Bài giảng Ung thư dạ dầy

UNG THƯ DẠ DÀY

Ts. Cung Thò Tuyết Anh

Mục tiêu bài giảng
1- Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư dạ dày
2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư dạ dày
3- Học viên nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán
vò trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư dạ dày
4- Học viên trình bày được nguyên tắc điều trò bệnh ung thư dạ dày
1. Dòch tễ và các yếu tố nguy cơ
Theo thống kê tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 22.700 trường hợp mới mắc và 11.800
trường hợp tử vong vì ung thư dạ dày. Theo ghi nhận ung thư tại Việt Nam năm 2002,
xuất độ ung thư dạ dày ở Việt nam là 22/ 100.000 nam và 19,5/ 100.000 nữ. Vùng có
xuất độ ung thư dạ dày cao nhất thế giới là vùng Đông Á và Đông Âu. Xuất độ tại Hàn
Quốc là 70/ 100.000 nam , tại Nhật bản 65/ 100.000 nam, Trung Quốc là 42. Liên Bang
Nga là 38.
Tuổi trung vò lúc chẩn đoán là 65.
Tỷ lệ nam/ nữ = 1.5:1.
Ung thư dạ dày liên quan đến chế độ ăn ít rau trái tươi, ít sinh tố.
Thực phẩm được lưu trữ bằng tủ lạnh hoặc tủ đông giúp người ta có điều kiện ăn thực
phẩm tươi hơn, giảm tiêu thụ các chất sinh ung như nitrate, nitrite có trong thực phẩm chế
biến dạng muối (thòt muối, cá mặn… để ngăn ngừa nhiễm vi sinh vi nấm), giảm tiếp xúc
hydrocarbon vòng trong thực phẩm xông khói. Nhờ vậy xuất độ ung thư dạ dày tại các
nước phát triển đã giảm từ thập niên 1930 cho tới nay.
Các yếu tố sinh ung vừa nêu thường liên quan đến vò trí ung thư dạ dày đoạn bờ cong nhỏ
hoặc hang vò. Vài thập niên trở lại đây có sự gia tăng tỷ lệ ung thư ở đoạn phình vò và
tâm vi, liên quan đến vấn đề trào ngược dòch vò và thực quản Barrett.
Vi khuẩn Helicobacter pilori được báo cáo là có liên quan đến nguy cơ ung thư dạ dày tuy
nhiên việc làm sạch nhiễm loại vi khuẩn này cũng chưa cho thấy làm giảm nguy cơ mắc
bệnh.

2. Bệnh học
Vò trí bướu trên dạ dày
Chỗ nối thực quản-dạ dày, tâm vò, và đáy vò chiếm 35% các trường hợp (thường gặp thể
lan tỏa, xuất độ đang có chiều hướng gia tăng). Thân vò 25%, hang vò và môn vò 40%
(thường là thể ruột, xuất độ đang có chiều hướng giảm).
Các nhóm hạch vùng thường bò di căn
Bảy nhóm hạch gồm: hạch quanh bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, hạch vò-tá, hạch cạnh
động mạch chủ, hạch thân tạng, hạch cửa-gan, hạch trên tụy, và hạch rốn lách. Nếu là
ung thư ở chỗ nối thực quản-dạ dày, có thể di căn hạch cạnh thực quản.


Mô học
Về vi thể, 90-95% là carcinôm tuyến. Các loại mô học khác gồm: sarcôm, bướu mô đệm
ống tiêu hóa (GIST), bướu carcinoid (nguồn gốc thần kinh-nội tiết), carcinôm tế bào gai,
carcinôm gai-tuyến, carcinôm không biệt hóa, lymphôm MALT và sarcôm cơ trơn.
Carcinôm thể ruột: thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi, diễn tiến tương đối chậm.
Carcinôm thể lan tỏa: thường ở bệnh nhân trẻ, diễn tiến dữ dội hơn.
Về đại thể, tác giả Borrmann phân làm 4 dạng:
I: dạng pôlyp
II: dạng loét
III: dạng thâm nhiễm và loét
IV: dạng thâm nhiễm lan rộng (linitis plastica)
Dạng đại thể I và II có tiên lượng tốt hơn dạng III và IV
3. Lâm sàng
Các triệu chứng thường gặp trong ung thư dạ dày: cảm giác khó chòu vùng thượng vò,
chán ăn; thiếu máu; cơ thể suy nhược, sụt cân. Bệnh nhân có thể ói ra máu hoặc đi cầu
phân đen do bướu xuất huyết. Khi bướu to gây nghẹt môn vò làm bệnh nhân nôn, nếu
bướu ở gần tâm vò sẽ gây nuốt nghẹn. Đáng tiếc là khi các triệu chứng đã rõ thì bệnh
cũng đã tiến triển, xâm lấn vào thành dạ dày hoặc đã di căn xa. Hạch trên đòn trái là vò
trí di căn thường gặp (hạch Virchow). Đôi khi hạch quanh rốn bò di căn (hạch Sister Mary

