh ung thư [5], [34]. Một số loại
virus cổ thể có liên quan tới ung thư hiểu mô khoang miệng. Virus heipes
simplex virus 1 (HSV-i) cố vai trò là đồng yếu tố với các virus khác hoặc là


15

các tác nhân hoá học gây ung thư [6], [43]. Bằng hoá mô miễn dịch phân tích
kháng nguyên vỏ của HPVs và phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (PCR), đã chỉ
ra rằng có sự kết hợp giữa HPV (No) với các yếu tố gây ung thư biểu mộ
khoang miệng [32],[35].
* Chế độ dinh dưỡng:
Thiếu vitamin A và, hoặccaroten là yếu lố nguy cơ ung thư biểu mô
khoang miệng [13]. Hôi chứng Plummer-Vinson có liên quan đến ung thư
biểu mô khoang miệng[42].
* Yếu tố vật lý
Tiếp xúc với tia cực tím làm tăng nguy cơ ung thư môi. Tia cực tím có
bước sóng từ 290-320 nm (UVB) có nguy cơ cao hơn tia cực tím có bước
sóng từ 320-340 nm(UVA) [32] .
1.5.TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ DỰ PHÒNG UT MIỆNG
1.5.1 Tiến triển tự nhiên của UTBM khoang miệng
Ung thư biểu mô khoang miệng thường gập nhất là ung thư biểu mô
vảy. Ngoài quy luật phát triển chung, tuỳ theo từng vị trí cửa khối % bệnh tiến
triển khác nhau.

* Ung thư môi:
Cũng như ung thư biểu mô khoang miệng nói chung, ung thư môi
thường gặp loại biểu mô vảy, hiếm hơn là loại ung thư biểu mô tế bào đáy,
ung thư tuyến nước bọt phụ. Thường gặp nhất là ung thư môi dưới (95%) [44]
[23] ,sau đó tới ung thư trên và ung thư mép (1-3%) [44]
Tổn thương tiến triển chậm, thường lan tràn theo theo dây thần kinh
(thần kinh cằm, là nhánh của thần kinh V), qua đó có thể xâm nhập tới lỗ cằm
của xương hàm dưới, dẫn tới phá huỷ xương hàm dưới, lan ra xung quanh và
xâm lấn lợi hàm dưới. Ngoài ra, mặc dù không phổ biến nhưng ung thư có thể
lan tràn theo đường bạch huyết, thường di căn hạch dưới cằm và dưới hàm.


16

Với tổn thương gần đường giữa có thể di căn hạch hai bên. Mức độ di căn
hạch phụ thuộc vào độ biệt hoá của tế bào và giai đoạn của tổn thương; tổn
thương môi trên thường đi căn hạch sớm hơn môi dưới [2],[17].
Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh. Tỷ lệ sống thêm sau 5
năm là 90-80 % với u ở T1 và T2; nếu có di căn hạch, tỷ lệ này giảm đi một nửa.
Các trường hợp với biểu hiện xâm lấn thần kinh thường có tiên lượng xấu.
* Ung thư lợi hàm khe liên hàm [3], [45], [21]:
Ngoài dạng ung thư tế bào vảy là loại thường gặp nhất, trong ung thư
lợi hàm còn gặp ung thư các tuyến nước bọt phụ (loại ung thư biểu mô dạng
biểu bì, ung thư biểu mô dạng tuyến nang). Về đại thể, tổn thương gồm hai
dạng chủ yếu: dạng sùi và dạng thâm nhiễm. Với dạng thâm nhiễm, 58% có
tổn thương phá huỷ xương.
Với ung thư lợi hàm dưới thường ảnh hưởng tới các răng hàm, vì thế,
bệnh nhân thường bị chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm lợi, viêm quanh răng.
Mức độ xâm lấn hạch phụ thuộc vào kích thước u. Trung hình, với mọi
kích thước u, tỷ iệ xâm lấn hạch ìà 30% và tăng lên 70% ở T4. Ung thư lợi

