Các bệnh lý viêm não chất trắng trong số các bệnh lý viêm não cấp tính

Các bệnh lý viêm não chất trắng
trong số các bệnh lý viêm não cấp tính
Marc Tardieu
Université Paris-Sud
and
National reference center
for inflammatory diseases of the CNS

Ha Noi Viet Nam 21/8/14


Disclosures

I have served on advisory boards for Novartis,
Biogen, Sanofi, and Genzyme.
I am presently on the editorial boards of
European Journal of Paediatr Neurology and
Multiple sclerosis Journal.


Viêm chất trắng trong các bệnh viêm não cấp tính

1. Tiếp cận sinh lý bệnh học của các thể viêm
não cấp khác nhau.
2. Các bệnh viêm chất trắng:
-

-

Tổng quan
Một mảng rộng lớn các bệnh có liên quan tới xơ

cứng rải rác: viêm não tủy câp tính rải
rác(ADEM),viêm tủy cắt ngang,xơ cứng rải
rác(MS).
Các bệnh giống viêm chất trắng: viêm mạch
máu,bệnh qua trung gian tự kháng thể,u
lympho,các bệnh không viêm khác.
Các bệnh di truyền miễn dịch : bệnh lympho tổ
chức bào và các hội chứng hoạt hóa đại thực
bào.


Viêm não cấp tính
Định nghĩa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Lâm sàng: Các triệu chứng thần kinh cấp tính kèm theo
sốt ở trẻ có tiền sử khỏe mạnh.

Dịch não tủy: viêm màng não và protein cao
MRI: bất thường tín hiệu chất trắng và/hoặc vỏ
não và/hoặc hạch nền.
không trả lời 3 câu hỏi sau:
Điều trị cấp,
Tiên lượng về tiến triển,
Sinh lý mô bệnh học.


Viêm não cấp:

Phân biệt giữa 2 nhóm lớn viêm não về mặt sinh lý mô
bệnh học.

Viêm não với sự nhân lên của virus trong não (Herpes, Flavivirus,
enterovirus..)

Điều trị tốt nhất: thuốc kháng virus

Viêm não sau nhiễm trùng.
(sởi, VZV, EBV ..)
viêm não tủy rải rác cấp tính
Điều trị tốt nhất : thuốc kháng viêm

Not a clear-cut opposition!


ACTIVATION
du système
immunitaire

PENETRATION
dans les cellules cibles

VIRUS
M icroglie

Mo

Astrocyte
A

nécrose

Facteurs
solubles

A

Ly

A
Neurone

persistance
virale


Tiếp cận sinh lý mô bệnh học:
các kỹ thuật đánh giá khác nhau.
1. Dịch tễ: đánh giá tiến cứu các bệnh
nhân sau đợt đầu bị bệnh.
2. Sinh học: đánh giá đáp ứng miễn dịch,
tìm bệnh nguyên
-

Các hình thể khác nhau của lympho bào.
Các kỹ thuật sinh học phân tử mới nghiên
cứu virus.

1. Các mẫu động vật
2. So sánh và tìm sự tương đồng giữa
các bệnh hiếm gặp.

Hàng rào máu não


Astrocyte
Activation

Facteurs
solubles

Microglie
Activation

Cytotoxicité

Anticorps

Médiateurs
inflammation
Neurone

Oligodendrocyte


Viêm não cấp
Đề xuất phân loại theo sinh lý mô bệnh học.
Viêm não cấp qua trung gian miễn dịch bẩm sinh: viêm não tủy rải rác cấp =
ADEM.
Viêm não cấp qua trung gian miễn dịch bẩm sinh với sự nhân lên của virut đã
được kiểm soát. Viêm não cấp lành tính (Enterovirus, viêm não lành tính, chủ

yếu là Dengue).
Viêm não cấp khi sự nhân lên của virus không được kiểm soát (hoặc kiểm
soát kém)+ đáp ứng miễn dịch: Herpes, Flavivirus (viêm não Nhật Bản).
Alpha virus (Chikungunya).
Viêm não cấp do tự miễn hoặc phản ứng viêm tự phát:
- Qua trung gian tế bào lympho T: Xơ cứng rải rác,
- Qua trung gian tự kháng thể: anti-aquaporin 4, anti TPO, anti
synaptic
proteins auto antibodies.
Tổn thương mạch máu gián tiếp do viêm.
Chẩn đoán phân biệt: viêm não trong các bệnh lý miễn dịch di truyền:bệnh
lympho tổ chức bào (hoặc các hội chứng hoạt hóa đại thực bào tiên phát)


