Xuất huyết não

Xuất huyết não
Xuất huyết não (ICH)là xuất huyết trong nhu mô não. trước đây thường
hàm ý là “xuất huyết do cao huyết áp”, nhưng cao huyết áp là căn
nguyên có thể bàn cãi.

Xuất huyết trong não ở người lớn

Các đặc điểm chính
 Dạng đột q phổ biến thứ hai (15-30% đột q), nhưng tử vong
nhiều nhất.
 Không giống như nhồi máu thiếu máu: khởi phát tiến triễn từ từ vài
phút đến vài giờ, thường có đau đầu dữ dội, nôn mửa và thay đổi tri
giác.
 CT không cản quang não là xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn ban
đầu.
 Thể tích máu tụ liên quan mật thiết với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh
tật.
 Máu đông lớn thêm trong ít nhất 33% trường hợp trong 3 giờ đầu
khởi phát.
 Cần chụp mạch máu (không trì hoãn điều trò cấp cứu), ngoại trừ
bệnh nhân > 45 tuổi có cao huyết áp trước đó và máu tụ trong não
ở đồi thò, nhân bèo, hoặc hố sau.
 Điều trò
1. rFVIIa truyền tónh mạch trong vòng 4 giờ sau khởi phát giới hạn
được thể tích máu tụ trong não
2. sự hữu ích của phẫu thuật vẫn còn bàn cãi, nhưng dường như được
giới hạn cho một số xuất huyết tiểu não và chọn lọc xuất huyết
trên lều mà cách vỏ não 1cm.
BỆNH NGUYÊN
A. Tỉ lệ mắc
Dạng đột q phổ biến thứ hai (chiếm 15-30% tổng số đột q, và tử

vong nhiều nhất. Xấp xỉ 12-15 trường hợp/ 100.000 dân/năm. Xấp xỉ hai
lần xuất huyết dưới nhện. Khởi phất thường thường khi đang hoạt
động(hiếm khi đang ngủ), mà có liên quan đến tăng huyết áp hoặc tăng
lưu lượng máu não.

1


Các yếu tố nguy cơ
Sau đây là các yếu tố nguy cơ dòch tễ học
1. tuổi: tỉ lệ mắc đáng kể sau 55 tuổi và gấp đôi với mỗi 10 tuổi đến
tuổi 85 có tỉ lệ mắc gấp 25 lần so với thập kỷ trước. Nguy cơ tương
đối cuat tuổi > 70 là 7
2. giới: nhiều hơn ở đàn ông
3. chủng tộc: ở Hoa kỳ người da đen bò máu tụ trong não hơn người da
trắng. Có lẽ liên quan tới tần xuất cao huyết áp cao hơn ở người da
đen. Tỉ lệ mắc có lẽ cũng cao hơn ở người phương đông
4. tai biến mạch máu não trước đó (bất kỳ thể nào) tăng nguy cơ đến
23:1
5. sử dụng rượu:
A. sử dụng gần đây: dùng rượu vừa hoặc năng trong vòng 24 giờ và
tuần trước khi bò máu tụ trong não là yếu tố nguy cơ máu tụ trong
não như được liệt kê ở bảng 29-1
B. sử dụng mãn tính: một nghiên cứu đề xuất rằng uống hơn 3 lần
ngày tăng nguy cơ máu tụ trong não 7 lần
C. máu tụ trong não ở bệnh nhân tiêu thụ ethanol cao thường xảy ra ở
thùy hơn
6. hút thuốc: không tăng nguy cơ máu tụ trong não
7. xì ke: cocaine, amphetamine, phencyclidine
8. rối loạn chức năng gan: khả năng cầm máu bò hư hại do thiếu tiểu

cầu, giảm các yếu tố đông máu, và tăng tán huyết
Bảng 29-1 nguy cơ tương đối của việc uống rượu
Giai đoạn trước ICH Lượng rượu (g)
Nguy cơ tương đối
24 giờ
Một tuần

