Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi
phục với ước tính khoảng hơn 3.9 triệu người bị mù hai mắt do căn bệnh này
gây nên tính đến năm 2010 và sẽ tăng lên tới trên 5.3 triệu năm 2020 [29].
Glôcôm nguyên phát thường gặp ở người già, do đó cùng với sự già hóa của
dân số thế giới số người bị bệnh glôcôm có xu hướng tăng lên và gia tăng
gánh nặng cho nền kinh tế cũng như cho xã hội.
Glôcôm nguyên phát được chia làm hai thể là glôcôm góc đóng nguyên
phát và glôcôm góc mở nguyên phát. Trong đó, glôcôm góc đóng nguyên phát
là thể hay gặp hơn ở người Châu Á [30]. Theo Đỗ Thị Thái Hà (2002) ở Việt
Nam glôcôm góc đóng chiếm tới 79,8%.Cơ chế gây bệnhglôcôm góc đóng
nguyên phát được cho là do sự dính áp của mống mắt chu biên vào vùng dẫn
lưu thủy dịch của góc tiền phòng do đó gây tổn hại tới vùng bè và sự hình
thành dính trước gây ra bít tắc một cách cơ học lên đường ra của thủy dịch tới
vùng bè. Những chỗ vùng bè không bị bít tắc bởi dính trước còn duy trì được
một phần chức năng, mặc dù chưa rõ chức năng của vùng này có như ở những
người bình thường không.Cũng như vùng bè phía sau của dính trước có còn
chức năng dẫn lưu thủy dịch hay không.
Phác đồ điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát thường
bắt đầu bằng dùng thuốc sau đó làm laser mống mắt chu biên. Tuy nhiên một
nghiên cứu hồi cứu trên trên 65 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát
được làm laser mống mắt chu biên, sau 5 năm theo dõi, phần lớn bệnh nhân
cần phải áp dụng thêm các biện pháp điều trị khác (thuốc và/hoặc phẫu thuật)
để hạ nhãn áp [1]. Do đáp ứng điều trị kém của laser mống mắt chu biên đã
khiến nhiều nhà lâm sàng nghiên cứu hiệu quả hạ nhãn áp của phương pháp
phẫu thuật đục thủy tinh thể bởi việc lấy thể thủy tinh sẽ làm tiền phòng sâu
1
2
hơn và đồng thời mở góc tiền phòng do đó kiểm soát nhãn áp một cách hiệu
quả. [9,37]. Tuy nhiên việc mở góc tiền phòng bằng phương pháp này sẽ bị

hạn chế ở những bệnh nhân có dính trước nhiều ở góc tiền phòng. Một
phương pháp điều trị thường được áp dụng ở bệnh nhân glôcôm góc đóng
nguyên phát có đục thủy tinh thể là phẫu thuật phaco phối hợp với cắt bè.
Trong một nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên đã được công bố bởi
Tham và cộng sự, so sánh so sánh phẫu thuật phaco với phẫu thuật phaco phối
hợp cắt bè trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát nhãn áp không điều
chỉnh với thuốc [36] kết quả cho thấy phẫu thuật phaco kết hợp cắt bè có hiệu
quả hạ nhãn áp nhiều hơn so với phẫu thuật phaco đơn thuần nhưng lại có tỉ lệ
biến chứng cao hơn đáng kể Hơn nữa phẫu thuật cắt bè có tỉ lệ biến chứng
đáng kể cho dù nhiều năm sau khi phẫu thuật được thực hiện. Tuy nhiên việc
mở góc tiền phòng bằng phương pháp này sẽ bị hạn chế ở những bệnh nhân
có dính trước nhiều ở góc tiền phòng. Việc thêm một bước tách dính đơn giản
vào trong quy trình phẫu thuật phaco được cho là sẽ nâng cao hiệu quả hạ
nhãn áp. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh
giá kết quả của phương pháp này. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát
có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền
phòng” này được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân glôcôm góc đóng
nguyên phát có đục thủy tinh thể.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco phối hợp tách dính trên bệnh
nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể.
2
VÙNG BÈ
Vùng bè cạnh ống
Vùng bè củng giác mạc
Vùng bè màng bồ đào
Ống Schlemm
Đường ra thủy dịch
Mống mắt

