Bệnh án da liễu hắc lào

- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

Đặng Thanh Điền
1253010096
Đại học Y đa khoa – Khoá 5
3

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN DA LIỄU
I/ HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ và tên: Giang Hoàng Lam
Giới: Nam
Tuổi: 20 (1997)

Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Bộ đội,Binh Nhất
Địa chỉ: Chi Lăng – Tịnh Biên – An Giang
Thời gian đến khám: 9h30 ngày 31 tháng 03 năm 2017 Khoa : A4

II/ CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: nổi mảng đỏ da ở : bẹn 2 bên ,mông (T), Khủy tay (P).
2. Bệnh sử:
- Khởi phát và diễn tiến: Cách nhập viện 1 tháng, đợt đầu người nhà phát
hiện bệnh nhân nổi nhiều mảng đỏ hình như đồng xu đường kính 1-2cm
xuất hiện ở khuỷu tay (p) kèm ngứa ít , người nhà tự mua thuốc 7 màu
(SILKERON CREME) để thoa nhưng mảng đỏ không hết , đợt này xuất
hiện thêm các mảng đỏ ở các vùng : bẹn 2 bên, mông (T).Ngứa nhiều
hơn ,ngứa nhiều khi đổ mồ hôi và về đêm .Bệnh nhân được điều trị tại đơn
vị không hết nên nhập viện bệnh viện Quân Y 121.

- Tình trạng nhập viện :
Bệnh tỉnh, than ngứa vùng bẹn , mông.


Sinh hiệu:

Mạch: 75 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 18 lần/phút

Cân nặng: 50kg

- Diễn tiến bệnh phòng :
Từ ngày 31/4/2017 đến 4/4/2017 :
Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
Nổi mảng đỏ kèm có vầy ở rìa các vùng khuỷu tay (P), mông (T), bẹn 2
bên
Ngứa nhiều
Ăn uống được , tiêu tiểu bình thường.
Từ ngày 5/4/2017 đến 11/4/2017:
Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
còn nổi mảng đỏ kèm có vầy ở rìa các vùng mông (T), bẹn 2 bên
mảng đỏ vùng khuỷu có dấu hiệu lành từ trong ra, còn ít vẩy vùng rìa
Ngứa ít hơn.
Ăn uống được , tiêu tiểu bình thường.
- Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh
Còn ngứa vùng bẹn , mông .
Ăn uống được , tiêu tiểu bình thường.
3. Tiền sử:
Bản thân:
Không phát hiện bệnh lý liên quan.
Chấn thương đầu từ nhỏ.
Gia đình:chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III/ KHÁM BỆNH (16h00 ngày 11/04/2017)


1. Khám tổng quát
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng, không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút

Nhiệt độ: 36,5oC
Nhịp thở: 18 lần/phút

Cân nặng: 50kg

2. Khám da, niêm và các phần phụ của da
- Da:
2.1 Triệu chứng cơ năng : ngứa
2.2 Triệu chứng thực thể :
o Sang thương căn bản : là những mảng đỏ xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên
kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm.
o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy
trắng mịn.Da vùng bên trong sang thương tổn thương tăng hắc tố nhưng bề
mặt giống da lành.
o Da xung quanh : không có gì bất thường.
- Niêm mạc: niêm mạc miệng và niêm mạc mắt không phát hiện sang thương.
- Các phần phụ da:
o Lông không phát triển ở các vị trí bất thường.
o Không phát hiện tổn thương trên móng.
3. Các cơ quan khác:
a) Hô hấp
• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Phổi trong, không rale bệnh lý.
b) Tuần hoàn
• Tim không có ổ đập bất thường, Hazer (-).
• Tim đều, T1 T2 rõ.
c) Tiêu hóa
• Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần bàng hệ.
• Không điểm đau khu trú.
• Gan lách không to.

d) Các cơ quan khác: Không phát hiện bệnh lý bất thường

IV/ KẾT LUẬN :
1.Tóm tắt bệnh án


Bệnh nhân nam 20 tuổi nhập viện vì nổi mảng đỏ da ở : bẹn 2 bên ,mông (T), Khủy
tay (P), qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận được các triệu chứng sau:
- Triệu chứng thực thể:
o Sang thương căn bản : là những mảng đỏ xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên
kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm.
o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy
trắng mịn.Da vùng bên trong sang thương tổn thương tăng hắc tố nhưng bề
mặt giống da lành.
o Da xung quanh : không có gì bất thường.
- Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều khi đổ mồ hôi và về đêm
- Tiền sử :
Chấn thương đầu từ nhỏ.
2.Cận lâm sàng :
- Tổng phân tích nước tiểu (31/03/2017)
Tên xét nghiệm
Tỉ trọng
pH
Bạch cầu
Hồng cầu
Nitrit
Protein
Glucose
Thể cetonic
Bilirubin