41-120
> 120
1-150
151-300
>300

4,6
11,3
2,0
4,3
6,5

2


VỊ TRÍ XUẤT HUYẾT

Vò trí máu tụ trong não thường gặp được chỉ ra trong bảng 29-2. Nguồn
nuôi động mạch thường gặp của máu tụ trong não:
• động mạch đậu vân : nguồn chảy máu nhân bèo (có thể thứ phát
sau vi phình mạch Charcot-Bouchard)
• động mạch xuyên đồi thò
• các nhánh cạnh đường giữa của động mạch thân nền

Bảng 29-2 Các vò trí thường gặp của máu tụ trong não
%
Vò trí
50%
Thể vân (hạch nền); nhân bèo phổ niến nhất; cũng bao gồm:
nhân đậu; bao trong, cầu nhạt
15%
Đồi thò
10Cầu não(90% do cao huyết áp)
15%
10%
Tiểu não
10Chất xám đại não
20%
1-6% Thân não
Xuất huyết thùy
Xuất huyết nguyên phát hợp thành một khối vào các thùy chẩm, thái
dương, trán và đính ( bao gồm máu tụ trong não xuất phát từ vỏ não và
chất trắng dưới vỏ), đối ngược với các xuất huyết các cấu trúc sâu (hạch
nền, đồi thò, và các cấu trúc dưới lều). Chiếm đến 10-32% máu tụ trong
não không do chấn thương. Với máu tụ lớn, có lẽ khó phân biệt giữa máu
tụ trong não thùy và máu tụ trong não sâu.
Xuất huyết thùy chắc chắn kết hợp với bất thường cấu trúc hơn là
xuất huyết sâu. Chúng có lẽ cũng phổ biến hơn ở bệnh nhân có sử dụng
rượu nhiều. Xuất huyết thùy có lẽ cũng có hậu quả lành tính hơn xuất
huyết hạch-đồi thò.
Bệnh nguyên: Mặc dù nhiều nguyên nhân của máu tụ trong não có thể
gây ra xuất huyết thùy, nhưng những nguyên nhân mà chắc chắn gây ra
xuất huyết thùy hơn bao gồm:
1. sự lan rộng của xuất huyết sâu

3


2. bệnh mạch máu não dạng bột: nguyên nhân gây máu tụ trong
não thùy thường gặp nhất ở bệnh nhân già có huyết áp bình
thường
3. chấn thương
4. chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu thiếu máu
5. khối u
6. dò dạng mạch máu não (đặc biệt là AVM )
7. vỡ phình mạch
8. tự phát
Bao trong
Có ý nghóa tiên lượng khi liên quan đến chức năng vận động đối bên
nếu xuất huyết nằm phía trong và/hoặc lan rộng qua bao trong, hoặc
ngoài bao trong và chỉ đè ép nó, làm cho cục máu đông dễ tiếp cận
bằng điều trò phẫu thuật mà không phá hủy bao trong.
BỆNH NGUYÊN

Danh sách kiểm tra tiền sử
Dựa vào các thông tin trong phần này, damh sách kiểm tra sau đây
được trình bày để giúp trong việc tập các thông tin tiền sử quan trọng
trong việc đánh giá người trưởng thành bò máu tụ trong não
 1. cao huyết áp
 2. thuốc
A. sympathmimetic:
1.amphetamine, cocaine
2.thuốc chống thèm ăn hoặc thuốc chống xung huyết mũi
(phenylpropanolamine, pseudoephedrine)

B. các thuóc bổ sung ăn kiêng: đặc biệt ephedra alkaloid (ma
huang)
C.thuốc chống đông máu: warfarin
D.thuốc ngừa thai: còn nghi ngờ
E. sử dụng aspirin
 3. tiền sử lạm dụng rượu
 4. bệnh đông máu
 5. bệnh bạch cầu
 6. đột q trước đó
4











7. tiền sử bất thường mạch máu đã biết (AVM, angioma tónh
mạch…)
8. khối u: tiền sử ung thư đã biết, đặc biệt những ung thư có xu
hướng di căn não (phổi, vú, tiêu hóa, thận, melanoma…)
9. phẫu thuật gần đây: đặc là bóc áo trong động mạch cảnh
(endarterectomy), phẫu thuật cần dùng heparin…)
10. sản giật hoặc tiền sản giật gần đây
11. tiền sử chấn thương gần đây

