Giới thiệu về điều trị ARV

Giới thiệu về
điều trị ARV
HAIVN
Chương trình AIDS của
Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả
năng:
 Xác định các nhóm thuốc ARV chính
có tại Việt Nam và giải thích cơ chế
tác dụng của chúng
 Giải thích tiêu chuẩn bắt đầu điều trị
ARV
 Xác định các phác đồ ARV bậc một
2


Các nhóm thuốc
ARV

3


Các nhóm thuốc kháng retrovirus
1.

Thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTI)

2.

Thuốc ức chế men sao chép ngược Nonnucleoside (NNRTI)

3.

Thuốc ức chế men Protease (PI)

4.

Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhập

5.

Thuốc ức chế men tích hợp

4


Các thuốc hiện có trên Thế giới và
tại Việt Nam
Nucleoside/
Nucleotide RTI

Nonnucleoside RTI

Thuốc ức chế
men Protease

AZT / Zidovudine

NVP /Nevirapine

SQV / Saquinavir

d4T / Stavudine

DLV / Delavirdine

3TC / Lamivudine
ddI / didanosine
ABC / Abacavir

Thuốc ức chế
men tích hợp
RAL / Raltegravir

IDV / Indinavir

EFV / Efavirenz

NFV / Nelfinavir

ETR / Etravirine

APV / Amprenavir

TDF / Tenofovir
FTC /Emtricitabine

RTV / Ritonavir

Ức chế hòa
màng/xâm nhập

LPVr / Lopinavir
+ ritonavir
ATV / Atazanavir

MVC / Mariviroc

Fos-Amprenavir

ENF / Enfuvirtide

DRV / Darunavir
TPV / Tipranavir5


Những thuốc phối hợp hiện có tại
Việt Nam
AZT + 3TC

=

D4T + 3TC + NVP =

LAMZIDIVIR, Combivir
D4T - FDC, NEVITRIO 30,
Triamune, GPOvir

AZT + 3TC + NVP

=

AZT - FDC, LAMZITRIO

AZT + 3TC + ABC

=

ABATRIO, Trizivir
6


Xem lại vòng đời của HIV
HIV là một virut RNA “retrovirus”
 Virut có chứa RNA gây nhiễm tế bào
 Men virut sao chép RNA thành DNA
(sao chép ngược)
 DNA virut được tích hợp vào DNA của
tế bào chủ
 Các cơ chế tế bào và virut sản xuất
protein virut và RNA virut
 Virut mới được tạo thành
7


Vòng đời của HIV và ARV
Ức chế hòa

màng/xâm
nhập
CCR5 hoặc CXCR4

Ức chế
Protease
(PI)

Ức chế men sao
chép ngược
(NRTI +
NNRTI)
Ức chế tích
hợp

Tiền virut

8
Nguồn: wires.wiley.com-2010


Ức chế Men Sao chép Ngược
(NRTI)








Men sao chép ngược (RT) tạo DNA từ
RNA virut sử dụng các nucleotid của
người
Các thuốc NRTI, khi vào trong tế bào,
sẽ được gắn vào chuỗi DNA đang tạo ra
Chuỗi DNA chứa các NRTI không thể
chấp nhận những nucleotid mới
Điều này ngăn cản việc sản xuất các
chuỗi DNA do đó HIV không thể tạo
thêm virut mới để gây nhiễm tế bào
mới
9


Thuốc Ức chế men Sao chép
ngược non-nucleotide (NNRTI)







Thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men
sao chép ngược
Men gắn với NNRTI không thể hoạt
động một cách bình thường
Việc tạo DNA virut từ RNA bị chặn
Virut không thể chuyển RNA thành

DNA, do đó không thể gây nhiễm tế
bào và tạo virut mới
10


Vị trí hoạt động của ức chế men
sao chép ngược

Thụ thể CD4

CCR5 hoặc CXCR4

Ức chế men sao
chép ngược
(NRTI +
NNRTI)

