Mẫu Hồ sơ nghiệm thu giai đoạn, hồ sơ thanh toán

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cam Ranh, ngày 28 tháng 12 năm 2014
BIÊN BẢN SỐ: 01/NTNBHT
NGHIỆM THU NỘI BỘ HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY
DỰNG, GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Dự án:

Đầu tư xây dựng hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân sự Cam Ranh GĐ1
(phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162).

Gói thầu ..........:

Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52-ĐL Nguyễn Tất Thành
Km13+000 -:- Km14+000.

Địa điểm xây dựng: Bán đảo Cam Ranh - Tỉnh Khánh Hòa
1. Đối tượng nghiệm thu: Nền đường bao gồm: Phát quang; Đào nền đường; Đào
hữu cơ; Đánh cấp; Đắp cát nền đường K95, Cày xới đầm K95; Vận chuyển đất
dọc tuyến đến đắp K95; Vận chuyển đất đổ đi.
2. Thành phần tham gia nghiệm thu gồm:
* Ban chỉ huy công trình:
- Ông:..................................
Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình
- Ông:...........................
Chức vụ: Kỹ thuật thi công
* Đội thi công trực tiếp:
- Ông:Nguyễn Văn Thủy
Chức vụ: Đội trưởng
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:

08 giờ 00 phút, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Kết thúc:
10 giờ 30 phút, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Tại: Công trình xây dựng
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hồ sơ thiết thiết kế Bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt tại Quyết định
số 9256/QĐ-BTL ngày 20/08/2014.
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn được áp dụng:
+ TCXDVN 371:2006 Nghiệm thu chất lượng công trình - Yêu cầu chung
+ TCVN 9398:2012 Công tác trắc địa trong xây dựng công trình .
+ TCVN 4447 – 2012 Công tác đất – Quy phạm thi công và nghiệm thu.
+ TCVN 9361-2012 Công tác nền móng và nghiệm thu.
- Hợp đồng thi công xây dựng ........../2014/HĐXD ngày 31 tháng 10 năm 2014 đã
được ký kết giữa .................................... và Công ty CP ................về việc thi công xây
dựng gói thầu .......... - Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52 - ĐL Nguyễn Tất Thành Km13+000 -:- Km14+000. Thuộc dự án ĐTXD Hạ tầng kỹ thuật căn cứ Cam Ranh giai
đoạn 1 (Phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162)
-Các biên bản nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng số: 01/DAO/NTNB02/DAO/NTNB,01/PQ/NTNB-02/PQ/NTNB,01/HC-DC/NTNB-02/HC-DC/NTNB,


01/CXLL/NTNB-02/CXLL/NTNB, 01/K95/NTNB-34/K95/NTNB;
- Các kết quả thí nghiệm, mẫu kiểm nghiệm của các đối tượng liên quan nghiệm thu;
- Nhật ký thi công và các văn bản khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
b) Về chất lượng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây
dựng:
- Kiểm tra tại hiện trường:

STT

1

2

3

Tên bộ phận
kiểm tra

Bản vẽ thi công

Phát quang nền
đường

Các bản vẽ: Bình đồ,
Đào nền đường, trắc dọc, trắc ngang
đào hữu cơ,
tuyến đoạn
đánh cấp, vận
Km13+000 chuyển đất đổ
Km14+000, trắc
đi hoặc đắp nơi ngang phát quang nền
khác
đường, bình đồ.
Đắp cát K95,
cày xới lu lèn
K95 nền đường

Thiết bị, phương
pháp kiểm tra

Đánh giá so
với thiết kế
Đạt

Thước dây + mắt
thường

x

Máy thủy bình +
máy toàn đạc +
thước + mắt thường

x

Máy thủy bình +
máy toàn đạc +
thước + mắt thường

x

Không
đạt

- Giai đoạn thi công đảm bảo chất lượng, đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng quy trình, quy phạm.
- Khối lượng hoàn thành (Như phụ lục khối lượng kèm theo)
c) Các ý kiến khác: Không.
5. Kết luận: Đồng ý nghiệm thu nội bộ hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng trên.
Tiến hành gửi phiếu yêu cầu nghiệm thu mời Chủ đầu tư, Tư vấn giám sát.
BCH CÔNG TRÌNH

KỸ THUẬT THI CÔNG

ĐỘI THI CÔNG

..................................

...........................

