Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ (TT)

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
---------------

NGUYỄN HỒNG HIÊN

NGHIÊN CỨU
ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ
CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƯỜNG CỔ
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62.72.01.24

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn dịch do cơ thể
người bệnh sản sinh ra các tự kháng thể chống lại các thụ cảm thể tiếp nhận
acetylcholin ở màng sau của các xináp thần kinh - cơ dẫn tới hiện tượng
giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ, làm cơ bị suy yếu, mất trương lực;
người bệnh có thể bị tàn phế do nhược cơ toàn thân và tử vong do nhược cơ
hô hấp kịch phát.
Bệnh nhược cơ được kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa, nhưng
đến nay nhiều công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều khẳng
định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức là một phương pháp điều trị có
hiệu quả.
Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ có thể

thực hiện qua các đường mổ như: mở dọc giữa xương ức, qua
xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ,....và gần đây,
cắt bỏ tuyến ức được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)
lồng ngực hoặc qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT). Tuy
nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm
riêng.
Hiện nay, tại Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược
cơ được thực hiện chủ yếu qua đường mổ dọc giữa xương ức
hoặc bằng PTNS lồng ngực, chưa có một nghiên cứu nào về phẫu
thuật cắt tuyến ức qua đường cổ và phẫu thuật cắt tuyến ức qua
đường cổ có NSHT. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ”,
nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược
cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi
hỗ trợ điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Quân y 103.
* Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài


3
- Nghiên cứu ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam về phương pháp mổ
cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược cơ, làm đa dạng
thêm các phương pháp mổ cắt tuyến ức tại nước ta. Bệnh nhân (BN) được
lựa chọn chỉ định mổ theo một tiêu chuẩn riêng, chặt chẽ: mắc bệnh nhược cơ
các nhóm I, IIA, IIB, không phân biệt tuổi, giới. Trước mổ chụp CLVTLN có
BKTT có hình ảnh tuyến ức tồn tại hoặc tăng sản, với u tuyến ức thì kích
thước u < 2 cm, ranh giới rõ, không dính vào tổ chức xung quanh.
- Đây là một phương pháp mổ có nhiều ưu thế về kỹ thuật: an toàn,

không có tử vong trong mổ, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
thấp, thời gian mổ ngắn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, vết mổ ngắn, đảm
bảo thẩm mỹ cho phép, có thể kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp,...
- Kết quả theo dõi BN sau mổ bước đầu cho thấy: thời gian sau mổ càng
dài thì tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ càng cao, tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ
tương đương với các phương pháp phẫu thuật khác.
* Cấu trúc của luận án
Luận án có 124 trang, gồm có: đặt vấn đề 2 trang, 4 chương: chương 1 tổng quan tài liệu: 34 trang, chương 2 - đối tượng và phương pháp nghiên
cứu: 22 trang, chương 3 - kết quả nghiên cứu: 26 trang, chương 4 - bàn luận:
37 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị: 1 trang.
Luận án có 41 bảng, 21 hình ảnh, 8 biểu đồ và 140 tài liệu tham khảo
(47 tiếng Việt, 93 tiếng Anh)
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHƯỢC CƠ

1.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược cơ
1.1.1.1. Đặc điểm chung
Bệnh nhược cơ có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, trong đó tỷ lệ
mắc bệnh ở nữ cao hơn nam giới. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi từ 20 đến 40
tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ giới từ 20 đến 30 tuổi, ở độ tuổi trên 40 tỷ lệ
mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau, ở độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi tỷ lệ


4
mắc bệnh của nam cao hơn so với nữ giới. Bệnh ít gặp trước 10 tuổi và sau
60 tuổi.
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là tình trạng yếu mỏi cơ sau
các hoạt động gắng sức và giảm dần khi được nghỉ ngơi, tình trạng nhược
cơ thay đổi trong ngày: buổi chiều cơ yếu hơn buổi sáng. Các nhóm cơ
thường bị tổn thương là: cơ vận nhãn ngoài, cơ nâng mi mắt, cơ hầu họng và

các cơ mặt, cơ các chi, cơ hô hấp, nhưng các cơ tim, ruột, đường mật, niệu
quản, mạch máu không bị ảnh hưởng. Không mất phản xạ gân xương, không
giảm cảm giác, không tổn thương các chức năng thần kinh khác.
Tuỳ theo từng giai đoạn của bệnh, mức độ tổn thương ở các nhóm cơ,
mà BN có các biểu hiện là: sụp mi mắt, nhìn đôi, nhai mỏi, nói ngọng, khó
nói, khó nuốt, sặc, yếu mỏi chân tay và khó thở. Khi tình trạng nhược cơ
nặng, bệnh nhân thở yếu (do liệt cơ hoành và cơ liên sườn), không ho khạc
được đờm và dịch tiết của đường hô hấp ra ngoài, không đảm bảo chức năng
hô hấp thì gọi là cơn nhược cơ.
1.1.1.2. Phân loại bệnh nhược cơ: Có nhiều cách phân loại, nhưng phân
loại của Perlo - Osserman (1979) được sử dụng nhiều trên lâm sàng.
Phân loại của Perlo - Osserman chia tình trạng nhược cơ thành 4 nhóm:
- Nhóm I: nhược cơ mắt, dấu hiệu nhược cơ khu trú ở cơ mắt.
- Nhóm II: nhược cơ lan rộng, phát triển dần dần, không có tổn thương
cơ hô hấp, trong đó:
+ Nhóm IIA: không có tổn thương cơ hầu họng (chưa có rối loạn
nuốt và hô hấp).
+ Nhóm IIB: tổn thương cơ hầu họng vừa phải: khó nuốt, không sặc,
khó nói, nói ngọng. Chưa có rối loạn hô hấp.
- Nhóm III: nhược cơ lan rộng cấp tính, tiến triển nhanh, ngoài khó
nuốt, khó nói, nói ngọng, còn có sặc, có rối loạn hô hấp, cơn nhược cơ.
- Nhóm IV: nhược cơ trầm trọng lan rộng, thường kèm theo biểu hiện
teo cơ.
Ngoài ra còn có các cách phân loại của: Osserman và Genkins, hiệp
hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ, Blossom.G.B., Simpson J. A., Oosterhuis
H.J.G.H.


