Bài giảng Ung thư gan

UNG THƯ GAN
Ung thư gan
Mục tiêu bài giảng

Ts. Cung thò Tuyết Anh

1- Học viên nêu được các yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ mắc bệnh
ung thư gan
2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư gan
3- Học viên nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp
chẩn đoán vò trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư gan
4- Học viên trình bày được nguyên tắc điều trò bệnh ung thư gan
1- Xuất độ ung thư gan
Ung thư gan là bệnh phổ biến ở các nước vùng Đông Á, Đông Nam châu Á và
châu Phi, ít gặp ở châu u và châu Mỹ. Theo thống kê năm 2008, xuất độ bệnh
trên 100 000 người tại Nhật Bản là 17,8 ở nam, 5,8 ở nữ; xuất độ tại Trung
Quốc 37,4 ở nam, 13,7 ở nữ; xuất độ tại Việt Nam là 42,3 ở nam và 18 ở nữ.
Tại Hoa kỳ (với 284 triệu dân), xuất độ là 7 ở nam và 2,2 ở nữ.
2- Các yếu tố nguyên nhân và yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ ung thư
gan
- Tình trạng viêm gan sau nhiễm siêu vi gây viêm gan B (HBV) hoặc C (HCV)
- Tình trạng xơ gan, sau viêm gan do bệnh tự miễn hoặc do rượu
- Cơ đòa ứ sắt trong gan
- Tiếp xúc lâu dài với chất cản quang Thorotrast, độc tố aflatoxin trong ngũ
cốc nhiễm nấm Aspergillus flavus, chất chlorur-vinyl, thuốc trừ sâu.
Cơ chế bệnh sinh trong ung thư gan
Có khoảng 400 triệu người trên thế giới bò nhiễm HBV, phần lớn ở châu Á và
châu Phi, nơi có đến 70% số trường hợp ung thư gan của toàn cầu. Người bò
nhiễm HBV mạn tính có nguy cơ xảy ra ung thư tế bào gan tăng gấp 100 lần so
với người không bò nhiễm; và một khi tình trạng xơ gan liên quan đến nhiễm
HBV xảy ra thì nguy cơ này tăng lên 1000 lần.

Ở các nướu Âu Mỹ, HCV là nguy cơ thường gặp hơn HBV với tỷ lệ bệnh nhân
ung thư gan có kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV antibodies) lên
đến 70%. Khác với các nước vùng châu Á, Nhật Bản lại có tỷ lệ ung thư gan


liên quan đến HCV rất cao. 80% bệnh nhân nhiễm HCV sẽ diễn tiến thành
nhiễm mạn tính và tình trạng này làm tăng nguy cơ chuyển sang ung thư gan
lên 20 lần so với người không nhiễm. Ở bệnh nhân nhiễm HCV, yếu tố thuận
lợi cho sự diễn tiến sang ung thư gan gồm giới tính nam, lớn tuổi, có bệnh lý
liên quan đến rượu và độ nặng của tình trạng viêm gan.
Nếu bò nhiễm đồng thời HBV và HCV thì nguy cơ ung thư gan tăng lên gấp
nhiều lần hơn là nhiễm một loại.
Ngoài yếu tố virus, các yếu tố nguy cơ khác thường gặp ở các nước Âu Mỹ
gồm độc tố trong môi trường (ví dụ aflatoxin, uống rượu nhiều), bệnh lý
chuyển hóa (gan thoái hóa mỡ, béo phì, tiểu đường kháng insulin, ứ sắt trong
gan) hoặc bệnh lý miễn dòch (viêm gan tự miễn, xơ hóa đường mật nguyên
phát).
Cơ chế bệnh sinh của ung thư gan bao gồm nhiều cơ chế phức tạp, chủ yếu gan
trải qua các giai đoạn làm tế bào gan bò biến đổi: (1) tổn thương gan mạn tính,
(2) biến đổi gen.
Tế bào gan có đời sống khá lâu nên ít khi phân bào để đổi mới, nếu gan khỏe
mạnh. Trong trường hợp gan bò viêm mạn tính và tiếp xúc với các yếu tố gây
tổn thương gan kéo dài, các tế bào gan phải phân bào, đổi mới liên tục để thay
thế các tế bào bò tổn thương, hoại tử, dần dần sẽ đưa đến tình trạng xơ hóa mô
gan. Tình trạng sinh sản liên tục của tế bào gan cũng tạo điều kiện cho các rối
loạn gen xảy ra gồm đột biến gen, xắp xếp lại gen, mất đoạn, đa bội thể,
khuếch đại gen. Hậu quả là sự kích hoạt các oncogen kích thích tăng trưởng số
lượng tế bào và bất hoạt các gen đè nén bướu. Về mặt mô bệnh học, trong
gan hình thành những ổ tân tạo tế bào gan, tiến triển thành những nốt tăng
sinh, rồi trở thành dò sản, là tiền thân của ung thư gan.

