Luận văn TN BS Y khoa - Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau phẫu thuật

B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC

HONG TH NGC THU

Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở
bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trớc và sau phẫu thuật

LUN VN TT NGHIP BC S Y KHOA

Hu, 2009


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BQ

:

Bàng quang.

CLCS

:

Chất lượng cuộc sống

IPSS

:

International Prostate Symptom Score
(Điểm triệu chứng tiền liệt tuyến quốc tế)

PSA

:

Prostate Specific Antigen
(Kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến)

Qol

:

Quality of life (Chất lượng cuộc sống)

Qave

:

Lưu lượng dòng tiểu trung bình

Qmax

:

Lưu lượng dòng tiểu tối đa

RU

:

Thể tích cặn bàng quang hay thể tích
nước tiểu tồn dư

TQ

:

Thời gian dòng tiểu

T100

:

Tổng thời gian đi tiểu

TQmax

:

Thời gian đạt lưu lượng tối đa

TLT

:

Tiền liệt tuyến

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu tiền liệt tuyến ..................................................3
1.2. Tần suất và dịch tễ ..........................................................................4
1.3. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................4
1.4. Sinh lý bệnh ....................................................................................5
1.5. Giải phẫu bệnh lý.............................................................................5
1.6. Chẩn đoán........................................................................................6
1.7. Niệu động học .................................................................................9
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........14
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..............................................................14
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................19
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................20
3.1. Đặc điểm chung.............................................................................20
3.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................22
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................25
3.4. Kết quả các chỉ số niệu dòng đồ....................................................27
Chương 4. BÀN LUẬN..............................................................................31
4.1. Đặc điểm chung.............................................................................31
4.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................33
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................36
4.4. Khảo sát các chỉ số niệu động học.................................................38
KẾT LUẬN.................................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tiền liệt tuyến hay còn gọi u xơ tiền liệt tuyến là một loại u
lành tính thường xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao. Theo tài liệu nghiên
cứu dịch tễ học của các nước Mỹ, Nhật, Singapore cho biết có khoảng 50% nam
giới ở tuổi 60-70 và 80% ở độ tuổi ngoài 80 mắc bệnh u xơ tiền liệt tuyến. Ở
Việt Nam theo Trần Đức Hòe, tỷ lệ bệnh phì đại lành tính tiền liệt tuyến ở nam
giới trên 50 tuổi là 50%, tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi [8], [10].
Hầu hết bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến đều có các triệu chứng của đường tiểu
dưới như tiểu phải rặn, tia tiểu yếu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm… Tình
trạng rối loạn tiểu tiện này ảnh hưởng đến đời sống và tâm lý của người bệnh,
đồng thời gây nên nhiều biến chứng phức tạp. Vì vậy mục tiêu chính của điều
trị là cải thiện tình trạng rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân. Để đánh giá mức độ
cải thiện, trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ
của khoa học, nhiều phương tiện chẩn đoán và theo dõi bệnh đã được phát triển
và đã giúp ích trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh như siêu âm, xét
nghiệm niệu động học…
Niệu động học là phương pháp khám và đo đạt khả năng đào thải nước tiểu
của đường tiểu. Trong thực hành lâm sàng, các phương pháp khảo sát niệu động
học nhằm để đánh giá đường tiểu dưới. Năm 1858 Heidenlein và Kolberg đã sử
dụng phương pháp đo bàng quang đồ, năm 1897 Rehfish mới mô tả phương
pháp này. Tuy nhiên các nghiên cứu cơ bản về niệu động học trên kinh nghiệm
cũng như trên lâm sàng đã được Enhoning (1981) cũng như Bors và Comarr
(1981) đặt nền móng [23]. Đây là một lĩnh vực chuyên sâu của niệu động học,
còn khá mới và đòi hỏi những trang thiết bị như máy đo lưu lượng dòng tiểu, áp
lực bàng quang, ghi hình niệu đạo. Ở nhiều nước trên thế giới việc sử dụng các
trang thiết bị được áp dụng cho nghiên cứu niệu động học và đặc biệt dùng các

2

chỉ số này áp dụng trong việc chẩn đoán và theo dõi những bệnh nhân có rối
loạn tiểu tiện.
Trong điều kiện nước ta, việc sử dụng các phương pháp khảo sát niệu động
học cơ bản góp phần cho chẩn đoán, theo dõi và đánh giá chức năng ở bệnh
nhân có rối loạn tiểu tiện hiện nay vẫn chưa được phổ biến rộng rãi. Ở một vài
trung tâm như Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội đã có một
số công trình nghiên cứu về niệu động học nhưng cũng chưa nhiều và chưa
đồng bộ. Khoa Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Huế trước đây đã triển khai một
số nghiên cứu về niệu động học bằng phương pháp đơn giản.
Gần đây, nhờ được trang bị máy đo niệu động học, việc đánh giá tình trạng đi
tiểu cũng như chức năng được chính xác hơn và theo dõi bệnh nhân sau điều trị
u xơ tiền liệt tuyến được tốt hơn. Nhằm góp phần vào trong lĩnh vực nghiên cứu
đang còn mới này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát sự thay đổi một số chỉ
số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau phẫu thuật”
với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân u xơ tiền
liệt tuyến trước và sau điều trị
2. Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền
liệt tuyến trước và sau điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN

1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tiền liệt tuyến là một tuyến nằm dưới bàng quang và bao bọc xung quanh
niệu đạo sau. Ngoài chức năng ngoại tiết, tiết ra tinh dịch đổ vào niệu đạo thì nó
còn có chức năng nội tiết. Tiền liệt tuyến nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng
quang sau xương mu, giữa hai cơ hậu môn và trước trực tràng. Tiền liệt tuyến
có hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có 4 mặt: truớc, sau và hai mặt dưới bên.
Tiền liệt tuyến ở người lớn có chiều cao 30mm, rộng 40mm, dày 25mm và nặng
khoảng 15 - 25g [17].