5
1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

1.1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang lồng ngực quy ước.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN).
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có kết hợp bơm khí trung thất (BKTT).
- Chụp cộng hưởng từ trung thất.
Hiện nay tại bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y, trong các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát hiện những thay đổi về hình thái
tuyến ức ở BN nhược cơ, phương pháp chụp CLVTLN có BKTT là phương
pháp tỏ ra có hiệu quả nhất.
1.1.2.2. Mô bệnh học tuyến ức trong bệnh nhược cơ: đa số các nghiên cứu
về giải phẫu bệnh đều phân chia tổn thương mô bệnh học tuyến ức trong
bệnh nhược cơ thành ba loại: u, tăng sản và tuyến ức tồn tại.
1.1.2.3. Điện cơ đồ: độ nhạy của thử nghiệm điện cơ là 75% đối với các BN
nhược cơ nói chung. Đối với BN chỉ bị nhược cơ thể mắt, độ nhạy của thử
nghiệm điện cơ là 50%.
1.1.2.4. Định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor (Ach.R)
Sự có mặt của kháng thể kháng Ach.R là một tiêu chuẩn đặc hiệu để
chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ. Tuy vậy, vẫn có khoảng 15% trường
hợp BN mắc bệnh nhược cơ nhưng không tìm thấy kháng thể kháng Ach.R
trong máu.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh nhược cơ
- Đặc điểm lâm sàng: tình trạng yếu mỏi cơ thay đổi trong ngày: chiều
nặng hơn sáng, yếu cơ tăng lên khi vận động gắng sức và giảm đi khi nghỉ
ngơi, yếu mỏi cơ thường xảy ra đối xứng 2 bên, ít khi gặp nhược cơ một bên.
- Một số nghiệm pháp chẩn đoán
+ Nghiệm pháp Prostigmin.
+ Nghiệm pháp Tensilon.
+ Nghiệm pháp Jolly.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Điện cơ đồ.

+ Định lượng kháng thể kháng Ach.R.


6
+ X quang: Chụp X quang phát hiện những biến đổi bất thường về
hình thái tuyến ức trong bệnh nhược cơ, nhất là chụp CLVTLN có BKTT.
1.1.4. Điều trị bệnh nhược cơ: kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa.
- Điều trị nội khoa có các biện pháp chính là:
+ Cải thiện sự dẫn truyền thần kinh tại xi náp thần kinh - cơ: các thuốc
kháng Cholinesterase (Prostigmin, Pyridostigmin, Mytélase,....)
+ Ức chế hoạt động của hệ thống miễn dịch: thuốc Corticoid (đặc biệt
là Prednisolon) và các thuốc ức chế miễn dịch khác (Azathioprine.....
+ Làm giảm các kháng thể kháng Ach.R lưu hành trong máu: tách bỏ
huyết tương (Plasmapheresis).
- Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ tuyến ức nhằm loại bỏ cơ quan mang
kháng nguyên và sản xuất kháng thể.
- Điều trị khác: phẫu thuật cắt lách, tia xạ, Globulin miễn dịch.
1.2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH NHƯỢC CƠ
1.2.1. Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ
- Chỉ định phẫu thuật: theo một số yếu tố: tình trạng nhược cơ, tuổi,
thời gian mắc bệnh và tổn thương mô bệnh học của tuyến ức.
- Các kỹ thuật mổ cắt bỏ tuyến ức
+ Mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức.
+ Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ.
+ Mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ.
+ Mổ cắt tuyến ức bằng PTNS lồng ngực.
1.2.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật
- Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật: sử dụng tiêu chuẩn đánh
giá của hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ (M.G.F.A)(2000):
+ Thuyên giảm hoàn toàn ổn định (CSR: Complete Stable Remission):

không có yếu cơ hoặc triệu chứng nào của bệnh nhược cơ ít nhất trong 1
năm và không phải sử dụng biện pháp điều trị bệnh nhược cơ trong thời
gian này.


7
+ Cải thiện (I: Improved): giảm thực sự các biểu hiện lâm sàng so với
trước điều trị hoặc giảm chắc chắn kéo dài các thuốc điều trị bệnh
nhược cơ.
+ Không thay đổi (U: Unchanged): không có thay đổi chắc chắn về
các biểu hiện lâm sàng so với trước điều trị hoặc không giảm được thực sự
các thuốc điều trị nhược cơ trong liệu trình điều trị bệnh.
+ Nặng hơn (W: Worse): tăng nặng các biểu hiện lâm sàng so với
trước điều trị hoặc phải tăng nhiều thuốc điều trị bệnh nhược cơ trong liệu
trình điều trị bệnh.
+ Tái diễn nặng hơn (E: Exacerbation): BN đã có tình trạng giảm
bệnh ổn định hoàn toàn hoặc giảm bệnh do thuốc nhưng sau đó có các biểu
hiện lâm sàng nặng hơn.
+ Tử vong (D: Death): các BN bị chết do nhược cơ, do các biến
chứng của các biện pháp điều trị bệnh nhược cơ hoặc bị tử vong trong vòng
30 ngày sau mổ cắt bỏ tuyến ức.
Ngoài ra còn một số cách đánh giá khác của: Hatton P.D. (1989),
Budde J.M. (2001), Aghajanzadeh M. (2007) và của một số tác giả trong nước.
- Đánh giá chất lượng cuộc sống BN sau mổ cắt tuyến ức: công cụ
để đánh giá chất lượng cuộc sống của BN sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh
nhược cơ là bộ câu hỏi: Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form (SF
- 36) do Ware J.E. và Sherbourne C.D. xây dựng năm 1992.
- Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sau phẫu thuật: một số
yếu tố có ảnh hưởng tới kết quả sau phẫu thuật là: thời gian theo dõi sau mổ,
thời gian mắc bệnh, tuổi, giới tính, tình trạng nhược cơ trước mổ, mô bệnh

học tuyến ức....
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 52 BN nhược cơ không phân biệt tuổi, giới, được phẫu thuật
cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT tại khoa phẫu thuật Lồng ngực Tim
mạch bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y trong thời gian từ tháng 6
năm 2009 đến tháng 9 năm 2013. Theo dõi BN tới hết tháng 7 năm 2014.


8
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN đã được chẩn đoán mắc bệnh nhược cơ nhóm I, IIA, IIB (theo
phân loại của Perlo - Osserman), trong đó BN nhược cơ nhóm IIB được
điều trị nội khoa trở về nhóm IIA trước mổ.
- Kết quả chụp CLVTLN có BKTT trước mổ: hình ảnh tuyến ức tồn
tại hay tăng sản; nếu u tuyến ức thì kích thước u < 2 cm, ranh giới rõ, không
dính vào tổ chức xung quanh.
- BN chấp nhận phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT.
- Hồ sơ bệnh án của BN có đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN nhược cơ chụp CLVTLN có BKTT trước mổ có hình ảnh u tuyến
ức kích thước ≥ 2cm, u dính nhiều vào tổ chức xung quanh.
- Nhược cơ tái phát sau mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức, qua
đường cổ hoặc các BN trước đó đã có can thiệp phẫu thuật vào vùng cổ
-trung thất.
- BN nhược cơ nhóm III và IV. BN có bệnh lý cột sống cổ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, có can thiệp, theo dõi dọc, không
đối chứng.

2.2.1. Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, tuổi khi mắc bệnh (năm), thời
gian mắc bệnh (tháng), thời gian nằm viện (ngày), tình trạng nhược cơ (theo
phân loại của Perlo - Osserman), mắc các bệnh khác kết hợp...
2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh: tại khoa X quang bệnh viện Quân y 103
+ Chụp X quang lồng ngực quy ước: 2 tư thế thẳng và nghiêng.
+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất.
- Mô bệnh học tuyến ức: xét nghiệm mô bệnh học tại bộ môn Giải
phẫu bệnh - Học viện Quân y. Tổn thương mô bệnh học của tuyến ức được
xác định trong 3 loại chính: u, tăng sản và tuyến ức tồn tại.
- Đánh giá chức năng hô hấp: chức năng hô hấp trước mổ được đánh
giá là: bình thường hay rối loạn thông khí: thể hạn chế, tắc nghẽn, hỗn hợp.