Bên cạnh cơ chế sinh ung căn bản như vừa mô tả, thì HBV và HCV còn có
những cơ chế sinh ung trực tiếp trên tế bào gan. HBV (virus DNA) có khả năng
cài đặt DNA của nó vào bộ gen của tế bào gan cơ thể chủ và gây ra những thay
đổi, kích hoạt sự sinh sản tế bào theo hướng ác tính. HCV (virus RNA) thì
không xen vào bộ gen của tế bào gan, nhưng có thể có tác động sinh ung thông
qua hoạt động của một số protein do virus sản xuất ra.
3- Giải phẫu bệnh
Carcinôm tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC) thường gặp nhất, chiếm
90% các trường hợp.
Carcinôm đường mật, trong và ngoài gan (cholangiocellular carcinoma: CCC)
Bướu nguyên bào gan (hepatoblastoma) hiếm gặp, chỉ ở trẻ nhỏ.
Một số sarcôm ở gan như sarcôm mạch máu (hemangiosarcoma)


4- Các tình huống lâm sàng
Bệnh nhân có thể đến khám vì các lý do sau:
- Đau bụng mơ hồ, nặng tức vùng hạ sường phải; đau có thể lan lên vai
phải.
- Thể trạng có thể suy nhược, khó ở, chán ăn, sụt cân.
- Sờ thấy gan to hoặc khối u dưới bờ sườn phải, hoặc lách to.
- Có các triệu chứng của suy gan nặng như báng bụng, vàng da vàng
mắt, ngứa da, xuất huyết tiêu hóa, tri giác lơ mơ.
- Thỉnh thoảng có trường hợp bệnh nhân bò sốc do xuất huyết trong ổ
bụng vì bướu gan vỡ.
- Tuy nhiên cũng không ít trường hợp không có triệu chứng, được phát
hiện tình cờ qua khám sức khỏe hoặc đi khám vì một bệnh khác (nhân
khi làm siêu âm bụng).
5- Cận lâm sàng
- Hình ảnh học: siêu âm và CT-scan bụng có thể đánh giá số ổ bướu, vò trí,
kích thước bướu, sự xâm lấn vào tónh mạch cửa, túi mật; tình trạng xơ gan và

các cơ quan trong ổ bụng
- Dấu hiệu sinh học AFP (Alpha Foeto-Protein) được tiết ra bởi tế bào bướu, tăng
trong 70-80% các trường hợp ung thư tế bào gan (HCC).
(AFP/ huyết thanh cũng tăng trong các trường hợp viêm gan, nhưng mức độ thấp hơn.
Ngoài ra AFP cũng tăng trong các ung thư tế bào mầm ở cơ quan sinh dục, ở sau phúc
mạc, trung thất, nội sọ …).
- Sinh thiết bướu: có thể chọc hút tế bào bằng kim nhỏ xuyên qua da (FNA). Thủ
thuật chọc hút thường thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm để tránh đâm phạm
vào mạch máu. Đôi khi cần sinh thiết một cách an toàn hơn qua nội soi ổ bụng
(laparoscopy) hoặc mở bụng nhỏ (mini-laparotomy) nếu bướu nằm quá sâu hoặc ở
mặt dưới gan.
- Khảo sát yếu tố nguyên nhân: Xét nghiệm HBsAG, Anti-HCV sẽ dương tính nếu
bệnh nhân có nhiễm HBV hoặc HCV.

- Đánh giá chức năng gan bằng các xét nghiệm sinh hóa máu gồm SGOT,
SGPT, GGT, Bilirubin, Albumin, Bộ xét nghiệm đông máu.