Cựa củng mạc
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu góc tiền phòng [3]
Góc tiền phòng là nơi tiếp nối giữa giác củng mạc ở phía trước, mống
mắt và thể mi ở phía sau. Bình thường khoảng 80% thủy dịch trong nhãn cầu
được thoát ra ngoài qua hệ thống vùng bè giác củng mạc.
Các thành phần của góc tiền phòng:
- Vòng schwallbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc và
củng mạc.
- Vùng bè: là một giải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng
schwallbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau, mặt ngoài vùng bè tiếp
xúc với ống Schlemm, mặt trong là giới hạn của góc tiền phòng. Vùng bè
gồm 3 phần từ trong ra ngoài là bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và ống
Schlemm
+ Vùng bè màng bồ đào: tiếp giáp với góc tiền phòng, tạo thành một vòng từ chân
mống mắt thể mi tới phần tiếp giáp với đường Schwalbe. Vùng này gồm những
sợi mảnh hình cung gọi là sợi bè đường kính từ 5-12μm, gồm 4 lớp, cách nhau 20
μm, tạo nên một mạng lưới với các mắt lưới rộng từ 20-75 μm.
+ Vùng bè củng giác mạc: từ cựa củng mạc tới đường Schwallbe. Vùng này
gồm nhiều lá xếp chồng lên nhau phối hợp với các sợi chéo tạo thành những
lỗ nhỏ đường kính từ 2-12 μm.
+ Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190-
370μm. Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của vùng rìa, dẫn
thủy dịch từ vùng bè tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc.
- Cựa củng mạc: nơi gặp nhau của giác mạc và củng mạc. mép sau cựa củng
mạc là chỗ bám cho cơ thể mi.
- Dải thể mi: là phần thể mi sát với chân mống mắt, có màu nâu hoặc nâu sẫm.
3

4
1.2. Soi góc tiền phòng
1.2.1 Hình ảnh trên soi góc tiền phòng bình thường
- Đường schwallbe là đường màu trắng sáng, có thể thấy dễ dàng khi khám
sinh hiển có cắt khe mỏng qua giác mạc, nơi gặp nhau của hai tia sáng phản
xạ từ màng Bowman và màng Descemet là đường schwallbe
- Vùng bè củng giác mạc: màu xám đục chia thành hai phần:
+ vùng bè trước (vùng bè không sắc tố)
+ vùng bè sau (vùng bè sắc tố)
- Cựa củng mạc: là đường màu trắng nằm giữu vùng bè phía trước và dải thể
mi phía sau.
- Mạch máu vùng góc tiền phòng: các mạch máu bình thường thường không
bao giờ vượt quá vùng bè, chạy theo hướng song song với vùng rìa, không
phân nhán
4
5
1.2.2. Phân loại góc
Các hệ thống phân loại góc tiền phòng thường dùng: hệ thống phân loại
của Scheie (1957), hệ thống phân loại của shaffer, hệ thống phân loại của
Speath (1971)
 Hệ thống phân loại góc của Scheie (1957)
Phân loại góc Cấu trúc nhìn thấy
Độ I Quan sát được chân mống mắt
Độ II Không quan sát được dải thể mi
Độ III Vùng bè phía sau không quan sát được
Độ IV Chỉ thấy đường Schwalbe
• Nhược điểm: hệ thống này phân loại góc chỉ dựa vào cấu trúc góc nhìn
thấy mà không đề cập tới tình trạng của chân mống mắt.
 Hệ thống phân loại góc của Shaffer (1960)
Phân loại

Tình trạng
góc
Độ mở
của góc
Cấu trúc góc nhìn thấy
Độ 0 Đóng 45°- 35°
Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải thể
mi
Độ I Rất hẹp 35°-20°
Thấy chi tiết góc tới cựa củng mạc,
không thấy dải thể mi.
Độ Hẹp 20°-10°
Thấy chi tiết góc tới dải bè, không
thấy cựa củng mạc và dải thể mi.
Độ III Mở rộng <10° Chỉ thấy đường Schwalbe
Độ IV Mở rộng 0° Không thấy cấu trúc góc
5
6
 Hệ thống phân loại của speath(1971)
Hệ thống phân loại này dựa trên các đặc điểm : độ mở của góc, hình thể
của chân mống mắt.
Vị trí bám của chân
mống mắt
Độ mở
của góc
Hình dạng chân
mống mắt
Sắc tố
của vùng bè
A: Trước đường

Schwalbe
Độ mở
của góc:
0°- 10°-
20° 30°-
40°
r: chân mống mắt
bám thẳng.
0 Không có
B: sau đường Schwalbe s: chân mống mắt
vồng cao
1+ Có thể
quan sát
được
C: cựa củng mạc q: mống mắt
phẳng
2+ Vừa
D: sau cựa củng mạc 3+ Khá nhiều
E: Rất sâu vào thể mi 4+ Dày đặc
1.2.3 Soi góc và dụng cụ soi góc
 Kính soi góc khi khám
- Soi góc không ấn: xác định độ mở góc tiền phòng.Thường dùng kính
goldmann 1 mặt gương.
6
7
A : dải thể mi B: cựa củng mạc C1 vùng bè sắc tố C2 vùng bè không sắc tố
D: đường schwallbe
- Soi góc ấn: dùng để xác định dính góc, phân biệt với dính góc do mống mắt
áp vào vùng góc tiền phòng
7

