Chuyên đề suy thai cấp trong chuyển dạ

BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Lớp định hướng chuyên khoa Sản khóa XI

Chuyên đề:

SUY THAI CẤP TRONG
CHUYỂN DẠ
Giảng viên hướng dẫn: BS CKII Trần Ngọc Hải

TP Hồ Chí Minh - 2012

1


Chuyên đề

SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ
I.

Đại cương
1. Định nghĩa:
-

ACOG (2004): khái niệm suy thai (fetal distress) là thuật ngữ quá rộng

-

và quá mơ hồ để áp dụng cho các tình huống lâm sàng.
Michelle Muray (Anterpartal and Intrapartal Fetal Monitoring -3rd
edition 2007): Suy thai là tình trạng thai nhi trở nên xấu hơn do tình
trạng thiếu oxy huyết, dẫn đến có sự phân bố lại nguồn oxy dự trữ, từ đó

-

dẫn đến toan chuyển hóa và gây nguy hiểm cho thai.
Suy thai là tình trạng xuất hiện những triệu chứng cho thấy sự nguy kịch

-

của thai nhi phải đáp ứng với những stress.
Bao gồm những sự rối loạn chuyển hoá, nổi bật nhất là tình trạng thiếu
Oxy, toan chuyển hoá ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan quan
trọng, có thể đưa tới các tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn các cơ quan
này, có khi dẫn tới tử vong thai nhi.

2. Hậu quả của suy thai
-

Suy thai cấp là tình trạng đe dọa đến sinh mạng và sức khỏe của thai, có
thể ảnh hưởng đến tương lai phát triển tinh thần và vận động của trẻ sau
này. Đây là nguyên nhân gây ra 1/3 trường hợp tử vong chu sinh. Hậu
quả của vấn đề này rất khó đánh giá do có thể hậu quả của nó chỉ biểu

-

hiện sau rất nhiều năm ở độ tuổi đi học.
Suy thai/CD có liên quan với chỉ số IQ thấp/ trẻ 3-4 tuổi

2

3


Các yếu tố gây rối loạn tuần hoàn nhau thai trong chuyển dạ bao gồm:
-

Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ)
Tuần hoàn gai nhau (phía thai)
Thai thích ứng với tình trạng thiếu oxy (bao gồm thích ứng chuyển hóa
và thích ứng tim mạch)

VIDEO: 1. Contraction effects
2. Metabolism acidosis

4


IV. Chẩn đoán thai suy trong chuyển dạ
Các yếu tố chẩn đoán trên lâm sàng:
-

Tình trạng nước ối
Thay đổi trong nhịp tim thai
pH máu da đầu thai nhi
Test kích thích da đầu thai nhi
Độ bão hòa oxy thai …

Hướng dẫn quốc gia 2009:
Các dấu hiệu của thai suy:
-

Nhịp tim thai:
Nhịp tim thai không đều hoặc tăng trên 160l/ph hoặc chậm dưới
120 l/ph (đếm bằng ống nghe tim thai, đếm cả phút, đếm trước và

ngay sau cơn co tử cung
- Nước ối:
o Có lẫn phân su (khi ối vỡ thấy màu nước ối xanh hoặc vàng bẩn)
o Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối)
1. Phân su trong nước ối
a. Williams 23rd :
- Hon và các cộng sự (1961): Tống xuất phân su là do kích thích dây thần kinh
-

phế vị khi dây rốn bị chèn ép thoáng qua và kết quả làm nhu động ruột tăng
Mathrews và Warshaw (1979): sự tống xuất phân su có thể đại diện cho sự
trưởng thành hệ tiêu hóa bình thường dưới sự kiểm soát của thần kinh.

 Tống xuất phân su có thể đại diện cho các quá trình sinh lý

5


b. Pathophysiology of meconium passage into the amniotic fluid

(Published: Early Human Development 85 (2009) 607–610)
o
o
-

Sarah H. Poggi (Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, United States)
Alessandro Ghidini (Georgetown University Hospital, Washington, DC, United State)

Phân su (meconium) là chất thường gặp trong nước ối và thành phần nhau thai,
đặc biệt trong thời kì trước và sau thai kì (bảng 1). Mặc dù sự hiện diện của
chất này được xem như dấu hiệu thai trưởng thành, tuy nhiên một vài chứng cứ
giả thiết rằng đó cũng là sự đáp ứng của hệ ruột- dạ dày thai với tình trạng
bệnh như thiếu oxy cấp hay mãn.
Bảng 1: Tần số nước ối phân su trong nghiên cứu đoàn hệ bao gồm
45.673 thai kì
Tuổi thai (n)