Hình 1.1 Tiền liệt tuyến [Nguồn Atlas of Human Anatomy]
1.1.2. Phân chia thùy của tiền liệt tuyến
- Về phương diện phôi thai thì Lowsley (1912) chia tiền liệt tuyến gồm năm
thùy: thùy trước, thùy giữa, hai thùy bên, thùy sau [19].
- Về phương diện giải phẫu người ta chia tiền liệt tuyến làm 3 thùy là thùy phải
và thùy trái, ngăn cách bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ ba là eo tiền liệt tuyến
hay thùy giữa [17].


4

1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh của tiền liệt tuyến
- Động mạch: tiền liệt tuyến được cấp máu bởi động mạch bàng quang dưới và
động mạch trực tràng giữa [17], [32].
- Tĩnh mạch: tạo thành đám rối tĩnh mạch tiền liệt [17], [32].
- Thần kinh: đám rối tuyến tiền liệt tách từ đám rối hạ vị [17], [32].
1.2. TẦN SUẤT VÀ DỊCH TỄ CỦA BỆNH U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN
Từ lâu người ta đã ghi nhận mối liên hệ mật thiết giữa bệnh u xơ tiền liệt
tuyến và độ tuổi nam giới. Bệnh này thường xuất hiện ở tuổi 40 nhưng thường
có triệu chứng lâm sàng ở tuổi trên 45. Khoảng 50% nam giới từ 60 tuổi bị u xơ
tiền liệt tuyến và tỷ lệ này là 90% ở tuổi 85 [25], [35].

Ở Hà nội trước năm 1954 Huard và Mayer May cho rằng bệnh này ít gặp hơn ở
người Châu Á so với người Châu Âu. Barry-1990 báo cáo u xơ tiền liệt tuyến gặp
ở người da đen nhiều hơn nguời da trắng (trích theo Nguyễn Đình Hóa) [11].
Hiện nay vẫn chưa có một kết luận chắc chắn nào về mối liên quan của bệnh
u xơ tiền liệt tuyến với các yếu tố như dân tộc, địa lý, chế độ ăn uống, thói quen
hút thuốc lá, bia rượu,…
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN
1.3.1. Yếu tố nội tiết
Trong những năm gần đây, người ta tìm ra vai trò của Testosteron, đúng hơn là
Dihydrotestosteron (DHT), tác động vào tế bào tiền liệt tuyến, thứ đến là Oestradial
có tác dụng giúp DHT ít nhất là cũng giai đoạn đầu của bệnh [5], [19].
1.3.2. Yếu tố tăng trưởng
Người ta nhận thấy sự tác động sinh học của các yếu tố ngoại sinh lên tiền
liệt tuyến được qua trung gian các yếu tố điều hòa sự tăng trưởng peptit.
Do vậy, dường như DHT là yếu tố thiết yếu nhưng nó không chịu trách
nhiệm trực tiếp lên sự tăng trưởng của tế bào mà chính các yếu tố nội sinh, đó là
yếu tố tăng trưởng peptit như EGF (Epidermal Growth Factor), KGF (Keratin
Growth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor) sẽ kích thích trực tiếp sự tăng
sinh tiền liệt tuyến [5], [19].


5

1.4. SINH LÝ BỆNH
U xơ TLT gây nên hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới làm ảnh hưởng đến
đường tiết niệu. Do tắc nghẽn nên bàng quang tăng cường co bóp. Người ta chia
sự đáp ứng của bàng quang thành ba giai đoạn [5], [30]:
- Giai đoạn kích thích: để thắng chướng ngại vật, cơ bàng quang bắt đầu tăng
sản, các thớ cơ phì đại, tạo thành các bè. Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể
có tình trạng đái không tự chủ được rất khẩn cấp.

