Cấp cứu ban đầu chấn thương tủy sống

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

25.3 CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG TUỶ SỐNG
Nguyên nhân tử vong chính của chấn thương tủy sống (SCI) là hô hấp và
sốc . Theo phác đồ của ATLS : đánh giá đường thở cần ưu tiên trước , sau đó là
nhịp thở , tuần hoàn , cầm máu (“A’B’C’”). Kế tiếp khám nhanh thần kinh .
Chú ý : một SCI có thể che đậy dấu hiệu của những chấn thương khác (
..chấn thương bụng ) nằm bên dưới mức tổn thương tủy sống .
Tất cả những bệnh nhân chấn thương sau nên được điều trị như là SCI đến
khi phát hiện những tổn thương khác :
1. Những tổn thương nặng.
2. Chấn thương kèm giảm tri giác .
3. Chấn thương nhẹ kèm than phiền về cột sống ( đau cổ , lưng hoặc nhạy
cảm đau ) hoặc các dấu hiệu tổn thương tủy ( tê hoặc đau buốt một chi ,
yếu liệt ).
4. Dấu nghi ngờ SCI bao gồm :
A. Thở bụng.
B. Cương cứng dương vật ( mất chức năng thực vật ).

Những tình huống sau bệnh nhân được xử trí theo các hướng khác nhau :
1. Bệnh nhân không có bệnh sử chấn thương đáng kể , nhưng tỉnh táo , không
có sử dụng ma tuý và rượu không than phiền về cột sống : hầu hết bệnh
nhân có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng thì không cần chụp X-Q cột soáng .

1


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

2. Bệnh nhân chấn thương nặng , không có bằng chứng rõ ràng tổn thương
cột sống và tủy sống: điều cần làm ở đây là loại trừ tổn thương xương và
phòng ngừa tổn thương.
3. Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú : Cần tìm ra những tổn thương
xương và kế tiếp ngăn ngừa tổn thương tủy và chức năng ít nhất hay đẩy lùi
các tổn thương tkkt.
@ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ KHÔNG VỮNG CỘT SỐNG CỔ
Đến nay không có ca chấn thương nào trong bảng 25-5 mà có chấn
thương cột sống cổ nặng.

Bảng 25-5 Tiêu chuẩn vững cột sống cổ

1.Thức , tỉnh táo , định hướng tốt (không thay đổi tâm thần ,
không uống rượu , không nghiện ma tuý).
2. Không đau cổ ( không đau khi cử động ).
3. Không dấu TKKT.

2


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

XỬ TRÍ NƠI TAI NẠN
1. Bất động là việc đầu tiên và

Table 25-6 NATA hướng dẫn tháo nón

bảo hiểm

suốt trong quá trình giải phóng
và vận chuyển nạn nhân từ nơi

• Hầu hết những chấn thương có

xảy ra tai nạn để tránh cử động

thể thấy rõ ràng khi đang đội nón

thụ động và chủ động của cột

bảo nón hiểm.

sống . Chẳng hạn , chấn thương

• Có thể khám thần kinh đối với

cột sống cổ ở cầu thủ bóng đá,

bệnh nhân đang đội nón bảo hiểm .

theo hướng dẫn hiệp hội huấn

• Có thể bất động nằm ngữa trên

luyện thể lực quốc tế (NATA)

ván phẳnh những nạn nhân trong

bảng 25-6 về tháo bỏ nón bảo

khi đội nón bảo hiểm .

hiểm. Khi cần thiết hồi sức hô

• Mặt nạ có thể tháo với dụng cụ

hấp tuần hoàn (CPR) thì làm

đặc biệt tránh tổn thương đường

trước . Thận trọng với ống nội

thở.

khí quản (xem bên dưới).

• Tránh gây cao huyết áp sau khi
tháo nón bảo hiểm và nệm kê vai.

A.Giúp bệnh nhân xoay
trở .

Chú ý : Không tháo nón bảo

B. Đặt bệnh nhân trên

hiểm tại hiện trường . Tháo nón

nền thẳng.

bảo hiểm và nệm kê vai cùng một

C. Chèn bao cát 2 bên

lúc (thường sau khi chụp X-quang)

đầu với 01 tấm vải dài 03 inch

để tránh ngữa hoặc gập cổ quá

băng qua đầu dính vào một

mức.

điểm của nền thẳng cố định tốt
cột sống nhưng phải đảm baûo

3


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

cử động hàm và khí qua đường

Tư thế tháo nón bảo hiểm

thở tốt .

 Không tháo bỏ mặc nạ trong

D. Có thể sử dụng thêm

thời gian nhất định .

nẹp Collar cứng.

 Không đưa airway vào ngay cả

2. Duy trì huyết áp

khi tháo bỏ mặc nạ rồi .

(xem Hạ huyết áp bên dưới)

 Tháo bỏ nón bảo hiểm khi có

A. Thuốc tăng huyết áp : chỉ

khối máu tụ đe doạ tính mạng

định cho những trường

nằm bên dưới.

hợp bên dưới (đặc biệt

 Nón bảo hiểm và quai nón

chấn thương đứt thk giao

không giữ đầu quá chặt để mà sự

cảm ). Thường thuốc

cố định nón bảo hiểm không thích

được chọn là Dopamine

hợp cho cố định cột sống(chẳng

hơn là dịch truyền (ngoại

hạn không khớp và nguy hiểm

trừ mất dịch ) – Xem

cho đội nón bảo hiểm ) .

