Bài giảng Viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp
Tra cứu thêm tại:


• VRT là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất
• Khoản 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh VRT
• Độ tuổi thương gặp 10-30 tuổi
• Việc chẩn đoán ruột thừa đôi khi khó khăn, tỉ lệ chẩn đoán sai
15,3%


Phôi thai học và giải phẫu học
• RT, hồi tràng và đại tràng lên có chung nguồn
gốc từ ruột giữa => khởi đầu đau do hệ thần
kinh tự chủ truyền về đám rối quanh rốn hoặc
đám rối dương ở thượng vị.
• RT xuất hiện từ tuần thứ 8 của thời kì phôi thai
• Sự phát triển nhanh của manh tràng làm cho
ruột thừa bị đẩy vào trong, do đó vị trí của gốc
ruột thừa ở mặt sau trong của manh tràng


Phôi thai học và giải phẫu học
• Kích thước từ 2-20cm, trung bình 9cm
• Gốc ruột thừa là nơi tập trung 3 dãy cơ dọc ở đáy manh tràng
• Đầu ruột thừa di động có thể ở nhiều vị trí khác nhau: sau
manh tràng, hố chậu, tiểu khung, trước hồi tràng, sau hồi
tràng…


Các vị trí của ruột thừa

Phôi thai học và giải phẫu học
• RT được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột
thừa
• Động mạch ruột thừa chạy trong mạc treo ruột thừa là một
nhánh của động mạch hồi manh tràng


Chức năng
• Ruột thừa tham gia vào bài tiết các globulin
miễn dịch đặc biệt là IgA từ mô bạch huyết
RT. Tham gia vào chức năng miễn dịch
• Mô bạch huyết xuất hiện sau khi sanh 2 tuần,
ngày càng tăng cho đến tuổi dậy thì sau đó
thì giảm dần cho đến 60 tuổi không còn mô
bạch huyết trong ruột thừa.
=> Ở người lớn ruột thừa hầu như không có
chức năng gì


Giải phẫu bệnh
• VRT sung huyết
• VRT nung mủ
• VRT hoại tử

Sinh lí bệnh
• Nguyên nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽ lòng ruột
thừa:
• Sỏi phân: thường gặp nhất , chiếm 40% VRT cấp đọn thuần,
65% VRT hoại tử chưa thủng, 90% VRT hoại tử có thủng.
• Phì đại nang bạch huyết
• Dị vật : hạt trái cây, giun…
• Chích hẹp: do u, lao…




Triệu chứng
• Cơ năng:
– Đau bụng:
• đau khởi đầu quanh rốn hay thượng vị sau khoảng 1 đến 12
giờ nhưng thường sau 4 – 6h đau lan xuống hố chậu phải,
mức độ đau âm ỉ đôi khi đau từng cơn ( 55%) .
• Đau bụng không điển hình, ngay từ đầu đau ở hố chậu phải
(45%).

– Rối loạn tiêu hóa: chán ăn hầu như bao giờ cũng có,
buồn nôn, nôn, tiêu lỏng.
– Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cũng rất quan trọng
trong viêm ruột thừa. 95% các trường hợp chán ăn là
triệu chứng đầu tiên tiếp theo là đau bụng sau nữa là
nôn ói


Triệu chứng

• Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục

– Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục : do
ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản
– Viêm bàng quang : ruột thừa viêm nằm ở
vùng chậu
– Viêm tinh hoàn : thường gặp ở trẻ em nam,
do mủ trong VRT chảy theo ống phúc tinh
mạc xuống bìu


Triệu chứng
• Nhìn :
– Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh
nhân đến sớm
– Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến
chứng viêm phúc mạc.

• Sờ Các điểm đau:
– McBurney : điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai
chậu trước trên phải đến rốn.
– Lanz : điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu
trước trên.
– Clado : giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên
gai chậu trước trên
– Điểm trên mào chậu : khi ruột thừa nằm sau manh tràng


Triệu chứng
•

Sờ (tt)
– Phản ứng dội : ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay
đột ngột bệnh nhân đau chói tại chỗ.
– Dấu hiệu Rovsing : ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau
ở hố chậu phải.
– Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu : khi làm căng cơ thắt lưng chậu,
bệnh nhân thấy đau, gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng.
– Dấu hiệu cơ bịt : gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong.
– Dấu hiệu Dunphy : ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ
có tình trạng viêm phúc mạc khu trú.
– Thăm âm đạo hay trực tràng : động tác bắt buộc khi nghi ngờ
VRT thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ
phải.
– => vì có nhiều điểm đau nên khi bệnh nhân đau ¼ bụng dưới phải kèm
sốt nên nghĩ VRT cấp


Triệu chứng
• Triệu chúng toàn thân:

– Tình trạng viêm nhiễm:
– Sốt nhẹ 37,5-38oC. Sốt cao >39oC là dấu
hiệu của VRT nung mủ hoặc đã vỡ.
– Mạch 90-100 lần/phút.
– Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn
trắng, hơi thở hôi.


Cận lâm sàng

• Công thức máu
– Bạch cầu > 10.000/mm3 với bạch cầu đa nhân trung tính >
75%
– Nếu BC > 20.000/mm3 => có biến chứng hoại tử hoạc
thủng.

• Siêu âm bụng:

– có giá trị ở viêm ruột thừa thể mưng mủ vì ruột thừa
phù nề kích thướt hơi lớn.
– Đường kính trước sau > 6mm, dày thành ruột thừa,
dịch quanh ruột thừa. Có dấu hiệu “ngón tay chỉ” và
dấu “hình bia”.
– Độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 90%



• CT-scan: độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90%


Nội soi ổ bụng chẩn đoán
• Dùng trong các trương hợp không chẩn đoán được VRT dù
đã siêu âm và CT-scan
• Quan sát trực tiếp RT => nếu VRT thì cắt RT
• Thám sát được ổ bụng tìm các nguyên nhân khác


Chẩn đoán xác định
• Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị hay quanh rốn sau đó
khu trú hố chậu phải. Chán ăn, buồn nôn, nôn.

• Triệu chứng thưc thể: dấu hiệu McBurney (+), đề kháng thành
bụng (+), sốt nhẹ.
• Cận lâm sàng: bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung
tính


Chẩn đoán phân biệt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Thủng dạ dày tá tràng.
Khối u manh tràng nhiễm trùng, dọa vỡ.
Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải.
Viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ.
Nang buồng trứng phải xoắn.
Viêm phần phụ.
Viêm manh tràng.
Hội chứng Mittelschmerz.
Viêm hạch mạc treo.
Sỏi niệu quản.
Viêm túi mật cấp.