Tài liệu bệnh COPD và rối loạn giấc ngủ

112

Chương 15
Rối loạn giấc ngủ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
TS. Dương Qúy Sỹ, ThS. Hứa Huy Thông
Khoa Sinh lý học – Thăm dò Chức năng
AP-HP Groupe Hospitalier Cochin – St Vincent de Paul, Hôpital Cochin, Paris


Mở đầu
Những rối loạn giấc ngủ rất thường gặp trên những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (BPCO). Chúng thường bị các bác sĩ hô hấp bỏ qua vì họ thường bận tâm
đến tình trạng hô hấp của bệnh nhân hơn. Trong chương này, việc nghiên cứu giấc
ngủ trên bệnh nhân BPCO được chia làm 3 phần : ảnh hưởng của giấc ngủ trên
BPCO, ảnh hưởng của BPCO trên giấc ngủ và sự kết hợp giữa BPCO và hội chứng
ngưng thở - giảm thở tắc nghẽn khi ngủ (SAHOS)

Ảnh hưởng của giâc ngủ trên BPCO
Ảnh hưởng của giấc ngủ trên thông khí bình thường
Những yếu tố có vai trò trong vấn đề giảm độ bão hòa oxy (SaO2) trong giấc ngủ
nghịch thường bình thường là hiện tượng giảm thông khí phế nang và giảm thông
khí/phút, đây là nguyên nhân của thiếu oxy máu.
Trong điều kiện bình thường , việc kiểm soát thông khí thay đổi tùy theo giai đoạn
thức hay ngủ và tùy thuôc vào loại điều chỉnh « chuyển hóa » hay « tập tính » (xem
chương tương ứng) . Vì vậy, giấc ngủ có nhiều ảnh hưởng lên chức năng hô hấp :
- Giảm những tín hiệu từ vỏ não cũng như độ nhạy cảm của các trung tâm hô hấp
và các thụ thể hóa học và cơ học biểu hiện bằng hiện tượng giảm thông khí.
- Gia tăng sức cản các đường hô hấp trên dẫn đến ngưng thở.

Hội Phổi Pháp-Việt

Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ


113
- Làm giảm trương lực cơ hô hấp và dung tích khí cặn chức năng (CRF) và tăng sức
cản đường hô hấp dưới do vậy làm gia tăng sự bất tương hợp thông khí/ tưới máu
(VA/Q).
Trong giấc ngủ, người ta nhận thấy sự gia tăng PaCO2 hay là thán khí, cũng như
giảm PaO2 hay tình trạng thiếu oxy máu, kết hợp với việc giảm 50% đáp ứng thông
khí đối với tình trạng tăng CO2 so với lúc thức.
Ảnh hưởng của giấc ngủ lên BPCO
Trên những bệnh nhân BPCO tất cả những yếu tố trên kể trên đây đều làm nặng
thêm tình trạng thiếu oxy máu hay thiếu oxy-tăng thán khí máu có sẵn lúc thức và lúc
nghỉ trong giai đoạn nặng của BPCO. Tác dụng này thấy rõ hơn trong giấc ngủ
nghich thường. Ngoài ra, trong lúc ngủ, sự điều hành thông khí trên bệnh nhân
BPCO giảm trầm trọng, liên quan đến việc giảm độ nhạy cảm của trung khu hô hấp
với việc kích thích các thụ thể hóa học.
Trên những bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu ban ngày mức độ trung
bình (PaO2 > 60 mmHg), theo một số nghiên cứu, tỷ lệ những bệnh nhân có hiện
tượng giảm độ bão hòa oxy trong đêm giao động từ 30% đến 70% và những giai
đoạn giảm độ bão hòa oxy quan trọng thường xảy ra trong giấc ngủ nghịch thường.
Ngược lại, trên những bệnh nhân BPCO có tình trạng giảm oxy máu ban ngày nặng
(PaO2 < 60 mmHg), tình trạng thiếu oxy máu ban đêm nặng gần như là hằng định.

Ảnh hưởng của BPCO trên giấc ngủ
Ảnh hưởng của BPCO trên chất lượng giấc ngủ
Những nguyên nhân của các rối loạn giấc ngủ trên bênh nhân BPCO thường rất
nhiều như sự lo âu, hiện tượng trầm cảm, tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, những
đợt ngưng thở trong lúc ngủ, giảm độ bảo hòa oxy trong đêm.