Ảnh gián tiếp qua hai gương
Ảnh trực tiếp
Dụng cụ tách dính
8
 Kính sử dụng soi góc khi phẫu thuật
Kính phẫu thuật góc Mori, ưu điểm không cần thay đổi tư thế đầu bệnh
nhân cũng như sinh hiển vi trong quá trình phẫu thuật như kính Swan-Jacob
th   ng dùng.
1.3. Sinh lý quá trình lưu thông thủy dịch
8
9
Thủy dịch sau khi được sản xuất tại biểu mô không sắc tố của tua mi
được đưa vào hậu phòng sau đó lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền phòng sau đó
đến góc tiền phòng qua vùng bè ra ngoài nhãn cầu.
Thủy dịch được lưu thông khỏi nhãn cầu qua 2 con đường chính: bè
củng giác mạc và màng bồ đào:
+ 80% lượng thủy dịch được sản xuất được thoát ra ngoài nhãn cầu qua vùng
bè củng giác mạc (a) , qua ống Schlemm đến tĩnh mạch nước rồi đổ vào
đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt rồi vào hệ tuần
hoàn chung.
+ 20% lượng thủy dịch được thoát ra ngoài qua con đường màng bồ đào củng
mạc (b) . Thủy dịch sau khi được sản xuất đi qua chân mống mắt và mô kẽ
của cơ thể mi đến khoang thượng hắc mạc, sau đó thoát ra ngoài qua các tấm
collagen qua củng mạc.
1.4. Cơ chế bệnh sinh trong glôcôm góc đóng.
Nghẽn đồng tử là cơ chế thường gặp và quan trọng nhất gây lên đóng
góc và nó thường kết hợp với cơ chế gây nghẽn góc tiền phòng. Bệnh nguyên
phát xảy ra trên mắt có các yếu tố giải phẫu như kích thước nhãn cầu nhỏ với
trục nhãn cầu ngắn, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp.Vị trí và mối quan
9

10
hệ của các cấu trúc của bán phần trước (giác mạc, mống mắt, thể mi và thủy
tinh thể).
1.4.1 Cơ chế nghẽn đồng tử.
Thủy dịch được thê mi sản xuất ra sau đó lưu thông từ phía sau hậu
phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử, được giới hạn trước là mặt sau mống mắt,
giới hạn sau là mặt trước thủy tinh thể, sau đó đi về phía góc tiền phòng và
qua vùng bè vào ống schlemm, qua tĩnh mạch nước ra ngoài. Sự liên tục của
dòng thủy dich được duy trì nhờ sự thay đổi áp lực giảm đi trung bình 0.23
mm Hg giữa hậu phòng và tiền phòng [11]
Sự chênh lệch áp lực này càng tăng nếu bình diện mống mắt thể mi
thay đổi xảy ra khi co co và giãn đồng tử đồng thời hoạt động làm đồng tử bị
dãn nửa vời l àm cho bờ đồng tử sát chặt với mặt trước thủy tinh thể, ngăn cản
không cho dòng thủy dịch từ phía sau lưu thông ra phía trước. Lúc này sự
khác biệt áp lực giữa hậu phòng và tiền phòng tăng lên, mống mắt trở lên
vồng hơn ra trước. Một số nguyên nhân khác cũng góp phần tương tác trong
cơ chế bệnh sinh này là kích thước của nhãn cầu, đặc biệt là bán phần trước
[21] Kích thước và vị trí thể thủy tinh, nhu mô và cơ mống mắt [11] giải phẫu
thể mi, các thông số về tốc độ dòng chảy và sự điều tiết mắt.
Theo tiến triển tự nhiên càng lớn tuổi thủy tinh thể càng to ra và dịch
chuyển ra phía trước làm cho đồng tử áp sát vào mắt trước thể thủy tinh, làm
hạn chế sự lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử, làm tăng lên
nguy cơ xuất hiện glôcôm góc đóng.Do đó rõ ràng rằng thủy tinh thể đóng
một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh gây đóng góc tiền phòng. Vì
vậy việc lấy thủy tinh thể sẽ loại trừ mối liên quan giải phẫu giữa mống mắt
và thủy tinh thể, làm cho tiền phòng sâu hơn mống mắt phẳng và xoay ra phía
sau hơn.
10
11
1.4.2. Cơ chế nghẽn góc