Urobilinogen

Trị số bình thường
1.015-1.025
4.8-7.4
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
<16.9µmol/L

Kết quả
1.025
8.5
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
0

- Sinh hóa máu
Tên xét nghiệm
Glucose
AST

ALT
GGT

Trị số bình thường
3.9-6.4mmol/L
<40U/L
<40U/L
Nam <11-50U/L
Nữ <7-32U/L

Kết quả
4.1
26
28
17


Ure
Creatinin
Na+
K+
Ca++
pH

2.5-7.5mmol/L
44-106µmol/L
130-145 mmol/L
3.3-5 mmol/L
1.15-1.3 mmol/L
7.36-7.42

6.2
107
138.2
3.23
1.16
7.35

- Tổng phân tích máu ngoại vi
Tên xét nghiệm
HC
Hb
Hematorit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Tiểu cầu
BC
Neutrophil
Lympho
Mono
Eosinophil
Basophil

Trị số bình thường
4.38-5.77 x1012/L
136-172 g/L
39-50%
80.7-95.5 fL

27.2-33.5 pg
327-356 g/L
11-13.4%
156-373 x109/L
4-10 x1010/L
50-70%
20-44%
5.1-9%
0.9-4%
0.3-1.5%

3.Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh nấm da nghĩ nhiều nấm hắc lào
- Chẩn đoán phân biệt:
1.Chàm.
2.Vảy nến.

4. Biện luận chẩn đoán
Bệnh nấm da nghĩ nhiều Hắc Lào :

Kết quả
5.36
149
44.7%
83.4
27.8
333
13.3
281

10.09
66
25.3
6.3
2
0.4


- Sống trong môi trường tập thể có điều kiện thuận lợi.( dễ lây lan)
- Lao động , tập luyện thường xuyên ( ra nhiều mồ hôi)
- Sang thương :
o Sang thương căn bản : là những mảng đỏ xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên
kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm.
o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy
trắng mịn.Da vùng bên trong sang thương tổn thương tăng hắc tố nhưng bề
mặt giống da lành.
o Da xung quanh : không có gì bất thường.
Chẩn đoán phân biệt với Chàm :
Nghĩ nhiều do : mảng đỏ da đa kích thước ,ngứa nhiều khi đổ mồ hôi.
Ít nghĩ do : sang thương không có mụn nước , da trong lòng sang thương
giống như bình thường , không bị Lichen hóa và ranh giới sang thương rõ
ràng.
Chẩn đoán phân biệt với vẩy nến
Nghĩ nhiều do : mảng đỏ da đa kích thước
Ít nghĩ tới bệnh Vảy nến do bệnh vẩy nến có cộm đỏ, giới hạn rõ, nhiều vảy
trắng mịn, chủ yếu tập trung vùng da đầu
5.Đề nghị cận lâm sàng:
- Chẩn đoán: Cần cạo vảy da từ tổn thương để xét nghiệm soi tìm sợi
nấm hoặc đem nuôi cấy bệnh phẩm để xác định loài nấm..

6.Chẩn đoán xác định
Bệnh nấm da nghĩ nhiều nấm hắc lào
7.Điều trị
- Thuốc kháng nấm:
Cồn BSI 1 - 3% 2 lần/ngày, Ketoconazole Cream
Hoặc Sporal 100mg x 29v mỗi ngày uống 2v,Pirolam cream 20g x 1
tube bôi 2 lân/ngày


- Kháng Histamin : Clorpheniramin
- Vitamin : Cevit 500mg x 2 ống 1 lần /ngày
- Đông y: dùng cồn là muồng trâu, lá chút chít, rễ cây bạch hạc 30 - 50%
điều trị nấm hắc lào có tác dụng.
8.Tiên lượng
- Tốt, bệnh nhân có đáp ứng điều trị sang thương dần biến mất
9.Phòng bệnh
Dự phòng cấp 3
-

Cách ly người bệnh
Giặt luộc, là, phơi nắng quần áo, chăn màn, đồ dùng...
Không dùng chung quần áo, ngủ chung...
Hướng dẫn bệnh nhân bôi cồn BSI đúng cách và đúng liều tránh bôi
quá nhiều gây nóng rát , lột da. Nếu nóng rát , bỏng có thể dùng kem
Vaseline thoa tại chỗ.