9
2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng Cholinesterase và Corticoid giảm
dần liều cho đến khi ổn định, hạ độ nhược cơ xuống giai đoạn IIA mới chỉ
định mổ.
BN nhược cơ có mắc kết hợp với bệnh Basedow: điều trị tích cực tình
trạng cường giáp trở về giai đoạn bình giáp.
2.2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật
- Một số dụng cụ phẫu thuật thông thường: van Farabeuf bản hẹp....
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi: sử dụng dụng cụ PTNS ổ bụng của hãng
Karl Storz hoặc Olympus gồm có: Monitor, bộ xử lý hình ảnh, dụng cụ
kẹp và móc (Hook), nguồn sáng, Camera chếch 30o, Optic cỡ 5mm, dây cáp
quang, máy đốt điện...
- Bộ dụng cụ dự phòng mổ cắt tuyến ức qua đường mở dọc giữa xương
ức: chuẩn bị sẵn nếu phải chuyển sang mổ mở.

2.2.3.3. Phương pháp vô cảm
Sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản, không sử dụng thuốc giãn cơ.
2.2.3.4. Tư thế bệnh nhân
- BN nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân mình.
- Đầu để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm bằng gối vòng.
- Đệm gối ở vùng lưng và vùng liên bả vai để cổ ưỡn tối đa, đồng thời
hạ thấp đầu sao cho cằm và bờ trước xương ức trên cùng một mặt phẳng.
- Đầu ngoài ống nội khí quản để quay về bên phải.
2.2.3.5. Các bước kỹ thuật
- Bước 1: Rạch da và bóc tách vùng cổ: rạch da dài ≤ 5cm đường vòng
cung theo nếp cổ cách bờ trên hõm ức 1cm.
- Bước 2: Xác định và phẫu tích cắt cực trên tuyến ức.
- Bước 3: Bóc tách cắt bỏ tuyến ức.
- Bước 4: Kiểm tra, phục hồi vết mổ.
2.2.3.6. Các trường hợp chuyển mổ mở qua đường dọc giữa xương ức
- Chảy máu do tổn thương các mạch máu lớn.


10
- Tuyến ức, u tuyến ức to, dính nhiều, nằm dài sâu dưới trung thất trước,
không đảm bảo cắt bỏ triệt để được tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh.
2.2.4. Đánh giá kết quả bệnh nhân sau phẫu thuật
- Đánh giá kết quả bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu
+ Các biến chứng sau mổ: suy hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ....
+ Tình trạng hô hấp của BN sau mổ: tự thở, thở máy hỗ trợ qua nội
khí quản, số giờ phải thở máy hỗ trợ qua nội khí quản.
+ Đánh giá kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu (trước khi ra viện): căn
cứ vào diễn biến sau mổ, sự đáp ứng toàn thân và tại chỗ của BN do tác động
của cuộc mổ, xếp loại theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình và kém.
- Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật: BN được đánh giá kết quả

sau mổ bằng hình thức tái khám hoặc trả lời phiếu kiểm tra sau mổ được gửi
trực tiếp tới từng BN. Đánh giá BN sau mổ vào các thời điểm: ≤ 1 năm, từ >
1 - 3 năm và > 3 - 5 năm. Sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá của hiệp hội
bệnh nhược cơ Hoa Kỳ (M.G.F.A)
Dựa vào sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và mức độ giảm liều
thuốc điều trị so với trước mổ, tiến hành gộp nhóm phân loại kết quả điều
trị sau mổ thành 2 nhóm theo một số tác giả trong nước và thế giới gồm có:
+ Nhóm có hiệu quả (có cải thiện) sau phẫu thuật: gồm các BN
thuyên giảm hoàn toàn và bệnh cải thiện.
+ Nhóm không có hiệu quả (không cải thiện) sau phẫu thuật: gồm các
BN sau mổ không thay đổi, nặng lên, tái phát hoặc tử vong do bệnh nhược cơ.
- Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật
Sử dụng bộ câu hỏi Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form
(SF-36) làm công cụ để đo lường đánh giá chất lượng cuộc sống BN sau
mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. Phiếu đánh giá chất lượng cuộc
sống được gửi trực tiếp tới từng BN cùng với phiếu kiểm tra sau mổ.
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: nghiên cứu không vi phạm các quy định
về đạo đức con người. Quy trình phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có
NSHT đã được thông qua hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Quân y 103
năm 2009.


11
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU: tất cả các thông tin của BN được nhập vào bảng
biến số của phần mềm thống kê STATA 12.0. Sử dụng các thuật toán thống
kê thích hợp.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính
Giới tính

Nhóm tuổi

Cộng

p-values

Nam

Nữ

≤ 20

4 (22,2%)

1 (2,9%)

5 (9,6%)

0,025

> 20 - 50

8 (44,5%)

28 (82,4%)

36 (69,2%)

0,0048

> 50

6 (33,3%)

5 (14,7%)

11 (21,2%)

0,1178

Cộng

18 (100%)

34 (100%)

52 (100%)

0,012

Nhóm tuổi từ > 20 - 50 mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (69,2%), trong
nhóm tuổi này: nữ mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao: 82,4%, nam chiếm tỷ lệ
44,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi trung bình
Giới tính

Số BN

Tỷ lệ %

Nam
Nữ
Cộng

18
34
52

34,6
65,4
100,0

Tuổi (năm)
(Mean ± SD, min - max)
40,4 ± 17,7 (15 - 72)
37,2 ± 12,2 (19 - 65)
38,3 ± 14,2 (15 - 72)

p-values
0,4362

Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 65,4%, nam: 34,6%. Tỷ lệ nữ/nam = 1,89. Tuổi
mắc bệnh trung bình: 38,3 ± 14,2 (15 - 72), sự khác biệt về tuổi trung bình
giữa 2 nhóm nam và nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.3. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và giới tính
Tình trạng nhược cơ trước mổ
(theo P.Osserman)

Giới tính
Nhóm I
Nhóm IIA
Nhóm IIB
Số BN

TL %

Số BN

TL %

Số BN

TL %


12
Nam

5

62,5

8

25,0

5

41,7

Nữ

3

37,5

24

75,0

7

58,3

Cộng (%)

8

100,0

32

100,0

12

100,0

Nhược cơ nhóm I: nam chiếm tỷ lệ cao 62,5%. Nhược cơ nhóm IIA và
IIB: nữ chiếm tỷ lệ cao (75,0% và 58,3%).
Bảng 3.4. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và nhóm tuổi
Tình trạng nhược cơ trước mổ
Nhóm tuổi
χ2,
Nhóm I
Nhóm IIA
Nhóm IIB
≤ 20
3 (37,5%)
2 (6,2%)
0
χ2 = 12,58
> 20 - 50
5 (62,5%)
24 (75,0%)
7 (58,3%)
> 50
0
6 (18,8%)
5 (41,7%)
Cộng
8 (100%)
32 (100%)
12 (100%)
Có sự liên quan giữa tuổi và tình trạng nhược cơ (p < 0,05). Nhược cơ
nhóm I chiếm tỷ lệ cao (37,5%) ở nhóm tuổi ≤ 20. Nhược cơ nhóm IIA
chiếm tỷ lệ cao (75,0%) ở lứa tuổi từ > 20 - 50 tuổi. Trên 50 tuổi gặp nhiều
tình trạng nhược cơ nhóm IIB (41,7%) hơn so với các nhóm khác.