Do sự ứ tắc thủy dịch ở hậu phòng làm cho mống mắt bị đẩy ra trước
và áp vào góc tiền phòng gây ra đóng góc lúc đầu là do áp,nêu qúa trình này
lặp đi lặp lại hoặc kéo dài sẽ hình thành lên dính trước.
1.5. Vai trò của thủy tinh thể trong sinh bệnh học glôcôm góc đóng.
Mắt glôcôm góc đóng có cấu trúc giải phẫu khac biệt nhiều so với mắt
bình thường. Đặc điểm dễ nhận thấy nhất ở những mắt này là tiền phòng
nông, góc tiền phòng hẹp. Độ sâu góc tiền phòng trung bình ở bệnh nhân này
khoảng 1,8 mm, ngắn hơn mắt bình thường khoảng 1mm [39] [20]. Giảm kích
thước góc tiền phòng đường kính giác mạc nhỏ, trục nhãn cầu ngắn là những
đặc điểm của glôcôm góc đong nguyên phát [18] [22]. Giải thích hợp lí nhất
cho việc giảm độ sâu tiền phòng theo tuổi là do sự tăng độ dày và ra trước của
thủy tinh thể
Trong nghiên cứu của mình Lowe ước tính sự tăng chiều dày thủy tinh
thể gây ra tiền phòng 0,35mm và tư thế ra trước gây nên 0,65mm [20]. Điều
này cũng một phần giải thích nguy cơ bị glôcôm góc đóng thường gặp ở bệnh
nhân già hơn là bệnh nhân trẻ.
1.6. Dính trước
Được hình thành do áp của mống mắt chu biên vào vùng bè củng giác
mạc lặp đi lặp nhiều lần hoặc xảy ra trong thời gian dài do một trong hai hoặc
cả hai cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc. Theo một nghiên cứu được tiến
hành năm 1993 [33] dính trước xuất hiện ở 86,6% mắt có cơn glôcom góc
đóng cấp, 51,4% trên mắt còn lại và 83,3% mắt glôcôm góc đóng mạn tính,
trong đó ở mắt glôcom góc đóng cấp tính dính trước thường rộng hơn và cao
hơn so với mắt glôcom góc đóng mạn tính.
Dính góc được phân loại dựa trên độ rộng như sau [19] góc tiền phòng
được chia làm 12 cung giờ, mỗi phần tương ứng với 30°.
11
12
1.7. Các phương pháp điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng có đục thể
thủy tinh.

1.7.1. Phẫu thuật cắt bè đơn thuần
Phẫu thuật cắt bè là một phẫu thuật lỗ dò, tạo đường thông cho thủy
dịch từ trong nhãn cầu ra phía dưới khoang dưới kết mạc. phẫu thuật này
thường có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng như tỷ lệ thất bại cao [2]
Biến chứng thường gặp ngay sau phẫu thuật là xẹp tiền phòng, tiếp theo
là glôcôm ác tính, bong hắc mạc, làm đục thể thủy tinh, ít gặp hơn là viêm mủ
nội nhãn [2] [15 ] [12] [40].
Ngay cả khi các biến chứng kể trên không xảy ra thì tỷ lệ thất bại của
phẫu thuật cắt bè là rất cao do tăng sinh xơ dính bít tắc lỗ cắt bè.
1.7.2. Phẫu thuật phaco
Lấy thủy tinh thể đục góp phần giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử
cũng như nghẽn góc do tình trạng thủy tinh thể dịch chuyển ra trước tiếp xúc
với mặt phẳng mống mắt. theo nghiên cứu của Vũ Thị Thái và Hồ Thị Tuyết
Cung giờ 12,1 : Góc trên
Cung giờ 2- 5 : Góc mũi
Cung giờ 6, 7 : Góc dưới
Cung giờ 8 – 11: Góc thái dương
12
13
Nhung năm 2006, đánh giá tác dụng hạ nhãn áp bằng phẫu thuật tán nhuyễn
thủy tinh thể đục trên 41 mắt, kết quả cho thấy 100% mắt có nhãn áp điều
chỉnh sau phẫu thuật, tuy nhiên nghiên cứu này tiến hành trên những bệnh
nhân glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn sơ phát
và không đánh giá về tình trạng dính góc trên những mắt được nghiên cứu.
Nghiên cứu của Jacobi PC 2002 trên 43 bệnh nhân glôcôm góc đóng cấp tính
và không kiểm soát được nhãn áp, cho thấy tỷ lệ kiểm soát nhãn áp sau PT là
72%. Một số các nghiên cứu khác cho thấy độ mở góc tiền phòng tăng đáng
kể sau phẫu thuật phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo trên bệnh nhân glôcôm góc
đóng [16] [28]
1.7.3. Phẫu thuật phaco phối hợp với cắt bè