Nước ối phân su

37 tuần (3.964)

(%)
3

38 tuần (8.865)

5*

39 tuần (13.839)

8*

40 tuần (12.456)

13*

41 tuần (5.865)

17*

>42 tuần (864)
18*
*: P<0,001 so với trước khi mang thai.
- Phân su là thành phần từ ruột của thai nhi và bao gồm nước (khoảng 80%),
mucopolysaccharide, bilirubin, enzyme ruột, tế bào tóc và tế bào vảy. Sự nhuộm
xanh đặc trưng cho sắc tố mật, chất mà không được bài tiết lượng đáng kể cho đến
3 tháng giữa thai kì.
- Giá trị của sự hiện diện phân su trong nước ối:
1. Phân su là kết quả của sự trưởng thành ruột thai nhi
2. Phân su là kết quả của sự thiếu oxy thai:
 Mối quan hệ giữa nước ối nhuộm phân su và tình trạng toan hóa thai

nhi lúc sanh vẫn còn bàn cãi
6




Trong một nghiên cứu trên 19000 thai kì ( từ 37 tuần trở lên) với
nước ối nhuộm phân su: nhịp tim thai không yên tâm chỉ dưới 14%
trường hợp, Apgar 5 phút dưới 7 điểm 3,2% và pH động mạch rốn
dưới 7,10 khoảng 3,6% các trường hợp, cho thấy rằng tình trạng
thiếu oxy không phải là một nguyên nhân phổ biến của sự bài tiết



phân su
Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy sự hiện diện của nước
ối nhuộm phân su trong chuyển dạ hay ối phân su sệt trong chuyển
dạ làm tăng gấp 2 lần nguy cơ pH động mạch rốn dưới 7,10 và
Apgar 5 phút dưới 7 điểm so với nước ối trong và nước ối phân su
loãng liên tục trong chuyển dạ

3. Phân su là hậu quả của nhiễm trùng trong tử cung
4. Sự bài tiết phân su do ứ mật thai kì
2.

Thay đổi của biểu đồ tim thai:

7


Ý nghĩa của các yếu tố thể hiện trên CTG:
- Dao động nội tại: phản ánh sự điều phối nhịp tim bởi hành não, thông qua hệ thần
kinh thực vật. DĐNT thể hiện tính tòan vẹn của hành não. Mất DĐNT thể hiện sự

8


tê liệt trong can thiệp nhằm điều phối nhịp tim thai của hành não.

9


- Nhịp tăng:

+ Cơ chế: do ảnh hưởng của hệ giao cảm xảy ra khi có sự thay đổi làm
giảm áp suất lên quai ĐM chủ và xoang cảnh. Nhịp tăng thể hiện một hành
não bình thường, lành mạnh cũng như sự toàn vẹn của các đường giao cảm
-

ly tâm và cơ tim.
Nhịp giảm sớm có liên hệ với phản xạ dây X, xảy ra khi đầu thai bị chèn ép

và vì thế thường xuất hiện muộn trong chuyển dạ. Nhịp giảm sớm không phải là
biểu hiện của đe dọa thai.

-

-

Nhịp giảm muộn được gán cho tình trạng thiếu oxy

của

thai, hệ quả của rối loạn trao đổi TC-nhau. Khi có

nhịp

giảm muộn phải xét đến: sự lặp lại của nhịp giảm

muộn

và dao động nội tại.
Nhịp giảm muộn xuất hiện do tình trạng thiếu
oxygen máu và toan hóa máu do suy tuần hoàn tử cung-nhau. 2 cơ chế gây nên

nhịp giảm muộn:
10





-

Các phản xạ trung ương do thiếu oxy máu
Tác dụng ức chế trực tiếp cơ tim do toan hóa máu.

Khi nhịp giảm muộn xuất hiện lặp lại ( xảy ra kèm theo > 50% số cơn gò tử cung),
cần nghi ngờ tình trạng thiếu oxy máu thai và/hoặc toan hoá mặc dù tỉ lệ dương
giả của máy monitor cao. Cân nhắc dùng các test khác để xác định như: pH máu
da đầu thai nhi hoặc can thiệp (cho sinh)
(Sản phụ khoa – Những điều cần biết - Thomas J. Bader, MD - Nguyễn Duy Tài MD)

-

Nhịp giảm bất định:
o Các nhịp giảm hình tam giác rất ngắn, rất nhọn, khởi đầu đột ngột và
nhanh. Đây là các nhịp giảm liên quan đến tình trạng biến động cung lượng
11


cuống rốn tạm thời và thoáng qua gây ra bởi sự giảm lưu lượng tuần hoàn
trong mạch máu rốn.Các nhịp giảm bất định kiểu trương lực thường được
dẫn trước bởi một nhịp tăng hay theo sau bởi một nhịp tăng bù trừ.

o

Nhịp giảm bất định kiểu chèn ép thường có dạng một hình thang, với đáy
nhỏ phẳng hoặc răng cưa. Các nhịp giảm loại này thường chậm hơn nhưng
vẫn mang tính đột ngột, tương ứng với sự chèn ép của dây rốn trong cơn co
tử cung.