- Giai đoạn bù trừ: trong giai đoạn này, thành bàng quang xuất hiện những hốc
giữa các thớ cơ. Triệu chứng tiến triển phức tạp, xuất hiện triệu chứng tia nước
tiểu chậm dần ở cuối dòng, cách quãng và chảy nhỏ giọt sau khi đi tiểu.
- Giai đoạn mất bù: có những thay đổi ở thành bàng quang. Sự ứ nước niệu
quản-thận hai bên, tạo điều kiện cho sỏi hình thành và suy thận có thể xảy ra.
Cuối cùng bệnh nhân có chứng tăng urê máu.
1.5. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.5.1. Hướng phát triển
Do phía dưới bị ngăn cản, nên u xơ thường phát triển về phía vùng ít bị ngăn
cản hơn, lên trên về phía cổ bàng quang, tạo nên u thùy giữa đội vào lòng bàng
quang [5]. U xơ cũng có thể phát triển sang hai bên, gây ra lớn hai thùy bên, tạo
ra hình ảnh chữ U hoặc chữ V ngược. Hoặc có thể phát triển theo hướng cả hai
thùy bên và thùy giữa [19].
1.5.2. Đại thể
Về đại thể, u xơ tiền liệt tuyến là khối tròn chia làm hai hoặc ba thùy, áp sát
về phía trước nhưng dính chặt về phía sau. Khối lượng từ 10 đến 100g, trung
bình là 30g [17].
1.5.3. Vi thể
Về vi thể, gồm các thành phần tuyến, chất keo, và sợi cơ trơn với tỷ lệ khác
nhau. Các sợi cơ trơn có vai trò quan trọng trong biểu hiện bệnh lý của u xơ tiền
liệt tuyến. Thành phần tuyến gồm các chùm nang, có nhiều hình nhú bên trong.
Tỷ lệ giữa mô tuyến và mô đệm là 22-40% và 60-80% (Bostwick). Có thể tìm


6

thấy hình ảnh tăng sản nội biểu mô tuyến tiền liệt. Viền các chùm nang là hai
lớp tế bào: lớp tế bào tiết, hình khối, cao, với nhân nằm sát màng đáy; lớp tế bào
đáy dẹt và nhỏ, không thấy nhân chia [19].
1.6. CHẨN ĐOÁN

1.6.1. Chẩn đoán xác định
1.6.1.1. Hỏi bệnh sử
Theo Trần Văn Sáng, u xơ tiền liệt tuyến có đặc điểm: bệnh tiến triển chậm,
kéo nhiều năm, do đó bệnh nhân thích nghi dần, khó xác định thời điểm khởi phát
của bệnh. Vì vậy, khai thác bệnh sử có giá trị trong chẩn đoán [18].
1.6.1.2. Triệu chứng cơ năng
Hội chứng kích thích bàng quang
Vì phải luôn luôn tăng cường sức co bóp để chống đối với sức cản gây nên do
u xơ tiền liệt tuyến, nên bàng quang dễ bị kích thích hơn bình thường. Có 2 dấu
hiệu 1) Buồn tiểu nhưng không nhịn quá vài phút hoặc nhịn rất khó vì bàng
quang ức chế kém. 2) Tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm, đặc biệt là ban đêm gây
mất ngủ, sau là tiểu nhiều về ban ngày.
Hội chứng tắc nghẽn
- Tiểu khó: 3 dấu hiệu 1) Phải rặn nhiều mới tiểu được; 2) Tia tiểu yếu phải rặn
lâu mới tiểu được; 3) Phải tiểu ngắt quãng.
- Có nước tiểu tồn dư: có 2 dấu hiệu 1) Có cảm giác chưa tiểu hết khi vừa tiểu
xong; 2) Phải đi tiểu lại trong vòng chưa đầy 2 giờ.
1.6.1.3. Triệu chứng thực thể
- Trước tiên cần đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân, điều này cho phép
đánh giá được ít nhiều sự khó khăn của sự đi tiểu và hình thái rối loạn.
- Thăm trực tràng: là động tác cơ bản không thể thiếu. Thăm trực tràng sẽ thấy
tiền liệt tuyến tăng thể tích, tạo nên một khối lồi vào trong lòng trực tràng, có
tính chất tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, mất hoặc không mất
rãnh giữa, có ranh giới rõ rệt, đặc biệt không sờ thấy nhân rắn ở hai thùy. Tuy


7

nhiên không phải lúc nào thăm trực tràng cũng cho kết quả dương tính, như
bệnh nhân béo phì, tiền liệt tuyến lên cao nên đầu ngón tay không với tới, trong

trường hợp u xơ tiền liệt tuyến ở vị trí kín đáo cũng khó phát hiện, hoặc tiền liệt
tuyến ít to hay phát triển vào trong lòng bàng quang thì không thể cảm nhận
được bằng thăm trực tràng. Thăm trực tràng còn giúp phân biệt với ung thư tiền
liệt tuyến và apxe tiền liệt tuyến [5].
- Khám bộ phận sinh dục ngoài, khám vùng hạ vị, khám vùng thắt lưng 2 bên
có thể phát hiện thận lớn.
- Thăm khám toàn thân: tim mạch, thần kinh, tiêu hóa.
1.6.1.4. Các triệu chứng khi có biến chứng
- Bí tiểu không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.
- Tiểu không kiểm soát thường xảy ra ở giai đoạn mất bù.
- Tiểu máu: thường gặp ở đầu bãi nhưng cũng có khi gặp cục máu đông.
- Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang.
- Suy thận.
1.6.1.5. Thang điểm quốc tế về các triệu chứng tiền liệt tuyến
IPSS (International Prostate Symstome Score) có nguồn gốc là bảng đánh giá
triệu chứng tiền liệt tuyến của hiệp hội niệu học Hoa Kỳ (American Urological
Association AUA) do Barry và cộng sự soạn thảo, kiểm nghiệm qua lâm sàng.
Sau đó, được Hội Tiết niệu quốc tế chọn và đổi tên IPSS. Dựa vào các triệu
chứng: Đái không hết, đái nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia tiểu yếu, đái
phải rặn, số lần đái đêm. Các triệu chứng được sắp vào bảng và đánh giá bằng
cách cho điểm từ 1 đến 5. Thang điểm được đánh giá từ 1-35. Theo Hiệp hội
Tiết niệu quốc tế, qua điểm số của bệnh nhân, được phân thành 3 mức độ: rối
loạn nhẹ từ 0-7, rối loạn trung bình từ 8-19 điểm, rối loạn nặng từ 20-35 điểm
[21], [28].
1.6.1.6. Bảng điểm về chất lượng cuộc sống (Quality of Life)
Điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) là một câu hỏi duy nhất để bệnh nhân
đánh giá về những triệu chứng hội chứng tiền liệt tuyến lên CLCS của bệnh