Các yếu tố mạch máu

 Cố định nón bảo hiểm phòng xê

của sốc ; tr 6.  Tránh
dùng

dịch trong tư thế thích hợp .

Phenylepherine

 Những tình huống bất ổn đối với

(xem bên dưới).

bệnh nhân (theo chỉ định bác só)

B. Cần bù lượng dịch mất .
C. Bộ

đồ

chống

sốc

(MAST) : Cố định cột

Xem chi tiết http:www.nata.org

sống thấp , bù lại mất
trương lực cơ trong chấn
thương tủy ( Ngừa hiện
tượng hồ máu).
4

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

3. Duy trì oxy : ( đảm bảo đầy đủ FiO2 và thông khí ).
A. Nếu không có chỉ định nội khí quản : sử dụng nassal canula hoặc
mặt nạ .
B. Nội khí quản :
1. Chỉ định cho :
a.Chèn ép đường thở.
b.Giảm thông khí :
i.Liệt cơ liên sườn .
ii.Liệt cơ hoành (C3-C4-C5).
iii.Giảm tri giác.
2. Thận trọng đặt NKQ ở bệnh nhân cột sống cổ không rõ ràng.
a. Sử dụng Chin lift ( không đẩy mạnh hàm) tránh ngữa cổ.
b. Đặt ống khí quản mũi có thể tránh di động cột sống cổ nhưng
bệnh nhân phải tự thở .
c. Tránh mở khí quản và sụn nhẫn giáp nếu có thể ( có thể làm
hư đường mổ trước bên cột sống cổ).
4. Khám nhanh gọn vận động phát hiện những khiếm khuyết (chứng
minh những tổn thương muộn) ; yêu cầu bệnh nhân :
A. Cử động cánh tay .
B. Cử động bàn tay .
C. Cử động bàn chân .
D. Cử động ngón chân .

5

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆN
Tôn trọng các bước cơ bản đối với cột sống :
1. Độ vững (nội khoa & giải phẩu ) , đánh giá ban đầu & điều trị
2. Đánh giá độ vững cột sống .
3. Sau cùng điều trị .
THÔNG SỐ THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ SCI Ở BỆNH VIỆN 25-2
Đánh giá lâm sàng
Lựa chọn : Tiêu chuẩn cho đánh giá thần kinh và chức năng của chấn
thương tuỷ sống (SCI) (xem tr. 711) được khuyến cáo theo ASIA( Hiệp hội
Chấn thương cột sống Hoa Kỳ ).
Đánh giá kết quả chức năng
Hướng dẫn : Khuyến cáo về đo khiếm khuyết chức năng (FIM)(xem tr .
901)
Lựa chọn : Khuyến cáo về phần bổ sung của chỉ số Barthel (xem tr. 900)
Tiêu chuẩn điều trị chăm sóc
Lựa chọn : Theo dõi những bệnh nhân CTTS (đặc biệt bn CTTS cổ cao) ở
săn sóc đặc biệt or đặt monitor theo dõi .
Lựa chọn : Khuyến cao theo dõi tim mạch, huyết động học & hô hấp sau
CTTS cấp
Lựa chọn : Tránh tụt huyết áp (HAmax <90mmHg ) hay duy trì huyết áp ổn
định nếu có thể .
Lựa chọn : Duy trì HAtb ở mức 85-90mmHg trong 7 ngày đầu sau CTTS để
cải thiện tình trạng tưới máu tuỷ sống

6

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

ĐỘ VỮNG VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
1. Bất động : Nằm trên nền thẳng và băng cố định đầu (xem ở trên )
trước khi chuyển lên bàn chụp CT scan , v.v.. .Nên xoay trở nạn nhân
dưới sự giúp đỡ (xoay trở sớm làm giảm nguy cơ loét do nằm)
2. Tụt huyết áp (do sốc tuỷ ) : Duy trì HAmax > 90mmHg . Nguyên nhân
tụt huyết áp của CTTS bởi kết hợp nhiều yếu tố hoặc do tổn thương
các tạng khác . ( xem trang 698)
A.Tăng huyết áp (nếu cần ) : Dopamine được chọn ( Tránh dùng
Phennylerine : gây nhịp tim chậm do tăng phản xạ trương lực của thần
kinh X)
B. Cẩn thận dịch truyền (huyết động bất thường  dẫn đến phù phổi)
C. Atropine dùng cho trường hợp nhịp tim chậm + tụt huyết áp .
3. Thông Khí : (xem ở trên )
4. Đặt sonde dạ dày : tránh nôn và hít và giải áp cho bụng có thể gây trở
ngại cho việc thở nếu bụng chướng (thường do liệt ruột trong vài ngày)
5. Đặt sonde tiểu : Theo dõi lượng xuất nhập và ngăn ngừa sự ứ trệ trong
hệ thống niệu .
6. Phòng thuyên tắc mạch sâu : xem bên dưới .
7. Điều hoà nhiệt độ : liệt thần kinh vận mạch có thể gây ra sự biến đổi
nhiệt (không điều khiển nhiệt độ ) , điều trị cho bệnh nhân này là dùng
khăn lạnh để lao mát.
8. Điện giải : Giảm thể tích và tụt huyết áp có thể làm tăng aldosterone
trong máu dẫn đến hạ kali maùu .

