Bài giảng Thần kinh Chóng mặt Chuẩn đoán và điều trị ThS.BS. Nguyễn Bá Thắng

08/06/2011

ThS BS Nguyễn Bá Thắng
Bộ môn
ô Thầ
Thần Kinh,
Ki h ĐHYD TPHCM

1


08/06/2011









1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nhận biết chóng mặt, phân biệt với xây xẩm
g váng
g

choáng
Nhận biết các trường hợp chóng mặt do
nguyên nhân tiền đình và thần kinh trung
ương
Nhận biết các trường hợp choáng váng có
nguyên nhân nội khoa
Nắm
ắ vững phương pháp điều
ề trị chóng mặt
tư thế kịch phát lành tính

Choáng váng
Thấy
y mình/đồ
/
vật
ậ
quay tròn
Lâng lâng
Nhẹ đầu
Thấy mình lắc lư,
nhồi lên xuống
Cg như bị kéo ngã
ngã,
nghiêng về một
bên

7.
8.

9.
10.
11.

Xây xẩm
Thấy
y mình/đồ
/
vật
ậ
đang trôi, trượt,
chạy về một hướng
Chao đảo
Mệt thỉu
Thấy sàn/tường
nghiêng
nghiêng, chìm
xuống hoặc nhô
cao lên

2


08/06/2011



Vertigo:

y động

g của chủ thể hoặc của môi
Ảo g
giác chuyển
trường xung quanh (xoay, thẳng, nghiêng)
Thường kèm buồn nôn và mất thăng bằng



Dizziness:

Cảm giác choáng váng, xây xẩm, lâng lâng, nhẹ đầu,
mệt thỉu…

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Choáng váng
Thấy
y mình/đồ
/
vật
ậ
quay tròn
Lâng lâng
Nhẹ đầu
Thấy mình lắc lư,

nhồi lên xuống
Cg như bị kéo ngã
ngã,
nghiêng về một
bên

7.
8.

9.
10.
11.

Xây xẩm
Thấy
y mình/đồ
/
vật
ậ
đang trôi, trượt,
chạy về một hướng
Chao đảo
Mệt thỉu
Thấy sàn/tường
nghiêng
nghiêng, chìm
xuống hoặc nhô
cao lên

3

08/06/2011

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
7.
8.





Chóng mặt?
Nhức
Nhứ đầu?
đầ ?
Choáng váng, xây xẩm?
Nhẹ đầu?
Yếu mệt?
Xỉu?
Lú lẫn tâm thần?
Rối loạn dáng đi?

Không phải tên bệnh, không phải hội chứng

 Không
g chẩn đoán “RLTĐ”
Chức năng tiền đình = thăng bằng

◦  rối loạn chức năng tiền đình gây chóng mặt, mất
thăng bằng
◦  phải Ploại, tìm NN, chẩn đoán theo NN



Các triệu chứng không liên quan tiền đình
◦ Nhức đầu
đầu, yếu mệt
mệt, lú lẫn tâm thần
thần, xỉu

4


08/06/2011



Giải phẫu tai trong
◦ Ốc tai
◦ Tiền đình



Chức năng tai

trong:

◦ Nghe
◦ Giữ thăng bằng
◦ Phát hiện chuyển
động gia tốc





Mê đạo màng: ống bán khuyên, soan nang,
cầu nang
Thần kinh tiền đình (dây VIII)

5


08/06/2011



Mào bóng (crista)

ậ biết chuyển
y
◦ Nhận
động xoay
◦ Ba ống BK ở ba mặt
phẳng

◦ Quay  nội dịch di
chuyển  kt lông
mào bóng
g  tạo
ạ tín
hiệu TK trong dây
TĐình



Nhận biết chuyển động thẳng

◦ Đẩy lệch sỏi tai,
tai uốn cong TB lông  tạo xung
TK



Nhận biết tư thế đầu

◦ Đầu nghiêng: trọng lực kéo sỏi tai xuống 
lệch TB lông  xung TK

6


08/06/2011

Các tín hiệu cần cho thăng bằng:
 Thị giác:

iá

◦ Tín hiệu về bản thân và môi trường



Tiền đình ngoại biên (Peripheral
vestibular system - PVS)