hàm trên thường di căn nhiều hơn lợi hàm dưới. Nhìn chung vị trí hạch hay bị
di cân là hạch cổ nhóm I và nhóm II.
Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào sự lan tràn của u nguyên phát và di
căn hạch vùng. Tỷ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 85%, T2 , T3 là 60% và T4
chí còn 20%. Các dấu hiệu cho liên lượng xấu là xâm lấn thần kinh, L1 xâm lấn
sâu và độ biệt hoá của u [2],[26], [36] .
* Ung thư lưỡi:
Thể mô bệnh hoặc thường gặp nhất trong ung thư lưỡi là UTBM vảy,
kế đến là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô dạng tuyến nang. Bệnh có


17

thể xuất hiện trên nền một tiền sử bạch sản, nhất là ở phụ nữ trẻ. So với các vị
trị khác trong khoang miệng, ung thư lưỡi có xu hướng tiến triển nhanh hơn.
Cũng như vậy, nó cũng cho di căn hạch mạnh nhất trong UTBM khoang
miệng. Tuỳ theo độ xâm lấn của u nguyên phát, di căn hạch gặp từ 15-75%.
Mọi nhóm hạch cổ đều có nguy cơ bị di căn, thường gặp nhiều nhất là hạch
nhóm H, kế đến là nhóm I, nhóm III và nhóm IV với tỷ lệ thấp hơn. Di căn
hạch cổ hai bên gặp trong 30% trường hợp và tỷ lê di căn hạch cổ đối bên là
3%[1], [2], [34]

.

Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào sự di căn hạch, độ xâm lấn của u,
xâm lấn thần kinh, mạch máu [21].

Hình 1.6 Hình ảnh ung thư lưỡi và môi dưới ( Trích
nguồn 37)
* Ung thư khẩu cái cứng:

Một nửa số ung thư khẩu cái cứng là ung thư biểu mô tế bào vảy với độ
biệt hoá cao, số còn lại là ung thư tuyến nước bọt phụ bao gồm ung thư biểu
mô dạng tuyến nang, ung thư biểu mô tuyến.
Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan toả kèm tổn
thương có vi xâm lấn. Nhìn chung, ung thư khẩu cái cứng ít di căn hạch (629%), ít di căn xa.


18

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn. Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở
giai đoạn I là 75%, ở giai đoạn II là 46%, ở giai đoạn III là 36% và ở giai
đoạn IV còn 11% [45], [25]
* Ung thư niêm mạc má:
Dạng mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô vảy, kế đến là ung thư
biểu mô dạng mụn cơm và hiếm hơn là ung thư tuyến nước bọt phụ.
Bệnh thường xuất hiện dưới dạng sùi, tiến triển và biểu hiên âm thầm
nên hiếm gặp ung thư niêm mạc má ở giai đoạn Tl. Khối u có xu hướng lan
rộng ra xung quanh, đôi khi xâm lấn các cơ bướm gây ra triệu chứng khít
hàm, hoặc xâm lấn lợi hàm trên, lợi hàm dưới...
Lan tràn theo đường bạch huyết thường gặp nhất là di căn hạch cổ
nhóm I và nhóm II.
Tiên lượng của ung thư niêm mạc má phụ thuộc vào gỉai đoạn của
bệnh, tỷ lệ sống thêm sau năm năm thay đổi từ 18-77% [14],[46]. Ngoài ra,
Urist và cộng sự đã chỉ ra rằng bề dày của tổn thương cũng là yếu tố tiên
lượng của bệnh: Tổn thương cố bề dày > 6 mm tiên lượng tốt hơn tổn thương
có bề dày < 6 mm [10], [40].
* Ung thư sàn miệng:
Cũng như đặc điểm chung của ung thư biểu mô khoang miệng, trong
ung thư sàn miệng gặp nhiều nhất là ung thư biểu mô vảy với độ biệt hoá vừa
và cao, ít hơn là ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy, ung thư biểu mô dạng

tuyến nang và ung thư biểu mô tuyến.
Đặc điểm phát triển của ung thư sàn miệng là xâm nhập.Ung thư sàn
miệng có xu hướng lan tràn ra phía trước, xâm lấn xương; lan tràn theo chiều
sâu, xâm lấn cơ và lan tràn ra phía sau, xâm lấn lưỡi.