Trong BPCO chất lượng giấc ngủ chắc chắn sẽ bị giảm đi trong quá trình tiến triển
của bệnh, có lẽ là do liên quan đến mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn phế quản.
Những rối loạn giấc ngủ chính là mất ngủ và buồn ngủ ban ngày. Có nhiều nghiên
cứu dịch tễ học cho thấy trên những bệnh nhân BPCO có hiện tượng giảm tổng thời
gian ngủ, nhất là ở những bệnh nhân nặng. Trên những bệnh nhân này, cấu trúc của
giấc ngủ bị xáo trộn và đặc trưng bởi sự giảm của giấc ngủ hoạt động (giấc ngủ với
cử động mắt nhanh hay REM, hay còn gọi là giấc ngủ nghịch thường) và giai đoạn
ngủ chậm và sâu. Sự xáo trộn này cũng nặng lên do sự gia tăng các chuyển đổi giai
đoạn giấc ngủ và số lần vi thức giấc.
Bằng việc sử dụng các bảng câu hỏi để đánh giá chất lượng giấc ngủ (như câu hỏi
PSQ, chẳng hạn) một số nghiên cứu cho thấy trên những bệnh nhân được điều trị
và kiểm soát tốt, chất lượng giấc ngủ tốt hơn hẳn những bệnh nhân có nhiều đợt
mất bù hô hấp cấp và bệnh không ổn định.Hơn nữa, chất lượng giấc ngủ giảm rõ rệt
do tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi và biểu hiện bằng giảm độ bão hòa oxy
và tình trạng thiếu oxy máu ban đêm.
Ành hưởng của BPCO trên việc giảm độ bão hòa oxy máu về đêm
Thật vậy, hiện tượng giảm độ bão hòa oxy máu thường xảy ra trên những bệnh
nhân BPCO trong giai đoạn giấc ngủ nghịch thường. Nó được quy kết trách nhiệm

Hội Phổi Pháp-Việt

Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ


114
của chất lượng giấc ngủ kém và tăng áp động mạch phổi. Đã có nhiều nghiên cứu
cho thấy những bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, trị liệu với
oxy liều thấp qua mũi đã cải thiện chất lượng giấc ngủ một cách có ý nghĩa. Tuy
nhiên, điều quan trọng là phải xác định được những tiêu chuẩn về giảm độ bão hòa
oxy máu trên những bệnh nhân này. Trong BPCO, tình trạng giảm độ bão hòa oxy

về đêm được định nghĩa bởi sự suy giảm độ bão hòa oxy trong hơn 30% thời gian
đo có thể phân tich được với mức bão hòa oxy (SaO2) < 90%, hay một SaO2 trung
bình < 90% trong suốt thời gian đo.
Theo khuyến cáo mới, việc theo dõi mức độ bão hòa oxy ban đêm không bắt buộc
trên tất cả những bệnh nhân BPCO. Hơn nữa, oxy trị liệu trong ngày hay thông khí
không xâm lấn trong đêm cũng không được khuyến cáo. Tuy nhiên, trên những
bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, oxy liệu pháp ban đêm có
thể được chỉ định mà không cần ghi nhận độ bão hòa ban đêm trước đó. Việc giảm
độ bão hòa oxy trong đêm trầm trọng được ghi nhận gần như hằng định trên
những bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy ban ngày nặng. Ngoài ra, có một mối liên
hệ giữa việc giảm độ bảo hòa oxy ban đêm và mức độ tăng thán khí ban ngày
nặng. Tuy nhiên tình trạng tăng thán khí này hiếm khi được cải thiện bằng oxy liệu
pháp trong lúc ngủ và dùng dài ngày.
Ảnh hưởng của BPCO trên tình trạng giảm oxy máu
Trên những bệnh nhân BPCO tình trạng giảm oxy máu không những giới hạn các
hoạt động hàng ngày và thể lực của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng lên chu kỳ sinh
học và cấu trúc giấc ngủ. Những giai đoạn giảm oxy máu nặng nhất thường xảy ra
chủ yếu trên những người có khí phế thủng trung tâm tiểu thùy. Theo J Meurice,
những bất thường trên thường liên quan đến nhiều yếu tố như sự tăng tiết phế quản,
sự giảm lưu lượng khí thở ra tối đa, mệt mỏi cơ hô hấp hay sự không đồng nhất của
tỷ lệ thông khí - tưới máu. Trong những yếu tố trên, hiện tượng giảm thông khí phế
nang, liên quan đến sự mệt mỏi cơ hô hấp và sự căng dãn lồng ngực (ứ khí trong
lồng ngực), và sự rối loạn bất tương hợp thông khí – tưới máu là những nguyên
nhân chính .