Nguyễn Văn Thủy

CÔNG TY CỔ PHẦN ACC-243
Số: 01/YCNTGĐ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cam Ranh, ngày 28 tháng 12 năm 2014


PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
HOÀN THÀNH BỘ PHẬN, CÔNG TRÌNH THI CÔNG XÂY DỰNG
Dự án:

Đầu tư xây dựng hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân sự Cam Ranh GĐ1
(phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162).

Gói thầu ..........:

Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52-ĐL Nguyễn Tất Thành
Km13+000 -:- Km14+000.

Địa điểm xây dựng: Bán đảo Cam Ranh- tỉnh Khánh Hòa
Kính gửi:
- Thường trực các BQLDA - ....................................;
- Công ty CPTVGS CLCT Thăng Long.
- Căn cứ hợp đồng xây dựng ........../2014/HĐXD ngày 31/10/2014 đã được ký kết
giữa .................................... với Công ty CP ................về việc thi công gói thầu ..........
xây dựng đường tuyến 1 (Đoạn X52- Đại Lộ Nguyễn Tất Thành): Từ KM
13+000÷KM 14+000.Thuộc dự án ĐTXD Hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân sự Cam
Ranh giai đoạn 1( Phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162).
- Căn cứ Nghị định số 15/2013/NĐ-CP ngày 06/02/2013 của Chính phủ về quản lý
chất lượng xây dựng công trình;
- Căn cứ BBNTNB giai đoạn thi công XD số 01/NTNBHT ngày 28/12/2014;
- Căn cứ nhật ký thi công công trình;
- Căn cứ Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt.
Đến nay, Đơn vị thi công chúng tôi đã hoàn thành bộ phận, giai đoạn thi công xây
dựng phần nền đường bao gồm: Phát quang; Đào nền đường; Đào hữu cơ; Đánh cấp;
Đắp cát K95; Cày xới lu lèn K95; Vận chuyển đất dọc tuyến đến đắp; Vận chuyển đất,
đổ đi: Đạt yêu cầu kỹ mỹ thuật, đảm bảo chất lượng theo đúng hồ sơ thiết kế kỹ thuật - dự
toán đã được phê duyệt và các biên bản nghiệm thu công việc phù hợp với tiêu chuẩn hiện
hành.
Đơn vị thi công kính đề nghị Chủ đầu tư, Tư vấn giám sát tiến hành tổ chức nghiệm thu
hoàn thành bộ phận, giai đoạn trên để Đơn vị thi công triển khai các công việc tiếp theo.
Thời gian yêu cầu nghiệm thu: 08h00 ngày 29 tháng 12 năm 2014.
Địa điểm: Tại hiện trường thi công công trình.
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

..................................
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cam Ranh, ngày 29 tháng 12 năm 2014

BIÊN BẢN SỐ: 01/NTHTGĐ
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG, GIAI
ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Dự án:
Gói thầu ..........:

Đầu tư xây dựng hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân sự Cam Ranh GĐ1
(phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162).
Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52-ĐL Nguyễn Tất Thành
Km13+000 -:- Km14+000.

Địa điểm xây dựng: Bán đảo Cam Ranh - Tỉnh Khánh Hòa
1. Đối tượng nghiệm thu: Nền đường bao gồm: Phát quang; Đào nền đường; Đào
hữu cơ; Đánh cấp; Đắp cát nền đường K95, Cày xới đầm K95; Vận chuyển đất
dọc tuyến đến đắp K95; Vận chuyển đất đổ đi.
2. Thành phần tham gia nghiệm thu gồm:
a. Đại diện Chủ đầu tư: Bộ phận thường trực các BQLDA - ..........
- Ông: Đoàn Hữu Học
Chức vụ: Phó Bộ phận thường trực
- Ông: Nguyễn Duy
Chức vụ: Ủy viên Bộ phận thường trực
b. Đại diện Tư vấn giám sát: Công ty CPTVGS CLCT Thăng Long
- Ông: .......................
Chức vụ: Trưởng Tư vấn giám sát
- Ông: Nguyễn Văn Huấn
Chức vụ: Tư vấn giám sát
c. Đại diện Đơn vị thi công: Công ty Cổ Phần ................
- Ông: ..................................

Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình
- Ông: ...........................
Chức vụ: Kỹ thuật thi công
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:
08 giờ 00 phút, ngày 29 tháng 12 năm 2014
Kết thúc:
11 giờ 00 phút, ngày 29 tháng 12 năm 2014
Tại: Công trình xây dựng
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hồ sơ thiết thiết kế Bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt tại Quyết định
số 9256/QĐ-BTL ngày 20/08/2014.
- Căn cứ phiếu yêu cầu nghiệm thu số 01/YCNTGĐ ngày 28/12/2014;
- Căn cứ BBNTNB hoàn thành giai đoạn thi công XD số 01/NTNBHT ngày
28/12/2014;
- Căn cứ Hợp đồng thi công xây dựng ........../2014/HĐXD ngày 31 tháng 10 năm
2014 đã được ký kết giữa .................................... và Công ty CP ................về việc thi
công xây dựng gói thầu .......... - Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52 - ĐL Nguyễn Tất
Thành - Km13+000 -:- Km14+000. Thuộc dự án ĐTXD Hạ tầng kỹ thuật căn cứ Cam
Ranh giai đoạn 1 (Phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162)
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn được áp dụng:
+ TCXDVN 371:2006 Nghiệm thu chất lượng công trình - Yêu cầu chung
+ TCVN 9398:2012 Công tác trắc địa trong xây dựng công trình .
+ TCVN 4447 – 2012 Công tác đất – Quy phạm thi công và nghiệm thu.
+ TCVN 9361-2012 Công tác nền móng và nghiệm thu.


- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng số: 01/DAO/NTCV-02/DAO/NTCV,
01/PQ/NTCV-02/PQ/NTCV, 01/HC-DC/NTCV-02/HC-DC/NTCV, 01/CXLL/NTCV02/CXLL/NTCV, 01/K95/NTCV-34/K95/NTCV;

- Bản vẽ hoàn công hoàn thành đợt 1;
- Các kết quả thí nghiệm, mẫu kiểm nghiệm của đối tượng liên quan nghiệm thu;
b) Về chất lượng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây
dựng:
- Kiểm tra tại hiện trường:

STT

1

2

3

Tên bộ phận
kiểm tra

Bản vẽ thi công

Phát quang nền
đường

Các bản vẽ: Bình đồ,
Đào nền đường, trắc dọc, trắc ngang
đào hữu cơ,
tuyến 1 đoạn
đánh cấp, vận
Km13+000 chuyển đất đổ
Km14+000, trắc
đi hoặc đắp nơi ngang phát quang nền

khác
đường, bình đồ
Đắp cát K95,
cày xới lu lèn
K95 nền đường

Thiết bị, phương
pháp kiểm tra

Đánh giá so
với thiết kế
Đạt

Thước dây + mắt
thường

x

Máy thủy bình +
máy toàn đạc +
thước + mắt thường

x

Máy thủy bình +
máy toàn đạc +
thước + mắt thường

x

Không
đạt

- Giai đoạn thi công đảm bảo chất lượng, đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng quy trình, quy phạm.
- Khối lượng hoàn thành (Như phụ lục khối lượng kèm theo)
c) Các ý kiến khác: Không.
5. Kết luận: Đồng ý nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng trên. Cho
phép Đơn vị thi công triển khai giai đoạn thi công xây dựng tiếp theo.
Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ

Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT

Đ/D ĐƠN VỊ THI CÔNG

.......................

..................................


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cam Ranh, ngày 28 tháng 12 năm 2014
BIÊN BẢN SỐ: 02-CT/NTNBHT
NGHIỆM THU NỘI BỘ HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY
DỰNG, GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Dự án:
Gói thầu ..........:

Đầu tư xây dựng hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân sự Cam Ranh GĐ1
(phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162).

Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52-ĐL Nguyễn Tất Thành
Km13+000 -:- Km14+000.
Địa điểm xây dựng: Bán đảo Cam Ranh - Tỉnh Khánh Hòa
1. Đối tượng nghiệm thu:Các công trình trên tuyến bao gồm: Kè chắn đất taluy
âm đoạn Km13+020,00-:-Km13+220,00 và kè chắn đất taluy dương đoạn
Km13+295,00 -:- Km13+415,55; kè chắn đất taluy dương đoạn Km13+640,00-:Km13+829,68 ;Cấu kiện bê tông đúc sẵn bó vỉa DPC, tấm đan rãnh dọc, rãnh
biên.
2. Thành phần tham gia nghiệm thu gồm:
* Ban chỉ huy công trình:
- Ông:..................................
Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình
- Ông: ...........................
Chức vụ: Kỹ thuật thi công
* Đội thi công trực tiếp:
- Ông: Nguyễn Văn Thủy
Chức vụ: Đội trưởng
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:
13 giờ 00 phút, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Kết thúc:
14 giờ 00 phút, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Tại: Công trình xây dựng
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hồ sơ thiết thiết kế Bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt tại Quyết định
số 9256/QĐ-BTL ngày 20/08/2014;
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn được áp dụng:
+ TCXDVN 371:2006 Nghiệm thu chất lượng công trình - Yêu cầu chung
+ TCVN 9398:2012 Công tác trắc địa trong xây dựng công trình - Yêu cầu chung.