« Nếu não đủ đơn giản để chúng ta hiểu
nó, nhưng nó không đơn giản…»


Bệnh viêm chất trắng trong số các bệnh viêm não

1. Các thể viêm não cấp khác nhau, tiếp cận
sinh lý bệnh học.
2. Các bệnh viêm của chất trắng:
-

-

Tổng quan
Một loạt các bệnh liên quan đến xơ cứng rải rác:
ADEM, viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác.

Các bệnh tương tự như bệnh viêm não chất
trắng: viêm mạch máu, các bệnh qua trung gian
tự kháng thể, u lympho, các bệnh không viêm
khác
Các bệnh miễn dịch di truyền: bệnh lympho tổ
chức bào, các hội chứng hoạt hóa đại thực bào.


Các bệnh lý viêm chất trắng
• Định nghĩa không chặt chẽ:

bệnh lý của chất
trắng liên quan đến viêm khu trú hoặc đáp ứng tự miễn
ở bất kỳ cấu trúc tương ứng nào.

• Định nghĩa lâm sàng:

bệnh lý với triệu chứng
thần kinh khu trú cấp tính, tăng tín hiệu trên FLAIR hoặc
T2 trên phim MRI và bất thường dịch não tủy.

• Rất ít các chỉ số sinh học: các tự kháng thể đặc
hiệu chủ yếu là các mắc-kơ di truyền. Ít các hình thái tế
bào lympho T đặc hiệu.


MRI trong các bệnh viêm não chất trắng
khác nhau

Bệnh viêm chất trắng trong các bệnh viêm não
1. Các thể khác nhau của viêm não cấp; tiếp
cận sính lý bệnh học.
2. Các bệnh viêm chất trắng:
-

-

Tổng quan
Một loạt các bệnh liên quan đến xơ cứng rải rác:
ADEM, viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác.
Các bệnh tương tự như bệnh viêm não chất
trắng: viêm mạch máu, các bệnh qua trung gian
tự kháng thể, u lympho, các bệnh không viêm
khác
Các bệnh miễn dịch di truyền: bệnh lympho tổ
chức bào, các hội chứng hoạt hóa đại thực bào.


Bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM)

• Bệnh viêm não cấp gặp nhiều nhất ở các
nước phương tây.
• Hiện nay bệnh được xác định rõ ở trẻ em
(hiếm gặp ở người lớn).
• Hầu hết là đơn pha, một số tái phát và trở
thành xơ cứng rải rác.


Các tiêu chuẩn về ADEM ở trẻ em của nhóm

nghiên cứu xơ cứng rải rác nhi khoa quốc tế
Mult. Scler. 2013, 19, 1261-7.

• Tổn thương đa ổ trên hệ thống
thần kinh trung ương lần đầu tiên
«nghi ngờ nguyên nhân do viêm»
(Dịch não tủy bất thường khoảng 70%)

• Bệnh não
• MRI: tổn thương lớn không rõ ranh
giới lan tỏa trong chất trắng
(Gd+: 14-30%)
(Eur J Paediatr Neurol, 2007, 11, 90-95.)


Điều trị đợt cấp mất myelin
Sử dụng Methylprednisolone
Liều?
Người lớn :

1g/ngày trong 3 ngày

Trẻ em:

Không thống nhất
30mg/Kg/ngày trong 3 ngày (có thể dùng
đến liều 1g/ngày)
1g/1.73 M2/ngày
500mg/M2/ngày

Tiếp tục bằng đường uống?
Điều trị này chắc chắn làm rút ngăn thời gian bị bệnh
Nhưng không ngăn ngừa bệnh tái diễn (1, 2, 3 năm sau đợt
đầu tiên của bệnh)
Đáp ứng điều trị không hoàn toàn thì nhắc lại
Methylprednisolone, thay huyết tương.