7

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

9. Đánh giá thần kinh chi tiết (Theo Hiệp hội Chấn thương cột sống
Hoa K ỳ, thang điểm về vận động , xem tr 711). Có thể phân loại
khiếm khuyết theo Hiệp hội Chấn thương cột sống Hoa Kỳ (xem bảng
25-13 , tr713)
A. Bệnh sử trọng tâm : những câu hỏi trọng tâm vào :
1. Cơ chế chấn thương : ( cúi ngữa quá mức , dồn trục v..v.)
2. Giảm tri giác tiến triển
3. Yếu tay hoặc chân sau chấn thương
4. Tình trạng tê hoặc đau nhói bất cứ lúc nào sau chấn thương.
B. Sờ những điểm nhạy cảm đau của cột sống , điểm hỏm xuống ,
hở khoảng lên gai .
C. Đánh giá vận động :
1. Khám cơ xương (Tụ máu khu trú)
2. Khám co thắt tự ý của cơ thắt hậu môn
D. Đánh giá cảm giác
1. Dị cảm (tests bó gai đồi thị ,có thể khối máu tụ ) : tests cảm
giác mặt ( đường cảm giác dây thần kinh sinh ba thường
xuất phát # C4 )
2. Cảm giác (sâu) nông : test sừng trước (bó gai đồi thị trước)
3. Sự cảm nhận của cơ thể / cảm giác bản thể (tests cột sau)
E. Đánh giá phản xạ :
1. Phản xạ gân cơ : thường mất đầu tiên trong chấn
thương tuyû .

8


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

2. Phản xạ da bụng
3. Phản xạ da bìu
4. Xương cùng :
a. Phản xạ hành hang : (xem chú thích cuối trang 712)
b. Phản xạ quanh hậu môn
F. Khám các dấu hiệu mất chức năng tự động :
1. Thay đổi kiểu đổ mồ hôi ( có thể da bụng có sự cọ sát hoặc
do va chạm trên tổn thương và cảm thấy nhám bên dưới do
thiếu mồ hôi )
2. Tiêu tiểu không tự chủ .
3. Cương đau dương vật : sự cứng dương vật dai dẳng .
10.Đánh giá hình ảnh học (xem bên dưới)
11.Điều trị nội khoa đặc biệt đối với chấn thương tuỷ sống :
A.Methylprednisone (xem bên dưới)
B.Thuốc (thực nghiệp và nghiên cứu….) : Không dùng những thuốc
không có lợi như : Naloxone , DMSO , Lazaroid . Tirilazad mesylate
(Freedox ít có lợi so với methylprednisolone)
METHYLPREDNISOLONE
•

Vẫn còn bàn cải .Xem hạn chế bên dưới

Lựa chọn : Việc sử dụng Methylprednisolone trong 24-48h đầu sau chấn thương

tuỷ sống chỉ nên làm khi nắm vững những tác dụng phụ hơn là những lợi ích lâm
sàng của nó .
Prednisonlone thấy có lợi ích (cảm giác và vận động) trong 06 tuần , 06 tháng ,
06 năm (tổn thương tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn ) nó được chỉ định sử dụng

9


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

trong 08h đầu của chấn thương ( chú ý : Sử dụng sau 08h có khả năng kết quả
không tốt )
Tiêu chuẩn loại trừ trong nguyên cứu này (không đưa vào nguyên cứu và trường
hợp không xác định thuốc có hữu ích hay không , an toàn hay không ? )
1. Hội chứng chùm đuôi ngựa (xem trang 305).
2. Tổn thương do súng : một nguyên cứu hồi cứu không thấy có lợi ích và
tăng nguy cơ biến chứng khi dùng steroid trong những tổn thương tuỷ
sống này.
3. Nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
4. Đang mang thai.
5. Nghiện thuốc ngủ.
6. < 13 tuổi.
7. Những bệnh nhân đang dùng steroid.
LIỀU LƯNG :
1. Nồng độ : sử dụng dung dịch khoảng 62.5mg/ml (chẳng hạn pha loãng
16mg prednisolone + 256ml dung dịch kìm khuẩn )
2. Bolus : 30mg/kg trong 15 phút đầu – sử dụng bơm tiêm có chỉnh liều
(0.48ml/kg /15p đầu )

Liều bolus (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 1.92 (trong 15 phút đầu )
3. Sau 45 phút ngưng.
4. Liều truyền duy trì : tiếp tục sử dụng liều 5.4mg/kg/h theo bảng 25-2
(sử dụng liều duy trì liên tục , cần thiết phẩu thuật nếu có thể )
Liều duy trì (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 0.0864 (trong 23 47h )