Tiền virut

11
Nguồn: wires.wiley.com-2010


Cơ chế tác dụng của các thuốc
NRTI và NNRTI
Men hủy RNA

Men hủy RNA
RNA virut

RNA virut

Men sao mã ngược

Chuỗi DNA tạo ra do
men sao mã ngược

Thuốc ức
chế men sao
mã ngược

RNA virut

Thuốc bám vào men
sao mã ngược và
làm biến tính nó

Thuốc ức chế men
sao mã ngược nonnucleoside

Thuốc bám vào
chuỗi DNA và
chấm dứt

Men sao mã ngược

Men không thể tạo
thành virut DNA

12

Source: Nature 2001
Nguồn: Nature, 2001


Thuốc ức chế men Protease (PI)








Tế bào bị nhiễm tạo ra các protein virut
cỡ lớn (polyproteins)
Men protease tách các polyprotein
thành các men và protein cấu trúc cần
thiết để tạo thành virut mới
Các PI gắn vào và phong tỏa các men
protease
Các tiểu thể virut được tạo thành bị
khiếm khuyết và bất hoạt và không thể
gây nhiễm tế bào mới
13


Vị trí hoạt động của thuốc ức chế
men Protease

Thụ thể CD4

CCR5 hoặc CXCR4

Ức chế men
Protease
(PI)

Tiền virut

14
Nguồn: wires.wiley.com-2010


Điều trị ARV

15


Mục đích của điều trị ARV


Ức chế sự nhân lên của HIV
• Càng thấp càng tốt (dưới ngưỡng phát
hiện)
• Càng lâu càng tốt






Cho phép phục hồi hệ thống miễn
dịch
Phòng ngừa các nhiễm trùng cơ hội
Cải thiện sự sống còn, sức khỏe và
chất lượng cuộc sống
16


Nguyên tắc chính của điều trị ARV
“Điều trị ba thuốc” (1)




Phải lựa chọn một phác đồ 3 thuốc
dựa vào Hướng dẫn điều trị ARV quốc
gia
Không được bắt đầu điều trị chuẩn
mực cho bệnh HIV bằng 1 hoặc 2
thuốc

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế 2009

17


Nguyên tắc chính của điều trị ARV
“Điều trị ba thuốc” (2)
“Điều trị kháng retrovirut hiệu lực cao”
là điều trị 3 thuốc với

2 NRTI + NNRTI
hoặc
2 NRTI + PI
18


Điều trị nhiễm HIV với 1 hoặc 2 thuốc

Tải
lượng
virut
Ngưỡng
phát hiện

Thời gian

19


Điều trị nhiễm HIV với 3 thuốc
“Điều trị ba thuốc”

Tải
lượng
virut
Ngưỡng
phát hiện

Thời gian

20


Bệnh nhân tiến triển đến AIDS
theo loại điều trị ARV

%

Không điều trị

Điều trị 1 thuốc

Điều trị 2 thuốc

Điều trị 3 thuốc

Tháng

15

21


Khi nào bắt đầu điều trị ARV?





Điều trị ARV chưa bao giờ là một điều trị

khẩn cấp
Bệnh nhân với số lượng CD4 cao không có
nguy cơ bị NTCH và có thể trì hoãn điều trị
ARV
Quyết định khi nào điều trị ARV dựa vào:

Nguy cơ
•
•
•
•

Lợi ích

• Cải thiện chức năng miễn
Dị ứng
Tác dụng phụ
dịch
• Cải thiện chất lượng sống
Tuân thủ
• Giảm nguy cơ NTCH
Chi phí
22


Khi nào bắt đầu điều trị ARV
tại Việt Nam
Bệnh nhân có:
 CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ không phụ
thuộc vào giai đoạn lâm sàng

 Giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ
thuộc vào số lượng tế bào CD4

Chỉnh sửa và bổ sung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS,
Bộ Y tế tháng 11/2011

23


Nên dùng thuốc kháng
retrovirut nào?

24


Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (1)

2 NRTI
Lamivudine (3TC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudine (AZT)

+

1 NNRTI
Efavirenz (EFV)
Nevirapine (NVP)

Stavudine (D4T) không còn được
khuyến cáo là thuốc ARV bậc 1

Chỉnh sửa và bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS,
tháng 11/2011

25