Đề cương ngoại đại học Y Hà Nội

We are residents
1. CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN .............................................................................................................. 1
2. VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ ................................................................................................................13
3. VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI .....................................................................................19
4. HC THIẾU MÁU CHI ........................................................................................................................26
5. PHỒNG ĐMC BỤNG .......................................................................................................................34
6. SỎI TIẾT NIỆU .................................................................................................................................40
7. CHẤN THƯƠNG THẬN ...................................................................................................................47
8. CHẤN THƯƠNG BQ ........................................................................................................................55
9. CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO ............................................................................................................59
10. U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ........................................................................................66
11. K BQ ................................................................................................................................................75
12. K THẬN ............................................................................................................................................85
13. VRT ..................................................................................................................................................93
14. THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ......................................................................................... 100
15. HẸP MÔN VỊ................................................................................................................................. 106
16. CHẤN THƯƠNG BỤNG ................................................................................................................ 111
17. VẾT THƯƠNG BỤNG ................................................................................................................... 116
18. SỎI MẬT ....................................................................................................................................... 118
19. VIÊM TỤY CẤP ............................................................................................................................. 126
20. K DẠ DÀY ...................................................................................................................................... 132
21. K ĐẠI TRÀNG................................................................................................................................ 138
22. VFM & CÁC Ổ APXE TRONG OB .................................................................................................. 145
23. TẮC RUỘT .................................................................................................................................... 153
24. HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG.................................................................................. 167
25. RÒ HẬU MÔN .............................................................................................................................. 170
26. TRĨ ................................................................................................................................................ 174
27. CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN ......................................................................................... 180
28. THOÁT VỊ BẸN ĐÙI ...................................................................................................................... 189
29. K THỰC QUẢN ............................................................................................................................. 195
30. K TRỰC TRÀNG ............................................................................................................................ 207

31. CO THẮT TÂM VỊ (PHÌNH THỰC QUẢN) ..................................................................................... 215


We are residents
32. GÃY THÂN XG CÁNH TAY ............................................................................................................ 223
33. GÃY 2 XG CẲNG TAY .................................................................................................................... 225
34. GÃY TRÊN LỒI CẦU XG CÁNH TAY .............................................................................................. 228
35. GÃY POUTEAU – COLLES............................................................................................................. 232
36. ĐẠI CƯƠNG U XG ........................................................................................................................ 235
37. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ........................................................................................................ 239
38. VẾT THƯƠNG KHỚP .................................................................................................................... 245
39. TTHG PHẦN MỀM ....................................................................................................................... 248
40. VẾT THƯƠNG BÀN TAY ............................................................................................................... 250
41. NK BÀN TAY ................................................................................................................................. 257
42. GÃY XG HỞ .................................................................................................................................. 261
43. CHÈN ÉP KHOANG ....................................................................................................................... 267
44. VỠ XG CHẬU ................................................................................................................................ 274
45. CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ............................................................................................................. 280
46. VẾT THƯƠNG SỌ NÃO ................................................................................................................ 284
47. ĐẠI CƯƠNG U NÃO ..................................................................................................................... 289
48. TẮC RUỘT SƠ SINH...................................................................................................................... 297
49. LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ ....................................................................................... 300
50. DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ................................................................................................. 304
51. GIÃN ĐẠI TRÀNG BẨM SINH ....................................................................................................... 309
52. ĐẠI CƯƠNG BỎNG ...................................................................................................................... 314
53. HOẠI THƯ SINH HƠI .................................................................................................................... 321
54. SỐC CHẤN THƯƠNG ................................................................................................................... 326
55. GÃY CỔ XG ĐÙI ............................................................................................................................ 332
56. GÃY XG ĐÙI.................................................................................................................................. 336
57. GÃY HAI XG CẲNG CHÂN ............................................................................................................ 340

58. TRẬT KHỚP KHUỶU ..................................................................................................................... 343
59. TRẬT KHỚP VAI............................................................................................................................ 346
60. TRẬT KHỚP HÁNG ....................................................................................................................... 349
61. TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH ..................................................................................................... 352