Bảng 3.8. Đặc điểm mô bệnh học tuyến ức sau mổ
Mô bệnh học tuyến ức
U
Tăng sản
Tồn tại
Cộng

Số lượng BN
1
29
22
52

Tỷ lệ %
1,9
55,8
42,3
100,0

Tăng sản tuyến ức: 55,8%, tuyến ức tồn tại: 42,3% và u tuyến ức chiếm
tỷ lệ thấp nhất: 1,9%.
Bảng 3.9. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và nhóm tuổi
Mô bệnh học tuyến ức
Nhóm tuổi
χ2, p-values

≤ 20
> 20 - 50
> 50
Cộng

U
0
1 (100%)
0
1 (100%)

Tăng sản
5 (17,2%)
22 (75,9%)
2 (6,9%)
29 (100%)

Tồn tại
0
13 (59,1%)
9 (40,9%)
22 (100%)

χ2 = 11,67

Mô bệnh học của tuyến ức có liên quan đến nhóm tuổi (p < 0,05).


13
Nhóm từ > 20 - 50 tuổi: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao hơn (75,9%)
so với tuyến ức tồn tại (59,1%). Nhóm > 50 tuổi: tuyến ức tồn tại chiếm tỷ
lệ cao hơn (40,9%) so với tăng sản tuyến ức (6,9%).
Bảng 3.10. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và giới tính
Giới tính

Mô bệnh học tuyến ức

χ2,
p-values

U
Tăng sản
Tồn tại
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
BN
%
BN
%
BN
%
Nam
0
6
20,7
12
54,5
χ2=6,875
Nữ
1

100,0
23
79,3
10
45,5
p=0,032
Cộng(%)
1
100,0
29
100,0
22
100,0
Có sự liên quan giữa tổn thương mô bệnh học tuyến ức và giới tính (p <
0,05). Nữ: tỷ lệ tăng sản tuyến ức (79,3%) cao hơn tuyến ức tồn tại (45,5%).
Nam: tỷ lệ tuyến ức tồn tại (54,5%) cao hơn tăng sản tuyến ức ( 20,7%).
Bảng 3.11. Kết quả chụp X quang lồng ngực quy ước
Kết quả X quang
Số BN (n = 52)
Tỷ lệ %
Hình ảnh trung thất bình thường
52
100,0
Hình ảnh trung thất giãn rộng và vôi hóa
0
0
trung thất
Không phát hiện được các dấu hiệu bất thường của tuyến ức trên phim
chụp X quang lồng ngực quy ước ở tất cả các BN được chỉ định phẫu thuật.
Bảng 3.13. So sánh kích thước trung bình của tuyến ức trên phim chụp

cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất trước mổ với kích thước
tuyến ức đo được sau mổ
Kích thước tuyến ức Phim CLVTLN có
Sau mổ
p-values
(cm)
BKTT (Mean ± SD) (Mean ± SD)
Chiều dài
5,63 ± 1,24
5,87 ± 1,30
0,021
Thuỳ
Chiều rộng
1,38 ± 0,56
1,21 ± 0,37
0,138
phải
Chiều dày
0,55 ± 0,24
0,47 ± 0,14
0,236
Chiều dài
5,45 ± 1,32
5,63 ± 1,17
0,065
Thuỳ
Chiều rộng
1,37 ± 0,56
1,21 ± 0,53
0,078

trái
Chiều dày
0,53 ± 0,29
0,43 ± 0,15
0,234


14
Trong các số đo kích thước tuyến ức (chiều rộng, chiều dài và chiều
dày) chỉ có kích thước trung bình về chiều dài của thuỳ phải tuyến ức trên
phim chụp CLVTLN có BKTT là thấp hơn so với chiều dài thuỳ phải đo
được sau mổ (có ý nghĩa thống kê với p < 0,05). Còn với chiều dài thuỳ trái,
chiều rộng nhất và chiều dày nhất của thùy phải và thùy trái tuyến ức, sự
khác biệt về kích thước trên phim chụp CLVTLN có BKTT và đo sau mổ
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT

Bảng 3.15. Một số kỹ thuật thực hiện trong quy trình phẫu thuật
Số BN
Một số kỹ thuật thực hiện
Tỷ lệ %
(n = 52)
Tư thế BN Đầu BN để sát đầu bàn mổ, kê
50
96,2
trong phẫu cao 2 vai, cổ ưỡn tối đa.
thuật
BN nằm ngửa, chuyển đầu thẳng
2
3,8

với thân mình
50
96,2
Đường mổ Đường mổ trên hõm ức 1cm
Đường mổ trên hõm ức + mổ mở
2
3,8
dọc giữa xương ức
Chiều dài ≤ 5cm
46
88,5
đường mổ > 5cm
6
11,5
Cắt tuyến ức + cắt gần hoàn toàn tuyến giáp
3
5,8
Chủ yếu đường mổ vùng cổ dài ≤ 5cm (88,5%). 50 BN (96,2%) mổ cắt
tuyến ức qua đường cổ có NSHT có đường mổ trên hõm ức 1cm. Chuyển
mổ mở qua đường dọc giữa xương ức chiếm tỷ lệ thấp: 3,8%. 3 BN (5,8%)
cắt toàn bộ tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua đường mổ cổ
trong cùng một cuộc mổ.
Bảng 3.18. Thời gian mổ
Thời gian mổ (phút)
Phương
≤ 60
> 60 - 90
> 90
Cộng
pháp mổ

Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
BN
%
BN
%
BN
%
Đường cổ có
50
42
84,0
8
16,0
0
NSHT
(100%)
Chuyển mổ
2
mở đường
0
1
50,0
1
50,0
(100%)

DGXƯ


15
Cộng
42
9
1
52
BN mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT chủ yếu trong khoảng thời
gian ≤ 60 phút (84,0%)
Bảng 3.21. Liên quan giữa mô bệnh học tuyến ức và tai biến trong khi mổ
Tai biến trong mổ

Mô bệnh học tuyến ức
U

Có tai biến (tổn
thương mạch máu)

Tăng

Cộng

χ2,
p-values

Tồn tại

1

1
χ2=1,39
(4,5%) (1,9%)
p=0,442
21
51
1
29
Không có tai biến
(95,5% (98,1%
(100%) (100%)
)
)
1
29
22
52
Cộng
(100%) (100%) (100%) (100%)
Tỷ lệ BN tai biến trong mổ thấp: 1,9%. Không có mối liên quan giữa
tổn thương mô bệnh học tuyến ức và tai biến trong khi mổ (p > 0,05).
0