Phẫu thuật phối hợp này mang lại hiệu quả hạ nhãn áp đáng kể điều này
được chứng minh qua nghiên cứu bởi Tham và cộng sự [37] tuy nhiên cũng
như phẫu thuật cắt bè đơn thuần phẫu thuật kết hợp này có tỷ lệ biến chứng
sau phẫu thuật như xẹp tiền phòng, bong hắc mạc, glôcôm ác tính, viêm mủ
nội nhãn Hơn nữa theo nghiên cứu này chỉ có 4/27 (14.8%) mắt trong nhóm
phẫu thuật phaco đơn thuần cần dùng thêm biện pháp can thiệp để hạ nhãn áp.
Điều đó cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân không cần phải làm phối hợp cả
hai phẫu thuật này để kiểm soát nhãn áp.
1.7.4.Phẫu thuật phaco phối hợp với tách dính tiền phòng bằng nhầy
Phương pháp này đã được Varma and Fraser đề xuất trong nghiên cứu
của mình năm 2006 [41], [42]. Tác giả cho rằng việc sử dụng nhày bơm vào
góc tiền phòng sau phẫu thuật phaco sẽ có tác dụng tách dính góc và tránh các
biên chứng như xuất huyết tiền phòng hay tách thể mi mà các dụng cụ dùng
để tách dính gây ra. Tuy nhiên trong một nghiên cứu gần đây tiến hành trên
65 mắt so sánh hiệu quả của phương pháp phẫu thuật phaco phối hợp tách
13
14
dính bằng nhày, kết quả cho thấy phương pháp này có hiệu quả hạ nhãn áp
cũng như làm giảm dính trước từ 174° xuống còn 77,3° sau theo dõi 6 tuần.
Ngoài ra nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể về
kết quả hạ nhãn áp giữa phẫu thuật phaco đơn thuần và phaco phối hợp với
tách dính góc tiền phòng bằng nhầy [6]. Hơn nữa trong những trường hợp
dính trước tồn tại lâu, việc chỉ dùng nhày bơm vào góc tiền phòng có đủ để
tách rời dính trước không điều đó cần một nghiên cứu độc lập đánh giá.
1.7.5. Phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng bằng dụng cụ
tách dính.
Đã có một vài nghiên cứu trên thế giới được tiến hành đánh giá kết quả
của phương pháp phối hợp phaco và tách dính góc tiền phòng điều trị bệnh
nhân glôcôm góc đóng nguyên phát. Nghiên cứu theo dõi của Teekhasaenee
và cộng sự tiến hành trên 52 mắt của 48 bệnh nhân Thái lan, kết quả hạ nhãn

áp áp lên tới 16,5 mm Hg so với trước phẫu thuật tại thời điểm 20 tháng sau
phẫu thuật. và trong hai nghiên cứu trên các tác giả cũng chỉ ra sự giảm đi
đáng kể của dính trước sau phẫu thuật [34]. Hầu hết các nghiên cứu đều cho
thấy độ mở của góc tiền phòng tăng lên sau phẫu thuật, ngoài ra có sự giảm
đáng kể, thậm chí hoàn toàn của dính trước [32] [17] [4][5].
1.8. Nghiên cứu trong nước.
Hiện nay tại bệnh viện mắt Trung Ương việc điều trị cho bệnh nhân
glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh vẫn là phối hợp phẫu thuật
phaco với phẫu thuật cắt bè. Chưa có một nghiên cứu chính thức nào được
tiến hành để đánh giá kết quả của phương pháp phối hợp phaco và tách dính
góc tiền phòng bằng dụng cụ tách dính.
14
15
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa glôcôm, bệnh viện mắt Trung ương
2.2. Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành trong 10 tháng từ
9/2013 đến tháng 9/2014
2.3. Đối tượng nghiên cứu:Những bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc
đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể và đáp ứng những tiêu chuẩn sau
2.3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:
1.Tuổi > 60
2. Được chẩn glôcom góc đóng nguyên phát có nhãn áp > 21mmhg,
góc đóng nguyên phát và tổn hại thị thần kinh kiểu glôcom. Tổn hại này được
định nghĩa là tổn hại về cấu trúc cũng như chức năng kiểu glôcom với C/D ≥
0,7 hoặc tổn hạị hai bên không cân xứng ≥ 0,2. Tổn thương thị trường kiểu
glôcom được xác định với test thị trường 24° trung tâm sử dụng chiến lược
SITA –STD và với test nửa thị trường glôcom kết quả ngoài giới hạn bình
thường và có 3 hoặc hơn 3 điểm tổn thương liền kề không nằm ở vùng rìa (trừ

