Bài giảng Ung thư thực quản

Ung thư thực quản

Ts. Cung Thò Tuyết Anh

Mục tiêu bài giảng
1- Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư thực quản
2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư thực quản
3- Học viên nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn
đoán vò trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư thực quản
4- Học viên trình bày được nguyên tắc điều trò bệnh ung thư thực quản
I- Dòch tễ
Ung thư thực quản chiếm 5% các trường hợp ung thư ống tiêu hóa. Ở Hoa Kỳ mỗi năm
có khoảng 16,470 trường hợp mới được chẩn đốn và 14,280 trường hợp tử vong vì ung
thư thực quản. Đây là nhun nhân gây tử vong vì ung thư đứng hàng thứ sáu trên toàn
thế giới. Nơi có xuất độ ung thư thực quản cao nhất là: Vùng Đông Á (24/ 100 000
nam), Trung Quốc (26); Kế đến là vùng Đông Âu (6); Việt nam có xuất độ ung thư
thực quản tương đối thấp (3,7), mỗi năm có khoảng 1000 trường hợp mới được chẩn
đoán.
Xuất độ tăng dần theo tuổi, đỉnh cao ở độ tuổi 60-70.
Tỷ lệ nam:nữ = 3.5 : 1
Ở Hoa Kỳ người Mỹ gốc Phi mắc ung thư thực quản nhiều gấp 5 lần người Mỹ da
trắng.
Các yếu tố nguy cơ gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhiễm nitrosamine (trong thực
phẩm bảo quản dạng muối); thói quen ăn nóng; bệnh tăng sừng bẩm sinh, hội chứng
Plummer Vinson, chứng dãn thực quản do co thắt tâm vò (achalasia), chứng trào ngược
dòch vò, và hiện tượng thực quản Barrett.
Thực quản được chia làm bốn đoạn:
Thực quản cổ: từ đoạn sau sụn nhẫn đến hõm ức (cách cung răng 15-18 cm)
Thực quản ngực đoạn trên: từ hõm ức đế chạc ba khí phế quản (18-24 cm)
Thực quản ngực đoạn giữa: từ chạc ba khí phế quản đến ngay trên chỗ nối dạ
dày-thực quản (24-32 cm)

Thực quản ngực đoạn dưới: đoạn nối thực quản-dạ dày (32-40 cm).
Thực quản Barrett là tình trạng trào ngược gây chuyển sản niêm mạc lát tầng của thực
quản thành niêm mạc trụ, giống như niêm mạc của dạ dày. Thực quản Barrett có
nguy cơ chuyển thành ung thư với tỷ lệ khoảng 0,5% mỗi năm.
II- Bệnh học
Carcinôm tuyến: xuất độ loại này tăng nhanh ở các nước Âu-Mỹ, hiện nay vào
khoảng 60-80% các trường hợp mới mắc so với 10-15% ớ thời điểm 10 năm trước đây.


Carcinôm tuyến thường gặp ở đàn ông da trắng, liên quan đến thực quản Barrett,
chứng trào ngược dòch vò, và thoát vò cơ hoành.
Vò trí: 75% ở 1/3 dưới thực quản, 25% ở 1/3 trên và giữa.
Carcinôm tế bào gai: liên quan đến thuốc lá, rượu, hoặc tiền sử đã từng bò ung thư
vùng đầu và cổ.
Vò trí: 50% ở 1/3 giữa thực quản và 50% ở 1/3 dưới.
Ở Việt nam, ung thư thực quản thường gặp ở 1/3 giữa (50%), 25% ở 1/3 trên và 25% ở
1/3 dưới. Carcinôm tế bào gai chiếm ưu thế.
III- Chẩn đoán
- Bệnh sử và khám thực thể: bệnh nhân thường đi khám vì nuốt khó, nuốt nghẹn, đau
tai khi nuốt, ho, khàn tiếng (do thần kinh thanh quản bò xâm lấn), sụt cân. Tiền căn
thường có uống rượu thường xuyên, hút thuốc lá nhiều, ăn nhiều thực phẩm muối, tiền
căn hay bò ợ chua. Khám thực thể có thể sờ thấy hạch trên đòn hoặc hạch cổ.
- Xét nghiệm cần làm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan.
- Nội soi thực quản-dạ dày: quan sát trực tiếp và sinh thiết.
- Siêu âm qua ngã nội soi thực quản: đánh giá mức độ xâm lấn thành thực quản và
hạch vùng di căn, nhưng khó thực hiện nếu lòng thực quản bò bướu làm chít hẹp.
- Chụp X-quang thực quản cản quang: giúp ước lượng giới hạn trên và dưới của bướu
trong thực quản.
- Chụp CT ngực và bụng: đánh giá di căn hạch và di căn xa.
- PET-CT: có thể phát hiện di căn trong 15-20% trường hợp không phát hiện được