0

3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT

Bảng 3.24. Hô hấp hỗ trợ sau mổ
Tình trạng hô hấp của BN sau mổ
Thở máy hỗ trợ

< 24giờ
24 - 48 giờ
> 48 giờ
34 (65,4%)
16 (30,8%)
1 (1,9%)
1 (1,9%)

Cộng

Tự thở

52 (100%)

BN sau mổ tự thở chiếm tỷ lệ cao: 65,4%. Tỷ lệ BN sau mổ thở máy hỗ
trợ: 18/52 = 34,6%, trong đó chủ yếu thở máy hỗ trợ dưới 24 giờ (30,8%).
Bảng 3.28. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và tình trạng nhược cơ
trước mổ
Biến chứng sau mổ
Có biến chứng
Tình
NK vết mổ + Suy
trạng
NK vết mổ
Cộng
Không
hô hấp sau mổ
nhược cơ
biến
trước Imổ

Nhóm
8 (100%)
0
0
8 (100%)
chứng
Nhóm IIA 31(96,9%)
1 (3,1%)
0
32 (100%)
Nhóm IIB

11(91,7%)

0

1 (8,3%)

12 (100%)

Cộng

50(96,2%)

1 (1,9%)

1 (1,9%)

52 (100%)

16
Phần lớn BN sau mổ không có biến chứng (96,2%). Biến chứng sau mổ
gặp ở 2 BN (3,8%), trong đó: 1 BN (1,9%) có biến chứng nhiễm khuẩn vết
mổ ở nhóm nhược cơ IIA. 1 BN (1,9%) có biến chứng suy hô hấp sau mổ
kết hợp với nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở nhóm nhược cơ IIB.
Bảng 3.29. Liên quan giữa kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu và tình trạng
nhược cơ trước mổ
Kết quả
hậu
phẫu
Tốt

Tình trạng nhược cơ trước mổ
Nhóm I
Nhóm IIA
Nhóm IIB
Số
Số
Số
%
%
%
BN
BN
BN
8
100,0
31
96,9

11
91,7

Khá
Trung
bình
Kém

0

0

0

1

0

0

Cộng

8

100,0

3,1

32

100,0

Cộng
Số
BN
50

%
96,2

0

0

0

1

1,9

1

8,3

1

1,9

12

100,0

52

100,0

BN trước khi ra viện, kết quả giai đoạn hậu phẫu được đánh giá chủ
yếu loại tốt (96,2%), loại trung bình: 1,9%, loại kém: 1,9%
Bảng 3.31. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ theo thời gian theo dõi
Kết quả bệnh
nhân sau mổ

Thời gian theo dõi sau mổ
≤ 1năm
> 1 - 3năm
> 3 - 5 năm
(n = 50)
(n = 45)
(n = 25)
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
BN
%
BN
%
BN

%

Thuyên giảm
hoàn toàn
Cải thiện

6

12,0

18

40,0

12

48,0

33

66,0

20

44,4

10

40,0

Không thay đổi

8

16,0

7

15,6

3

12,0

Nặng hơn

0

Tử vong

3

Cộng

50

0

0

6,0

0

0

100,0

45

100,0

25

100,0

Tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ tăng theo thời gian theo dõi (p < 0,05):


17
≤ 1năm: 78,0%, > 1- 3 năm: 84,4%, > 3 - 5 năm: 88,0%. Thời gian theo
dõi sau mổ ≤ 1năm có 3 BN tử vong do bệnh nhược cơ (3/50 = 6,0%).

Bảng 3.37. Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thời gian theo dõi sau mổ
Điểm chất lượng cuộc sống
Thời gian đánh giá
p-values
(Mean ± SD, min - max)
≤ 1năm (n = 47)
(1)

59,2 ± 11,0 (36 - 82)
p1.2 = 0,000
p2.3 = 0,000
> 1- 3năm (n = 45) (2)
67,1 ± 14,4 ( 38 - 84 )
p1.3 = 0,000
> 3 - 5năm (n = 25) (3)
70,0 ± 14,9 (40 - 85)
Điểm chất lượng cuộc sống BN sau mổ tăng dần theo thời gian theo dõi
(p < 0,05). Điểm chất lượng cuộc sống sau mổ ≤ 1năm: 59,2 ± 11,0 điểm, >
1- 3 năm: 67,1 ± 14,4 điểm, > 3 - 5 năm: 70,0 ± 14,9 điểm.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới tính: qua số liệu thống kê trong
bảng 3.1 và 3.2 cho thấy tuổi BN được phân bố khá rộng: thấp nhất là 15
tuổi, cao nhất là 72 tuổi, tuổi trung bình là 38,3 ± 14,2. Như vậy, bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ > 20 50 tuổi (69,2%), lứa tuổi gặp ít nhất là ≤ 20 tuổi (9,6%), > 50 tuổi: 21,2%.
Kết quả nghiên cứu về sự phân bố tuổi cho thấy: ở các lứa tuổi khác nhau có
tần xuất mắc bệnh khác nhau (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05),
phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác: bệnh nhược cơ gặp
nhiều ở lứa tuổi từ 20 - 40 tuổi, > 40 tuổi bệnh gặp ít hơn.
Nhược cơ là bệnh tự miễn dịch, có liên quan đến yếu tố nội tiết của cơ
thể nên có ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh ở 2 giới nam và nữ, trong đó tỷ lệ
nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới do sự biến đổi về nội tiết tố theo lứa tuổi
ở phụ nữ thường rõ nét và phức tạp hơn so với nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh của
nữ là 65,4%, nam là 34,6%, tỷ lệ nữ/nam = 1,89, trong khi đó tỷ lệ nữ/nam
theo nghiên cứu của Lê Thế Trung (1999) là 2,56, Mai Văn Viện (2004) là
1,77, Phan Thanh Hiếu (2013) là 2,0, Shrager J.B.(2002) là 2,25, Yu L.

