Bài giảng Bệnh án nội khoa

Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết
Kỹ năng giao tiếp

BỆNH ÁN NỘI KHOA
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
Sau khi học xong bài này sinh viên phải:
1. Thực hiện được hỏi bệnh theo mẫu bệnh án.
2. Viết được hoàn chỉnh bệnh sử và tiền sử của bệnh nhân.
3. Biết cách viết được 1 bệnh án nội khoa.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
1. Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’
2. Giới thiệu nội dung bài giảng: 15’
3. Thực hành kỹ năng: 60’
4. Tổng kết: 10’
C. NỘI DUNG:
MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA
1. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: …(ghi chữ in hoa)……..tuổi: ……giới tính: ………
- Nghề nghiệp:………………………
- Địa chỉ: ……………………………
- Ngày vào viện: Ngày …….tháng ……..năm…….., lúc …….giờ…….
2. LÝ DO VÀO VIỆN:
- Triệu chứng chính làm BN phải nhập viện (có thể 1,2 hoặc 3 triệu chứng)
- Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước.
3. BỆNH SỬ:
Bệnh sử rất quan trọng, có thể giúp chúng ta những thông tin cần thiết để hướng đến chẩn
đoán.
3.1. Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đoạn 2: Tình trạng hiện tại (ghi triệu chứng cơ năng)
3.2. Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: Bệnh sử gồm 4 giai đoạn

- Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến nhập viện.

1


Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết
Kỹ năng giao tiếp

- Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (Ghi lại các triệu chứng được phát hiện lúc nhập
viện).
- Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: Ghi lại những triệu chứng chính (cơ năng và thực thể)
liên quan đến quá trình điều trị, triệu chứng giảm hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng mới xuất
hiện trong quá trình điều trị (nếu thời gian ngắn nên ghi theo từng ngày).
- Giai đoạn 4: Tình trạng bệnh hiện tại (chủ yếu là triệu chứng cơ năng).
4. TIỀN SỬ:
4.1. Bản thân:
- Bệnh tật: Chẩn đoán, ngày tháng năm nào? Điều trị ở đâu? Kết quả?
- Thói quen ăn uống, đi lại vùng dịch tễ.
- Mức sống
- Nữ: tiền sử về sản phụ khoa.
4.2 Gia đình:
Ghi nhận bệnh tật liên quan vấn đề di truyền hoặc lây truyền. Nên ghi cụ thể càng tốt.
5. KHÁM LÂM SÀNG: ngày thứ mấy của bệnh
Thời điểm khám: Ngày … tháng … năm … lúc … giờ …
5.1. Khám tổng quát:
- Tình trạng tri giác của bệnh nhân: bệnh nhân tỉnh? Tiếp xúc?
- Thể trạng: Gầy, béo, trung bình hay suy kiệt.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Chiều cao, cân nặng, BMI, chỉ số vòng eo – vòng hông
- Da niêm, lông, tóc, móng.

- Hạch ngoại vi.
5.2. Khám đầu mặt cổ:
- Mắt: (Học cụ thể trong bài khám mắt)
+ Kết mạc mắt: Có viêm đỏ hay xuất huyết không?
+ Đồng tử hai bên đều không? Phản xạ ánh sáng như thế nào?
+ Tìm những tổn thương khác như: Khô giác mạc, loét giác mạc?
- Tai:
+ Nghe tốt không?
+ Chảy dịch, mủ, máu ở ống tai ngoài không?
- Mũi – Xoang:
2


Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết
Kỹ năng giao tiếp

+ Thở cánh mũi phập phồng?
+ Chảy máu mũi?
+ Ấn các điểm của xoang có đau không?
- Họng – Cổ:
+ Miệng: lệch, chảy máu, tổn thương niêm mạc?
+ Lưỡi: sưng đỏ, đóng trắng, nấm?
+ Amydal sưng đỏ?
+ Tuyến giáp: có to không? Nếu có cần mô tả tính chất.
5.3. Khám tim mạch:
- Khám tim:
+ Nhìn: Xác định diện đập mỏm tim
+ Sờ: Mỏm tim, rung miu, dấu harzer
+ Gõ: Xác định diện tim
+ Nghe: Tần số, tiếng tim, âm thổi (nếu có âm thổi cần mô tả tính chất).