Hội chứng ngưng thở - giảm thở tắc nghẽn khi ngủ (SAHOS)
trên bệnh nhân BPCO
Định nghĩa
Sự kết hợp giữa SAHOS và BPCO được biết đến dưới danh từ « « Hội chứng chồng
lấp » (tiếng Anh : « Overlap Syndrome ») hay « Hội chứng bao phủ » (tiếng Pháp :

« Syndrome de Recouvrement ») và được Flenley mô tả lần đầu tiên vào năm
1985. Hội chứng này đặc trưng bởi hiện tượng giảm độ bão hòa oxy máu ban đêm
và tình trạng giảm oxy máu rất nặng tiến triển đến tăng áp phổi, tâm phế mãn và
tình trạng tăng thán khí ban ngày. BPCO, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp
xa cũng là một yếu tố dẫn đến suy hô hấp ban ngày của SAHOS.
Tần xuất hội chứng chồng lấp
SAHOS có lẽ không thường gặp trên BPCO so với dân số chung. Trong một nghiên
cứu trên một quần thể 6.000 bệnh nhân, Sanders và cộng sự đã cho thấy chỉ số

Hội Phổi Pháp-Việt

Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ


115
ngưng thở - giảm thở (IAH) trên bệnh nhân BPCO mức độ nặng trung bình không
khác chỉ số trên dân số chung. Theo một số tác giả sự kết hợp giữa BPCO và
SAHOS là dưới 5% ở những bệnh nhân SAHOS. Ở các bệnh nhân > 40 tuổi, sự
kết hợp này vào khoảng 0,5% - 1%. Hai nghiên cứu thực hiện ở Mỹ và Ba Lan cho
thấy tần xuất SAHOS không nhiều hơn trên những bệnh nhân BPCO so với dân số
chung..
Trong một nghiên cứu mới đây, dựa trên sự phân tích các nghiên cứu đoàn hệ
(cohorte) kể trên, Weitzenblum và công sự nhận thấy rằng BPCO không là yếu tố
thuận lợi cho sự xuất hiện của SAHOS và sự kết hợp của hai bệnh lý này là ngẫu
nhiên chứ không phải là hậu quả của một mối liên hệ sinh bệnh học giữa BPCO và
SAHOS. Đặc biệt, tác giả đã nhận thấy rằng những bệnh nhân có hội chứng chồng
lấp có mức độ giảm độ bảo hòa oxy nhiều hơn những bệnh nhân BPCO không có
SAHOS với cùng một mức độ tắc nghẽn phế quản và cũng giảm nhiều hơn các bệnh
nhân chỉ có SAHOS không có BPCO.
Chẩn đoán hội chứng chồng lấp