18
(2008) là 1,28. Kết quả trên cho thấy sự phân bố giới tính trong nghiên cứu
cũng tương tự như các kết quả nghiên cứu khác.
4.1.1.2. Liên quan giữa tuổi và giới tính: số liệu thống kê ở bảng 3.1 cho
thấy tỷ lệ mắc bệnh của 2 giới khác nhau ở các nhóm tuổi, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05. Ở nhóm từ > 20 - 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ
cao vượt trội hơn nam giới (82,4% so với 44,5%); trong khi đó ở nhóm tuổi
> 50, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn 2 lần so với nữ (33,3% so với
14,7%). Tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ trong nhóm tuổi > 20 đến 50 có sự ảnh
hưởng về nội tiết tố của phụ nữ trong thời kỳ sinh đẻ. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác cho rằng
nhược cơ là bệnh của nữ trẻ tuổi và của nam cao tuổi.
4.1.1.3. Liên quan giữa tuổi, giới tính và tình trạng nhược cơ
Các số liệu trong bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ nhược cơ nhóm I: 8/52 =15,4%,
nhược cơ nhóm IIA: 32/52 = 61,5%, nhược cơ nhóm IIB: 12/52 = 23,1%.
Tình trạng nhược cơ ở 2 giới khác nhau: ở nhược cơ nhóm I, tỷ lệ mắc bệnh
của nam cao hơn nữ rõ rệt (62,5% so với 37,5%); nhưng ở nhóm IIA, tỷ lệ
mắc bệnh ở nữ cao gấp 3 lần nam giới (75,0% so với 25,0%); ở nhóm IIB, tỷ
lệ mắc bệnh của nữ cũng tăng cao hơn nam gần 1,5 lần (58,3% so với 41,7%).
Tổng hợp số liệu thống kê chúng tôi nhận thấy: ở nhóm nhược cơ mắt (nhóm
I), tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới, trong khi đó ở nhóm nhược cơ
toàn thân (nhóm IIA và IIB) tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới lại thấp hơn nữ giới rõ
rệt (13/44 = 29,6% so với 31/44 = 70,4%); nhận xét của chúng tôi cũng phù
hợp với nhận xét của một số tác giả: tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhược cơ nặng
cao hơn nam giới.
Kết quả bảng 3.4 cho thấy: tình trạng nhược cơ trước mổ (theo phân loại
của P.Osserman) có sự liên quan với các nhóm tuổi (p < 0,05). Ở nhóm tuổi
≤ 20 mắc bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,6%), trong đó mắc bệnh nhược cơ

nhóm I chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm IIA (37,5% so với 6,2%). Nhóm
tuổi từ > 20 đến 50 mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (69,2%), trong đó nhược cơ
nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao hơn (75,0%) so với nhóm I và IIB. Ở nhóm > 50
tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nhóm IIB cao hơn so với nhóm IIA (41,7% so với


19
18,8%). Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả
đó là: mắc nhóm bệnh nặng chiếm tỷ lệ cao ở người cao tuổi.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.2.1. Tổn thương mô bệnh học tuyến ức và chỉ định phẫu thuật
Theo số liệu thống kê ở bảng 3.8, mô bệnh học tuyến ức sau mổ được
phân bố: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ 55,8%, tuyến ức tồn tại: 42,3% và u
tuyến ức: 1,9%. Đối với u tuyến ức, theo nghiên cứu của Shrager J.B. ở đại
học y Pennsydvania - Hoa Kỳ qua tiến hành phẫu thuật cắt tuyến ức qua
đường cổ có Video hỗ trợ cho 151 BN, đã có phân tích cho thấy phẫu thuật cắt
tuyến ức qua đường cổ có Video hỗ trợ gặp khó khăn với các trường hợp u
tuyến ức có kích thước ≥ 3cm hoặc u tuyến ức đã có xâm lấn vào tổ chức
xung quanh. Nghiên cứu của Komanapalli C.B. ở đại học y Portland - Hoa
Kỳ đã chỉ định mổ cắt u tuyến ức qua đường cổ có NSHT khi khối u có kích
thước < 2 cm, chưa dính vào tổ chức xung quanh, diễn biến cuộc mổ thuận
lợi. Dựa trên cơ sở kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, bước đầu
chúng tôi chỉ đưa ra chỉ định mổ cắt bỏ u tuyến ức đối với các BN trước mổ
kết quả chụp CLVTLN có BKTT xác định hình ảnh khối u nhỏ, kích thước u
< 2 cm, ranh giới rõ, không dính với tổ chức xung quanh, do đó các khối u
tuyến ức có kích thước ≥ 2cm không nằm trong số liệu nghiên cứu này.
4.1.2.2. Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học tuyến ức với tuổi và giới tính
Số liệu thống kê ở bảng 3.9 cho thấy: ở các nhóm tuổi khác nhau có tỷ
lệ tổn thương mô bệnh học khác nhau (p < 0,05). Trong nhóm tăng sản
tuyến ức: chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi > 20 - 50 tuổi (75,9%), thấp nhất ở độ

tuổi trên 50 tuổi (6,9%). Ở nhóm trên 50 tuổi, tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ
cao hơn tăng sản tuyến ức (40,9% so với 6,9%). Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Mai Văn Viện (2004): ở
độ tuổi từ 20 - 49, tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao hơn tuyến ức tồn tại
(36,9% so với 19,7%); ở độ tuổi ≥ 50, tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao hơn
tăng sản tuyến ức (42,9% so với 14,3%). Nguyễn Công Minh (2011) nhận
xét: tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao ở BN cao tuổi.
Kết quả thống kê bảng 3.10 cho thấy: tổn thương mô bệnh học tuyến ức
có liên quan đến giới tính (p < 0,05). Ở nữ giới, tỷ lệ tăng sản tuyến ức


20
(79,3%) cao hơn tuyến ức tồn tại (45,5%). Ngược lại, ở nam giới tỷ lệ tuyến
ức tồn tại (54,5%) gặp nhiều hơn tăng sản tuyến ức (20,7%), như vậy có thể
thấy rằng: tăng sản tuyến ức gặp nhiều ở nữ, tuyến ức tồn tại gặp nhiều ở
nam. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Buckley C.
(2007), Nguyễn Công Minh (2011). Nghiên cứu của Marx A. (2003) có kết
luận: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao ở nữ giới (nữ/nam = 3/1) có độ tuổi
< 40, tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao ở nam giới (nam/nữ = 2/1) có độ tuổi > 40.
4.1.2.3. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện
các biến đổi hình thái tuyến ức
- Kết quả chụp X quang lồng ngực quy ước: tất cả 52 BN nghiên cứu
đều được chụp X quang ở 2 tư thế thẳng và nghiêng. Kết quả X quang được
trình bày ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh trung thất bình thường ở 52/52BN =
100%.
- So sánh kích thước và hình thái của tuyến ức trên phim chụp
CLVTLN có BKTT trước mổ với kích thước và hình thái của tuyến ức đo
sau mổ: kết quả trình bày ở bảng 3.13 cho thấy: chiều dài trung bình của
thuỳ phải tuyến ức trên phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ thấp hơn
so với kích thước đo được sau mổ (p < 0,05). Kích thước trung bình về

chiều dài thuỳ trái, chiều rộng nhất và chiều dày nhất của tuyến ức trên phim
chụp CLVTLN có BKTT trước mổ và đo được sau mổ khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này có nghĩa là: kích thước của tuyến ức
trên phim chụp CLVTLN có BKTT tương đương với kích thước giải phẫu
của tuyến ức, như vậy có thể dựa vào kích thước của tuyến ức đo được trên
phim CLVTLN có BKTT suy ra kích thước thật của tuyến ức. Trên cơ sở
các chỉ số về kích thước tuyến ức (chiều dài, chiều rộng nhất, chiều dày
nhất) đo được trên phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ ta có thể biết
được kích thước thật của tuyến ức.
4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
4.2.1. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật
BN phẫu thuật ở tư thế: nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân mình, đầu
để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm bằng gối vòng, đệm gối vùng lưng và
vùng liên bả vai để cổ ưỡn tối đa. Tư thế này phù hợp với nhiều tác giả đã