trên CT và siêu âm qua ngã nội soi.
- Nội soi khí-phế quản: để loại trừ rò thực quản-phế quản (thường gặp trong ung thư
1/3 giữa) và để đánh giá luôn niêm mạc đường hô hấp trên.
- Xạ hình xương: làm khi có phosphatase alkalin tăng hoặc khi bệnh nhân có đau
xương.
- Đánh giá chức năng hô hấp: xem bệnh nhân có chòu đựng được cuộc phẫu thuật hay
không và dùng làm cơ sở để xét hóa-xạ trò đồng thời.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
IV- Xếp hạng TNM (theo AJCC năm 2002)
Bướu nguyên phát (T)
TX: Bướu nguyên phát không thể đánh giá
T0: Không có chứng cứ về bướu nguyên phát
Tis: Carcinôm tại chỗ
T1: Bướu xâm lấn màng đáy và lớp dưới niêm
T2: Bướu xâm lấn lớp cơ
T3: Bướu xâm lấn lớp áo ngoài
T4: Bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận


Hạch vùng (N)
NX: Di căn hạch vùng không thể đánh giá
N0: Không có hạch vùng bò di căn
N1: Có di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
MX: Di căn xa không thể đánh giá
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Bướu ở 1/3 dưới của thực quản ngực:
M1a: Di căn hạch thân tạng
M1b: Các di căn xa khác

Bướu ở 1/3 giữa của thực quản ngực:
M1a: Không áp dụng được trong trường hợp này
M1b: Di căn hạch không thuộc hạch vùng và/hoặc các di căn xa khác
Bướu ở 1/3 trên của thực quản ngực
M1a: Di căn hạch cổ
M1b: Các di căn xa khác
Xếp giai đoạn
0: TisN0M0
I : T1N0M0
IIA: T2N0M0, T3N0M0
IIB: T1N1M0, T2N1M0
III: T3N1M0, T4 Any N M0
IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
IVA: Bất kỳ T, N, Bất kỳ M1a
IVB: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1b
V- Những khuyến cáo về điều trò
(Khuyến cáo điều trò theo giai đoạn – năm 2002)
1- Giai đoạn I–III và IVA, có thể cắt được bướu và thể trạng bệnh nhân đủ sức
chòu đựng cuộc phẫu thuật:
* Hóa-Xạ trò tiền phẫu (5-FU + cisplatin, 50 Gy) sau đó phẫu thuật.
Phẫu thuật được ưa chuộng để điều trò carcinôm tuyến, cho dù bướu có đáp ứng với
hóa-xạ trò hay không.
Sống còn 3 năm khoảng 20-30% (có thể đến 50% nếu bướu đáp ứng hoàn toàn với
hóa-xạ trò trước mổ). Tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng # 35%.
* Hoặc hóa-xạ trò đồng thời triệt để (5-FU + cisplatin, 50 Gy). Hóa-xạ trò được ưa
chuộng để điều trò các ung thư thực quản cổ.
Sống còn toàn bộ 3 năm 20-30%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng # 45%.