Joseph). Khám bụng đôi khi sờ được bướu. Khi thăm khám kỹ trực tràng hoặc âm đạo có
thể phát hiện một mảng cứng ở vùng túi cùng chứng tỏ bướu đã gieo rắc trong phúc mạc
(mảng Blumer). Ung thư dạ dày có thể di căn đến buồng trứng (bướu Krukenberg).
4. Chẩn đoán
Hỏi bệnh và khám thực thể: chú ý các triệu chứng nuốt nghẹn, ăn không tiêu, mau no,
chán ăn, buồn nôn, đau bụng, sụt cân, tắc nghẽn (do nghẹt môn vò), thiếu máu, ói ra máu
(10-15%), tiêu phân đen. Khám hạch vùng cổ, trên đòn, nách, vùng quanh rốn.
Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan, thận, CEA (Carcinoembryonic antigenkháng nguyên carcinôm phôi) tăng trong 1/3 số trường hợp, xét nghiệm H. Pylori.
Nội soi thực quản dạ dày: cho phép nhìn thấy trực tiếp sang thương và sinh thiết.
Siêu âm qua ngã nội soi: đánh giá độ thâm nhiễm vào thành dạ dày và hạch vùng nhưng
sự khảo sát có thể bò giới hạn tùy vào mức độ tắc nghẽn.
CT bụng: đánh giá hạch và di căn trong ổ bụng.
Đối với bệnh nhân nữ, có thể khảo sát CT hoặc siêu âm vùng chậu (siêu âm qua ngã âm
đạo) trong một số trường hợp nghi ngờ có bướu buồng trứng hoặc gieo rắc túi cùng.
X-Quang ngực, CT ngực trong trường hợp ung thư chỗ nối thực quản-dạ dày để loại trừ
hạch trung thất.
PET-CT: có thể ích lợi nhưng không làm thường quy.
Xạ hình xương: nên làm nếu có tăng phosphatase alkaline hoặc đau xương


Nội soi ổ bụng thám sát: có thể thực hiện trước khi mở bụng, để đánh giá độ lan rộng của
bướu, sự gieo rắc bướu trong phúc mạc, và khả năng cắt được dạ dày. Nội soi ổ bụng nên
thực hiện nếu dự đònh hóa-xạ trò đồng thời trước mổ.
Nên đánh giá đònh lượng chức năng bài tiết của hai thận (bằng xạ hình thận) trước khi xạ
trò, vì tình trạng thận có thể ảnh hưởng đến kế hoạch xạ trò và hạn chế liều lượng xạ.
Xếp giai đoạn
Xếp hạng TNM ung thư dạ dày theo AJCC 2002
TX

Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0

Không có bằng chứng của bướu nguyên phát

Tis

Carcinôm in situ; bướu còn trong niêm mạc, chưa xâm lấn màng đáy

T1

Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp dưới niêm

T2

Bướu xâm lấn lớp cơ hoặc đến dưới thanh mạc[∗]

T2a Bướu xâm lấn lớp cơ
T2b Bướu xâm lấn đến dưới thanh mạc
T3

Bướu xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) nhưng chưa xâm lấn vào các cơ quan
lân cận

T4

Bướu xâm lấn các cơ quan lân cận[†],‡

Hạch vùng (N)
NX Hạch vùng không thể đánh giá

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-6 hạch vùng

N2

Di căn 7-15 hạch vùng

N3

Di căn > 15 hạch vùng

Di căn xa (M)
MX Di căn xa không thể đánh giá
M0 Không di căn xa
M1 Có di căn xa
Xếp giai đoạn
Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn IA

T1

N0

M0


Giai đoạn IB

T1

N1

M0

T2a/b

N0

M0

T1

N2

M0

T2a/b

N1

M0

T3

N0

M0

T2a/b

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

Giai đoạn IIIB

T3

N2

M0

Giai đoạn IV

T4

N1

M0

T1

N3

M0

T2

N3

M0

T3

N3

M0

T4

N2

M0

T4

N3

M0

Giai đoạn II

Giai đoạn IIIA

Bất kỳ T Bất kỳ N

M1

∗

Bướu có thể xâm lấn lớp cơ kèm lan rộng đến dây chằng vòtràng hoặc dây chằng vò-gan hoặc vào mạc nối lớn, mạc nối
nhỏ nhưng không làm thủng phúc mạc tạng của các cấu trúc
này. Trong trường hợp đó bướu được xếp T2, nếu có xâm lấn
qua phúc mạc tạng thì xếp T3
†
Các cơ quan tiếp cận dạ dày gồm lách, đaiï tràng ngang, gan, cơ hoành,

