Bệnh án sản phụ tham khảo

BỆNH ÁN
I) HÀNH CHÍNH:
• Họ và tên : ĐINH THỊ KIM ANH
PARA : 0000
• Tuổi : 19
giới : nữ
• Nghề nghiệp : Nội trợ
• Địa chỉ : 97/4A – Đông Kim – Gia Kiêm – Thống Nhất – Đồng Nai
• NV : 20g15 ngày 24/11/11
II) LÝ DO NHẬP VIỆN: Ra nước âm đạo/ thai 32,5 tuần
III) BỆNH SỬ :
 KC : quên
 Khám thai BS tư , không mang theo giấy tờ khám thai định kỳ
 Chưa tiêm VAT mũi nào
 Quá trình mang thai (BN khai)
 3 tháng đầu : nghén ít , tăng 2 kg ,lúc đó thai 7 tuần , không rõ ngày sâu âm ,
không phát hiện kết quả bất thường về thai ( bình thường )
3 tháng giữa : hết nghén , tăng 3 kg, BCTC và vòng bụng tăng dần , thai máy từ tuần thứ
16 – 20 Các kết quả siêu âm đều bình thường . Sản phụ chưa được XN máu và nước tiểu .
3 tháng cuối : Không nhức đầu , chóng mặt , không phù . Siêu âm không thấy bất thường
gì .Kông có XN nước tiểu và máu
* Cách nhập viện 2 tuần , sản phụ thấy ra huyết lượng ít, thấm 1 băng vệ sinh và đau bụng nên
đến khám và nhập viện Từ Dũ được chẩn đoán là dọa sanh non . Được xử trí : chích 2 mũi hỗ trợ
phổi và cho thuốc giảm gò uống (sp không nhớ tên) . Chiều ngày 24/11 khi đang sinh hoạt.? Thấy
đột ngột ra nước âm đạo nhiều , màu trắng đục , sau đó ra rỉ rả thấm ướt 2 BVS/ngày ,sau đó 4
tiếng sản phụ thấy đau trằn bụng dưới từng cơn , không lan , không tư thế giảm đau vì lý do đó
sản phụ đi đến cấp cứu BV Từ Dũ: chưa rõ ràng
• Tình trạng lúc nhập viện :
 Sản phụ tỉnh , tiếp xúc tốt , vẫn không nước âm đạo , còn đau bụng mức độ không tăng
 DHST ổn
 BCTC 22 cm

 TT 158 l/p
 CGTC : thưa
 Âm đạo : nước ối . Nitrazine test (+)
 CTC : hở ngoài
 Chẩn đoán tại cấp cứu : Con so , thai 32, 5 tuần , ngôi cao , Ối vỡ non , chuyển dạ sanh
non
 Xử trí : CTM , SÂ , chuyển phòng sanh
• Diễn tiến tại khoa cấp cứu
 Sản phụ vẫn ra nước âm đạo , chưa dấu nhiễm trùng ối , thấy đau bụng nhiều hơn
• Diễn tiến tại phòng sanh :
 DHST của sản phụ diễn tiến ổn , Tim thai ổn
 CGTC : thưa
 CTC: mở <1 cm , dày . mật độ chắc
 Ngôi đầu cao


 Chẩn đoán tại khoa : Con so thai 32,5 tuần, ngôi đầu cao, chuyển dạ sanh non, ối vỡ giờ
thứ 16
 Đã xử trí Kháng sinh dự phòng cefotaxim 1 lọ (TMC). Spasless 40mg x 1 lọ (TMC)
,Đóng băng vệ sinh sạch , huyết đồ , monitor
IV) TIỀN CĂN:
• Gia đình : không phát hiện bệnh lý liên quan
• Bản thân:
 Nội khoa : chưa phát hiện bệnh lý bất thường
 Ngoại khoa : không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng chậu
 Phụ khoa:
o Kinh đầu : 13 tuổi
o Chu kỳ kinh không đều : 30 ngày  2 tháng
o Số ngày hành kinh : 3 - 5 ngày
o Tính chất đỏ sậm , thấm ướt 2 BVS/ ngày

o Không tiền căn bệnh lý hay phẫu thuật về phụ khoa
o KHHGĐ : bao cao su
 Sản khoa :
o Lấy chồng năm 18 tuổi , PARA : 0000
V) KHÁM:
1) Khám tổng quát :
 Tổng trạng : BN tỉnh , tiếp xúc tốt , da niêm hồng , hạch ngoại vi không sờ chạm , không phù
 DHST: M: 85l/p T: 37oC HA : 120/80 mmHg
NT: 20l/p
CN : 53 kg Chiều cao: 158
cm
 Tim mạch : T1 , T2 đều rõ , không âm thổi bệnh lý , không rung miu
 Hô Hấp : RRPN êm dịu 2 phế trường , không ran bệnh lý
 Tiêu Hóa : bụng mềm , không điểm đau khu trú
 Các cơ quan khác không phát hiện bất thường
2) Khám chuyên khoa
• Vú : cân đối , núm vú lồi, , không u cục , không chảy dịch bất thường
• Bụng :
 Bụng mềm ,cân đối, không sẹo mỗ cũ
 Tử cung hình trứng trục dọc
 BCTC : 22 cm , VB: 86 cm
 CGTC : 1 cơn / 20p , Cường độ và trương lực không tăng
 Tim thai : 140 l/p , nghe rõ ¼ dưới rốn trái , đều
 Leopold : Ngôi đầu cao , lưng bên trái , chưa lọt
Khám ăm đạo
• TSM chắc
• âm hộ , âm đạo không sang thương , không chồi sùi , âm đạo không vách ngăn
• CTC : 2 cm , xóa 60% , mật độ chắc , hướng trung gian, Bishop 3 điểm
• Ối vỡ hoàn toàn .
• Ngôi đầu : độ lọt -3 , chưa xác định được kiểu thế