10


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

Thời gian : Nếu liều đầu tiên trước 3h thì sử dụng duy trì đến 23h ,nếu liều
đầu tiên trong khoảng 38h thì tiếp tục duy trì đến 47h có lợi cho tuỷ sông
nhưng có nguy cơ nhiễm trùng và viêm phổi cao hơn.
HẠN CHẾ
Theo phân tích hồi cứu y văn thì không có bất cứ một nguyên cứu nào có
thể thay thế nguyên cứu ban đầu . Nhóm dùng Methylprednisolone 01 năm chỉ
có thể cải thiện không đáng kể về cảm giác so với nhóm Placebo. Hơn thế nữa
sử dụng liều cao MP có thể gây ra bệnh cơ do cortcosteroid (ACM) , vì thế điều
trị ACM đối với bệnh nhân đã cải thiện sau khi dùng MP. ACM và các biến
chứng phối hợp (phụ thuộc thời gian sử dụng kéo dài… ) nên thêm vào danh sách
các khả năng biến chứng của sử dụng liều cao MP (đường huyết cao , viêm phổi ,
nhiễm trùng)

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU TRONG CHẤN THƯƠNG TUỶ
SỐNG
Bệnh huyết khối tắc mạch cũng thấy trong phẩu thuật thần kinh , Tr 25.
Tần suất mắc thuyên tắc tónh mạch sâu khi sử dụng I-fibrinogen là 100%. Tử

vong ở bệnh nhân trong chấn thương tuỷ do thuyên tắc mạch sâu là 9 % .

THÔNG SỐ THỰC HÀNH THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU
TRONG CTTS CỔ
Tiêu chuẩn : Điều trị dự phòng huyết khối tắc mạch ở những bệnh nhân
chấn thương tuỷ sống có khiếm khuyết vận động nặng bao goàm :

11


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

• Heparine phân tử lượng thấp , xoay giường , liều heparine thích
hợp , phối hợp của các thành phần này.
• Hoặc heparine liều thấp + túi khí nén hoặc kích thích điện.
Hướng dẫn :
• Không khuyên dùng : heparine liều thấp đơn độc.
• Không khuyên dùng : Kháng đông bằng đường uống .
Lựa chọn :
• Sử dụng siêu âm doopler để ghi trở kháng biến thiên thể tích và
chụp tónh mạch đồ cần thiết cho chẩn đoán thuyên tắc mạch sâu
trong SCI.
• Những bệnh nhân vỡ các lọc tónh mạch chủ thì không đáp ứng hay
không được dùng thuốc kháng đông .

DỰ PHÒNG
Nguyên cứu 75 bệnh nhân sử dụng liều chuẩn của heparine tiêm dưới da
mỗi 12h đến khi PTT # 1.5 lần thì tỉ lệ huyết khối (DVT, PE) thấp hơn khi sử

dụng liều tối thiểu (7%&31%). Heparine có thể gây ra huyết khối , giảm tiểu
cầu , lâu dài dẫn đến loãng xương. (xem heparine tr 22)

12


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC VÀ SƠ CỨU CỦA CỘT SỐNG
CỔ
Có nhiều tranh luận việc thành lập bảng đánh giá về hình ảnh học của
chấn thương cột sống cổ ở bệnh nhân đa chấn thương . Nhưng không có phương
thức nào là chính xác 100%.
THÔNG SỐ VỀ X-QUANG VÀ SƠ CỨU CỦA CTTS CỔ
Những bệnh nhân không triệu chứng
Tiêu chuẩn : không chỉ định hình ảnh học đối với những bệnh nhân sau :
• Không có rối loạn tâm thần (Không có uống rượu và dùng ma tuý )
• Không có đau và cứng cổ (không có sa sút trí tuệ)
• Không có khiếm khuyết thần kinh
• Không có tổn thương phối hợp đáng kể gây ra tình trạng chung của
bệnh nhân xấu đi.
Những bệnh nhân có triệu chứng
Tiêu chuẩn :
• Chụp 03 tư thế chuẩn (thẳng , nghiêng , há miệmg) mô tả rõ từ khớp
chẩm cổ đến C7-T1 .
• Bổ sung thêm hình ảnh CT lát cắt mỏng các vùng nghi ngờ hoặc
không thấy được trên film x-quang thường .
Lựa chọn :

Cố định cột sống cổ
• Có lẻ không cần cố định cột sống cổ đối với bệnh nhân tỉnh táo có đau
và cứng cổ mà X-quang cột sống cổ bình thường (ngay cả CT Scan) khi :
A. X-quang cột sống cổ tư thế cúi ngữa chuẩn bình thường .
B. MRI cổ bình thường trong 48h đầu của chấn thương .
• Có lẻ không cần cố định cột sống cổ đối với bệnh nhân mê mà X-quang
cột sống cổ bình thường (ngay cả CT Scan) khi :
A.X-quang cột sống cổ tư thế cúi ngữa dưới hướng dẫn màn huỳnh quang
chuẩn bình thường.
B.MRI cổ bình thường trong 48h 13
đầu của chấn thương .
C. Điều trị theo hướng dẫn của bác só .