We are residents

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
1.
-

-

Đại cương
5- 6% cấp cứu ngoại chấn thương
Chủ yếu 20 – 40y, 90% là nam
Khoang màng phổi k thông ra ngoài
Thể bệnh
o Tràn máu – tràn khí màng phổi
o Tràn máu màng phổi
o Mảng sườn di dộng
Thể hiếm gặp
o Chấn thương tim
o Vỡ PQ gốc
o Dập phổi nặng
o Vỡ eo ĐMC
o Vỡ cơ hoành
o TKMP đơn thuần
o Chấn thương ĐM ngực trong

2. Các yt GP & Sly
- GP
o Cơ hoành
 P > T 0.5 – 1.5 cm
 Đảm bảo 60 – 70% dung tích hô hấp
o Khoang màng phổi: -5 đến -10 cmH2O
- Sly
o Thực chất áp suất trong phế nang ≈ áp suất khi quyển
3. Tổn thg GP
a. Tổn thg thành ngực
Gãy x.sườn
- Va đập trực tiếp  đầu gãy chọc làm rách lá thành & thủng nhu mô phổi
- Đè ép gián tiếp
o  gãy cung bên  đầu gãy hướng ra ngoài  ít gây tổn thg nhu mô phổi
o  Tạng nằm giữa trung thất dễ tthg: tim, mạch máu lớn
- Di lệch 2 đầu xg: ngang, chồng, hiếm khi gãy rạn

1


We are residents
-

-

-

-

Máu chảy từ ổ gãy (100 – 300 mL/ổ gãy)  máu tụ dưới da & chảy vào khoang màng
phổi
Gãy x.sườn +/- gây t.thg bó mạch liên sườn nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng
dập & tắc mạch)  hiếm khi chảy máu n`
Những case cần chú ý
o Gãy x.sườn 1 – 2
 Bờ trên xs1 là ĐM dưới đòn, TM dưới đoàn, bó dây TK đám rối cánh tay
 Đc x.đòn & x.bả vai che  rất hiếm khi gãy  phải lực rất mạnh  dễ
tthg mạch & TK
o Gãy xs8-9: thg kèm tthg gan, lách
o Gãy xs ở ng già: xg giòn, dễ gãy, nhưng đau k dám ho  ứ đọng  tắc PQ 
xẹp phổi
o Gãy xs ở trẻ em: trẻ xs mềm, rất khó gãy, gãy nghĩa là lực rất mạnh  tthg kèm
theo nghiêm trọng
Xử trí
o K nên cố định xs gãy (= băng dính dán quanh ngực)
o Chủ yếu ↓ đau: 2 cách
 Para
 Tốt hơn là phong bế TK liên sườn vs các thuốc tê (Xylocain, macartin) or
gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng vs morphin)
o Nếu phong bế TK liên sườn +/- tiêm ngay ổ gãy nhưng tốt hơn là gây tê gốc dây
TK (4 khoát ngón tay từ đg giữa lưng)
Mảng sườn di động
Sang chấn mạnh & trực tiếp
Gãy 2 nơi trên cùng 1 cung, ở 3 x.sườn kế tiếp & gãy khá gần nhau; loại nửa mảng
sườn: gãy 1 nơi, bên kia là sụn sườn  kiểu cánh cửa
Gay RL nặng về hô hấp , tuần hoàn, do
o Đau
o RL động tác hô hấp
o Tràn máu – tràn khí màng phổi n`

o Đụng dập nhu mô nặng
+/- di động tức thì or thứ phát (do đầu x.gãy còn gắn tạm vs nhau)
P.loại:
o MS trc (mảng ức sườn): nặng nhất do di động n` vì cơ hoành co kéo khi hô hấp
o MS bên: hay gặp nhất

2


We are residents
o MS sau: ít di động nhất
o Nửa MS: xs chỉ gãy 1 nơi, di động kiểu cánh cửa vs bản lề là sụn sườn; thg ở ngf
trẻ