Hình ảnh chụp CT-scan ung thư gan đa ổ 2 thùy
6- Chẩn đoán
Việc chẩn đoán bệnh ung thư bao gồm chẩn đoán vò trí bướu, chẩn đoán bản
chất mô học của bướu và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán các nội
dung này thầy thuốc vận dụng các phương tiện lâm sàng (khai thác bệnh sử,
tiền căn, khám thực thể) và cận lâm sàng (hình ảnh học, dấu hiệu sinh học
AFP/ huyết thanh, giải phẫu bệnh) đã trình bày ở trên.
Để chẩn đoán xác đònh, bằng chứng giải phẫu bệnh (là carcinôm tế bào gan)
của mẫu mô sinh thiết là tiêu chuẩn chính xác nhất. Tuy nhiên, nếu siêu âm,
CT-scan hoặc MRI chẩn đoán là bướu gan cộng với xét nghiệm AFP/ huyết
thanh > 400 ng/ml (ng, nanogram = 10 -9 g), cũng có giá trò chẩn đoán xác đònh
là carcinôm tế bào gan. (Bình thường AFP có nồng độ từ 10-20 ng/ml).

Chẩn đoán phân biệt: nếu không có bằng chứng mô học, AFP lại âm tính, cần
chẩn đoán phân biệt với các tổn thương lành tính của gan (nang gan, bướu
mạch máu trong gan, gan nhiễm mỡ cục bộ, hamartôm, …) và đặc biệt với các
tổn thương ung thư từ nơi khác di căn đến gan.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh: thầy thuốc vận dụng các phương tiện lâm sàng
(khám thực thể) và các phương tiện cận lâm sàng (hình ảnh học: siêu âm, CTscan, MRI bụng , X-quang, CT-scan ngực, xạ hình xương, các xét nghiệm sinh
hóa đánh giá chức năng gan …) để đánh giá mức độ xâm lấn của bướu tại chỗ
(trong gan và quanh gan), tại vùng (hạch lymphô quanh gan) và tình trạng di
căn xa đến cơ quan khác (ví dụ: phổi, xương…). Ngoài ra cần khảo mức độ suy
chức năng gan để đánh giá khả năng phẫu thuật và tiên lượng.
Xếp hạng TNM theo AJCC 2002
T1: Bướu đơn độc, không xâm lấn m/máu
T2: Bướu đơn độc, có xâm lấn m/máu hoặc nhiều bướu ≤ 5cm


T3: Nhiều bướu > 5cm hoặc xâm lấn nhánh chính của TM Cửa / TM trên
gan
T4: Bướu xâm lấn các cơ quan lân cận ngoài túi mật hoặc làm thủng phúc
mac tạng
N1: Di căn hạch vùng
M1: Di căn xa
Xếp giai đoạn
Giai đoạn I: T1
Giai đoạn II: T2
Giai đoạn IIIA: T3
Giai đoạn IIIB: T4
Giai đoạn IIIC: Bất kỳ T, N1
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
Xếp giai đoạn để đánh giá khả năng phẫu thuật, theo tác giả OKUDA
Thông số

Giá trò

Điểm

Kích thước bướu

> 50% thể tích gan

1

< 50% thể tích gan

0

Có

1

Không

0

< 3 g/dl

1

> 3 g/dl

0

> 3mg/dl

1

< 3mg/dl

0

Báng bụng
Albumin/máu
Bilirubin/ máu

Giai đoạn 1: 0 điểm; Giai đoạn 2: 1-2 điểm; Giai đoạn 3: 3-4 điểm
7- Điều trò ung thư gan
Việc điều trò ung thư gan tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
- Giai đoạn bệnh ung thư gan: Bướu ở giai đoạn sớm, còn khu trú ở
một phân thùy hoặc một thùy gan phải hoặc trái, thì có nhiều khả
năng phẫu thuật cắt được bướu hoặc nửa gan.


-

-

-

Tình trạng bệnh lý sẵn có ở gan: Tỷ lệ ung thư gan trên nền xơ gan
rất thường gặp, hạn chế khả năng phẫu thuật. Tình trạng viêm gan,
gan nhiễm mỡ, ứ đọng sắt trong gan, suy chức năng gan khiến cuộc