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

Những bệnh nhân không có triệu chứng (xem thông số phía trên về xquang và cố định chấn thương tuỷ sống cổ ) được xem như một chấn thương cột
sống vững và không chỉ định khảo sát về hình ảnh học cột sống cổ . Những yếu
tố kết hợp làm tăng nguy cơ khó chẩn đoán chấn thương cột sống bao gồm :
Giảm tri giác ( do chấn thương hay do rượu / ma tuý ) , đa chấn thương , X-quang
không đúng chuẩn (xem không vững cột sống cổ muộn tr743)

Xem X-quang cột sống cổ bình thường và bất thường tr 140. Bảng 25-7
chỉ định cho trường hợp tỉnh táo có chấn thương cột sống cổ đáng kể (không
chỉ định cho trường hợp bệnh nhân không ổn )
Bảng 25-7 Dấu hiệu X-Quang của chấn thương cột sống cổ (đã bổ sung)
Phần mềm
• Khoảng trống sau hầu > 7mm, sau khí quản >14mm( người lớn) hay

22mm (trẻ em) (xem chi tiết bảng 5-8 tr 141 )
• Mất lớp mỡ dọc trước thân đốt sống
Sự sắp xếp cột sống
• Lệch khí quản & trật thanh quản .
• Mất độ ưỡn cột sống
• Gù gập cột sống cấp
• Vẹo cổ
• Rộng khoảng gian sống
• Xoay trục cột sống

14

• Mất liên tục đường viền (xem tr 140)


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

• Khoảng cách từ bờ trước mỏm răng C2  gần điểm bờ trước của
cung C1 (ADI) > 04mm (người lớn) hoặc > 5mm (trẻ em) (xem chi tiết
tr 140)
• Hẹp hoặc rộng khoảng đóa đệm
• Rộng mấu khớp .
Tất cả bệnh nhân có khả năng chấn thương cột sống nên được tầm soát như sau:
I.Cột sống cổ : Hình X-quang phải rõ ràng thấy được khớp chẩm cổ  khớp
C7-T1(tỉ lệ bệnh lý ở khớp C7-T1 là khoảng 9%)
A. Chụp tư thế nghiêng với nẹp cổ collar : bỏ soát tổn thương
#15%.
B. Nếu tất cả 07 đốt sống và khớp C7-T1 rõ ràng và bình thường ,

bệnh nhân không đau cổ , không cứng cổ , nguyên vẹn về thần
kinhA thì tháo bỏ nẹp collar và khảo sát tất cả các tư thế còn lại
(thẳng + há miệng) . Film thẳng + nghiêng + há miệng phát hiện
được các tổn thương gãy không vững (mặc dù film thẳng nghiêng

15

A: Thần kinh còn nguyên vẹn khi bệnh nhân có thể đau thật sự nhưng tỉnh táo , không say rượu

Bất thường về khớp


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

chỉ cung cấp rất ít thông tin ) . Ở những bệnh nhân tổn thương
nặng thì film thẳng + nghiêng cũng đủ cho đánh giá cho cấp cứu
(không phải hoàn toàn)
C. Nếu các khảo sát trên bình thường , bệnh nhân có đau cổ hoặc
cứng cổ hay là có dấu thần kinh (có lẽ là có tổn thương tuỷ sống
mà film x-quang thường qui bình thường ) , nếu không biết chắc
chắn bệnh nhân có đau cổ hoặc là không khám được khiếm
khuyết thần kinh thì tiến hành thực hiện các bước sau :
1. Chụp chếch : Khảo sát các lổ liên hợp (có lẽ bị chèn ép
một bên (xem tr 737)) , và giúp đánh giá toàn bộ mặt
khớp và bản sống ( bình thường bản sống xếp thẳng
hàng như mái ngói)
2. Film cúi –ngữa (xem bên dưới )
3. CT Scan : giúp xác định tổn thương xương . Tuy nhiên

CT scan không loại trừ hết tổn thương phần mềm và dây
chằng.
4. MRI : Sự hữu ích bị hạn chế trong một số tình huống
đặc biệt (xem tr708) và độ chính xác hoàn toàn chưa xác
định được.
5. Chụp đa cắt lớp .
6. Pillar wiew : mô tả các mặt khớp cột sống cổ (dành
riêng cho những trường hợp nghi ngờ gãy mặt khớp ) :
Đầu nghiêng về một bên (trước đó đã loại trừ tổn
thương cột sống cổ cao), hướng tia x-quang được đặt lệch

16


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

đường giữa 2cm về phía đối diện và tạo góc tia 25 0 ,
trung tâm của tia là bờ trên sụn giáp.
D. Nếu có sai khớp nhẹ < 3.5mm và không có khiếm khuyến thần
kinh thì chụp film cúi ngữa tối đa được (xem bên dưới )
1. Nếu không có vấn đề về vận động ,có thể không mang nẹp
collar.
2. Nếu thấy tình trạng bệnh nhân không ổn định , nếu cần thì
có thể chụp một film trì hoãn khi đau và co cơ có dấu hiệu
hồi phục ngay cả còn những dấu hiệu bất ổn .
E. Nếu X-quang cột sống cổ thấp (khớp cổ -ngực) không rõ ràng.
1. Chụp lại X-quang cột sống cổ nghiêng với kéo cánh tay
xuống (nếu không có chống chỉ định với những tổn thương

khác , chẳng hạn vai…)
2. Nếu còn thấy không rõ , chụp tư thế “swimmmer’s”
(Twining) : Chùm tia X từ trên vai (xa nhất so với film)
hướng về hố nách nơi được đặt một film hợp với thân một
góc 10-150 về phía đầu trong khi cánh tay đưa lên đầu .
3. Nếu vẫn còn không thấy
a. CT scan qua vùng không thấy (CT hạn chế trong đánh
giá sự sắp xếp và các gãy ở mặt phẳng ngang , những
lát cắt mỏng với tái tạo có lẽ cải thiện những hạn chế
này)
b. Nếu bệnh nhân không có khả năng chụp CT scan và
không có tổn thương thần kinh , giữ bệnh nhân với nẹp

17


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

collar và chụp “không cấp cứu “ film cắt lớp theo mặt
phẳng dọc (chụp đa cắt lớp )
F. Những vấn đề về độ vững ngoài trục thân sống , xem tr 733
G. Những bệnh nhân có gãy trật cột sống cổ nên theo dõi X-quang
mỗi ngày suốt quá trình kéo hoặc bất động.