-

-

-

-

-

Gãy x.ức
Chấn thương mạnh, trực tiếp or phối hợp gãy hàng loạt sụn sườn 2 bên
 MSDĐ trước & Tràn máu – tràn khí màng phổi 2 bên, đôi khi cả chấn thương tim
Vỡ cơ hoành
Do đè ép, ngã cao
T hay gặp hơn P

o P hay kèm t.thg gan  máu bị hút lên khoang màng phổi  TMMP dữ dội
o T làm tạng bụng chui lên khoang  thoát vị hoành; dịch tiêu hóa nếu có vỡ
tạng rỗng Ntr màng phổi; vỡ lách  TMMP
b. T.thg khoang màng phổi
TM-TKMP
> 85% chấn thương ngực kín thông thường
Khí từ chỗ rách nhu mô vào khoang; máu từ ổ gãy x.sườn, chỗ rách nhu mô, t.thg tạng
lồng ngực
Máu & khí gây xẹp – co dúm nhu mô phổi & đẩy trung thất sang đối diện
Tràn khí n`  thoát ra chỗ thủng lá thành do gãy x.sườn  +/- tràn khí dưới da
Vỡ PQ có van  TKMP dưới áp lực
Máu trong khoang
o Nước máu k đông
o Kèm lắng đọng fibrin chỗ thấp
o Ít máu đông bám xq các chỗ tổn thg ở thành ngực & nhu mô phổi
Khí >> máu  biểu hiện TKMP đơn thuần trên LS
Biểu hiện LS khó thở khi
o Máu > 10% dung tích khoang (mờ hết góc sườn hoành trên XQ ngực thẳng
đứng)
o Và/or lượng khí > 1/3 phế trường
TMMP
Khi khí quá ít (do diện dập rách nhu mô phổi quá nhỏ) or t.thg gây chảy máu n` (mạch
lớn, tim)  chủ yếu chỉ máu trong khoang
Máu ít  nc máu k đông & lắng đọng fibrin

3


We are residents
-

Máu n` & ồ ạt  cả nc máu lẫn máu đông thành bánh (tạo thể bệnh máu cục hay máu
đông màng phổi)  hiếm

-

c. T.thg các tạng
Rách nhu mô phổi n.vi
Gặp trong hầu hết các thể of CTNK
Thg do đầu xg chọc vào

-

Rách PQ lớn
Gây TKMP n`, thậm chí TKMP dưới áp lực
T.thg +/- ở PQ phân thùy, thùy or PQ gốc, hiếm khi ở KQ đoạn ngực
Máu chảy từ t.thg  vào khoang & lòng KQ-PQ  ho khạc ra máu

-

-

-

Đụng dập phổi
Nhu mô rách & dập nát thành từng mảng
Chủ yếu gây chảy máu vào PQ vùng phổi lành lân cận  xẹp phổi diện rộng  rất khó
điều trị
Thể nặng  ho máu dữ dội  tử vong
Xẹp phổi

T.thg chủ yếu của CTNK
Phế nang xẹp, phổi k nở ra đc, k trao đổi khí
Yt gây xẹp
o TM-TKMP  đè đẩy  xẹp nhu mô
o Co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi
o Tràn máu + ↑ tiết đờm dãi trong PQ  tắc PQ
Hậu quả
o ↑ tiết đờm dãi  tắc đg hô hấp  vòng xoắn bly
o Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp KLS, SHH…

-

Chấn thương tim
T.thg: tụ máu màng tim  rách vỡ buồng tim, cấu trúc trong tim  đứt rời tim
Thg tử vong nhanh chóng
Chỉ t.thg vỡ nhỏ ở 1 buồng tim  chèn ép tim cấp tính còn +/- gặp trên LS
Trong chấn thg mạnh, đột ngột vùng x.ức

-

Vỡ eo ĐMC
Vỡ thì đầu or đụng dập và vỡ thì 2

4


We are residents
-

Hay gặp trong tai nạn oto

4. TM-TKMP
- Hay gặp nhất trong CTNK
- Bệnh ≠ HC TM-TKMP (bệnh cảnh của 1 số thể bệnh khác: mảng sườn di động, VT ngực
hở…)
- T.thg:
o đụng dập, tụ máu thành ngực, gãy x.sườn, rách màng phổi, rách nhu mô…
o Quan trọng nhất là rách nhu mô  TM-TKMP