◦ Tín hiệu về tư thế đầu và các chuyển động của
đầu



Cảm giác bản thể

◦ Tín hiệu về vị trí các phần cơ thể

7


08/06/2011

Các tín hiệu cần cho thăng bằng:
 Thị giác
iá
 Cảm giác bản thể
 Hệ tiền đình ngoại biên (Peripheral
vestibular system - PVS)



Sơ đồ đơn g
giản
các đường tiền
đình TN và tiền
đình gai, cùng
các kết nối TĐ
với các nhân vận
nhãn
hã

8


08/06/2011







Tai trong
g ((tiền đình):
) 50%.
Trung ương (thần kinh): 5%
Nội khoa: 5%
Tâm lý – tâm thần: 15%
Không rõ NN: 25%.

9


08/06/2011
















BPPV : 50% (chóng mặt tư thế kịch phát lành
tính).
Bệnh Meniere : 18%
Viêm TK tiền đình, viêm mê đạo: 14%
Acoustic neuroma : 10%
Rò ngoại dịch: hiếm
Tổn thương
g tiền đình hai bên: hiếm

Migraine , đột quỵ: 50%
Xơ cứng
rải
ứ
ải rác
á (MS) : 5%
Thoái hóa tiểu não / Chiari: 5%
Chấn thương đầu
Viêm màng não
Áp xe não

10


08/06/2011



Đặc tính triệu chứng:
◦ Ảo g
giác chuyển
y động
g



Thời gian:

◦ Chóng mặt không bao giờ liên tục, thường từng
cơn, giảm dần



Yếu tố khởi phát:

◦ Tự phát hoặc khi thay đổi tư thế



Yế
ặ
thê
Yếu tố là
làm nặng
thêm:

◦ Chuyển động đầu (mọi loại chóng mặt)

11


08/06/2011

Tính trên toàn bộ chóng mặt – choáng váng:
 40% Tiền đình ngoại biên
 10% Sang thương tiền đình trung ương
 25% Tiền ngất hoặc nguyên nhân nội khoa
 15% Căn nguyên tâm lý-tâm thần
 10% Không rõ nguyên nhân









BPPV – chóng mặt
tư thế kịch
ị p
phát
lành tính
Viêm mê đạo
Viêm TK tiền đình
Nhiễm trùng ống
bán khuyên
y
Say tàu xe









Bệnh Ménière
Rò ngoại dịch tai

trong
Rỉ dịch ống bán
khuyên
U dây ốc tai
Thuốc độc tai – tiền
đình

Assessment of the dizzy patient,
Australian Family Physician Vol. 31,
No. 8, August 2002

12


08/06/2011




Migraine thân nền
Sang thương thân
não – tiểu não





◦ U góc cầu tiểu não (u
dây VIII
◦ Thoái hóa tiểu não

◦ Dị dạng Chiary





Xơ cứng
ứ
rải
ải rác
á
U di căn não
U màng não

Cơn thoáng thiếu
máu não
Đột quỵ

◦ Nhồi máu/xuất huyết
tiểu não
◦ Nhồi máu/xuất huyết
thân não



Thiể
Thiểu năng động
mạch sống-nền

Assessment of the dizzy patient,

Australian Family Physician Vol. 31,
No. 8, August 2002



Đặc điểm triệu chứng

◦ Có thể chóng
g mặt,
ặ,g
giảm thính lực
ự
◦ Kèm nhiều triệu chứng TK của hố sau: thị
giác, cảm giác, yếu cơ, ý thức
◦ Cơn kéo dài vài phút



Đđiểm loại trừ

◦ Chóng mặt đơn thuần rất hiếm gặp
◦ Chóng mặt đơn thuần tái đi tái lại: không bao
giờ do thiểu năng ĐM sống nền