mổ không an toàn, gây nhiều biến chứng trong và sau mổ (chảy máu,
hôn mê gan).
Thể trạng, tuổi của bệnh nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh lý nội
khoa đi kèm, thể trạng suy nhược cũng hạn chế khả năng phẫu thuật
hoặc sử dụng hóa trò.
Điều kiện kinh tế, các phương tiện điều trò sẵn có tại bệnh viện, tại
đòa phương. nh hưởng của từng phương pháp lên tình trạng gan hoặc
tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Điều trò ung thư gan giai đoạn I-II
Trong trường hợp các điều kiện về thể trạng thuận lợi, không bệnh lý nội khoa
đi kèm, có thể cắt một phần gan (cắt thùy gan, cắt gan phải/ trái). Trường hợp
mô gan lành còn lại không nhiều, hoặc có bệnh lý sẵn có tại gan, có thể cắt
toàn bộû gan rồi ghép gan.
Khi các điều kiện không thuận lợi, có thể dùng phương pháp phá hủy bướu tại
chỗ như: phẫu đông lạnh (cryosurgery), tiêm alcool (ethanol) vào bướu, tiêm
acid acetic vào bướu, hoặc hủy bướu bằng nhiệt qua đầu dò phát sóng cao tần
(RFA: Radio-Frequency Ablation).
Điều trò ung thư gan giai đoạn III
Có thể dùng liệu pháp tại vùng, bằng cách đặt catheter vào động mạch gan để:
- Bơm hóa chất vào động mạch gan: hóa chất đến trực tiếp vào khối
bướu.
- Bơm chất làm thuyên tắc (gelfoam): giảm lượng máu đến nuôi bướu.
- Bơm chất làm thuyên tắc + hóa chất (TACE: Transarterial chemoembolization)
- Bơm chất đồng vò phóng xạ 131Iod-Lipiodol hoặc bơm các vi hạt
90
Yttrium (Yttrium microspheres): tia phóng xạ phá hủy bướu tại chỗ.

Tuy nhiên một số đông bệnh nhân giai đoạn III cũng không thực hiện được các
liệu pháp tại vùng này do bướu lan tỏa đa ổ hai thùy, do đã suy gan nặng, hoặc

đơn giản vì lý do kinh tế (phương pháp TACE khá tốn kém).


Ngoài ra đối với giai đoạn I-II, có thể kết hợp thực hiện các liệu pháp tại chỗtại vùng trước (ví dụ: cột động mạch gan), để khối bướu giảm kích thước, sau đó
mới tiến hành phẫu thuật cắt thùy gan.
Liệu pháp mới đang được nghiên cứu: liệu pháp nhắm đích (targeted therapy)
dùng các chất ức chế dẫn truyền tín hiệu nội bào, ngăn chặn sự kích hoạt phân
bào của các yếu tố tăng trưởng, hiện diện nhiều trong tế bào ung thư. Chất
đang được sử dụng hiện nay đối với các trường hợp ung thư gan giai đoạn III-IV
là sorafenib hoặc sunitinib làm tăng trung vò thời gian sống còn thêm khoảng 3
tháng so với giả dược.
8- Tiên lượng
Tiên lượng của ung thư gan khá xấu. Đối với giai đoạn I và II, sau điều trò triệt
để bằng cắt gan hoặc ghép gan, tỷ lệ sống còn sau 3 năm từ 40-75%. Sau 5
năm còn khoảng 25-55%.
Giai đoạn III-IV, nếu chỉ chăm sóc nâng đỡ, thời gian sống còn khoảng 3-5
tháng. Các liệu pháp tại vùng cho tỷ lệ đáp ứng từ 30-70%, nhưng không cải
thiện sống còn.
Kết luận
Ung thư gan là bệnh rất phổ biến ở châu Á (trong đó có Việt Nam) và châu
Phi. Việc điều trò khó khăn, phức tạp và tỷ lệ tử vong còn rất cao.
Cách tốt nhất để giảm xuất độ là phòng ngừa với những biện pháp sau đây:
- Tiêm vắc-xin phòng viêm gan siêu vi B từ sơ sinh
- Cẩn thận trong vấn đề truyền máu
- Quan hệ tình dục an toàn, vì siêu vi viêm gan B, C có thể lây qua
đường tình dục
- Vô trùng các dụng cụ y-nha khoa (dụng cụ tiêm chích, phẫu thuật,
nội soi ...)
- Tiết giảm uống rượu, nhất là khi có tiền căn nhiễm siêu vi viêm gan,
để tránh xơ gan.

- Tránh sử dụng ngũ cốc đã hư mốc.
Biện pháp tầm soát để phát hiện sớm ung thư gan được một số quốc gia thực
hiện là khuyến cáo những đối tượng nhiễm HBV hoặc HCV thể hoạt động,
bệnh nhân xơ gan, nên khám đònh kỳ mỗi 3-6 tháng, với khảo sát siêu âm bụng
và xét nghiệm AFP/ huyết thanh.