8

nhân. Qua các lần họp Hiệp hội Tiết niệu quốc tế đề nghị thêm 1 câu hỏi số 8
vào bảng đánh giá triệu chứng AUA-7 nhằm đánh giá CLCS của bệnh nhân.
Câu hỏi nếu ông sống mãi với triệu chứng như thế này, ông nghĩ như thế nào?
Câu trả lời biến thiên từ hoan nghênh đến không chịu được hoặc cho điểm số từ
1 đến 6, ghi nhận theo các mức sau: 1-2 điểm triệu chứng nhẹ, 3-4 điểm: triệu
chứng trung bình, 5-6 điểm: triệu chứng nặng [19].
1.6.1.7. Xét nghiệm thăm dò
Siêu âm
Là xét nghiệm tương đối có giá trị và dễ thực hiện. Siêu âm cho phép đo các
đường kính trước sau của tiền liệt tuyến, sự phì đại của thành bàng quang trước
và sau khi đi tiểu, tính được kích thước của u xơ. Siêu âm có đầu dò trong trực
tràng cho phép đo chính xác khối lượng u, đặc biệt là phì đại thùy giữa. Phát hiện
các điểm giảm âm của ung thư tiền liệt tuyến. Siêu âm giúp đo thể tích cặn bàng
quang. Ngoài ra, siêu âm phát hiện được các biến chứng kèm theo như sỏi, túi
thừa, u bàng quang, thận và niệu quản do ứ nước [5], [19].
Định lượng PSA huyết thanh
- Bình thường PSA trong máu từ 2-4 ng/ml. PSA có thể tăng theo tỷ lệ thuận
với trọng lượng của tiền liệt tuyến. Nếu PSA trong máu bệnh nhân trên 30ng/ml
thì cần phải làm sinh thiết để phát hiện ung thư. Do đó PSA chỉ là chất theo dõi
sau điều trị [18].
- Tuy nhiên, PSA cũng tăng trong trường hợp viêm tiền liệt tuyến cấp tính, u
xơ tiền liệt tuyến gây bí tiểu hoặc định lượng sau khi khám trực tràng.
Các xét nghiệm để đánh giá tình trạng chung :
- Xét nghiệm urê, creatinine máu để đánh giá chức năng thận.
- Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
- Xét nghiệm công thức máu, thời gian chảy máu, thời gian đông máu.
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
1.6.2.1. Tiền liệt tuyến lớn lúc thăm khám trực tràng

9

- Ung thư tiền liệt tuyến: khám tiền liệt tuyến rắn hoặc có nhân rắn, không
đồng nhất, không có ranh giới. Khi định lượng PSA cao, cần sinh thiết để chẩn
đoán.
- Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến lớn và đau, đặc biệt dùng kháng sinh thì
biến chứng giảm rõ rệt.
1.6.2.2. Tiền liệt tuyến không lớn
- Hẹp niệu đạo hoặc xơ hẹp cổ bàng quang: cần soi bàng quang, chụp niệu đạo
ngược dòng, chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang vào thì đi tiểu.
- Không có chướng ngại vật: bàng quang thần kinh, viêm bàng quang.
1.7. NIỆU ĐỘNG HỌC
1.7.1. Lịch sử phát triển và các thế hệ máy niệu động học
Cách đây khoảng 100 năm, các thầy thuốc niệu khoa đã nhận thấy rằng kích
thước và độ mạnh của tia nước tiểu bị giảm đi trong một số bệnh lý niệu khoa,
Howship và Brodie đã mô tả hiện tượng này vào năm 1849. Năm 1932
Ballenger khuyến cáo nên đo định kỳ khoảng cách tối đa từ bàn chân đến điểm
rơi của tia nước tiểu để đánh giá chính xác ảnh hưởng của u xơ tiền liệt tuyến.
Từ đó ý tưởng về chiếc máy niệu dòng đồ ra đời [30].
Một trong những hệ thống đầu tiên dùng để ghi nhận và đánh giá chức năng
đường tiểu dưới là hệ thống đo của Rehfish năm 1897, có thể ghi lại đồng thời
áp lực BQ và niệu dòng. Đây là hệ thống máy sơ khởi nhất, giúp hiểu biết chức
năng đường tiểu dưới và là nền tảng cho các hệ thống máy niệu động học sau
này. Gần một nửa thế kỷ sau, Drake-1948 đã báo cáo sự phát triển và sử dụng
phương tiện đo niệu dòng chuyên biệt. Các hệ thống máy niệu động học hiện
đại không thay đổi nhiều so với các hệ thống máy trước đây. Nhưng vào đầu
những năm 1980 với kỹ thuật tiến bộ của máy vi tính, việc xử lý các dữ liệu của
xét nghiệm niệu động học được thuận lợi hơn nhiều. Ngày nay, các hệ thống
máy tính kỹ thuật số đã được ứng dụng vào các xét nghiệm niệu động học.