+ TCVN 4447 - 2012 Công tác đất – Quy phạm thi công và nghiệm thu.
+ TCVN 9361-2012 Công tác nền móng và nghiệm thu.
+ TCVN 4453-95 Kết cấu bê tông và bê tông cốt thép toàn khối.
+ TCVN 1651-2008 Thép xây dựng
+ 22 TCN 266-2000 Quy trình thi công và nghiệm thu cầu cống.
+ TCXDVN 372-06 Ống cống tròn BTCT thoát nước.


- Hợp đồng thi công xây dựng ........../2014/HĐXD ngày 31 tháng 10 năm 2014 đã
được ký kết giữa .................................... và Công ty CP ................về việc thi công xây
dựng gói thầu .......... - Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52 - ĐL Nguyễn Tất Thành Km13+000 -:- Km14+000. Thuộc dự án ĐTXD Hạ tầng kỹ thuật căn cứ Cam Ranh giai
đoạn 1 (Phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162);
- Các biên bản nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng số:
01/KED/NTNB-52/KED/NTNB;01/KEDG/NTNB-53/KEDG/NTNB; 1/KEDG/NTNB
-75/KEDG/NTNB;01/BTBV/NTNB-08/BTBV/NTNB; 01/BTTD/NTNB08/BTTD/NTNB;
- Các kết quả thí nghiệm, mẫu kiểm nghiệm của các đối tượng liên quan nghiệm thu.
- Nhật ký thi công và các văn bản khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
b) Về chất lượng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây
dựng:
- Kiểm tra tại hiện trường:
STT

Tên bộ phận
kiểm tra

Bản vẽ thi công

Thiết bị,
phương pháp
kiểm tra

Đánh giá so với
thiết kế
Đạt

Không dạt

Các bản vẽ phần công trình
Máy thủy bình +
phụ trợ: Bản vẽ điển hình kè
máy toàn đạc +
1
chắn đất, và các bản vẽ trắc
thước + mắt
x
dọc trắc ngang kè taluy âm
thường + kết
Km13+020,00 -Km13+220,0 quả thí nghiệm
Các bản vẽ phần công trình
Kè chắn đất taluy
phụ trợ: Bản vẽ điển hình kè
dương đoạn
chắn đất, và các bản vẽ trắc
Máy thủy bình +
Km13+295,00dọc trắc ngang kè taluy dương máy toàn đạc +
Km13+415,55 và
2
đoạn :
thước + mắt
x

Kè chắn đất taluy
Km13+295,00-Km13+415,55
thường + kết
dương đoạn
và
quả thí nghiệm
Km13+640,00Kè taluy dương đoạn
Km13+829,68
Km13+640,00-Km13+829,68
Cấu kiện đúc
Các bản vẽ cấu tạo bó vỉa, Thước + kết quả
3
sẵn bó vỉa, tấm
x
tấm đan
thí nghiệm
đan
- Giai đoạn thi công đảm bảo chất lượng, đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng quy trình, quy phạm.
- Khối lượng hoàn thành (Như phụ lục khối lượng kèm theo)
c) Các ý kiến khác: Không.
5. Kết luận: Đồng ý nghiệm thu nội bộ hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng trên.
Tiến hành gửi phiếu yêu cầu nghiệm thu mời Chủ đầu tư, Tư vấn giám sát.
Kè chắn đất taluy
âm đoạn
Km13+020,00Km13+220,00

BCH CÔNG TRÌNH

KỸ THUẬT THI CÔNG

ĐỘI THI CÔNG


..................................
...........................
Nguyễn Văn Thủy
CÔNG TY CỔ PHẦN ACC-243
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số: 02/YCNTGĐ
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cam Ranh, ngày 28 tháng 12 năm 2014