21
áp dụng. Với tư thế này vùng cổ được bộc lộ rõ để có thể thực hiện các thao
tác phẫu thuật dễ dàng, tuyến ức được kéo lên cao phần cổ, bộc lộ tối đa
được trung thất trước, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm soát trung thất,
cắt bỏ tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh dưới sự hỗ trợ của Camera nội
soi. Trong tư thế này sau khi bộc lộ trung thất thấy toàn bộ cực trên của các
thùy tuyến ức đều nằm nhô cao trên bờ trên xương ức. Trong nghiên cứu
của chúng tôi tư thế này được thực hiện ở 50/52 BN (96,2%). Có 2/52 BN
(3,8%) phải chuyển mổ mở qua đường dọc giữa xương ức để xử trí tổn
thương mạch máu, cắt bỏ nốt phần tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất còn
sót không lấy được triệt để qua đường cổ (bảng 3.15), BN chuyển sang tư
thế: nằm ngửa, đầu thẳng với thân mình.
4.2.2. Chiều dài đường mổ vùng cổ: rạch da mổ vùng cổ hình vòng cung
cách bờ trên hõm ức 1cm. Trong số 52 BN chúng tôi đã thực hiện đường mổ

rạch da vùng cổ ngắn ≤ 5cm cho 46 BN (88,5%). Có 6 trường hợp (11,5%)
phải rạch da đường mổ dài > 5cm, trong đó: có 3 trường hợp cắt tuyến ức
kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua một đường mổ cổ (trong cùng
cuộc mổ), 2 trường hợp mở rộng đường cổ sau đó phải chuyển sang mổ mở
theo đường dọc giữa xương ức, còn lại là 1 trường hợp mở rộng vết mổ, tạo
điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách cắt bỏ tuyến ức do tuyến ức to, dính,
gặp khó khăn khi phẫu tích. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng: đường
mổ rạch da dài ≤ 5cm gây tổn thương tối thiểu nhưng đảm bảo đủ rộng để
thao tác phẫu thuật, nhanh liền vết mổ, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ,
đảm bảo thẩm mỹ cho phép; đó là một ưu điểm của phương pháp phẫu thuật
cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT.
4.2.3. Mổ cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp
Trong nghiên cứu có 3 BN được mổ cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn
toàn tuyến giáp trong cùng một cuộc mổ (bảng 3.15). Về quy trình kỹ thuật:
trước tiên chúng tôi tiến hành cắt gần hoàn toàn tuyến giáp với tư thế BN
nằm ngửa, cổ ưỡn vừa, giống như tư thế mổ bướu giáp thông thường. Dùng
đường rạch da dài khoảng 6 - 7 cm (tùy theo độ lớn của bướu giáp) theo nếp
cổ dưới cách bờ trên xương ức khoảng 1- 2 cm. Bộc lộ bướu giáp và cắt gần
hoàn toàn tuyến giáp. Sau đó tiến hành cắt tuyến ức cũng qua đường mổ đó:


22
chuyển tư thế đầu BN hạ thấp sát bàn mổ để cổ ưỡn tối đa, hai vai kê cao,
bộc lộ tối đa vùng hõm trên ức. Bộc lộ vào trung thất trước. Dưới sự hỗ trợ
của Camera nội soi, tiến hành phẫu tích, bóc tách cắt bỏ từng thuỳ tuyến ức
và tổ chức mỡ xung quanh. Kiểm tra cầm máu kỹ vùng mổ, đặt dẫn lưu
trung thất và vùng mổ cắt tuyến giáp có hút áp lực âm tính liên tục. Khâu
phục hồi vết mổ. Sau mổ cả 3 BN đều ổn định.
4.2.4. Thời gian mổ: thời gian mổ trung bình là 58,3 ± 12,0 phút (40 - 110
phút). Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy phần lớn BN (42/52 = 80,8%) được

phẫu thuật trong thời gian ≤ 60 phút (trong đó 50 BN mổ cắt tuyến ức qua
đường cổ có NSHT thời gian mổ ≤ 60 phút là 84,0%).
4.2.5. Tai biến trong khi mổ: kết quả thống kê 3.21 cho thấy: không có tử
vong trong phẫu thuật. Không có tai biến trong mổ là 51/52 BN (98,1%), có
1 trường hợp (1/52 = 1,9%) trong quá trình bóc tách cắt bỏ tuyến ức gặp khó
khăn do khối u dính nhiều nên đã gây tổn thương tĩnh mạch chủ trên, vì thế
sau khi cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ có NSHT, chúng tôi phải chuyển sang
mổ mở qua đường dọc giữa xương ức để xử trí khâu phục hồi tĩnh mạch chủ
trên, đây cũng là cuộc mổ có thời gian kéo dài nhất, sau mổ BN ổn định.
4.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
4.3.1. Tình trạng hô hấp sau mổ
Số liệu thống kê ở bảng 3.24 cho thấy: 34/52 BN (65,4%) sau mổ đã tự
thở sau khi cuộc phẫu thuật hoàn thành. Có 18/52 BN (34,6%) sau mổ phải
thở máy hỗ trợ qua NKQ, trong số 18 BN phải thở máy hỗ trợ sau mổ có 16
BN (16/52 = 30,8%) thời gian thở máy hỗ trợ qua NKQ < 24 giờ. Như vậy,
có thể thấy rằng tình trạng hô hấp của BN sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ
có NSHT diễn ra nhẹ nhàng và thuận lợi hơn: số BN tự thở sau mổ và số BN
phải thở máy hỗ trợ < 24 giờ chiếm tỷ lệ cao, đó là một ưu điểm của phẫu
thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT.
4.3.2. Biến chứng sau mổ: thống kê ở bảng 3.28 cho thấy: có 2 BN có biến
chứng sau mổ (2/52 = 3,8%). Trong nghiên cứu gặp 2 loại biến chứng sau
mổ là: nhiễm khuẩn vết mổ và suy hô hấp sau mổ, không có sự liên quan
giữa tình trạng nhược cơ trước mổ và biến chứng sau mổ (p > 0,05). Qua
đây thấy rằng tuy đường mổ vùng cổ ngắn (≤ 5cm), giảm thiểu nguy cơ


23
nhiễm khuẩn vết mổ, nhưng nếu không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn tuyệt
đối trong và sau phẫu thuật thì biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ vẫn xảy ra vì
BN nhược cơ thường kèm theo tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng.