II.Cột sống ngực và thắt lưng cùng : Chụp film thẳng + nghiêng cho tất cả
bệnh nhân có chấn thương sau :
A. Tai nạn giao thông , té cao ≥ 06 feet.
B. Than đau lưng .

C. Bất tỉnh .
D. Không khả năng mô tả chắc chắn đau lưng hay có thay đổi tâm thần
khó khăn cho việc khám .
E. Không rõ cơ chế chấn thương , những chấn thương khác nghi ngờ
che lấp chấn thương cột sống .
III. Nhắc nhỡ : Khi xác định nghi ngờ có bất thường điển hình thì CT xương sẽ
giúp ích phát hiện những tổn thương muộn ( Ở người già CT xương ít hữu ích hơn
so với người trẻ . Đối với người trẻ CT san xương tốt nhất trong 24-48h đầu và
chụp lại sau 01 năm theo dõi, còn đối người già có lẻ không tốt sau 2-3 tuần và
có thể nhắc lại sau một năm).
IV. CT scan ở tầng có xương bất thường hoặc có khiếm khuyết thần kinh (xem ở dưới)

X-QUANG CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ CÚI-NGỮA TỐI ĐA
Mục đích : phát hiện tổn thương không vững.

18


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

Nó có khả năng thấy một tổn thương dây chằng đơn thuần mà liên quan đến
phức hợp dây chằng phía sau khi không có gãy xương (xem bong gân do cúi quá
mức tr736) . Phim nghiêng cúi-ngữa tối đa sẽ giúp phát hiện những tổn thương
này và ngoài ra còn đánh giá những tổn thương vững khác (chẳng hạn gãy lún ).
Đối với những bệnh nhân cúi-ngữa hạn chế do co cơ cạnh cột sống (thỉnh thoảng
do đau) thì cho bệnh nhân mang nẹp collar , và nếu sau 2-3 tuần mà vẫn còn
đau thì cho chụp lại film cúi –ngữa tối đa .
Chống chỉ định :

1. Bệnh nhân không hợp tác , rối loạn tâm thần (chẳng hạn do chấn
thương đầu , tâm thần hoặc do thuốc , rượu…)
2. Không nên chụp khi sai khớp sang bên > 3.5mm ở bất cứ tầng nào của
x-quang cột sống cổ (dấu hiệu của không vững , xem tr 736)
3. Bệnh nhân không nguyên vẹn về thần kinh (bất cứ tổn thương tuỷ sống
ở mức độ nào , tiến hành khảo sát bằng hình ảnh khác ..chẳng hạn như
MRI)
Kỹ thuật
Bệnh nhân cúi đầu từ từ khi đau ngừng lại . Chụp một vài film tư thế 5-10 0
(theo dõi vận động dưới màn huỳnh quang ) ,và nếu bình thường cho bệnh nhân
cúi tối đa . Điều này lập di lập lại nhiều lần đến khi phát hiện tổn thương đến
khi bệnh nhân không thể cúi nữa do đau hoặc giới hạn về vận động . Tiến hành
tương tự đối với tư thế ngữa .
X-quang cúi-ngữa tối đa bình thường cũng giải thích cho trường hợp sai khớp
phía trước nhẹ rải rác khắp các tầng của cột sống cổ với các đường viền cột sống
bình thường (xem hình 5-10 tr 141)

19


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

CT SCAN
Khảo sát các vùng bất thường trên film x-quang thường qui hoặc tuỷ sống đồ ,
hay ở các tầng có khiếm khuyết thần kinh mà film x-quang thường qui bình
thường . Yêu cầu chụp những lát cắt mỏng (1.5-3mm) qua vùng nghi ngờ tổn
thương . Đánh giá chi tiết giải phẩu xương ; với film có tiêm thuốc cản quang
(nhưng sau khi chụp tuỷ sống đồ ) đồng thời mô tả sự va chạm với thần kinh .

Thường không chụp cấp cứu đối với bệnh nhân có thương tổn tuỷ hoàn toàn hay
trường hợp không có khiếm khuyết thần kinh .