tụy, tthành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non, và vùng sau phúc mạc.
5. Điều trò
Phẫu thuật
Hướng dẫn chung:
Ung thư ở đoạn xa (thân vò và hang vò): nên cắt dạ dày gần toàn phần
Ung thư ở đoạn gần (tâm vò): cắt dạ dày toàn phần hoặc cắt dạ dày đoạn gần
Nên tránh cắt lách nếu có thể.
Đặt ống thông vào hổng tràng nuôi ăn những ngày hậu phẫu
Nếu có thể được, hai đầu diện cắt nên cách bướu > 5 cm.
Lấy ít nhất 15 hạch lymphô làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Các mức độ nạo hạch


Nạo hạch D1: Cắt dạ dày đoạn gần hoặc xa hoặc toàn bộ dạ dày, và hạch lymphô trong
mạc nối lớn và mạc nối nhỏ.
Nạo hạch D2: (trường phái Nhật Bản) Lấy luôn túi mạc nối, lá trước mạc treo đại tràng
ngang, các mạch máu tương ứng, vét sạch các hạch lymphô quanh tónh mạch cửa, quanh
động mạch thân tạng và động mạch lách. Phương pháp này giúp tăng kiểm soát bệnh
nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ cũng tăng.
Các kiểu khâu nối
Billroth I = nối tận-tận dạ dày-hổng tràng. Miệng nối ở bờ diện cắt dạ dày.
Billroth II = nối tận-bên dạ dày-hổng tràng, đóng mỏm cụt tá tràng và bờ cong nhỏ của
dạ dày. Bờ diện cắt dạ dày thường không dùng để nối.
Vò trí thường bò tái phát sau phẫu thuật:
Tại dạ dày ~50%, Hạch lymphô ~40%, miệng nối hoặc mỏm cụt ~25%,
Các chỉ đònh điều trò được khuyến cáo theo giai đoạn bệnh (năm 2002)
T1N0: Phẫu thuật đơn thuần (cắt dạ dày một phần hoặc toàn bộ kèm nạo hạch ít
nhất là D1). Một số bệnh nhân chọn lọc T1a có thể được cắt vùng niêm mạc mang
bướu qua ngã nội soi tại một số trung tâm y khoa nhiều kinh nghiệm.
• T2–4 có thể mổ được và/hoặc hạch lymphô có thể nạo được:

Phẫu thuật + điều trò hỗ trợ bằng phác đồ: 1 chu kỳ hóa trò 5-FU/Leucovorin (LV)
+ hóa-xạ trò đồng thời (5-FU/LV 2 chu kỳ và xạ trò 45 Gy) + 2 chu kỳ 5-FU/LV
(Nghiên cứu INT 0116).
Phẫu thuật đơn thuần có thể sử dụng cho bệnh nhân pT2N0 được phẫu thuật sạch bướu và
không thuộc diện nguy cơ cao (ung thư biệt hóa kém, độ mô học cao, bướu xâm lấn mạch
máu và mạch bạch huyết, xâm lấn quanh hạch, tuổi < 50)
•

Một cách điều trò khác là hóa trò trước và sau mổ (nghiên cứu MAGIC):
3 chu kỳ hóa trò ECF (epirubicin, cisplatin, 5-FU) trước mổ + phẫu thuật + 3 chu kỳ hóa trò
ECF sau mổ.
Hóa-xạ trò đồng thời sau mổ với hóa chất 5-FU trong trường hợp diện cắt sát bướu hoặc
còn tế bào bướu hoặc còn để lại bướu trên đại thể.
• T2–4 không mổ được và/hoặc hạch (+) không nạo được: hóa-xạ trò đồng thời
(5-FU and 45–50.4 Gy).
Cách điều trò khác, hóa trò đơn thuần (Phác đồ có 5-FU, cisplatin, oxaliplatin, taxane,
hoặc irinotecan) nếu bệnh nhân không thể chòu đựng xạ trò.
Hoặc chỉ chăm sóc giảm nhẹ nếu thể trạng bệnh nhân rất kém. Xạ trò đơn thuần cũng
có thể xoa dòu phần nào nhưng không có ích lợi trên sống còn


•

M1: Hóa trò tạm bợ ± Xạ trò (5-FU + 45 Gy). 50 đến 75% bệnh nhân thấy có cải
thiện triệu chứng như giảm tắc nghẽn, đau, xuất huyết hoặc tắc đường mật. Thời
gian cải thiện triệu chứng kéo dài từ 4-18 tháng.
Cách điều trò khác gồm phẫu thuật tạm bợ và chăm sóc giảm nhẹ.