BỆNH NGUYÊN
1. “cao huyết áp” nhưng là yếu tố nguy cơ
A. cao huyết áp cấp tính: có thể xảy ra trong sản giật hoặc có
dùng một số thuốc nào đó ( cocaine, phenylpropanolamine…)
B. cao huyết áp mạn tính: có thể gây ra các thay đổi thoái hóa
trong lòng mạch máu
2. có thể kết hợp tăng lưu lượng máu não cấp tính (toàn thể hoặc
tại chỗ), đặc biệt đến các vùng thiếu máu trước đó:
A. sau bóc áo trong động mạch cảnh
B. sau sữa chữa tim bẩm sinh ở trẻ em
C. tai biến mạch máu não trước đó (nghẽn mạch hoặc
khác): chuyển dạng xuất huyết có thể xảy ra lên
đến 43% tai biến mạch máu não trong tháng đầu tiên.
Có lẽ sau khi phá nghẽn mạch hoặc tái tạo lòng mạch
máu, mặc dù nó được chứng minh tác nghẽn kéo dài.
Có thể xảy ra sớm hơn 24 giờ sau tai biến mạch máu
não ở bệnh nhân có CT âm tính trong 6 giờ. Hai
dạng:
• dạng 1: lan tỏa hoặc đa ổ. Hình dạng không đồng
nhất hoặc lốm đốm trong ranh giới của tai biến
mạch máu não. ít tăng đậm độ hơn máu tụ trong
não nguyên phát
dạng 2; máu tụ lan rộng. Có thể nguồn đơn ổ. Tăng
đậm độ như máu tụ trong não nguyên phát và có thể
lan rộng ra khỏi ranh giới tai biến mạch máu não gốc.
Không giống như dạng 1, kinh điển kèm theo liệu pháp
5


kháng đông, và có xu hướng xảy ra vài ngày đầu sau

tai biến mạch máu não và thường đi kèm xấu hơn trên
lâm sàng. Có lẽ khó phân biệt với máu tụ trong não
nguyên phát, và có lẽ thường được chẩn đoán nhần như
vậy
D. migraine: trong cơn hoặc sau cơn đau migraine (có
thể một sự kiện cực kỳ hiếm)
E. sau phẫu thuật lấy bỏ AVM “áp lực tưới máu bình
thường bò rối loạn”
F. các yếu tố thể lực: sau cố gắng thể lực quá mức,
nhiễm lạnh…
3. bất thường mạch máu
A. AVM: vỡ
B. Vỡ phình mạch
1) Phình mạch dạng túi: các phình mạch xa vòng Willis
(COW)(ví dụ các phình mạch động mạch não giữa)
hoặc các phình mạch của COW dính vào nhu mô não
có thể gây ra ICH khi chúng vỡ như SAH thường gặp
2) Vi phình mạch Charcot-Bouchard
3) Vỡ angioma tónh mạch
4. “bệnh lý động mach”
A. bệnh mạch máu dạng bột
ii. hoại tử
dạng xơ
C. lipohyalinois: chất hyaline giàu mỡ dưới nội mạc

6


iv. viêm
động

mạch
não
(bao
gồm cả
viêm
mạch
máu
hoại tử)
5. u não (nguyên phát hoặc di căn): xem U NÃO XUẤT HUYẾT
6. bệnh đông máu hoặc rối loạn đông máu
A. do dùng thuốc
1. 10% bệnh nhân dùng warafin mắc biến chứng nặng
trong năm, bao gồm cả ICH (65% tử vong trong
nhóm này)
2. liệu pháp tan huyết khối: đối với nhồi máu cơ tim
cấp hoặc các huyết khối khác: tỉ lệ mắc khoảng
0,36-2% ; nguy cơ gia tăng khi liều dùng được đề
nghò 100mg alteplase (Activase là quá mức hoặc ở
người lớn tuổi và những người bò nhồi máu cơ tim
trước vách hoặc phân loại Killip cao hơn; ICH được
nghó là xảy ra ở những bệnh nhân này có các bất
thường mạch máu kể trên trước đó; tạo hình mạch
vành ngay lập tức có thể an toàn khi làm được
3. dùng aspirin 4 lần trong ngày tăng nguy cơ ICH
B. bệnh bạch cầu cấp
C. ban xuất huyết do giảm tiểu cầu huyết khối