1.7.2. Phép đo niệu dòng đồ


10

- Đây là phép đo duy nhất không xâm nhập trong các phép đo niệu động học.
Cách đo lại khá đơn giản: chỉ cần bệnh nhân đi tiểu một lượng thích hợp vào
phễu hứng của máy đo vốn được gắn kết với một máy biến năng, rồi trọng
lượng của nước tiểu sẽ được chuyển thành dung tích và ghi lại thành biểu đồ với
tốc độ ml/giây. Phép đo niệu dòng là quan trọng nhất trong các phép đo niệu
động học, có thể dùng như là một xét nghiệm tầm soát về chức năng đường tiểu
dưới, nhanh chóng và rẻ tiền [3].
- Phép đo niệu dòng đồ là đo tốc độ dòng nước tiểu mà cụ thể là thể tích nước
tiểu tống thoát được trong một đơn vị thời gian (ml/giây) [24].
- Niệu dòng đồ được vẽ trên trục toạ độ: trục thẳng đứng (trục Oy) biểu diễn
lưu lượng dòng chảy của nước tiểu (đơn vị ml/giây) và trục ngang (trục Ox)
biểu diễn thời gian (đơn vị giây).
- Các thông số của niệu dòng đồ:
+ Lưu lượng tối đa (Qmax): nếu không có sự rặn mạnh của thành bụng và
nếu đường biểu diễn liên tục thì Qmax dễ dàng đọc được trên đường cong biểu
diễn của niệu dòng đồ. Qmax bị chi phối bởi các yếu tố: thể tích nước tiểu, yếu
tố tâm lý, tuổi tác và sức rặn của thành bụng, trong đó yếu tố thể tích nước tiểu
là đáng kể nhất [8].
+ Lưu lượng trung bình (Qave): là thương số của thể tích đi tiểu với thời gian
dòng tiểu [23]. Qmax có độ chuyên biệt cao hơn Qave và được sử dụng trong
lâm sàng nhiều hơn. Theo Siroky thì Qmax là một chỉ điểm của tình trạng bế tắc
dưới bàng quang nhạy hơn so với Qave [8]. Qave có thể bị sai trong trường hợp
bệnh nhân tiểu gián đoạn hoặc tiểu són cuối dòng.
+ Thời gian dòng tiểu (TQ): là thời gian thật sự dòng nước tiểu chảy vào máy [8].
+ Tổng thời gian đi tiểu (T100): khi tiểu ngắt quãng thì T100 sẽ bằng tổng

các TQ cộng với thời gian ngắt quãng giữa các lần đi tiểu[8], [23].
+ Thời gian đạt lưu lượng tối đa (TQmax): thông thường thời gian này xấp xỉ
gần bằng 1/3 tổng thời gian đi tiểu [8], [23].


11

+ Thể tích đi tiểu: thể tích nước tiểu thật sự chảy vào máy đo. Yếu tố này liên
hệ chặt chẽ với Qmax [9], [23].
Theo đề nghị của Hiệp hội quốc tế về tiểu có kiểm soát, chỉ cần lưu ý đến các
chỉ số Qmax, TQ và thể tích đi tiểu [8].

Hình 1.2. Biểu đồ biểu diễn kết quả đo niệu dòng
Qmax là giá trị lớn nhất của tốc độ dòng tiểu trong giai đoạn bài xuất. Đây là
thông số quan trọng trong phép đo niệu dòng đồ. Khi Qmax <10ml/giây, có
khoảng 87% bệnh nhân nam bị bế tắc dòng tiểu, phần còn lại có thể do tình
trạng suy giảm sức co bóp của cơ chóp bàng quang [24].
Thể tích nước trong bàng quang quá lớn (V>600ml) sẽ làm giảm khả năng co
bóp cơ chóp và ảnh hưởng đến giá trị của lưu lượng dòng tiểu tối đa. Ngược lại,
thể tích nước tiểu bài xuất không đủ (V<150ml) cũng sẽ làm cho giá trị của lưu
lượng dòng tiểu tối đa ít chính xác. Giá trị Qmax chính xác nhất thường với
V=200-400ml [8], [24].
Các trị số bình thường niệu dòng đồ như sau [27], [34], [33]:


12

Bảng 1.1. Các giá trị bình thường đối với lượng nước tiểu trên 150ml.
Các trị số
Lưu lượng tối đa (Qmax)

Giá trị bình thường
> 20 ml/giây

Lưu lượng trung bình (Qave)

10 - 15 ml/giây

Tổng thời gian đi tiểu (T100)

23 - 24 giây

Thời gian đạt lưu lượng tối đa (TQmax) Thường < 1/3 tổng thời gian đi tiểu
Dạng bình thường: đường biểu diễn liên tục không gián đoạn, hình chuông không
đối xứng với Qmax đạt được ở thời điểm 1/3 tổng thời gian đi tiểu [3], [8].