• Khung chậu bình thường trên lâm sàng
• Rút găng ít huyết đỏ sậm
VII) CLS ĐÃ CÓ:


 Công thức máu :
Khoa Cấp cứu

Phòng sanh 6g10
( 24/11)
11,6
73,1
18,1
4,99
3,36
0,419
4,08
13,2
39,6
97,1
32,5
33,5
16,6
173
8,78

WBC
10,7
Neu
68,9

Lym
19,3
Mono
7,53
Eos
3,66
Baso
0,539
RBC
4,18
Hb
13,3
Hct
40,7
MCV
97,3
MCH
31,9
MCHC
32,8
RDW
16,4
PLT
201
MPV
8,62
Đông máu :23g30 ngày 24/11
 PT : 100 (69 – 100 %)
 INR : 1,00 (1 – 1,3)
 TQ: 12,4 (12 – 16 giây)

 APTT (TCK) : 29,7 (26 – 40 giây)
 KL : CTM bình thường
CRP (13g10 ngày 25/11) : 5mg/l

Phòng-sanh
13g12 (25/11)
9,57
73,8
16
6,74
2,98
0,484
3,96
12,7
38,4
96,4
32,1
33,1
14,8
192
8,36

 CTG : 7g30 ngày 25/11
- TT :
 TTCB: 145 l/p
 DĐNT : 10 l/p
 Có nhịp tăng , không nhịp giảm
- CGTC :
 2 cơn / 10 p
 TLCB : 5 mmHg

 CĐ : 80 mmHg
 Siêu âm : 13/11/11
 ĐKLĐ : 79 cm
 CDXĐ : 57 cm
 ĐKNB : 76 cm
 Lượng ối : # 7 – 8 cm
 Vị trí nhau bám mặt sau , nhóm 2 , độ trưởng thành II
 Bất thường thai : Vì thai lớn hạn chế khảo sát hình thái học thai nhi
 KL : Một thai ngôi đầu

VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:
• Sản phụ 19 tuổi , PARA : 0000
• Nhập viện vì ra nước âm đạo / thai 32,5 tuần (tính theo kinh cuối)

109/l
%
%
%
%
%
1012/l
g/dl
%
fL
Pg
g/dl
%
109/l
fL

•
•
•
•
•

2 tuần trước dọa sanh non, đã được xử trí 2 mũi trưởng thành phổi
Ối vỡ hoàn toàn giờ thứ 25 , chưa dấu nhiễm trùng ối
Sản phụ đã được cho kháng sinh dự phòng nhiễm trùng ối và làm mềm CTC bằng
spassless
Khám thấy chuyển dạ giai đoạn tiềm thời , Tim thai ổn , CGTC 2 cơn/ 10p . Bishop 3
điểm . Độ lọt cao -3
CLS đã làm : CTM , CTG , Chức Năng Đông Máu , CRP trong giới hạn bình thường .
Siêu âm nhau trưởng thành độ II , ƯLCT theo siêu âm 1,9 kg , ối 7 -8 cm

VIII) BIỆN LUẬN:
Sản phụ đã dọa sanh non từ 2 tuần trước , lần này nhập viện tình trạng vỡ ối là nguyên phát , và
chuyển dạ sanh non là thứ phát , ối vỡ giờ thứ 25 chưa có dấu nhiễm trùng , chuyển dạ chỉ mới
giai đoạn tiền thời , dựa theo tuổi thai qua kinh cuối , và độ trưởng thành bánh nhau độ II , thì thai
đang non tháng (đã chích hỗ trợ phổi 2 mũi) . Nếu cân nhắc lợi hại cho mẹ và cho thai thì nếu
dưỡng thai thêm sẽ không có lợi cho cả mẹ và con vì nhiễm trùng , hơn nữa con non tháng và nhẹ
ký thì sanh ngã âm đạo rất thuận lợi , nên cần chấm dứt thai kỳ băng cách hướng sanh ngã âm
đạo, đồng thời phải tiếp tục dự phòng tình trạng nhiễm trùng ối , vì nếu có nhiễm trùng tiên lượng
sẽ xấu hơn rất nhiều cho cả sanh ngã âm đạo và MLT (viêm phúc mạc)
IX) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Con so , thai 32,5 tuần , ngôi đầu cao , chuyển dạ giai đoạn tiềm thời ,
ối vỡ giờ 25 , chưa dấu nhiễm trùng ối
XI) XỬ TRÍ :
• Nhiễm trùng ối : cập nhiệt mỗi 4 giờ , CTM mỗi 6 giờ
• Theo dõi chuyển dạ : độ xóa mở CTC 4 giờ/ lần , TT 1giờ /lần , CGTC 1giờ /lần , DHST

• Kháng sinh dự phòng liều tiếp theo
XII) TIÊN LƯỢNG:
 Mẹ : sanh ngã âm đạo , nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu
 Thai : sanh non tháng , tử vong non tháng cao , suy thai trong chuyển dạ