7

Điều trò phẫu thuật
Chỉ đònh
Đáng ngạc nhiên, sau khi tiếp tục thử tình thế lưỡng nan này, sự bàn
cãi đáng kể còn kéo dài khi xem xét chỉ đònh phẫu thuật. Phẫu thuật
có thể làm giảm thấp tỉ lệ tái chảy máu (đặc biệt nếu phình mạch hoặc
AVM được nhận biết như là nguyên nhân của máu tụ trong não), phù
não hoặc hoại tử do hiệu ứng choáng chỗ của máu tụ, nhưng hiếm khi
gây ra cải thiện thần kinh. Phân tích sau đó không có kết quả kết luận.
Các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên (RPS) trong thời đại CT/phẫu
thuật
Một RPS phát hiện ra tỉ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân có
điểm GCS 7-10 được điều trò phẫu thuật. Tuy nhiên , những người
sống xót trong nhóm này đều bò tàn phế nặng (không ai có khả năng
độc lập).
Một nghiên cứu khác phát hiện không có lợi mà phẫu thuật xuất
huyết nhân bèo mang lại, cũng với hậu quả xấu ở tất cả bệnh nhân.
STICH quốc tế : kết nạp 1.033 bệnh nhân,nhưng có xu hướng
chọn lọc (phẫu thuật viên không chắc chắc về lợi ích của điều trò nội
khoa so với phẫu thuật), “phẫu thuật sớm có thời gian điều trò trung
bình tương đối dài là 30 giờ” và 26% bệnh nhân được điều trò nội khoa
vượt qua và được phẫu thuật vào thời điểm trung bình là 60 giờ. Đưa
ra những giới hạn này, kết rằng máu tụ trong não trên lều không có lợi
khi phẫu thuật sớm (mặc dù có một vài lợi ích trong phân nhóm máu
tụ 1cm cách vỏ não). điều trò thử này đã được xem xét khi so sánh
phẫu thuật sớm và phẫu thuật muộn ở bệnh nhân được các người
khámtư duy chủ quan là cần phẫu thuật.

8

Một nghiên cứu thí điểm đã thử thủ thuật xâm lấn tối thiểu
(truyền nhỏ giọt tPA và sau đó hút máu đông) được vạch ra.
Kết luận
Quyết đinh phẫu thuật phải tùy thuộc cá nhân dựa vào tình trạng
thần kinh của bệnh nhân, kích thước và vò trí máu tụ, tuổi bệnh nhân,
và ước muốn của gia đình và bệnh nhân liên quan đến sự “dũng cảm”
khi đối diện với bệnh khốc liệt.
Các hướng dẫn để xem xét phẫu thuật đối nghòch với xử trí nội
khoa
1.KHÔNG PHẪU THUẬT: các yếu tố thuận lợi xử trí nội khoa
A. Thương tổn có triệu chứng tối thiểu: chẳng hạn bệnh nhân tỉnh
có liệt tế nhò nửa người (đặc biệt bệnh nhân có GCS>10)
B. Các tình huống ít cơ hội có hậu quả tốt
1. điểm ICH cao, mà gối lên các điều sau đây
2. xuất huyết nhiều có phá hủy tế bào thần kinh đáng kể
3. xuất huyết nhiều ở bán cầu trội
4. tình trạng thần kinh xấu: chẳng hạn hôn mê tư thế gồng
(nghóa là GCS =< 5), mất chức năng thân não (đồng tử cố
đònh, gồng…)
5. tuổi > 75:không tốt với phẫu thuật này
C. bệnh đông máu nặng hoặc các rối loạn đáng kể dưới đay: trong
sự kiện tụt não, giải ép nhanh chóng nên được xem xét dù có
nguy cơ
D. xuất huyết hạch nền (nhân bèo) hoặc xuất huyết đồi thò; phẫu
thuật không tốt hơn xử trí nội khoa, và cả hai ít được thử
2.PHẪU THUẬT: các yếu tố ủng hộ lấy bỏ nhanh chóng cục máu
đông bằng phẫu thuật
1) các thương tổn có hiệu ứng choáng chỗ đáng kể, phù, lệch đường giữa
trên hình ảnh (lấy bỏ máu tụ do tiềm ẩn khả năng tụt não)
2) các thương tổn mà các triệu chứng (chẳng hạn liệt nửa người/hai chi