TUỶ SỐNG ĐỒ VÀ MRI CẤP CỨU
Chỉ định tuỷ sống đồ cấp cứu (thường sử dụng thuốc cản quang tan trong nước
đối với CT) (

Thận trọng : tổn thương tuỷ nghiêm trọng từ chọc dò tuỷ sống #

14%) hoặc MRI khi:
1. Tổn thương tuỷ hoàn toàn với cột sống thẳng hàng bình thường (kiểm tra
phần mềm chèn ép tuỷ sống)
2. Tổn thương sau khi nắn chỉnh kín (yếu liệt hoặc gia tăng mức độ).
3. Có khiếm khuyết thần kinh không giải thích được trên X-quang :
A. Không tương xứng giữa tầng gãy xương và tầng tổn thương thần
kinh.
B. Không xác định tổn thương xương :nhằm loại trừ tổn thương phần
mềm chèn vào (thoát vị , máu tụ …) cần phải can thiệp phẩu thuật.
Ở vùng cổ nếu chụp tuỷ sống đồ thì phải chọc dò vào C1-C2 thì mới đạt
nồng độ thuốc cản quang nhưng rất nguy hiểm . Vì thế ,ở vị trí này MRI là lựa
chọn hàng đầu khi caàn.

20


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

KÉO VÀ NẮN CHỈNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

Xem THÔNG SỐ bảng 25-6 bên dưới
Mục đích :
Nắn chỉnh gãy trật , duy trì cột sống thẳng bình thường và cố định cột sống
để ngăn ngừa di lệch tuỷ sống ra xa thêm . Giảm sự chèn ép vào các rể và tuỷ
sống , có lẻ giúp cho lành xương dễ dàng .
Nắn cấp cứu còn đang bàn cải .
Chống chỉ định :
1. Gãy trật khớp chẩm cổ (chẩm đội) xem tr 717
2. Gãy Hangman kiểu IIA và III xem tr 725
3. Chổ ghim đinh (pin site ) bị khuyết tật : có lẽ khi cần thiết thay đổi chổ
ghim
4. Thận trọng đối với trẻ em (không sử dụng đối với trẻ em < 3t)
5.

THÔNG SỐ NẮN CHỈNH KÍN LẦN ĐẦU ĐỐI VỚI GÃY TRẬT
TRONG CTTS CỔ

Lựa chọn :
• Nắn chỉnh sớm đối tổn thương gãy trật cột sống cổ để phục hồi cấu
trúc giải phẩu ở những bệnh nhân tỉnh táo.
Khuyến cáo : Không nắn chỉnh kín đối với bệnh nhân có thêm tổn
thương miệng
• Những bệnh nhân có gãy trật mà không thể khám trong khi cố gắng
nắn kín và hở (lối sau) nên chụp MRI cổ trước. Khi có thoát vị đóa
đệm đáng kể thì có chỉ định nắn giải ép lối trước .
• Chụp MRI cho trường hợp nắn kín thất bại.

21

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

CHÚ Ý : MRI trước nắn cho thấy ở bệnh nhân có vỡ và thoát vị đóa đệm
33-50% kèm bán trật diện khớp . Những dấu hiệu này dường như không ảnh
hưởng đáng kể đến kết quả nắn kín đối với bệnh nhân tỉnh táo : lợi ích của MRI
trước nắn còn nghi ngờ .
Cách gắn khung hay vòng Halo
Chọn dụng cụ : Tuỳ thuộc vào vòng sọ . Khung Crutchfield cần phải
khoan lổ trên sọ trước . Khung Gardner-Wells có lẻ là khung thường được sử
dụng . Nếu khung Halo-Vest được cố định trước , kế đến sử dụng vòng Halo
kéo , và kéo duy trì khung Vest ở một thời điểm thích hợp.(chẳng hạn như sau
khi kéo hoàn chỉnh )
Chuẩn bị : Đặt bệnh nhân lên cán . Cạo tóc xung quanh chân đinh (xem
bên dưới ) .Sát trùng betadine , gây tê . Lựa chọn : Rạch da bằng dao số 11
(phòng nhiễm trùng chân đinh)
Khung Gardner-Wells : Đinh : Đặt lên ụ thái dương (nằm trên cơ thái dương)
Cách loa tai 2-3 khoát ngón tay (3-4cm) . Đặt ngay trên lổ ống tai ngoài ở tư thế
trung tính , mục đích kéo gập thì chân đinh nằm sau 2-3cm , kéo duỗi trước 23cm (trật mấu khớp) . Trong khi đinh có lực đàn hồi trung tâm .Vặn chặt chân
đinh khi cách bề mặt lớp mỡ 1mm thì thôi . Vặn đinh đến khi đầu chân đinh cách
bề mặt lớp mỡ 1mm. Vặn chặt đinh lại trong 03 ngày đầu đến khi còn nhô ra
1mm thì ngưng.
Vòng Halo : Nhiều vòng Halo có thể đặt ngay từ đầu, kéo nắn và duy trì và cố
định Halo-Vest sau đó (kéo nắn kín hay sau phẩu thuật thành công) . Bệnh nhân
nhắm mắt , xuyên đầu nhọn đinh ở vị trí thường là trán trước để thuận lợi kiểm
soát . Điều này tránh mắt nhắm không được sau khi xuyên ñinh .