Acute inflammatory demyelination

ADEM
MS

CIS

Multiphasic
ADEM
Others


Acute inflammatory demyelination

CIS

ADEM

MS

Multiphasic
ADEM

Others


Nghiên cứu thuần tập ở trẻ em Pháp
lần thứ nhất
Bao gồm : tất cả các bệnh nhân được điều trị tại
các trung tâm Nhi khoa ở pháp từ 1990 đến
2003, có tình trạng mất myelin lần đầu trước 16
tuổi ở các dạng khác nhau
Loại trừ: nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, các
bệnh hệ thống miễn dịch.
J. Pediatr. 2004, 144, 246-52
Pediatrics 2006, 118, 1133-9.


467 bệnh nhân được theo dõi tiến
cứu
Tuổi khởi phát

9.9 ± 4.5 tuổi

ADEM là triệu chứng ban đầu :
Giống biểu hiện đầu tiên của MS :
Tuổi khởi phát trung bình ADEM/MS:
Nhiều pha ADEM :

10 đến 15%
7±5 tuổi
1.7-3.8%.

Tái phát : Tất cả các dấu hiệu ban đầu mất myelin/ chuyển thành MS
38% n=197
A1-A2 (trung bình ) :
7.8 (1-111) tuổi
Tuổi chẩn đoán MS

11.3 ± 3.8 tuổi
< 10y : 59 trẻ (30%)
< 6y : 27 trẻ (14%)


Các tiêu chuẩn quốc tế nghiên cứu MS nhi khoa
Mult. Scler. 2013, 19, 1261-7.

• Hai hoặc hơn hai đợt bệnh không có
biểu hiện lâm sàng ở hệ thần kinh TƯ
nhưng tổn thương trên MRI liên quan tới
> 1 vùng (Vị trí rải rác, kéo dài >6 tháng
(không liên tục).
• Một đợt không có bệnh não và tổn
thương trên MRI nhiều hơn 1 vùng, có
hoặc không ngấm thuốc
• Một đợt không phải là bệnh não với DIS
trên MRI + các tổn thương mới theo dõi
qua MRI
• ADEM cộng với một giai đoạn không
biểu hiện bệnh não + DIS trên MRI

MS trên bệnh nhân nhi
Xác định các yếu tố tiên lượng: lâm sàng

• Nguy cơ chuyển thành MS sau 1,5 năm mất
myeline: Tăng lên nếu :
Tuổi>10, Viêm thị thần kinh, không có sa sút trí tuệ, khởi phát ban
đầu không thây đôi J Pediatr. 2004; 1444; 246

• Nguy cơ chuyển thành MS sau một đợt mất
myelin đặc biệt
– ADEM: Eur J Paediatr Neurol 2007, 11, 90-95. Đi kèm viêm thần kinh thị
giác, bệnh sử gia đinh
– Viêm tủy cắt ngang: trên 108 cas bệnh tiến cứu: tái phát 13%
(xơ cứng rải rác hoặc viêm não tủy thị thần kinh)
Di chứng: 30%. (Neurology in press)
- Viêm thần kinh thị giác


Nguy cơ tái phát sau viêm
dây thần kinh thi giác lần đầu
Bonhomme et al Neurology 2009; 72:881

Nghiên cứu tiến cứu trên một nhóm 29 trẻ em bị viêm dây thần kinh
thị giác lần đầu (11/29 có tổn thương trên T2/Flair ):
18 bệnh nhân theo dõi >2 năm : 3/18 (17%) chuyển thành MS, tất cả
có tổn thương trên MRI
Những bệnh nhân có tổn thương trên MRI hầu hết tiến triển thành
MS(Fisher exact test).
Wiletjo et al. Neurology 2006; 67:258

Nghiên cứu tiến cứu trên 36 bệnh nhân nhưng chỉ có 26 bệnh
nhân viêm dây thần kinh thị giác lần đầu (một hoặc cả hai bên) ,
được theo dõi trong 2.4 năm;

6/26 MS + 1/26 NMO (27%).
Lucchinetti at al Neurology 1997; 49:1413
Nghiên cứu tiến cứu trên một nhóm gồm 79 bệnh nhân
13% bệnh nhân chuyển thành MS at 10ye