-

-

-

-

a. CĐ
Cơ năng
o Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần
o Ho khạc ra máu: hiếm, khi có rách – dập nhu mô n`
Toàn thân
o Thể nhẹ: ít thay đổi
o Thể nặng: SHH
o Ít gặp LS mất máu
o Thể rất nặng: +/- sốc, vừa do SHH, vừa do mất máu
Thực thể
o Xây xát da, tụ máu trên thành ngực
o ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg
o SHH

 Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp
 Thở nahnh nông, > 25 lần/p
o Gãy x.sườn: lục cục khi thở, điểm đau chói
o Tràn khí dưới da
o Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp
o ↓ RRPN
o Chọc hút: khí ở cao, máu k đông ở thấp
CLS
o XQ
 Gãy x.sườn di lệch (rõ nếu gãy cung sau bên); tràn khí dưới da, trung thất
đẩy bên lành
 TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm thì phụ thuốc lg máu – khí
o SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi

5


We are residents
o CT

-

b. Thể LS
Thể tràn máu >>> tràn khí
LS & XQ giống TMMP đơn thuần
+/- do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực or nhu mô phổi

-

Thể tràn khí >>> tràn máu:

Tràn khí dưới da n`, thậm chí lan toàn bộ ngực – bụng – cổ - mặt
Đôi khi có TKMP dưới áp lực
Thg do rách nhu mô n`, đôi khi rách PQ lớn
LS & XQ: dễ nhầm TKMP đơn thuần

-

-

-

c. Điều trị
Sơ cứu
o Thông thoáng đg hô hấp, thở O2
o Hồi sức, truyền dịch nếu mất máu
o KS, ↓ đau đg TM, phòng uốn ván
o Chuyển mổ sớm
o Riêng tràn khí rất n` (ngực phồng, tràn khí dưới da n`, SHH rất nặng)  chọc
kim khoang màng phổi & tổ chức dưới da ↓ áp  chuyển
Phẫu thuật
o Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi
 Giải pháp cho > 90% trường hợp
 Dẫn lưu KLS 5, đg nách giữa
 Tràn khí n`  thêm dẫn lưu khí KLS 2 – giữa đòn
o Hầu hết k can thiệp gì trên ổ gãy x.sườn
o Xét chỉ định mổ cấp cứu: hiếm ở thể TM-TKMP đơn thuần
 Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy >
200mL/h x 3h liền  xét mở ngực để cầm máu t.thg mạch lớn ở thành
ngực & nhu mô
 Dẫn lưu ra khí n`, phổi k nở, huyết động k cải thiện, SpO2 thấp  xét mở

ngực khâu chỗ rách phổi, PQ lớn
 Đg mở ngực
 Kinh điển: KLS 5
 Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ
Sau mổ

6


We are residents
o
o
o
o
-

Cố gắng rút dẫn lưu 48 – 72h sau mổ, tràn khí n` thì 5 – 7d
Tập thở sớm ngay sau mổ; k thổi bóng nếu còn tràn khí n`
KS, ↓ đau, long đờm, chống viêm
Nâng cao thể trạng, bù máu

Bc
o Ntr vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, KS
o Xẹp phổi: lý liệu pháp hô hấp tích cực

-

d. Tiên lượng
Nhìn chung tốt
Duy trì ↓ đau, ↓ viêm, tập hô hấp n` tuần sau mổ vì đau do dãy x.sườn kéo dài cả

tháng

5. TMMP đơn thuần
- Chủ yếu trong 1 số thể hiếm gặp của CTNK: vỡ tim, vỡ cơ hoành, vỡ eo ĐMC  chỉ là 1
HC trong bệnh cảnh LS
- T.thg: gãy x.sườn, dập rách nhu mô  khí ít  coi nhu TMMP