Ở bệnh nhân BPCO, các triệu chứng như ngáy, thường do người hôn phối phát
hiện, chứng buồn ngủ ban ngày quá mức hay tình trạng giảm độ bão hòa oxy không
tương xứng với mức độ tắc nghẽn phế quản là những chỉ điểm khách quan cho phép
nghĩ đến SAHOS. Đa ký giấc ngủ sẽ giúp chẩn đoán hội chứng chồng lấp. Đo oxy
ban đêm phải được thực hiện thường qui trên những bệnh nhân BPCO có tình trạng
giảm oxy ban ngày để phát hiện sớm hội chứng chồng lấp. Ngược lại, trong khi khảo
sát SAHOS, phải thưc hiện đo chức năng hô hấp một cách thường qui trên những
người hút thuốc lá có triệu chứng (ho, khạc đàm) hay không có triệu chứng để xác
nhận sự hiện diện của sự rối loạn thông khí tắc nghẽn kết hợp.
Hậu quả của hội chứng chồng lấp
Trong hội chứng chồng lấp, rối loạn giấc ngủ thường gặp và đáng kể hơn so với
BPCO đơn độc. Sự hiện diên của BPCO và SAHOS làm gia tăng ảnh hưởng của
từng loại bệnh trên cấu trúc giấc ngủ. Ngoài ra, còn làm nặng hơn tình trạng thiếu
oxy máu ban đêm và tăng thán khí ban ngày. Do đó những bệnh nhân có hội chứng
chồng lấp có nguy cơ cao cho những đợt mất bù hô hấp cấp và nguy cơ mắc bệnh
và tử vong do bệnh tim mạch cao hơn. Những rối loạn nhịp (rối loạn tái cực và dẫn
truyền) liên quan đến tình trạng thiếu oxy máu ban đêm đã được báo cáo trên
những bệnh nhân này. Ngoài ra, hội chứng chồng lấp cũng làm tăng nguy cơ tăng
áp phổi trên những bệnh nhân BPCO mức độ trung bình. Thật vậy, tăng áp phổi chỉ
xảy ra trên những bệnh nhân BPCO nặng và có kèm giảm oxy máu trầm trọng lúc
nghỉ (giai đoạn III - GOLD).
Điều trị hội chứng chồng lấp
Trong việc điều trị SAHOS, phương pháp thông khí áp lực dương ban đêm (PPC) là
phương pháp chính. Hiệu quả của phương pháp này đã được chứng minh trong bài
viết của các chương trước. Trong một nghiên cứu gần đây, Marin và cộng sự đã cho
thấy rằng việc điều trị bằng PPC một cách có hiệu qủa về đêm ở những bệnh nhân
bị hội chứng chồng lấp (228 bệnh nhân BPCO nặng mức độ trung bình) cho phép
giảm có ý nghĩa tần suất các đợt mất bù hô hấp cấp và số lần nhập viện, cũng như là
giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ ở mức tương ứng với những bệnh nhân BPCO không bị
SAHOS (210 bệnh nhân). Trong khi đó những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp

Hội Phổi Pháp-Việt

Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ


116
không được điều trị bằng PPC (213 bệnh nhân) đã bị nhiều đợt mất bù hô hấp nặng
cần phải nhập viện và cùng với một tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân BPCO không
có hội chứng chồng lấp. Tuy nhiên, hiệu quả và mức độ dung nạp PPC ở bệnh nhân
BPCO nặng trong hội chứng chồng lấp chưa được rõ lắm.
Thật vậy, trong hội chứng chồng lấp, PPC ban đêm có thể làm nặng thên tình trạng
ứ khí c ơ học có sẵn trên bệnh nhân BPCO nặng. Trong trường hợp này, phương
pháp thông khí không xâm lấn với 2 áp lực (VNI) dường như có hiệu quả hơn.và dễ
dung nạp hơn. Theo các chuyên gia, mức áp lực thở ra phải được điều chỉnh theo
sự hiện diện của các rối loạn ngưng thở trong khi đó mức áp lực hỗ trợ hít vào lại tùy
thuộc vào mức độ nặng của hiện tượng giảm thông khí phế nang. Hiệu quả của
phương pháp này phải được kiểm tra bằng đa ký hô hấp hay đa ký giấc ngủ.
Oxy liệu pháp ban đêm cần thiết cho những bệnh nhân mà PPC hay VNI không bảo
đảm được độ bão hòa oxy > 90%. Trong một số trường hợp mà vẫn còn tình trạng
thiếu oxy máu mặc dù đã cho bệnh nhân thở PPC hay VNI trong đêm, thì oxy liệu
pháp dài hạn là tối cần thiết và phải được tính đến cho bệnh nhân.

Kết luận
Rối loạn giấc ngủ trong BPCO thường không phải là được coi nhẹ. Giống như trong
các bệnh lý mãn tính khác, BPCO làm xáo trộn đáng kể chất lượng giấc ngủ. Việc
BPCO kết hợp với SAHOS hay « hội chứng chồng lấp » phải được tầm soát một
cách thường qui để có thể bắt đầu một trị liệu thích hợp. Cần phải có nhiều nghiên
cứu
đoàn hệ quốc gia và quốc tế về vấn đề này để có thể thiết lập được trong

tương lai một khuyến cáo chung đa ngành trong việc chăm sóc những rối loạn giấc
ngủ trên bệnh nhân BPCO

Tài liệu tham khảo.
1.

Bednarek M., Plywaczewski R., Jonczak L., Zielinski J. There is no relationship between
chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea syndrome: a
population study. Respiration 2005 ; 72 : 142-149.

2.

Chaouat A., Weitzenblum E., Krieger J., Ifoundza T., Oswald M., Kessler R. Association
of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am Rev Respir
Dis 1995 ; 151 : 82-86.

3.

Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Ehrhart M, Levi-Valensi P,
Zielinski J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J : Sleep-related O2
desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients with mild
hypoxaemia. Eur Respir J 1997 ; 10 : 1730-5.

4.

Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Schott R, Charpentier C, Levi-Valensi P, Zielinski
J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J : Outcome of COPD patients with
mild daytime hypoxaemia with or without sleep-related oxygen desaturation. Eur Respir
J 2001 ; 17 : 848-55.

Hội Phổi Pháp-Việt

Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ


117
5.

Cully J.A., Graham D.P., Stanley M.A., Ferguson C.J., Sharafkhaneh A., Souchek J., et
al. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbid
anxiety or depression. Psychosomatics 2006 ; 47 : 312-319.

6.

Duran J., Esnaola S., Rubio R., Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and
related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 years.
Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 685-689.

7.

Flenley D.C. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med 1985 ; 6 : 51-61.

8.

Fletcher EC, Levin DC : Cardiopulmonary hemodynamics during sleep in subjects with
chronic obstructive pulmonary disease. The effect of short- and long-term oxygen. Chest
1984 ; 85 : 6-14.

9.

Fleetham J.A. Is chronic obstructive pulmonary disease related to sleep apneahypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 3-4.

10. Fletcher E.C., Miller J., Divine G.W., Fletcher J.G., Miller T. Nocturnal oxyhemoglobin
desaturation in COPD patients with arterial oxygen tensions above 60 torr. Chest 1987
; 92 : 604-608.
11. Guilleminault C., Cummiskey J., Motta J. Chronic obstructive airflow disease and sleep
studies. Am Rev Respir Dis 1980 ; 122 : 397-406.
12. Kessler R. Sommeil et BPCO. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 62-64.
13. Kessler R., Chaouat A., Schinkewitch P, Faller M., Casel S., Krieger J., et al. The
obesity-hypoventilation syndrome revisited. A prospective study of 34 consecutive
cases. Chest 2001 ; 120 : 369-376.
14. Lewis C.A., Fergusson W., Eaton T., Zeng I., Kolbe J. Isolated nocturnal desaturation in
COPD: prevalence and impact on quality of life and sleep. Thorax 2009 ; 64 : 133-138.
15. Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR. Outcomes in patients with
chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap
syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010 ; 182 : 325-31.
16. Meurice J.C., Dore P., Paquereau J., Neau J.P., Ingrand P., Chavagnat J.J., et al.
Predictive factors of long-term compliance with nasal continuous positive airway
pressure treatment in sleep apnea syndrome. Chest 1994 ; 105 : 429-433.
17. Meurice JC. Could physical activity protect against sleep-related respiratory events and
their complications? Rev Mal Respir 2010 ; 27 : 667-9.
18. McNicholas W.T. Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea.
Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 180 : 692-700.
19. McNicholas W.T., Bonsignore M.R. Sleep apnoea as an independent risk factor for
cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur
Respir J 2007 ; 29 : 156-178.
20. Sin D.D., Man S.F.P. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for
cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc 2005 ; 2 : 8-11.
21. Sanders M.H., Newman A.B., Haggerty C.L., Redline S., Lebowitz M., Samet J., et al.
Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive

airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 7-14.
22. Vos P.J.E., Folgering H.T.M., Van Herwaarden C.L.A. Predictors for nocturnal
hypoxaemia (mean SaO2 <90 %) in normoxic and mildly hypoxic patients with COPD.
Eur Respir J 1995 ; 8 : 74-77.

Hội Phổi Pháp-Việt

Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ


118
23. Yohannes A.M., Baldwin R.C., Connolly M.J. Depression and anxiety in elderly
outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, and validation of the
BASDEC screening questionnaire. Int J Geriatr Psychiatry 2000 ; 15 : 1090-1096.
24. Weitzenblum E., Chaouat A., Kessler R., Canuet M., Hirschi S. The Overlap Syndrome :
Association of COPD and Obstructive Sleep Apnoea. Rev Mal Respir 2010 ; 27 : 329340.
25. Weitzenblum E., Krieger J., Apprill M., Vallée E., Ehrhart M., Ratomaharo J., et al.
Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am
Rev Respir Dis 1988.
26. Weitzenblum E., Chaouat A. Sleep and chronic obstructive pulmonary disease. Sleep
Med Rev 2004 ; 8 : 281-294.

Hội Phổi Pháp-Việt

Sách chuyên đề - Bệnh lý về giấc ngủ