12


a. Dewhurst's Textbook Of Obstetrics And Gynaecology 7th Edition
Chapter 8: Fetal monitoring during labour (James A. Low)
 Việc chẩn đoán ngạt ở thai nhi đòi hỏi khí máu và sự phân tích tình
trạng toan-kiềm. Hiện nay, chẩn đoán có thể được xác định dựa vào lấy
mẫu máu đầu thai nhi trong quá trình chuyển dạ và tại thời điểm sanh.
 Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã cho thấy có mối liên hệ giữa
sự thay đổi nhịp tim thai và tình trạng giảm oxy máu, toan chuyển hóa.
Nhịp giảm muộn được hiển thị khi có tình trạng giảm oxy thai nhi đến


dưới một mức quan trọng
Ở một thai nhi có oxy trước đó hoàn toàn bình thường thì nhịp giảm
muộn liên quan đến phản xạ chậm nhịp tim phản ứng, trong khi ở một
thai nhi trước đó có tình trạng suy giảm oxy, nhịp tim chậm có lẽ do ảnh

hường trực tiếp của các cơ tim.
 Đối với trường hợp ngạt thai nhi, FHR ghi nhận trong nghiên cứu này
có sự vắng mặt của dao động nội tại cũng như có sự hiện diện của nhịp
giảm muộn kéo dài cùng với dao động nội tại nhỏ.
 Độ nhạy của FHR có khả năng xác định 75% các trường hợp ngạt thai

nhi, 25% trường hợp còn lại là ngạt nhẹ, FHR không xác định được
b.Obstetrics and Gynecology – Sixth edition – ACOG
13


Publication Date: May 6, 2009

14


15


16


17


c. pH máu da đầu thai nhi

7.18 - 7.25: Báo động tiền bệnh lý.
 <7.18
: Thai suy, cần lấy thai ra gấp.


Ngồi ra còn đo Lactate máu da đầu thai nhi:




Báo động 4,8 – 5 mmol/l
Cho sanh > 5mmol/l
Đo nồng độ lactate trong máu là yếu tố quan trọng và quyết định để

chẩn đóan thai suy cấp.
 Đo nồng độ lactate hay pH máu da đầu thai nhi chỉ thực hịên được ở
ngơi chỏm, giai đoạn hoạt động khi ngơi thai đã đi vào tiểu khung

18


d. Test kích thích da đầu thai nhi và kích thích bằng âm thanh

Nếu có đáp ứng khi kích thích da đầu thai nhi ( bằng 1 trong 2 cách trên)
cho thấy thai nhi khơng có tình trạng toan hóa máu. Nếu tim thai vẫn bất thường
nên lặp lại test kích thích da đầu thai nhi mỗi 20-30 ph để xem có xuất hiện nhịp
tăng khơng. Nếu khơng xuất hiện nhịp tăng thì cũng khơng ln ln ám chỉ tình
trạng toan hóa máu thai nhi do các test này có tỷ lệ dương tính giả cao. Trong
trường hợp này nên cân nhắc đo pH máu da đầu thai nhi. (Sản phụ khoa – Những
điều cần biết - Thomas J. Bader, MD ( Biên dịch: Nguyễn Duy Tài MD)
V. Hướng xử trí: Hồi sức thai:




Cho thở oxygen 6l/ph
Nằm nghiêng trái
Giảm cơn co nếu có chỉ định với salbutamol (Nếu có chảy máu âm đạo thì

khơng dùng salbutamol)
 Nếu đang truyền Oxytocin thì ngừng truyền
 Đánh giá lại tình trạng thai nhi, nếu tình trạng này khơng cải thiện thì:
o Đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps
o Khơng đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai
VI. Dự phòng


Trong thời gian mang thai , phát hiện sớm những trường hợp thai chậm

phát triển trong tử cung; các bệnh lý của mẹ.
 p dụng đúng điều kiện; kỹ thuật: phá ối, giục sanh.
 Test đánh giá sức khỏe thai trước chuyển dạ nếu nghi ngờ thai bò đe dọa.
 Chuẩn bò sẵn phương tiện hồi sức sau khi sanh.

19