Kỹ năng nghe tim cực hay

NGHE TIM
Ths.Trần Kim Sơn
Bộ môn Nội-Trường Đại học Y Dược cần Thơ




Kỹ thuật nghe tim
1. Phòng khám yên tĩnh, đầy đủ ánh sáng,
nhiệt độ ấm.
2. Tốt nhất cởi áo ngoài để đạt được chất
lượng âm thanh tối ưu khi nghe.
3. Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, ngồi, nằm
nghiêng
4. Bác sĩ phải đứng bên phải BN. Một tay Bs
cầm ống nghe tay còn lại phải bắt mạch
quay BN.



Kỹ thuật sử dụng ống nghe

*Ống nghe hai mặt.
• Chuông nghe tần số thấp
• Màng: nghe tần số cao



Kỹ thuật sử dụng ống nghe

*Ống nghe một mặt

- Ấn nhẹ: nghe tần
số cao
- Ấn mạnh: nghe
tần số thấp




Các mốc gải phẫu cần xác định

Sternal
Notch
Sternal Angle
(Angle of Louis)

2nd ICS




Vị trí nghe tim trên thành ngực




Vị trí các ổ van tim
- Ổ van 2 lá : nghe ở mỏm tim
- Ổ van 3 lá : liên sườn 4, 5 cạnh ức (T)
- Ổ van ĐMC: liên sườn 2 cạnh ức (P) và liên
sườn 3 cạnh ức trái

- Ổ van ĐMP: liên sườn 2 cạnh ức trái
- Còn ống động mạch : liên sườn 1,2 cạnh ức
trái
- Lổ thông liên thất : liên sườn 3,4 vùng giữa
tim



Vị trí nghe tim các ổ van tim (giải phẫu)

Don’t forget!
Listen on skin!




TRÌNH TỰ NGHE TIM
- Van ĐMC -> Van ĐMP -> Ổ Erp’s-> Van 3
lá-> Van 2 lá (hoặc ngược lại).
- Nghe tiếng tim T1, T2 và T3, T4.
- Nghe rối loạn nhịp: nhịp nhanh, chậm,
NTT hoặc tim loạn nhịp hoàn toàn.
- Nghe âm thổi: tâm thu, tâm trương.
- Các tiếng tim bất thường khác: tiếng cọ
màng tim, tiếng clắc mở van 2 lá.



TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG
*Tiếng T1 (S1): là tiếng trầm dài “bùm” do đóng

nhĩ thất (nghe rõ van 2 lá và van 3). (1)
*Tiếng T2 (S2): là tiếng đanh gọn “tạch” do đóng
tổ chim (nghe rõ van ĐM chủ và ĐM phổi).(2)

(Mitral)



Thời điểm xuất hiện các tiếng tim
tương ứng trên ECG




Tiếng tim thứ nhất T1 (S1) bất thường
Nghe rõ ở van nhĩ thất (van 2 lá & 3 lá)
a) T1 đanh : thường chỉ gặp ở 2 lá do
van bị dày cứng đóng vôi nên khi đóng van
nghe đanh
b) T1 mạnh: do tim co bóp mạnh (
tăng cung lượng tim ) sốt, gắng sức , xúc
động, cường giáp.




Tiếng tim thứ nhất T1 (S1) bất thường
c) T1 mờ do
- Viêm phù nề lá van nhĩ thất
- Tim co bóp yếu như : viêm cơ tim, choáng...

- Hở van nhỉ thất : tiếng thổi tâm thu ( s/s) át mất T1
- Khoảng cách từ tim đến da xa : TDMT, TDMP,
TKMP, dãn phế nang , thành ngực dày.
d) T1 tách đôi
Bình thường van 2 lá có thể đóng trước van 3 lá rất
ngắn # 0,01-0,03 s -> không nghe tách đôi
Nguyên nhân T1 tách đôi do 2 tâm thất được khử cực
không đều nhau -> Block 1 nhánh gây khoảng cách
đóng 2 van nhĩ thất xa ra.



Tiếng tim thứ hai T2 (S2) bất thường
Nghe rõ ở van tổ chim (van ĐMC &ĐMP)
a/ T2 mạnh
- Ở ổ van ĐM chủ do THA
- Ở ổ van ĐM phổi do tăng áp lực tuần
hoàn phổi.
b/ T2 mờ
- Viêm lá van ĐMC: T2 mờ ở ổ van ĐMC
- Hở van ĐMC hoặc ĐMP nặng
- Hẹp khít van ĐMC và ĐMP
- Tim co bóp yếu
- Khoảng cách từ tim đến da xa



Tiếng tim thứ nhất T2 (S2) bất thường
c/T2 tách đôi
Bình thường van ĐMC đóng trước van

ĐMP, khi hít lâu van ĐMP càng đóng trể hơn
nên nghe rõ T2 tách đôi. Khoảng cách A2 P2 bình
thường 0,03-0,07 giây
d/ T2 đơn độc
Trong trường hợp chỉ có một động mạch
như thân chung ĐM, không động mạch chủ,
không động mạch phổi.