Tỷ lệ BN suy hô hấp sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi (1,9%)
thấp hơn so với một số nghiên cứu sau mổ cắt tuyến ức bằng phương pháp
mổ mở qua xương ức hoặc bằng PTNSLN. Đây là một ưu điểm của phương
pháp mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT.
4.3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
4.3.3.1. Đánh giá kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu (trước khi ra viện).
BN trước khi ra viện được đánh giá phân loại theo các mức độ: tốt, khá,
trung bình và kém tuỳ thuộc vào diễn biến sau mổ như: tình trạng hô hấp,
biến chứng sau mổ, tình trạng nhược cơ sau mổ so với trước mổ, khả năng
liền sẹo vết mổ.
Phân tích kết quả ở bảng 3.29 cho thấy: kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao
(50/52BN = 96,2%), 1 BN (1,9%) đánh giá kết quả trung bình do có nhiễm
khuẩn vết mổ gặp ở nhóm IIA và 1 BN (1,9%) sau mổ có suy hô hấp kết
hợp nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm IIB, tiên lượng nặng, xếp loại kém, gia
đình xin về trong giai đoạn hậu phẫu. Kết quả trên cho thấy phẫu thuật cắt
tuyến ức qua đường cổ có NSHT là một phẫu thuật an toàn, tỷ lệ BN biến
chứng sau mổ thấp.
4.3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ
Kết quả nghiên cứu trình bày ở bảng 3.31 cho thấy tỷ lệ bệnh thuyên
giảm hoàn toàn ổn định như sau: sau mổ ≤ 1 năm là 12,0 %, sau mổ > 1 - 3
năm là 40,0 %, sau mổ > 3 - 5 năm là 48,0 %. Kết quả trên cho thấy thời
gian theo dõi sau mổ càng dài thì tỷ lệ bệnh thuyên giảm hoàn toàn ổn định
càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả đánh giá ≤ 1
năm: BN có hiệu quả sau mổ chiếm tỷ lệ 78,0%, không có hiệu quả sau mổ
chiếm tỷ lệ 22,0%, trong đó có 3 BN (6,0%) tử vong do bệnh nhược cơ. Kết
quả sau mổ từ > 1 - 3 năm: tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ là 84,4%. Sau mổ
> 3 - 5 năm: tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ là 88,0%, tương đương với kết quả
đánh giá sau mổ cắt tuyến ức qua đường qua mở xương ức, bằng PTNS lồng
ngực, đường cổ - mũi ức - NSLN của một số tác giả trong nước và nước

24
ngoài. Đây là một kết quả phù hợp, vì đánh giá kết quả sau mổ ở thời gian
sau mổ càng dài thì tỷ lệ BN có hiệu quả sau mổ càng cao và tăng dần theo
thời gian theo dõi.
4.3.3.3. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật
Phân tích kết quả bảng 3.37 cho thấy: sự khác biệt điểm chất lượng
cuộc sống theo thời gian theo dõi khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05,
điều đó cho thấy chất lượng cuộc sống của BN được cải thiện tăng dần theo
thời gian sau mổ, qua đó cho thấy khả năng phục hồi sau mổ của BN tăng
dần theo thời gian.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu ứng dụng mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT
điều trị bệnh nhược cơ ở 52 bệnh nhân cho phép rút ra một số kết luận:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Giới tính: 18 nam (34,6%), 34 nữ (65,4%). Nữ mắc bệnh nhiều hơn
nam, tỷ lệ nữ/nam = 1,89.
- Tuổi trung bình: 38,3 ± 14,2 (15 - 72 tuổi). Mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao
nhất ở nhóm > 20 - 50 tuổi (69,2%).
- Tình trạng nhược cơ trước mổ: nhược cơ nhóm I, IIA, IIB, trong đó
nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao: 61,5%.
- Thời gian mắc bệnh trung bình: 29,9 ± 33,5 tháng (1 - 196 tháng)
- Mô bệnh học tuyến ức sau mổ: tăng sản tuyến ức: 55,8%, tuyến ức tồn
tại: 42,3%, u tuyến ức: 1,9%.
- Không phát hiện dấu hiệu bất thường của tuyến ức trên phim X quang
lồng ngực quy ước.
- Kích thước tuyến ức đo được trên phim chụp CLVTLN có BKTT tương
đương kích thước thật của tuyến ức (p > 0,05)
- Tình trạng nhược cơ liên quan với nhóm tuổi (p < 0,05)
Nhóm tuổi > 20 - 50: nhược cơ nhóm IIA tỷ lệ cao (75,0%)

- Tổn thương mô bệnh học tuyến ức liên quan giới tính (p < 0,05).
Nữ: tỷ lệ tăng sản tuyến ức (79,3%) cao hơn tuyến ức tồn tại (45,5%).
Nam: tỷ lệ tuyến ức tồn tại (54,5%) cao hơn tăng sản tuyến ức (20,7%).
- Tổn thương mô bệnh học tuyến ức liên quan đến nhóm tuổi (p < 0,05).


25
Nhóm > 20 - 50 tuổi: tăng sản tuyến ức chiếm tỷ lệ cao hơn (75,9%)
so với tuyến ức tồn tại (59,1%).
Nhóm > 50 tuổi: tuyến ức tồn tại chiếm tỷ lệ cao hơn (40,9%) so
với tăng sản tuyến ức (6,9%).
2. Kết quả phẫu thuật
- Thời gian mổ trung bình (phút): 58,3 ± 12,0 (40 - 110 phút)
- Cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT: 96,2%
- Tỷ lệ chuyển mổ mở qua đường dọc giữa xương ức thấp: 3,8%
- Mổ cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp: 5,8%
- Tỷ lệ BN tai biến trong khi mổ (tổn thương mạch máu) thấp: 1,9%
- Phần lớn BN tự thở sau mổ: 65,4%. Thở máy hỗ trợ sau mổ: 34,6%
- Biến chứng sau mổ: không có biến chứng: 50/52 BN (96,2%). Suy hô
hấp sau mổ: 1/52 BN (1,9%). Nhiễm khuẩn vết mổ: 2/52 BN (3,8%), trong
đó 1 BN nhiễm khuẩn vết mổ kết hợp với suy hô hấp sau mổ.
- Nằm viện sau mổ: dưới 7 ngày: 30,8%, trên 7 - 14 ngày: 69,2%
(trong đó nhóm IIB chiếm tỷ lệ 91,7%).
- Xếp loại kết quả hậu phẫu (trước khi ra viện): Tốt chiếm tỷ lệ cao:
96,2%. Trung bình: 1,9%. Kém: 1,9%.
- Tỷ lệ BN có hiệu quả sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian theo dõi
(p < 0,05): ≤ 1năm: 78,0% , > 1- 3 năm: 84,4%, > 3 - 5 năm: 88,0%
- Các yếu tố có liên quan đến kết quả điều trị sau mổ là: thời gian sau
mổ, tuổi, tình trạng nhược cơ trước mổ (p < 0,05).
- Chất lượng cuộc sống của BN sau mổ được cải thiện rõ rệt (p < 0,05).

Chất lượng cuộc sống BN sau mổ ở nhóm nhược cơ nhẹ (nhóm I và
IIA) tốt hơn nhóm nhược cơ nặng (nhóm IIB) (p < 0,05).
KIẾN NGHỊ
Cùng với sự phát triển của PTNS, phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường
cổ có NSHT là một kỹ thuật lần đầu tiên được ứng dụng ở Việt Nam. Tuy
kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy đây là phương pháp tỏ ra có nhiều ưu
điểm, đem lại kết quả khả quan, nhưng cần tiếp tục nghiên cứu và hoàn
thiện về chỉ định mổ cũng như quy trình kỹ thuật để đạt kết quả tốt hơn
trong điều kiện hiện nay ở nước ta.