22

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

Chăm sóc sau khi đặt : Chuyển bệnh nhân với khung đặt nằm trên giường nền
thẳng , dùng dây thừng cột vào khung/vòng Halo kéo cột qua một cái ròng rọc ,
chỉnh ròng rọc để đạt mục đích ưỡn hoặc gập rồi kéo thẳng trục .
X-quang : cột sống cổ nghiêng ngay sau khi kéo để kiểm tra và chỉnh
trọng lượng tạ phù hợp . Kiểm tra chiều dọc và loại trừ gãy trật chẩm cổ :
Khoảng cách từ nền sọ đến mấu răng ≤ 05mm(NL), ≤ 10mm (TE) ( trẻ em chưa
cốt hoá hoàn toàn )
Trọng lượng : Nếu không có di lệch và kéo cho những trường hợp vững và
bù lại cho dây chằng không vững , 5 pound (2250mg) cho cổ hay các tầng cao
10pound (4500mg) . Giảm đến mức tạ lưu , xem tr 737 . Có thể mở nẹp Collar
khi kéo nắn chỉnh hoặc bệnh nhân ổn định.
Chăm sóc đinh : sạch sẽ (…tránh rỉ sét) , sau đó tẩm Betadine . Ở bệnh
viện chăm sóc thường xuyên mỗi ca trực và sau khi xuất viện 2 lần /ngày.
Nắn diện khớp
Xem trang 737
Biến chứng
1. Đinh xuyên thấu sọ . Có lẽ tại vì :
A. Đinh đặt quá sâu
B. Xương thái dương chổ đặt quá mỏng
C. Bệnh nhân già đặc biệt có loãng xương
D. U xâm lấn xương : chẳng hạn đa u tuỷ
E. Xương ở chân đinh .

23

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

2. Nắn gãy trật cột sống cổ kết hợp với thương tổn về thần kinh thường do
đóa đệm toát ra  phải khảo sát CT scan tuỷ sống đồ hoặc MRI ngay lập
tức .
3. Kéo quá căng do trọng lượng tạ quá mức (đặc biệt với chấn thương cột
sống cổ cao) có lẽ cũng làm tổn thương mô nâng đỡ xung quanh .
4. Thận trọng với tổn thương C3-C4 nhất là gãy thành phần phía sau (Kéo
căng các mảnh gãy di chuyển vào trong ống sống )
5. Nhiễm trùng :
A. Viêm xương chân đinh : giảm khi chăm sóc chân đinh tốt .
B. Tụ mủ dưới màng cứng : hiếm (xem trang 223)
CHỈ ĐỊNH CHO PHẨU THUẬT GIẢI ÉP CẤP CỨU
Thận trọng : Cắt bỏ bản sống trước một chấn thương tuỷ sống cấp có kèm
theo tổn thương thần kinh ở một số ca. Khi tình trạng chung của bệnh nhân ổn
định thì mới có chỉ đinh phẩu thuật giải ép cấp cứu .
Khuyến cáo của Schneider
Với bệnh nhân có tổn thương tuỷ hoàn toàn không quan tâm đến kết quả cải
thiện thần kinh với mổ giải ép hay nắn kín . Nói chung , phẩu thuật chỉ dành
riêng cho tổn thương tuỷ không hoàn toàn (ngoại trừ Hội chứng tuỷ trung tâm ,
xem tr 714) sau nắn bán trật có dấu hiệu chèn ép thần từ bên ngoài như :
1. Dấu hiệu thần kinh tiến triển .
2. Tắc khoang dưới nhện bằng test Queckentedt hoặc hình ảnh học (tuỷ sống
đồ hay MRI)
3. Tuỷ sống đồ , CT, MRI cho thấy mảnh xương vỡ hoặc phần mềm ( chẳng
hạn máu tụ..) chèn ép vào tuỷ sống trong ống sống .

24


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

4. Cần thiết giải ép rể thần kinh chức năng.
5. Gãy phức tạp hoặc vết thương xuyên thấu
6. Hội chứng tuỷ sống trước cấp (xem tr 716)
7. Chèn ép tuỷ do không nắn được gãy trật diện khớp

Chống chỉ định phẩu thuật cấp cứu
1. Tổn thương tuỷ hoàn toàn > 24h (không có cảm giác và vận động dưới
mức tổn thương)
Đánh giá thần kinh cần phải nắm rõ những
2. Tình trạng bệnh nhân không ổn
khái niệm về mối quan hệ giữa khoang ống sống
3. Còn tranh luận về Hội chứng tuỷ trung tâm , (xem tr 714)
,tuỷ sống và các rể thần kinh.(xem hình 25-1)

25.4 ĐÁNH GIÁ THẦN KINH

1. Chỉ có 7 đốt sống cổ nhưng có 8 đôi dây thần kinh
A.

Từ rể thần kinh từ 18 thoát ra nằm trên

chân cung cùng thân sống .
B.

Các rể thần kinh ngực , thắt lưng cùng

thoát ra nằm dưới chân cung cùng thân sống .
2. Do không cân xứng giữa sự phát triển của cột
sống nhanh hơn tuỷ sống , nên mối quan hệ giữa
tuỷ sống và thân sống tồn tai như sau :
A. Khoan tuỷ được xác định nằm dưới thân sống ;
1. Khoan tuỷ từ T2-T10 = Mỏm gai + 2
2. T11 ,T12,L1 nằm trên 11 khoan tuỷ cuối
cùng (L1 L5 , S1S5 ,và Cox 1)
B. Chóp tuỷ của người trưởng thành ôû khoaûng
L1-L2.

25