cung bậc phía mũi) có PSD< 5%.
3. Dính trước ≥ 90° (không cần thiết phải liên tiếp nhau)
4. Đục thủy tinh thể (do phẫu thuật viên đánh giá) độ II
5. Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
1. Đã làm PT can thiệp nội nhãn trước đây (trừ laser MMCB)
2. Tiền sử có chấn thương mắt gây tổn hại góc tiền phòng (như lùi góc)
3. BN có dùng thuốc chống đông, xét nghiệm INR> 3,0 vào ngày PT
15
16
4. Bất kì tình trạng nào của người bệnh khiến không thể thực hiện làm thị
trường một cách chính xác hoặc không thể tuân thủ theo dõi sau phẫu thuật
6 tháng.
5. Glôcom giai đoạn trầm trọng tổn thương nặng thị trường cạnh tâm
hoặc toàn bộ thị trường làm bệnh nhân không định thị được.
Các đối tượng rút khỏi nghiên cứu sẽ không được thay thế, dữ liệu từ
lần khám lại gần nhất với mốc 6 tháng sẽ được phân tích tại phần kết luận của
nghiên cứu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu:
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
n =
∆
−
−
2
2
2
1

)1( pp
Z
α
Trong đó:
Z: Tra cứu theo bảng tương ứng với giá trị α được chọn, bằng 1,96.
p: tỷ lệ thành công theo nghiên cứu Kameda T, Inoue T, Inatani M,
Tanihara H; Japanese Phaco-Goniosynechialysis Multicenter Study
Group, năm 2012 là 0.8
α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05).
Δ: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thành công từ mẫu nghiên
cứu và tỷ lệ của quần thể, được tính theo giá trị tương đối ε, Δ= (p.ε)
2
,
với ε chọn bằng 0,2
n: cỡ mẫu
Tính ra cỡ mẫu n tối thiểu là 25 bệnh nhân.
16
Phaco + IOL+ tách dính góc TP
++
Bệnh nhân được làm đầy các xét nghiệm và được vào thông tin trong bệnh án nghiên cứu
Theo dõi 6 tháng
Phân tích và xử lí số liệu
17
2.4.2. Phương tiện nghiên cứu:
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bảng thị lực Snellen.
- Máy sinh hiển vi có gắn nhãn áp kế Goldmann.
- Kính soi góc 1 Goldmann mặt gương.
- Kính soi góc 4 mặt gương Zeiss
- Kính Volk

- Máy Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, California, USA).
- Máy chụp ảnh đáy mắt
- Máy đếm tế bào nội mô giác mạc
- Máy đo thị trường humphrey.
- Các loại thuốc: dung dịch tê tại chỗ Dicain 1%, dung dịch nhuộm giác mạc
Fluorescein, nước muối sinh lý 0,9%, gel cornergel.
2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu:
Những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh,
khám, làm đầy đủ xét nghiệm và lập bệnh án nghiên cứu và theo dõi tại các
thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
SƠ ĐỒ TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
17
18
1. Hỏi bệnh:
- Hành chính: tuổi, giới, lý do đến khám
2. Khám mắt
- Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen
- Khám trên sinh hiển vi và soi đáy mắt
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế goldmann
- Soi góc đánh giá độ mở của góc tiền phòng bằng kính goldmann một mặt
gương.
- Soi góc ấn bằng kính Zeiss 4 mặt gương đánh giá dính trước.
3. Soi góc tiền phòng
- Soi góc đánh giá độ mở của góc tiền phòng bằng kính goldmann một mặt
gương. Độ mở của góc tiền phòng sẽ được phân loại theo hệ thống phân loại
shaffer (1960)
- Soi góc ấn bằng kính Zeiss 4 mặt gương đánh giá dính trước.
Độ rộng của dính trước sẽ được chia thành 12h giờ đồng hồ, dính góc
có thể liên tục hoặc không.
18