- Khám mạch máu
+ Động mạch
+ Tĩnh mạch
+ Bạch mạch
5.4. Khám hô hấp:
- Nhìn lồng ngực: Cân đối 2 bên? Các khoảng liên sườn dãn hay co rút bất thường? Di
động? Kiểu thở?
- Sờ: Rung thanh có đều 2 bên không?
- Gõ: Tìm những vùng bất thường: Gõ vang hay gõ đục?
- Nghe: Rì rào phế nang? Có tiếng rales: ẩm, nổ, rít, ngáy không? Các tiếng thổi ống, thổi
hang?
5.5. Khám Bụng: Nhìn, nghe, gõ, sờ
- Nhìn:
+ Bụng thon, chướng, to bè, lõm lòng thuyền, hay có u cục? Rốn?
+ Bụng tham gia nhịp thở?
+Tình trạng da bụng? Màu sắc da bụng?
+ Vết mổ cũ?
- Nghe: Nhu động ruột, tiếng thổi bất thường ở bụng?
3


Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết
Kỹ năng giao tiếp

- Gõ: Chiều cao gan, dịch ổ bụng hoặc hơi,…?
- Sờ: Tìm các dấu hiệu bất thường
+ U?
+ Điểm đau?
+ Khám các lỗ thoát vị?
5.6. Khám tiết niệu – sinh dục:

- Hố thắt lưng hai bên?
- Sờ: các điểm niệu quản trên, giữa?
- Nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận?
- Cầu bàng quang ?
- Tìm bất thường ở bộ phận sinh dục ngoài?
- Xem có hẹp bao quy đầu? Khám tiền liệt tuyến?
5.7. Khám tứ chi
5.8. Khám cột sống
5.9. Khám thần kinh
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam (nữ),…. Tuổi, (tổng số ngày bệnh)
Vào viện vì lý do ………..
Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện:
- Hội chứng ……
- Hội chứng …….
- Triệu chứng (nếu không đưa được vào hội chứng)
- Những tiền sử quan trọng giúp chẩn đoán.
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Một chẩn đoán nghĩ nhiều nhất tức là khả năng phù hợp nhất với những hội chứng và
triệu chứng phát hiện được trên BN.
8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Một hoặc nhiều chẩn đoán có thể ít nghĩ hơn nhưng không thể loại trừ.
9. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Đưa ra sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay có thể nói là sự biện minh cho chẩn đoán.
Trong phần biện luận ta phải nêu ra lý do vì sao lại nghĩ đến chẩn đoán này nhiều hơn chẩn
đoán kia một cách ngắn gọn và hợp lý.
4


Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết

Kỹ năng giao tiếp

10. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
- CLS hổ trợ chẩn đoán
- CLS hổ trợ điều trị
- CLS thường qui
11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Phối hợp lâm sàng và kết quả cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định.
12. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
D. THỰC HÀNH: 60 phút
- Lần 1: 30 phút
+ SV chia thành từng nhóm đóng vai theo chủ đề được cung cấp để thực hành hỏi
bệnh 15 phút.
+ Sau đó SV sẽ viết lại phần hỏi bệnh lên bảng (phần hành chánh, phần chuyên môn:
lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử) và CBG sửa 10’.
+ CBG đóng góp ý kiến 5’.
- Lần 2: 30 phút
+ SV chia thành từng nhóm và được CBG cung cấp thông tin về khám lâm sàng theo
chủ đề.
+ SV viết lại thông tin được cung cấp 1 cách hoàn chỉnh theo mẫu bệnh án và viết
Tóm tắt bệnh án lên bảng để CBG sửa 20’.
+ CBG tóm tắt lại cách viết bệnh án nội khoa. 10’
E. ĐÁNH GIÁ
Thi cuối module viết bệnh án lâm sàng.
F. TÀI LIỆU THAM KHẢO
a. Nội khoa cơ sở tập 1 – Trường Đại học Y Hà Nội, 1993.
b. A guide to physical examination and History taking. Barbara Bates, 1995.

5