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
HOÀN THÀNH BỘ PHẬN, CÔNG TRÌNH THI CÔNG XÂY DỰNG
Dự án:

Đầu tư xây dựng hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân sự Cam Ranh GĐ1
(phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162).
Gói thầu ..........:
Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52-ĐL Nguyễn Tất Thành
Km13+000 -:- Km14+000.
Địa điểm xây dựng: Bán đảo Cam Ranh- tỉnh Khánh Hòa
Kính gửi:
- Thường trực các BQLDA - ....................................;
- Công ty CPTVGS CLCT Thăng Long.
- Căn cứ hợp đồng xây dựng ........../2014/HĐXD ngày 31/10/2014 đã được ký kết
giữa .................................... với Công ty CP ................về việc thi công gói thầu ..........
xây dựng đường tuyến 1 (Đoạn X52- Đại Lộ Nguyễn Tất Thành):
Từ KM 13+000÷KM14+000.Thuộc dự án ĐTXD Hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân
sự Cam Ranh giai đoạn 1( Phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162);

- Căn cứ Nghị định số 15/2013/NĐ-CP ngày 06/02/2013 của Chính phủ về quản lý
chất lượng xây dựng công trình;
- Căn cứ BBNTNB giai đoạn thi công XD số 02-CT/NTNBHT ngày 28/12/2014;
- Căn cứ nhật ký thi công công trình;
- Căn cứ Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt.
Đến nay, Đơn vị thi công chúng tôi đã hoàn thành bộ phận, giai đoạn thi công xây
dựng phần công trình trên tuyến bao gồm: Kè chắn đất taluy âm đoạn Km13+020
-:-Km13+220 và taluy dương đoạn Km13+295-:-Km13+415,55;và taluy dương đoạn
Km13+640-:-Km13+829,68; Cấu kiện đúc sẵn bó vỉa DPC, tấm đan rãnh dọc, rãnh biên:
Đạt yêu cầu kỹ mỹ thuật, đảm bảo chất lượng theo đúng hồ sơ thiết kế kỹ thuật - dự toán đã
được phê duyệt và các biên bản nghiệm thu công việc phù hợp với tiêu chuẩn hiện hành.
Đơn vị thi công kính đề nghị Chủ đầu tư, Tư vấn giám sát tiến hành tổ chức nghiệm thu
hoàn thành bộ phận, giai đoạn trên để Đơn vị thi công triển khai các công việc tiếp theo.
Thời gian yêu cầu nghiệm thu: 08h00 ngày 29 tháng 12 năm 2014.
Địa điểm: Tại hiện trường thi công công trình


ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
CHT CÔNG TRÌNH

..................................
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cam Ranh, ngày 29 tháng 12 năm 2014
BIÊN BẢN SỐ: 02-CT/NTHTGĐ
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG, GIAI
ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Dự án:
Gói thầu ..........:

Đầu tư xây dựng hạ tầng kỹ thuật căn cứ Quân sự Cam Ranh GĐ1
(phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162).
Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52-ĐL Nguyễn Tất Thành
Km13+000 -:- Km14+000.

Địa điểm xây dựng: Bán đảo Cam Ranh - Tỉnh Khánh Hòa
1. Đối tượng nghiệm thu:Các công trình trên tuyến bao gồm: Kè chắn đất taluy
âm đoạn Km13+020-:-Km13+220 và kè chắn đất taluy dương đoạn Km13+295,00
-:- Km13+415,55; kè chắn đất taluy dương đoạn Km13+640,00-:Km13+829,68 ;Cấu kiện bê tông đúc sẵn bó vỉa DPC, tấm đan rãnh dọc, rãnh
biên.
2. Thành phần tham gia nghiệm thu gồm:
a. Đại diện Chủ đầu tư: Bộ phận thường trực các BQLDA - Ông: Đoàn Hữu Học
Chức vụ: Phó Bộ phận thường trực
- Ông: Nguyễn Duy
Chức vụ: Ủy viên Bộ phận thường trực
b. Đại diện Tư vấn giám sát: Công ty CPTVGS CLCT Thăng Long
- Ông: .......................
Chức vụ: Trưởng Tư vấn giám sát
- Ông: Nguyễn Văn Huấn
Chức vụ: Tư vấn giám sát
c. Đại diện Đơn vị thi công: Công ty Cổ Phần ................
- Ông: ..................................
Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình
- Ông: ...........................
Chức vụ: Kỹ thuật thi công
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:
13 giờ 30 phút, ngày 29 tháng 12 năm 2014
Kết thúc:
14 giờ 30 phút, ngày 29 tháng 12 năm 2014