Hình 1.3. Niệu dòng đồ ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến
( Qmax, Qave thấp, Thời gian tiểu kéo dài)
1.7.3. Đo thể tích cặn bàng quang
- Là lượng nước tiểu còn sót lại trong bàng quang sau khi đi tiểu xong. Theo
Trần Văn Sáng, thể tích cặn bàng quang (RU) có giá trị rất lớn vì nó phản ánh
khá trung thực mức độ tắc nghẽn do u xơ tiền liệt tuyến gây nên. Bình thường
thể tích cặn vào khoảng 10-30 ml, thể tích cặn càng lớn chứng tỏ sự tắc nghẽn
càng nhiều [18].
- Có 2 cách đo RU: Cách đo gián tiếp: bằng cách đo qua siêu âm, đây là
phương pháp không xâm lấn nhưng có thể có sai số. Cách đo trực tiếp: bằng
phương pháp thông tiểu thì chính xác hơn, nhưng đây là phương pháp xâm lấn,
có thể gây nguy cơ nhiễm trùng.
- Đối với bệnh lý u xơ tiền liệt tuyến thì khi thể tích cặn bàng quang lớn hơn
100 ml thì phải có can thiệp ngoại khoa giải quyết nguyên nhân.

13

1.7.4. Các phương pháp khác
Ngoài các phương pháp nêu trên, một số các phương pháp khác cũng đang
được sử dụng như phương pháp đo áp lực bàng quang, đo áp lực niệu đạo,
phương pháp ghi điện cơ, siêu âm niệu động học, quay phim niệu động học
[3], [4].

Hình 1.4. Máy đo niệu động học hiệu Urodynamic 9301


14

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 34 bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến được phẫu thuật cắt đốt nội soi u xơ
qua niệu đạo từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009.
Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không đo được niệu dòng đồ trước
phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Áp dụng nghiên cứu tiến cứu mô tả.
2.2.1. Phương tiện
- Máy đo niệu dòng đồ Medtronic URODYN
1000 của Đức sản xuất năm 2003.
- Máy sinh hóa tự động MB-Hitachi 704.

- Máy siêu âm ALOKA đầu dò 3,5 MHz.
Hình 2.1. Máy đo niệu dòng đồ Medtronic
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm chung
Thăm hỏi trực tiếp bệnh nhân và ghi nhận: tuổi, lý do vào viện, địa chỉ, nghề
nghiệp, tiền sử các bệnh lý tiết niệu, bệnh sử, thời gian mắc bệnh.
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Trực tiếp thăm hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân để ghi
nhận các triệu chứng cơ năng và thực thể.
- Lý do vào viện: rối loạn tiểu tiện, tiểu máu, bí tiểu.
- Triệu chứng lâm sàng: tiểu rắt, tiểu gấp, tiểu không tự chủ, tiểu khó (rặn
nhiều, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng), tiểu nhiều về đêm, cảm giác tiểu chưa hết,
bí tiểu và tiểu máu.


15

- Các triệu chứng lâm sàng được xác định [5], [19]:
+ Tiểu rắt: tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần đi tiểu rất ít vài ml hoặc vài giọt.
+ Tiểu gấp: khi buồn tiểu là phải tiểu ngay, không thể kiềm chế được.
+ Tiểu khó: tiểu phải gắng sức.
+ Cảm giác tiểu chưa hết: có cảm giác tiểu chưa hết khi vừa đi tiểu xong.
+ Bí tiểu: không tiểu được mặc dù bàng quang có chứa đầy nước tiểu.
+ Tiểu máu: tiểu máu đại thể, bệnh nhân thấy máu trong nước tiểu.
2.2.4. Bảng đánh giá về chất lượng cuộc sống: (Quality of life)
Ngoài các dấu hiệu rối loạn tiểu tiện, chúng tôi tiến hành đánh giá về điểm
chất lượng cuộc sống (QoL) cho tất cả bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến. Tiến hành
đánh giá trước phẫu thuật và trước khi bệnh nhân xuất viện bằng cách phỏng
vấn bệnh nhân.
Bảng 2.1. Bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống
Câu hỏi nếu ông

Không
Không
sống với tình Rất
Tạm Vừa
Khốn thể chịu
Tốt
thích
trạng tiết niệu tốt
được phải
khổ
đựng
thú
hiện nay, ông
được
0
1
2
3
4
5
6
thấy thế nào?
Ghi nhận theo các mức sau: 1-2 điểm triệu chứng nhẹ, 3-4 điểm: triệu chứng
trung bình, 5-6 điểm: triệu chứng nặng [18], [19].
2.2.5. Bảng đánh giá các triệu chứng theo thang điểm quốc tế IPSS.
Chúng tôi tiến hành hỏi và cho điểm dựa theo thang điểm IPSS theo
khuyến cáo của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (1992). Tiến hành đánh giá trước phẫu
thuật và trước khi bệnh nhân xuất viện bằng cách phỏng vấn bệnh nhân.