Tiếng tim thứ 3 : T3
Là tiếng ở tâm thất do máu từ nhĩ đổ nhanh với số
lượng lớn xuống tâm thất ở đầu thì tâm trương
T3 nghe trầm, nghe rõ bằng chuông cách sau T2
0,13-0,1s, T3 của tim trái nghe rõ ở mỏm, T3 của tim
phải nghe rõ ở ổ van 3 lá.
Nguyên nhân T3:
Do làm tăng lượng máu từ nhĩ đổ xuống tâm thất
như : thông liên nhĩ , thông liên thất, còn ống động
mạch, hở van nhĩ thất.
Suy tim nặng còn gọi là tiếng ngựa phi đầu tâm
trương (Gallop).
Có thể gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi khoẻ mạnh.



Tiếng tim thứ 4 : T4
Là tiếng ở tâm thất do nhĩ bóp tống máu
xuống tâm thất vào cuối thì tâm trương.
T4 nghe trầm, nghe rõ bằng chuông

trước T1 0,05-0,10s.
Nguyên nhân hầu hết do suy tim.
Tiếng ngựa phi tiền tâm thu nghe rõ ở
mỏm tim  suy tim trái. Nghe rõ ở ổ van 3 lá
 suy tim phải




Tiếng Clắc mở van 2 lá
Nghe đanh gọn như tiếng Clắc cách sau T2
0,07-0,11s nghe rõ liên sườn 3, 4 giữa tim

hoặc vùng mỏm tim do mép van bị xơ hóa
khi mở van cọ vào nhau gây tiếng Clắc.




Biểu đồ tiếng tim bình thường và bất thường




NGHE NHỊP TIM
*Nhịp tim bình thường: 60-100lần/phút, đều
*Rối loạn nhịp tim
– Nhịp tim không đều
– Nhịp tim nhanh > 100 lần/phút
– Nhịp tim chậm <60 lần/phút

– Ngoại tâm thu: trên cơ sở nhịp tim đều xuất
hiện một nhịp đến sớm, mạnh và có khoảng
nghỉ bù do một ổ phát nhịp ngoại lai.
– Tim loạn nhịp hoàn toàn: nhịp tim không
đều- không có qui luật, các tiếng tim lúc mạnh
lúc yếu.



Các tiếng thổi
*Tiếng thổi tâm thu
Thổi tâm thu Là tiếng thổi nghe thấy trong
thời kỳ tâm thu, tương ứng với lúc mạch
nảy.
Tính chất: ngắn, hoặc dài; nghe thấy ở đầu,
giữa, cuối hoặc toàn bộ kỳ tâm thu.
Âm sắc: của thổi tâm thu cũng thay đổi: nếu
cường độ nhẹ thì nghe như tiếng phụt hơi
nước, nếu cường độ mạnh thì nghe thô,
ráp



Các tiếng thổi
*Tiếng thổi tâm trương
Nghe trong thời kỳ tâm trương tương ứng
lúc mạch chìm, nghe nhẹ, êm dịu.
- Rung tâm trương: hẹp van 2 lá (tiếng
thổi cuối tâm trương, tiền tâm thu)
- Rung Flint: hở chủ nặng

Các tiếng thổi
*Tiếng thổi kép
Tiếng thổi kép là 2 tiếng thổi tâm thu và tâm
trương được nghe rõ ở cùng 1 vị trí.
*Tiếng thổi liên tục
Tiếng thổi liên tục nghe kéo dài suốt cả thời kỳ
tâm thu và tâm trương (còn ống động mạch, dò
chủ phế, vỡ túi phình xoang Valsalva, thông
động-tĩnh mạch)
*Tiếng thổi vô tội:
Tiếng thổi nhẹ, êm xảy ra trên tim bình thường.



Tiếng Click tống máu
Gặp trong trường hợp có chênh lệch áp
lực cao giữa trước và sau chổ hẹp nghe
như tiếng Click trong thì tâm thu (hẹp

van động mạch chủ)




Tiếng cọ màng tim
Do 2 lá thành và tạng của màng

tim bị viêm trở nên thô ráp, khi tim co
bóp, các lá của màng tim trượt lên
nhau  phát sinh tiếng cọ.
Nghe ở vùng trước tim, 1 hoặc 2
thì (tâm thu và tâm trương) giống như
hai mặt giấy nhám cọ vào nhau.