Tại: Công trình xây dựng
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hồ sơ thiết thiết kế Bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt tại Quyết định
số 9256/QĐ-BTL ngày 20/08/2014.
- Căn cứ phiếu yêu cầu nghiệm thu số 02/YCNTGĐ ngày 28/12/2014;


- Căn cứ BBNTNB hoàn thành giai đoạn thi công XD số 02-CT/NTNBHT ngày
28/12/2014;
- Căn cứ Hợp đồng thi công xây dựng ........../2014/HĐXD ngày 31 tháng 10 năm
2014 đã được ký kết giữa .................................... và Công ty CP ................về việc thi
công xây dựng gói thầu .......... - Xây dựng đường tuyến 1 đoạn X52 - ĐL Nguyễn Tất
Thành - Km13+000 -:- Km14+000. Thuộc dự án ĐTXD Hạ tầng kỹ thuật căn cứ Cam
Ranh giai đoạn 1 (Phần đường giao thông và kè bờ bảo vệ Lữ đoàn 162)
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn được áp dụng:
+ TCXDVN 371:2006 Nghiệm thu chất lượng công trình - Yêu cầu chung
+ TCVN 9398:2012 Công tác trắc địa trong xây dựng công trình .
+ TCVN 4447 – 2012 Công tác đất – Quy phạm thi công và nghiệm thu.
+ TCVN 9361-2012 Công tác nền móng và nghiệm thu.
+ TCVN 4453-95 Kết cấu bê tông và bê tông cốt thép toàn khối.
+ TCVN 1651-2008 Thép xây dựng
- Các biên bản nghiệm thu công việc xây dựng số:
01/KED/NTCV-52/KED/NTCV;01/KEDG/NTCV-53/KEDG/NTCV; 1/KEDG/NTNB
-75/KEDG/NTNB;01/BTBV/NTCV-08/BTBV/NTCV;01/BTTD/NTCV08/BTTD/NTCV;
- Bản vẽ hoàn công hoàn thành đợt 1;
- Các kết quả thí nghiệm, mẫu kiểm nghiệm của đối tượng liên quan nghiệm thu;
b) Về chất lượng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây dựng:
- Kiểm tra tại hiện trường:
STT

1

2

3

Tên bộ phận
kiểm tra

Bản vẽ thi công

Thiết bị,
phương pháp
kiểm tra

Đánh giá so với
thiết kế
Đạt

Không dạt

Các bản vẽ phần công trình
Máy thủy bình
phụ trợ: Bản vẽ điển hình kè + máy toàn đạc
chắn đất, và các bản vẽ trắc
+ thước + mắt
x
dọc trắc ngang kè taluy âm
thường + kết

Km13+020,00 -Km13+220,0 quả thí nghiệm
Kè chắn đất taluy Các bản vẽ phần công trình
dương đoạn
phụ trợ: Bản vẽ điển hình kè
Km13+295,00chắn đất, và các bản vẽ trắc
Máy thủy bình
Km13+415,55 dọc trắc ngang kè taluy dương + máy toàn đạc
và
đoạn :
+ thước + mắt
x
Kè chắn đất taluy Km13+295,00-Km13+415,55
thường + kết
dương đoạn
và
quả thí nghiệm
Km13+640,00Kè taluy dương đoạn
Km13+829,68 Km13+640,00-Km13+829,68
Cấu kiện đúc
Các bản vẽ cấu tạo bó vỉa,
Thước + kết
sẵn bó vỉa, tấm
x
tấm đan
quả thí nghiệm
đan
- Giai đoạn thi công đảm bảo chất lượng, đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng quy trình, quy phạm.
- Khối lượng hoàn thành (có phụ lục khối lượng kèm theo)
Kè chắn đất taluy
âm đoạn

Km13+020,00Km13+220,00


c) Các ý kiến khác: Không.
5. Kết luận: Đồng ý nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng trên. Cho
phép Đơn vị thi công triển khai giai đoạn thi công xây dựng tiếp theo.
Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ

Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT

Đ/D ĐƠN VỊ THI CÔNG

.......................

..................................