Bảng 2.2. Bảng đánh giá thang điểm quốc tế IPSS

16

Khoảng 1 tháng qua, Hoàn
ông nhận thấy có bao toàn
nhiêu lần
không
1.Cảm giác tiểu không
0
hết sau khi tiểu xong?
2. Phải đi tiểu lại trong
khoảng thời gian chưa
0
đến 2 giờ
3. Khi đang tiểu thì bị
ngưng và sau đó lại
0
tiểu lại như vậy
4. Cảm thấy khó nín
0
tiểu khi muốn tiểu ?
5. Tia tiểu yếu khi đi
0
tiểu?
6. Phải rặn hoặc rặn có
sức mới có thể bắt đầu
0
tiểu được
7. Trung bình mỗi đêm, Không

0
ông phải dậy để tiểu

Có
ít Có
ít Có
hơn 1/5 hơn 1/2 khoảng
lần
lần
1/2 lần

Hoàn
Có hơn toàn
1/2 lần thường
xuyên

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1 lần
1

2 lần
2

3 lần
3

4 lần
4

5 lần
5

Đánh giá: Với 7 câu hỏi, cho điểm từ 0-5 điểm, điểm tối đa của 7 câu hỏi là
35 điểm. Ghi nhận theo các mức sau: từ 0 - 7 điểm: nhẹ, từ 8 - 19 điểm: trung
bình, từ 20 - 35 điểm: nặng [21], [28].
2.2.6. Đo niệu dòng đồ
- Chỉ định: Đo bệnh nhân trước phẫu thuật và trước khi xuất viện.
- Phương tiện: Máy URODYN 1000 của hãng Medtronic 2003.
- Cách tiến hành:
+ Truớc khi đo niệu dòng đồ khoảng 30 phút, bệnh nhân uống khoảng 300ml
nước, sau đó hướng dẫn và giải thích cách đo niệu dòng đồ. Người bệnh phải
được hướng dẫn đi tiểu vào dụng cụ đo niệu dòng đồ một cách thoải mái. Lúc
đo, chỉ có một mình bệnh nhân trong phòng với tư thế thuận tiện.
+ Bệnh nhân ngồi chờ cho đến khi có cảm giác mắc tiểu thật sự sẽ được đưa
vào phòng đo. Khởi động máy đo niệu dòng đồ. Hưóng dẫn bệnh nhân đi tiểu
một lượng nước tiểu thích hợp vào phễu hứng của máy.


17

+ Máy sẽ tự động ghi nhận các chỉ số niệu dòng đồ, chỉ công nhận các kết
quả khi lượng nước tiểu trên 150ml.
+ Kết quả đo niệu dòng đồ được kiểm tra lại bằng cách đọc trực tiếp trên
đường biểu diễn.

Hình 2.2. Cách tiến hành đo niệu dòng đồ
- Các thông số cần quan tâm:
+ Tổng thời gian đi tiểu (Voiding time).
+ Thời gian dòng tiểu (Flow time).
+ Lưu lượng dòng tiểu trung bình (Average Flow Rate: Qave).
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa (Max Flow Rate: Qmax).

+ Thể tích mỗi lần đi tiểu (Voided Volume).
+ Thời gian đạt đến lưu lượng tối đa (Time to Max Flow).
2.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng
2.2.7.1. Siêu âm bàng quang -tiền liệt tuyến
- Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân sau khi vào viện và sau phẫu thuật.
- Phương tiện: Máy siêu âm Aloka đầu dò Convex 3,5-5 MHz.
- Qua siêu âm khảo sát:


18

+ Đo thể tích cặn bàng quang. Theo tác giả Trần Văn Sáng dựa vào lượng nước
tiểu tồn lưu trong bàng quang chia làm các mức độ sau: nếu dưới 30ml coi như bình
thường. Từ 30 đến dưới 50ml là bế tắc nhẹ. Từ 50 đến 100ml là bế tắc trung bình.
Trên 100ml là bế tắc nặng [18].
+ Đo các đường kính khác nhau của TLT. Từ đó
ước lượng thể tích của TLT. Thể tích TLT được tính
gần đúng theo công thức: V= 0,52.CC.CR.CD (CC:
Chiều cao tiền liệt tuyến. CR: Chiều rộng TLT, CD:
Chiều dài TLT). Vì tỷ trọng của tổ chức u xơ gần
bằng 1, nên khối lượng TLT(P) được tính theo công
thức: P = Vx 1= 0,52.CC.CD.CR [7], [8], [13].
+ Phát hiện các bệnh kèm theo như sỏi tiết niệu,
thận ứ nước,…

Hình 2.3 Máy siêu âm SSD - 5500

2.2.7.2. Cấy nước tiểu
Tất cả bệnh nhân nhập viện được cấy nước tiểu trước điều trị. Xét nghiệm
được làm tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế.