19

Với kích thước u ở Tl, tỷ lệ di căn hạch cổ là 12% và mức độ di căn
hạch phụ thuộc độ dày của tổn thương. Tỷ lệ di căn hạch cổ với T2 là 30%,
với T3 là 47% và với T4 là 53%.
Tiên lượng của bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Ở giai
đoạn I, lỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 85-90%, sang giai đoạn II tỷ lệ này là
80%, ở giai đoạn III là 66% và giai đoạn IV chỉ còn 32%. Các dấu hiệu cho
tiên lượng xấu là u xâm lấn sâu, xâm lấm thần kinh [45],[24].

Hình 1.7 Hình ảnh ung thư sàn miệng ( Trích nguồn 40)
1.5.2 Dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng
Dự phòng bước một là giảm đáng kể nguy cư mắc ung thư biểu mô
khoang miệng. Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ này còn một nửa sau 3-5
năm và trở về bình thường sau 10 năm. Ngừng uống rượu, tăng cường ăn rau
quả tươi mang lại sự giảm tỷ lệ mắc bệnh, tránh tiếp xúc với tia cực tím làm
giảm yếu tố nguy cơ mắc ung thư môi. ‘Khi nghiên cứu thuần tập 12.212
trường hợp hút thuốc và ăn trầu, theo dõi sau 1 năm, 5 năm và 8 năm, Gupta
và cs (1991) đã khẳng định, dự phòng bước một đối với UTBM khoang
miệng có thể thực hiện được [30].


20

Dự phòng bước hai bao gổm phát hiện sớm và điều trị các tổn thương
tiền ung thư, nhất là với nhóm nguy cơ cao. ở Ấn Độ, sử dụng 53 nhân vỉên y
tế qua huấn luyện về khám phát hiện sớm ung thư khoang miệng, đã phát hiện
được. 20 trường hợp ung thư trong số 39.000 người được khám [13]. Với các
trường hợp nghi ngờ, có thể sử dụng dung dịch xanh Toluidin để định hướng
tổn thương. Sử dụng dung dịch xanh Toluidin nồng độ 1% súc miệng cho
phép xác định rõ ràng vị trí nghi ngờ đối với các tổn thương nguy cơ ác tính
cao hoặc ở đối tượng cổ nguy cơ cao (hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, tiền sử
mắc mệt loại ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên), giúp xác định rõ vị trí
để sinh thiết [47], [48], [41] .
Kỹ thuật xanh toluidine được thực hiện sau khi các thủ tục khám lâm sàng
thường quy cơ bản. Khoang miệng đã được súc làm sạch với axit axetic 1%.
Dung dịch Xanh Toluidine được sử dụng cho bệnh nhân súc miệng trong 30 giây.
Sau đó sử dụng đầu bông axit axetic 1% vệ sinh nhanh trong 30 giây để loại bỏ
vết bẩn dư thừa từ các tổn thương. Các kết quả quan sát được ghi lại chi tiết và tổn
thương được chụp ảnh. Tổn thương sẽ bắt màu xanh đậm và coi là "dương tính" –
có tổn thương, trong khi những người màu mờ nhạt hay không bắt màu được coi
là "âm tính" – không có tổn thương nghi ngờ trong test này.