* Hoặc phẫu thuật ngay. Thường áp dụng cho các trường hợp bướu thực quản không ở

vùng cổ, T1N0 và bệnh nhân trẻ T2N0 với bướu nguyên phát ở 1/3 dưới hoặc ở chỗ
nối thực quản-dạ dày và không kèm các yếu tố nguy cơ cao (bướu biệt hóa kém, xâm
lấn mach máu và mạch bạch huyết).
* Chỉ đònh hóa-xạ trò đồng thời sau phẫu thuật gồm: các trường hợp T2N0 không
thuận lợi, T3-T4, hạch vùng bò di căn và/hoặc bờ diện cắt gần sát bướu.
Sống còn 3 năm: 20-30%, tái phát tại chỗ-tại vùng # 40%.
* Bướu T4 có thể cắt được: khi chỉ xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim, hoặc cơ
hoành.
* Giai đoạn IVA có thể cắt được: khi chỉ di căn hạch thân tạng và không xâm lấn
động mạch thân tạng, động mạch chủ hoặc các cơ quan khác.
2- Giai đoạn I-III không thể phẫu thuật
Hóa-xạ trò đồng thời triệt để (5-FU + cisplatin, 50 Gy)
VI
3- Giai đoạn IV, điều trò tạm bợ
* Hóa-xạ trò đồng thời (5-FU + cisplatin, 50 Gy)
* Hoặc xạ trò đơn thuần (ví dụ: 2,5 Gy × 14 lần), hoặc hóa trò đơn thuần hoặc chăm
sóc giảm nhẹ. Xạ trò làm giảm tình trạng khó nuốt # 70% các trường hợp và kéo dài
trung bình 6 tháng.
* Điều trò tắc nghẽn thực quản: đặt stent, chiếu tia laser, xạ trò, hóa trò, hoặc nong thực
quản
* Điều trò giảm đau bằng thuốc hoặc xạ trò
* Chống xuất huyết: can thiệp qua nội soi, phẫu thuật hoặc xạ trò.
Các kỹ thuật cắt thực quản
Phẫu thuật được coi là điều trò tiêu chuẩn cho ung thư thực quản giai đoạn I, II, III. Cơ
hội để chữa lành bệnh này chỉ có khi cắt được toàn bộ bướu và hạch dẫn lưu với bờ
diện cắt trên và dưới đủ rộng. Phẫu thuật cắt thực quản là một loại đại phẫu, có tỉ lệ
tử vong từ 3-20%. Sau khi đã cắt thực quản, tái tạo với đường thông nối thực quản dạ
dày ở trong vùng cổ hay vùng ngực. Ba loại phẫu thuật thường dùng nhất là
1. Phương pháp Ivor-Lewis: dùng đường mở bụng và mở ngực bên phải để cắt thực
quản và đưa dạ dày lên để thông nối trong lồng ngực.

2. Phương pháp cắt thực quản xuyên qua lỗ cơ hoành bằng đường vào ở vùng cổ và
vùng bụng và thông nối lại ở vùng cổ.
3. Phương pháp mở ngực bụng bên trái và thông nối ngay dưới cung động mạch chủ.
Phẫu thuật triệt để chỉ thực hiện được khoảng phân nửa số bệnh nhân, và trung vò thời
gian sống còn khoảng 12-15 tháng. Tái phát tại chỗ tại vùng sau mổ khoảng 15-25%.


Phương pháp
Cắt thực quản
xuyên qua lỗ cơ
hoành

Vò trí bướu

Vò trí
miệng nối

Tất cả vò trí Vùng cổ
và tâm vò

Thuận lợi

Nhược điểm

Ít biến chứng ở
Khó bộc lộ đoạn
miệng nối vùng cổ, giữa thực quản
Ít ảnh hưởng đến hô
hấp

1/3 giữa và Vùng
Bộc lộ tốt đoạn giữa Miệng nối trong lồng
Mở ngực bên
1/3 trên
ngực hoặc thực quản
ngực, phải mở ngực
phải (Phương
cổ
pháp Ivor-Lewis
Vùng dưới Bộc lộ tốt đoạn dưới Miệng nối trong lồng
Mở ngực bên trái 1/3 dưới
hoặc tâm vò hoặc giữa thực quản
ngực, phải mở ngực
Cắt tận gốc
nguyên khối

Toàn bộ
thực quản
và tâm vò

Vùng cổ Nạo hạch rộng hơn, Tăng nguy cơ phẫu
hoặc ngực có thể sống còn khá thuật, chưa có bằng
hơn
chứng tăng sống còn

Theo Whyte R, Orringer M. Surgery for carcinoma of the esophagus: the case for
transhiatal esophagectomy. Semin Radiat Oncol 1994;4:146-156.
Tóm lại: ung thư thực quản là một thử thách cho các nhà điều trò vì bệnh thường đã
lan rộng khi được chẩn đoán, phẫu thuật khó khăn do vò trí thực quản nằm sâu trong
lồng ngực. Bên cạnh đó, thể trạng bệnh nhân thường suy nhược do dinh dưỡng kém vì

nuốt nghẹn kéo dài. Hóa trò khó được dung nạp tốt do chức năng gan của bệnh nhân
mau suy giảm vì tiền căn uống rượu nhiều. Xạ trò khó khăn nếu bướu lan rộng, độc
tính do xạ trên phổi, tim, tủy sống, sẽ là những yếu tố cản trở việc điều trò với liều xạ
triệt để. Bằng các biện pháp phòng ngừa như không hút thuốc, hạn chế uống rượu,
hạn chế thực phẩm chế biến, điều trò sớm chứng trào ngược thực quản, sinh hoạt điều
độ, tránh stress, có thể làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư thực quản.