19
4. Đo thị trường humphrey
Bệnh nhân sẽ được làm thị trường humphrey tại 3 thời điểm lần khám
đánh giá đầu tiên, tháng thứ 3 và tháng thứ 6.
4.1 Chẩn đoán xác định tổn thương thị trường theo tiêu chuẩn của Anderson và
Patella (1999)
4.2 Đánh giá sự tiến triển của tổn thương thị trường glôcôm (theo
Hodapp và cộng sự) dựa trên kết quả của hai lần làm thị trường liên tiếp:
Xuất hiện điểm tổn hại mới (trên một vùng trước đó không có tổn thương)
+ Có 1 nhóm 3 điểm, mỗi điểm mất ≥ 5dB hoặc không nhìn thấy.
+ Có 1 điểm mất 10 dB.
+ Hoặc có 1 nhóm hơn 3 điểm không thấy, giảm với p< 5%
- Tăng mức độ tổn hại ở một vùng tổn thương đã có trước đó
+ Có 1 nhóm 3 điểm không thấy, mỗi điểm mất > 10dB.
+ Hoặc có 1 nhóm 3 điểm không thấy ở vùng ám điểm đã có trước đó, mỗi điểm
tiếm triển nặng hơn mất thêm 5 dB, với p < 5%.
- Ám điểm rộng ra tăng số điểm tổn hại
+ Có 2 điểm trước đó không tổn thương ở 15° trung tâm hoặc có 3 điểm trước đó
không tổn thương ở ngoài 15° trung tâm, mỗi điểm mất ≥ 10dB.
+ Hoặc có ít nhất 2 điểm trước đó không tổn thương ở trong 15° trung tâm hoặc
có 3 trước đó không tổn thương ngoài 15° trung tâm, mỗi điểm giảm với p<
5%.
- Mất lan tỏa
+ Giảm MD rõ, đặc hiệu với p< 1% (không do ảnh hưởng của đục ở trung tâm
hoặc do kích thước đồng tử).
+ CPSD giảm trên 5 thị trường liên tiếp
+ Mất ≥ 3 dB ở tất cả các điểm trên thị trường (không do ảnh hưởng của đục ở
trung tâm hoặc do kích thước đồng tử).
19
20

5. Đếm tế bào nội mô giácmạc
Đếm không tiếp xúc giác mạc sẽ được thực hiện ở trung tâm và ngoại
vi của giác mạc. sử dụng máy TOPCOM SP-2000p dùng đo đạc tình trạng
của tế bào nội mô giác mạc. các tham số được xác định là mật độ tế bào, diện
tích tế bào, hệ số phân tán của tế bào và hình dạng tế bào nội mô.
Các chỉ số cơ bản
Mật độ tế bào nội mô: thường giảm theo tuổi, thường trên 3500 tế
bào/mm2 ở trẻ em và giảm dần còn khoảng 2000 tế bào/ mm2 ở người già.
Mật độ tế bào trung bình ở người lớn là 2400 tế bào (1500- 3500), với diện
tích tế bào trung bình là 150-350 μm2. Giác mạc có mật độ tế bào nội mô ít
hơn 1000 sẽ không đủ điều kiện để làm can thiệp nội nhãn.
- Hệ số phân tán: bình thường < 0,3 nếu hệ số này > 0,4 thì không đủ điều kiện
để làm can thiệp nội nhãn.
- Phần trăm tế bào nội mô dạng lục lăng: bình thường 100% tế bào nội mô có
hình lục lăng, nếu chỉ có 50% thì không thể làm phẫu thuật trong nhãn cầu.
6. Chụp OCT bán phần trước
Chụp ảnh bán phần trước của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bằng
máy Visante OCT, chụp ở chế độ All Scans – Anterior segment Quad.
Các chỉ số sau được ghi nhận trên hình ảnh chụp:
+ Độ sâu trung tâm TP (mm): khoảng cách từ bề mặt sau trung tâm giác
mạc cho đến bề mặt phía trước của thể thủy tinh
+ Số góc đóng: góc được đánh giá mỗi 45 độ,góc tiền phòng được đánh
giá là đóng hay mở theo tiêu chuẩn:
• Đóng: khi có sự tiếp xúc giữa móng mắt và vùng bè ở phía trước của cựa
củng mạc.
• Mở: khi không có sự tiếp xúc giữa mống mắt và vùng bè.
Mốc giải phẫu dùng để đánh giá góc là cựa củng mạc. Vị trí của cựa
củng mạc được xác định là nằm ở chỗ rộng nhất của củng mạc, biểu hiện như
20
21