Hình 1.8 Hình ảnh u Lưỡi ( Trích nguồn 15)


21

Việc dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng là cần thiết, quan trọng
cho việc xử trí điều trị và hiệu quả chất lượng điều trị nên cần sự kết hợp giữa
các chuyên khoa và vai trò phát hiện sớm tổn thương, tuyên truyền giáo dục
với người dân của các bác sĩ Răng hàm mặt, bác sĩ tai mũi họng, chuyên khoa
ung thư là rất quan trọng [22].
1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng [2],[3],[39]:
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng nơi có tổn thương. Đối
với ung thư môi có thể có cảm giác tê cứng vùng cằm do tổn thương lan tràn
theo nhánh dây thần kinh Viii
- Xưng nề , phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc các mảng đỏ trong miệng
đã điều trị nội khoa không đỡ.
- Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu đây là triệu chứng
hay gặp trong ung thư lưỡi.
- Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng đây là triệu chứng
thường gặp trong giai đoạn ung thư sớm.
- Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm
kèm theo. Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư khe liên hàm, có
biểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn.
- Đau tai
- Lung lay răng mức độ nhanh hoặc rụng răng hàng loạt thường gặp
trong ung thu lợi hàm hoặc ung thu từ các nơi khác lan tới.


22

- Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình cờ khi
thăm khám răng hàm mặt
* Triệu chứng thực thể :
Để phát hiện và đánh giá đầy đủ các triệu chứng thực thể của ung thu
khoang miệng cần phải khám trong điều kiện:
- Đủ ánh sáng: khám trên ghế răng dùng đèn của ghế răng, đèn clar nếu
không có ghế răng.
- Bộ khám răng hàm mặt hoặc gương soi, đè lưỡi

- Dùng găng khám để đánh giá mức độ của tổn thương
- Cần thiết phải dùng thuốc tê bề mặt để giảm đau giúp thăm khám và
đánh giá tổn thương tốt.
Các tổn thương tiền ung thư [39], [33],[36], [41]
Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành
ung thư khi có các tác nhân sinh ung thư tác động vào

.

* Bạch sản:
Là các tổn thương màu trắng, khi gạt không mất đi. Bạch sản có các
dạng: dạng phẳng, dạng mụn cơm, dạng loét và dạng chồi. Nhìn chung, bạch
sản có khả năng trở nên ác tính là 6%, đối với dạng phẳng là 5%, dạng mụn
cơm là 10%, dạng loét là 15-20% và dạng phẳng thoái hoá là 5%.
* Hồng sản: là các tổn thương niêm mạc biểu hiện là các mảng đỏ tươi
không có đặc trưng về lâm sàng và bệnh lý của bệnh khác. Tổn thương bề mặt
không có u, cục. Hồng sản thường đi kèm cùng bạch sản. Với hồng sản, tỷ lệ
ung thư là 33,3%. Về vi thể, hồng sản gồm ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu
mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trường hợp, số còn lại là loạn
sản nhẹ và vừa.


23

* Xơ hoá dưới niêm mạc là tổn thương mãn tính, gây sẹo xơ trong
khoang miệng, biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc đẫn đến các cử động
hạn chế của miệng, lưỡi. Tổn thương này thường gặp ở vùng Đông Nam Á,
Ấn Độ, Pakistan... là các vùng có thói quen ăn trầu cau, ớt...về vi thể thấy có
phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới niêm mạc. Các tổn thương này nghi
ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng [44],[31] .

- Lichen phẳng gồm lichen phẳng chợt và teo.
Các tổn thương ung thư [2], [11], [14]:
- Môi: thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc
giống u nhú.
- Lưỡi:
+ Ung thư lưỡi biểu hiện dưới nhiều dạng: tổn thương có thể là các
vùng loét lồi lên hoặc vùng loét ở rãnh lưỡi thâm nhiễm vào cơ. Loét thâm
nhiễm sâu có bờ gồ cao gấp vào trong, sờ chắc và dễ chảy máu, trung tâm vết
loét có vùng hoại tử. Xâm lấn vào sàn miệng và cơ lưỡi gây đau nhiều.
+ Vị trí: Ung thư lưỡi thường gặp ở 1/3 giữa bờ lưỡi, hiếm gặp ở 1/3
sau lưỡi, 1/3 trước và đầu lưỡi. Khoảng 10 % u ở vùng ranh giới giữa lưỡi cố
định và lưỡi di động. U ở mặt trên lưỡi rất hiếm gặp.
- Niêm mạc má:
+ Tổn thương thường gặp là dạng loét, u nhú dễ bị nhiễm trùng và
chảy máu.
+Ung thư má lan từ mào ổ răng trên xuống mào ổ răng dưới, từ mép
cành cao xuống hàm dưới. Ung thư tế bào gai thường xuất phát từ mép và
niêm mạc miệng. Có thể lan rộng ra phía sau tới trước trụ Amidan, vòm
miệng và thành bên họng.