Lấy bệnh phẩm theo phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng: Bệnh nhân được
hướng dẫn làm vệ sinh bộ phận sinh dục bằng xà phòng, lau khô. Tiến hành cho
bệnh nhân đi tiểu bỏ nước tiểu đầu rồi hứng nước tiểu giữa dòng vào ống
nghiệm. Cấy nước tiểu để xác định vi khuẩn và làm xét nghiệm 10 thông số.
Ghi nhận các trường hợp cấy dương tính. Ghi nhận loại vi khuẩn cấy được.
2.2.7.3. Xét nghiệm urê, creatinin máu
- Tiến hành xét nghiệm máu khảo sát nồng độ urê, creatinin máu cho tất cả
bệnh nhân vào viện. Máu được lấy thường qui vào sáng sớm hôm sau ngày nhập
viện.
- Cách đánh giá: gọi là tăng urê, creatinin máu khi kết quả xét nghiệm có Urê
> 8,3 mmol/l, Creatinin > 115 µmol/l.
- Ghi nhận những trường hợp có urê, creatinin máu tăng.
2.2.7.4. Xét nghiệm PSA


19

- Xét nghiệm được làm trước phẫu thuật.
- Đánh giá PSA dựa vào các mức giá trị sau : ≤ 4 ng/ml: bình thường,
4 - 10 ng/ml: trung bình, > 10 ng/ml: cao [26].
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Các biến số định lượng mô tả trung bình và độ lệch chuẩn.
- Các biến số định tính mô tả tỷ lệ phần trăm.
- Xử lý các biến số nhờ phần mềm tin học EXCEL và SPSS.

>


20

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi
Nhóm tuổi

N=34
1
3
8
15
7
34

<50
50-59
60-69
70-79
>=80
Tổng cộng

Tỷ lệ(%)
2,94
8,82
23,53
44,12
20,59

100

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo độ tuổi
Qua bảng và biểu đồ ta thấy: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 70 đến 79, bệnh nhân
có tuổi lớn nhất là 89 tuổi, và nhỏ nhất là 47 tuổi, tuổi trung bình là 71,91 ± 9,73
tuổi.
3.1.2. Thời gian từ lúc mắc bệnh đến khi vào viện
Bảng 3.2: Thời gian từ lúc mắc bệnh đến khi vào viện.
Thời gian
N=34

<1 năm
15

1-3 năm
16

>3 năm
3


21

Tỷ lệ %
44,12
47,06
8,82
Qua bảng ta thấy: Thời gian mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 1-3 năm
chiếm 47,06%, thời gian mắc bệnh < 1 năm chiếm 44,12%, và thời gian mắc
bệnh >3 năm chiếm 8,82%

3.1.3. Lý do vào viện
Bảng 3.3: Lý do vào viện
Lý do vào viện
Tiểu khó
Bí tiểu
Tiểu máu
Lý do khác

N=34
21
10
1
2

Tỷ lệ(%)
61,76
29,42
2,94
5,88

Biểu đồ 3.2. So sánh lý do vào viện của bệnh nhân
Qua bảng và biểu đồ cho thấy bệnh nhân vào viện vì tiểu khó là chủ yếu
(61,76%), bệnh nhân vào viện tiểu máu và vì các lý do khác (gồm phù 2 chân,
xoàng đầu) chiếm tỷ lệ thấp nhất, với tỷ lệ 2,94% và 5,88%.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật
Kết quả
Các triệu chứng
Hội chứng

kích thích

Tiểu nhiều lần về đêm
Tiểu rắt
Tiểu không tự chủ
Tiểu khó, đi tiểu phải rặn

Trước PT
N

%

31 91,19
31 91,18
20 58,82
34 100

Sau PT
N

%

5
3
7
5

14,71
8,82
20,59

14,71

P
< 0,01
< 0,01
< 0,05
< 0,01


22

Triệu chứng
khi có biến

Tia tiểu yếu
Tiểu ngắt quãng
Cảm giác chưa tiểu hết
Bí tiểu Hoàn toàn
Không hoàn toàn
Không
Tiểu máu

32
32
29
5
3
26
2

94,12 7 20,59 < 0,01
94,12 2 5,58 < 0,01
85,29 11 32,35 < 0,01
14,71 0
0
> 0,05
8,82 0
0
> 0,05
76,47 34 100 < 0,05
5,88 3 8,82 > 0,05

Biểu đồ 3.3. So sánh triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật
Qua bảng và biểu đồ cho thấy các triệu chứng như tiểu nhiều lần về đêm, tiểu
rắt, tiểu khó, đi tiểu phải rặn, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, cảm giác chưa tiểu
hết trước mổ chiếm tỷ lệ cao (91,19%; 91,18%; 100%; 94,12%; 94,12%;
85,29%). Sau mổ các triệu chứng trên đều giảm với tỷ lệ lần lượt là 14,71%;
8,82%; 14,71%; 20,59%; 5,58%; 32,35%.
Triệu chứng bí tiểu hoàn toàn và không hoàn toàn trước mổ lần lượt là
14,71%; 8,82%. Sau mổ không có ai bị bí tiểu.
Triệu chứng tiểu máu trước mổ là 5,88%; sau mổ tăng lên 8,82%.
3.2.2. Thăm khám trực tràng
Tiền liệt tuyến lớn, nhẵn, chắc, ranh giới rõ và mất rãnh giữa hiện diện ở
100% bệnh nhân. Không có trường hợp nào có nhân rắn. Có 2 bệnh nhân đau
khi thăm trực tràng chiếm tỷ lệ 5,88%.
3.2.3. Bệnh lý kèm theo