13


08/06/2011

Chóng mặt ngoại

biên

Chóng mặt trung
ương

Trchứng
g kèm

Buồn nôn,, nôn,, vã mồ
hôi

Song
g thị,ị, khó nuốt,, tê mặt,
ặ,
thất điều, yếu nửa người

Trchứng thính
giác

Ù tai, giảm thính lực

Hiếm gặp

Mức độ CM

Nặng nề

Ít nặng nề hơn

Khởi phát

Đột ngột

Chậm hơn

Kèm chấn
thương đầu

Ha gặp
Hay

Hiếm

Nystagmus





Ngang hoặc xoay
 với định thị
Không thay đổi với
hướng nhìn





Dọc hoặc nhiều hướng
 với định thị

Thay đổi khi đổi hướng
nhìn

14


08/06/2011



Rối loạn tâm thần
◦
◦
◦
◦
◦




Trầm cảm nặng 25%
RL lo âu lan tỏa hoặc rối loạn hoảng sợ 25%
Rối loạn dạng cơ thể
Nghiện rượu
Rối loạn nhân cách

Hội chứng tăng thông khí
ề ngất:
ấ BMV, suy tim, thuyên tắc
ắ phổi,

ổ
Tiền
loạn nhịp tim…

15


08/06/2011





“Sắp ngất”, “sắp xỉu”
Kéo dài vài giây tới vài phút
Nguyên nhân
◦ Hạ huyết áp tư thế
◦ Loạn nhịp tim
◦ Cơn phế vị



Không do tim mạch
◦ Cơ chế phản xạ



 Ngất vasovagal và vasodepressor
g không
g do tim)

(ngất
 Đi tiểu
 Nuốt
 Ho
Rối loạn TKTV (Dysautonomias)
Thiếu nước
Bệnh, nằm lâu, deconditioning
Thuốc – chống trầm cảm, chẹn giao
cảm

◦ Tâm lý

 Chuyển dạng
 RL hoảng sợ
 RL lo âu

◦ Loạn nhịp

 Bloc nhĩ thất với tim chậm (NN cấu
trúc, thuốc)
 Ngưng xoang/tim chậm (NN phế
vị, HC suy nút xoang, thuốc làm
chậm nhịp như chẹn beta, chẹn
kênh calci
 Nhanh thất do bệnh cấu trúc tim

◦ Hạ áp tư thế




◦

Ngất do bệnh tim

◦ NN không loạn nhịp

 Bệnh cơ tim phì đại
 Hẹp ĐM chủ



Ngất không rõ NN

 Khoảng 50% các bệnh nhân tới BV

◦ Động kinh chưa được chẩn đoán
◦ Không phải ngất: trạng thái lú lẫn
(hạ đường huyết, đột quỵ)
◦ Mất ý thức do thuốc (rượu, thuốc
gây nghiện)

16


08/06/2011



Đặc điểm thời gian

◦ Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV): cơn
kéo dài dưới 1 phút, tự giới hạn, đáp ứng kém với
thuốc chống chóng mặt
◦ Mạch máu: một đợt kéo dài vài phút-vài giờ,
thường do migraine hoặc thoáng thiếu máu mê đạo
hoặc thân não; đôi khi là bệnh Meniere
◦ Cơn chóng mặt mới khởi phát, kéo dài hơn: viêm
thần kinh tiền đình
đình, xơ cứng rải rác
rác, thiếu máu hệ
sống nền

17


08/06/2011



Các triệu chứng phối hợp

◦ Thiếu máu hệ sống-nền: nhìn đôi, RL phát âm,
nuốt khó,
khó yếu cơ,
cơ tê bì
◦ Bệnh Ménière: giảm thính lực, ù tai, đầy trong tai
◦ Xơ cứng rải rác (MS): có các dấu chứng thần kinh
khác trước chóng mặt
◦ Cơn hoảng sợ/tâm lý: vã mồ hôi, hồi hộp đánh
trống ngực



Các yếu tố nguy cơ
◦
◦
◦
◦







Migraine
THA, ĐTĐ, hút thuốc, bệnh ĐM ngoại biên
Chấn thương đầu
Bệnh tâm thần, tâm lý