dưới, loạn vận ngôn, hoặc đôi khi là lú lẫn hoặc kích thích…) dường
như do tăng áp lực nội sọ hoặc do hiệu ứng choáng chỗ từ máu tụ hoặc
phù xung quanh. Các triệu chứng có thể góp phần trực tiếp vào thương
tổn não do xuất huyết thì không chắc chắn hồi phục băbgf phẫu thuật
lấy bỏ
9


3) thể tích: phẫu thuật đối với các máu tụ có thể tích vừa (nghóa là ~1030 cc có thể thích hợp hơn với;
a) máu đông nhỏ(<30 cc); hiệu ứng choáng chỗ thường không đáng kể
b) máu đông lớn
i) > 30 cc: kèm theo hậu quả xấu (chỉ 1 trong 171 bệnh nhân có
chức năng độc lập vào ngày thứ 30)
ii) xuất huyết lớn
• > 60 cc với GCS =< 8: 91% tử vong ngày thứ 30
> 85 cc (thể tích một bán cầu với đường kính 5,5 cm): không
bệnh nhân nào sống xót, không xem xét điều trò ở một xơri
4)tăng áp lực nội sọ kéo dài mặc dù điều trò (xử trí nội khoa
thất bại) lấy cục máu đông sẽ làm giảm áp lực nội sọ, nhưng
hiệu quả về hậu quả không chắc chắn
5)rối loạn nhanh chóng (đặc biệt với các dấu hiệu chèn ép thân
não) không xem xét vò trí
6) vò trí đề nghò
1.thùy: mặc dù kết quả khả quan trong một nghiên cứu không
ngẫu nhiên thực hiện 1983 cho thấy hậu quả tốt ở các bệnh
nhân xuất huyết sâu được điều trò với phẫu thuật sớm, một
nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây hơn không xác nhận được lợi
ích này
2. tiểu não
3. bao ngoài

4.bán cầu không trội
7)bệnh nhân trẻ (đặc biệt tuổi nhỏ hơn hoặc bằng 50): họ dung
nạp tốt hơn các bệnh nhân lớn tuổi hơn, và, không giống bệnh nhân
lớn tuổi bò teo não, đầu họ cũng ít khoảng trống để chòu được hiệu ứng
choáng chỗ + phù não
8) can thiệp sớm sau xuất huyết: phẫu thuật sau 24 giờ từ khởi
phát triệu chứng hoặc rối loạn được cảm nhận là ít có lợi
Các chỉ đònh phẫu thuật xuất huyết tiểu não: các đề nghò
1. những bệnh nhân có GCS >= 14 và máu tụ < 4cm đường kính:
điều trò bảo tồn

10


2. những bệnh nhân có GCS =< 13 hoặc có máu tụ >= 4cm: phẫu
thuật lấy bỏ
3. những bệnh nhân không có phản xạ thân não vàliệt mềm tứ chi:
liệu pháp tích cực không được chỉ đònh
4. đặt ống não thất đối với bệnh nhân có đầu nước và không có
bệnh đông máu (chú ý: không dẫn lưu quá mức để tránh thoát vò
tiểu não hướng lên. Hầu hết các trường hợp có đầu nước cũng
cần lấy bỏ máu đông

11