24

- Ung thư sàn miệng:
+ Tổn thương gặp ở dạng loét sùi, với đặc điểm cứng, ranh giới không
rõ, bờ nham nhở và dễ chảy máu.
+ Ung thư thường phát sinh ở vùng niêm mạc hình chư U giữa mặt
trong cung răng và mặt dưới lưỡi. Xâm lấn nhanh vào tổ chức xung quanh

giai đoạn sớm xâm lấn vào xương hàm dưới, giai đoạn sau lan rộng đến lợi,
lưỡi, cơ cằm lưỡi. Di căn thường là hạch dưới hàm, hạch cổ hoặc có thể cả
hai bên.
- Ung thư lợi và mào ổ răng: Tổn thương thường phát sinh từ vùng răng
hàm nhỏ và hàm lớn. Các tổn thương tăng sinh ở bờ lợi hoặc loét lợi miệng.
- Hệ thống hạch cổ: Hệ thống hạch cổ được chia thành sáu nhóm.
Trong ung thư biểu mô khoang miệng thường di căn hạch thuộc nhóm I và II.
+ I- Nhóm dưới cằm, dưới hàm
+ II- Nhóm cảnh cao (bao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch
gai trên)
+ IIb- Nhóm cạnh gai
+ III - Nhóm cảnh giữa
+ IV- Nhóm sau dưới( bao gồm các nhóm gai giữa, dưới và phần sau
của nhóm hạch cổ ngang)
+ V - Nhóm trước cổ.
* Cận lâm sàng:
- Sinh thiết [2], [3], [39]:
+ Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hóa, thông thương với
bên ngoài việc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn. Tuy
nhiên để chẩn đoán xác định là ung thư miệng phải được khẳng định bằng
mô bệnh học.


25

+ Sinh thiết được gây tê tại chỗ. Bệnh phẩm được lấy ra phải là vùng
tổn thương nghi ngờ nhất với một ít niêm mạc lành bên cạnh không được
lấy ở vùng trung tâm hoại tử hoặc cùng đang bị nhiễm trùng dễ làm sai lệch
chẩn đoán.
+ Đánh giá kết quả sinh thiết:

.Tỷ lệ phần trăm các loại ung thư biểu mô trong khoang miệng.
.Tỷ lệ các độ mô học, mối liên quan với các vị trí trong khoang miệng
.Mối liên quan giữa độ mô bệnh học, kích thước u với mức độ di căn hạch.
Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh
Toludin để định hướng quan sát và sinh thiết các tổn thương ác tính nghi
ngờ. Dung dịch xanh Toludin được bắt màu bởi các tổn thương ác tính,
trong khi phần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này. Nghiên cứu
invivo cho thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có
sự tăng tổng hợp ADN [39], [47].
- Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản:
Nhằm phát hiện ung thư liên quan. Lefebreve cho rằng có tới gần 12%
các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hô
hấp và tiêu hóa trên [16], [32].
- Chẩn đoán hình ảnh :
+ Các phim thông thường như Hirtz, Blondeau hay panorama chỉ nhằm
mục đích phát hiện các tổn thương ở xương.
+ Chụp xương hàm dưới chuẩn và lướt tai xương hàm dưới:
Phương pháp này đánh giá sự xâm lấn xương hàm dưới trong ung thư
sàn miệng, ung thư lợi hàm, ưng thư môi dưới, ung thư lưỡi. Tuy nhiên
phương pháp này ít nhạy vì chỉ thấy tổn thương hủy xương ở giai đoạn muộn.