Đánh giá tư thế dáng bộ
Khám hệ thống tiền đình: rung giật nhãn cầu,
Romberg, NP Dix-Hallpike
Khám thần kinh
Đánh giá thính giác: khám thính lực, test
Rinne, test Weber, đo thính lực

18

08/06/2011




MRI/MRA – tìm các nguyên nhân trung ương
Thính lực đồ (Audiometry) – phân biệt các
nguyên nhân ngoại biên
◦ Brainstem evoked audiometry – độ nhạy 90-95%
cho u dây VIII

19


08/06/2011







Điều trị triệu chứng

◦ Bù nước
nước- nhất là người ói nhiều và
người già
◦ Nằm nghỉ ở tư thế thoải mái nhất
◦ Thuốc giảm triệu chứng
 antihistamines, anticholinergics,

antiemetics and benzodiazapies

ấ an: triệu chứng
h
dù rất
ấ khó chịu
h nhưng
h
Trấn
thường lành tính và tự giới hạn

Điều trị các bệnh căn nguyên
◦
◦
◦
◦







Migraine
Thiếu máu não hệ sống
sống-nền
nền
Xơ cứng rải rác
U tiểu não

Bệnh Ménière’s: ăn lạt, lợi tiểu, +/- Pthuật
Vestibular neuronitis (labyrinthitis): kháng
viêm, hiếm khi cần kháng sinh
BPPV: các nghiệm pháp tái định vị “sỏi tai”
Thuốc, tập luyện

20


08/06/2011










Chóng mặt TĐ ngoại biên cấp (tối đa 1-3 ngày)
Tổn thương thân não cấp gần nhân TĐ
Các cơn chóng mặt thường xuyên và nặng nề
kèm buồn nôn và nôn
BPPV nặng với buồn nôn và nôn (dùng 30p
trước khi làm các nghiệm pháp)
Phòng ngừa say tàu xe
Chóng mặt tư thế trung ương kèm nôn ói

21

08/06/2011

Bệnh hội đủ 3 triệu chứng:
- Chóng
Chó
mặt
- Ù tai
Normal membranous labyrinth
- Mất thính lực
Tuổi : 30-60, nam = nữ
Cơn kéo dài: vài phút tới vài giờ,
tái đi tái lại
Mức độ: rầm rộ và trầm trọng
g
Cơ chế sinh bệnh: tăng thể tích
nội dịch
Điều trị: lợi tiểu, ăn lạt, +/Pthuật
Dilated membranous labyrinth
in Meniere's disease (Hydrops)

22


08/06/2011













Tuổi 30-50
Xảy
y ra khi đổi tư thế đầu
Cơn ngắn 15-45 giây (thường
20”)
Kèm theo: buồn nôn, nôn
Cơ chế phổ biến: cặn sỏi tai
Đtrị: NP Epley, thuốc chống
g nôn;
+/- thuốc chống chóng mặt
Tiên lượng: tốt, có tái phát

Cơn kịch phát có các đặc trưng

Chóng
g mặt khi thay
y đổi tư thế đầu
Có khoảng tiềm thời trước khởi phát
Cơn ngắn (25-40 giây)
Khi nằm ngồi dậy (NP Dix Hallpike) nystagmus đảo
chiều

◦ Làm test vài lần sẽ mất đáp ứng (hiện tượng
quen/mệt)
◦ Hiện diện các triệu chứng chủ quan khó chịu của
CM, hoặc CM tái phát sau nhiều tháng, nhiều năm
mà không có triệu chứng nào khác

◦
◦
◦
◦

23


08/06/2011

NP Epley: tái định vị sỏi tai

24


08/06/2011








Nhận biết bằng bệnh sử, xác nhận bằng khám
thực thể,
thể chú ý khám thần kinh
Phân biệt chóng mặt với choáng váng; Với
chóng mặt, đa số BN ở giai đoạn sau có choáng
váng hoặc mất thăng bằng
Hầu hết các NN đều lành tính và tự giới hạn
Chú ý các trường
g hợp
ợp nặng
ặ g khi có mất thính lực
ự
một bên, có dấu TKĐV, hoặc có bằng chứng
chóng mặt từ tiền đình trung ương

25