là một chỗ lồi vào phía trong của củng mạc, nơi tiếp xúc giữa giác mạc và
củng mạc. Vị trí của vùng bè, thường là khoảng 250-500micromet phía trước
cựa củng mạc, dọc theo thành góc.
- Đánh giá tình trạng của góc tiền phòng tại vị trí 3:00 (270˚) và 9:00
(90˚). Đo các chỉ số của góc một cách bán tự động, người đo xác định vị trí
cựa củng mạc, máy sẽ tự động đo các chỉ số:
+ AOD 500 (Angle open distance at 500 µm): khoảng mở của góc tiền
phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500 micromet (µm).
+ AOD 750 (Angle open distance at 750 µm): khoảng mở của góc tiền
phòng tại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet (µm).
+ TISA 500 (Trabecular-iris space at 500 µm): diện tích mở của góc
tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500 micromet (µm
2
).
+ TISA 750 (Trabecular-iris space at 750 µm): diện tích mở của góc
tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet (µm
2
).
+ Độ mở của góc tiền phòng: độ mở của góc tạo bởi một cạnh là vùng
bè và mặt sau giác mạc, một cạnh là bề mặt mống mắt.
7. Chụp ảnh đáy mắt
21
22
Chụp ảnh đáy mắt được thực hiện ở lần khám đầu tiên và lần khám lại
tháng thứ 6 để ghi lại hình ảnh nhằm đánh giá tiến triển của tổn thương thị
thần kinh trong 6 tháng theo dõi sau phẫu thuật.
Bảng 2.1. Theo dõi các khám nghiệm cần làm cho bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu
cơ sở
Ngày

1
Ngày
5
Tuần
4
Tháng
thứ
3
Tháng
thứ
6
Đồng ý tham gia PT
√
Thị trường
√ √ √ √ √ √
Khúc xạ chủ quan
√ √ √
Đo nửa thị trường
√ √ √
HRT
√ √
Đếm TB nội mô
√ √
Khám SHV
√ √ √ √ √ √
NA
√ √ √ √ √ √
Soi góc
√ √ √
Chụp ảnh đĩa thị

√ √
Độ dày trung tâm giác mạc
√ √
Chụp OCT bán phần trước
√ √
2.4.4. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá kết quả
 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
+ Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.
22
23
+ Đặc điểm bệnh nhân theo giới.
+ Lý do đến khám.
 Đánh giá sự thay đổi nhãn áp và góc tiền phòng trước và sau khi can
thiệp phẫu thuật:
+ Kết quả hạ nhãn áp trước và trong quá trình theo dõi 6 tháng
+ Thay đổi độ sâu trung tâm của tiền phòng trước và sau can thiệp
+ Độ mở của góc tiền phòng trước và sau can thiệp
+ Dính trước trước và sau can thiệp
+ Thay đổi thị lực trước và sau can thiệp.
+ Thay đổi tế bào nội mô giác mạc về số lượng và chất lượng trước và sau can
thiệp.
+ Thay đổi kích thước đồng tử trước và sau can thiệp.
+ Tiến triển của tổn thương thị trường trước và trong quá trình theo dõi 6 tháng
+ Tiến triển của tổn thương thị thần kinh trước và sau theo dõi 6 tháng.
+ Số thuốc phải dùng để hạ nhãn áp của những trường hợp không hạ được nhãn
áp sau can thiệp
+ Các biến chứng trong và sau phẫu thuật
2.4.5. Kỹ thuật
- Gây tê cạnh nhãn cầu hay mê(4ml lidocain 2% và hyase).
- Chọc tiền phòng bằng đường rạch giác mạc.

- Bơm nhày vào tiền phòng (dung dịch muối natri hyaluronat 4%
chondroitin sulfat)
23
24
- Xé bao
- Tách nước bằng nước muối đẳng trương.
- Tán nhuyễn nhân TTT bằng phaco
- Rửa hút cortex (chất nhân)
- Bơm thêm nhày tiền phòng, đặt IOL trong bao.
Tách dính góc tiền phòng sẽ được thực hiện sau khi bơm nhày vào tiền
phòng và các góc (Healon GV, AMO, douvisc)
Sử dụng kính soi góc để quan sát được những chỗ dính trước(đã được
xác định trước phẫu thuật). Nhày được sử dụng để phá vỡ bất cứ chỗ dính
mống mắt chu biên phía trước nào có thể mà không chạm tới dải bè và mống
mắt. Trong trường hợp nhày không có hiệu quả, một dụng cụ chuyên biệtsẽ
được sử dụng để tách dính những chỗ dính trước.
- Sau khi thực hiện xong, tiếp theo rửa hút toàn bộ nhày .
2.4.6. Xử lý số liệu:
Số liệu sẽ được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0.
2.4.7. Tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu:
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt và phòng Đào tạo sau đại học
của trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp và
khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Nghiên cứu được người bệnh tự nguyện tham gia
- Những đối tượng rút khỏi nghiên cứu vẫn sẽ được theo dõi bình thường tại
phòng khámglôcom.
24
25
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi
Tuổi 40-55 55-70 > 70
Tổng
cộng
Số người
3.1.2. Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
25