-

-

-

a. Diễn biến
Nếu máu ít +/- tự tiêu mà k di chứng gì
Nếu máu n`  mổ CC, nếu k sẽ gây dày dính màng phổi  Ntr sẽ gây mủ màng phổi
Đôi khi máu đông thành cục k dẫn lưu ra đc phải mổ
b. CĐ
Cơ năng: Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần
Toàn thân
o Nhẹ: ít thay đổi, ít máu trong khoang
o Nặng: mất máu, SHH
o Rất nặng: shock vừa do mất máu, vừa do SHH
Thực thể
o Xây xát da, tụ máu trên thành ngực
o ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg
o SHH
 Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp
 Thở nahnh nông, > 25 lần/p
o Gãy x.sườn: lục cục khi thở, điểm đau chói

o Tràn khí dưới da

7


We are residents

-

o
o
o
CLS
o

Gõ đục bên t.thg
↓ RRPN
Chọc hút: máu k đông ở thấp

XQ ngực thẳng
 Đứng: đg cong Damoiseau; or mờ toàn bộ phế trường nếu máu quá n`,
trung thất đẩy bên đôi diện
 Nằm: mờ đều toàn bộ phế trường, đậm độ phụ thuộc lg máu
o SA màng phổi: máu trong khoang
o CT

-

-

c. Điều trị
Sơ cứu
o Thông thoáng đg hô hấp, thở O2
o Hồi sức, truyền dịch nếu mất máu
o KS, ↓ đau đg TM, phòng uốn ván
o Chuyển mổ sớm
Phẫu thuật
o Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi (phần lớn case)
 Dẫn lưu KLS 5, đg nách giữa
 Hút triệt để (hút hết & hút lt), k đc gây bội nhiễm
o Xét chỉ định mổ cấp cứu: chỉ số ít case đứt mạch lớn ở thành ngực hay trong
nhu mô gây chảy máu nặng  cầm máu t.thg và lấy máu đông màng phổi
 Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy >
200mL/h x 3h liền  xét mở ngực
 Đg mở ngực
 Kinh điển: KLS 5
 Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ

-

d. Tiên lượng
Nhìn chung tốt
Duy trì ↓ đau, ↓ viêm, tập hô hấp n` tuần sau mổ tránh xẹp phổi

6.
-

Mảng sườn di động
Thể bệnh rất nặng & khá thường gặp
Đau ngực do gãy n` x.sườn & rách, đụng dập nhu mô nặng là 2 yt chính

Hô hấp đảo ngc & lắc lư trung thất là các RL sly đặc trưng

8


We are residents

-

-

-

-

-

a. CĐ
Cơ năng: Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần
Toàn thân
o SHH
o Mấu máu: ít gặp
o Thể nặng: shock, vừa do SHH, vừa do mất máu
Thực thể
o Xây xát da, tụ máu thành ngực
o Di động ngc chiều vs lồng ngực
o SHH
o X.sườn gãy
o Tràn khí dưới da vùng bị thương: rộng & rõ; n` +/- che lấp dấu hiệu di động của
mảng sườn

o ↓ RRPN
o Chọc hút: máu k đông ở thấp
b. CLS
XQ ngực thẳng
o Gãy x.sườn di lệch rõ nếu cung sau & bên
o +/- thấy hình ảnh cả mảng sườn gãy sập vào trong thành ngực
o Tràn khí dưới da, trung thất đẩy bên lành
o TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm thì phụ thuốc lg máu – khí
SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi
CT
c. Điều trị
Sơ cứu
o Làm thông thoáng đg hô hấp, lấy hết dị vật, hút sạch máu ở miệng, mũi họng
o Cố định tạm thời mảng sườn
 Áp tay lên ngực BN & ấn nhẹ
 BN nằm nghiêng đè lên mảng sườn có độn 1 gối mỏng
 Độn 1 đệm bông dày lên MS rồi quấn băng chặt quanh ngực  luôn ở tư
thế thụt vào
o Chống sốc: dịch, máu, ↓ đau
o KS, phòng uốn ván
o Chuyển

9


We are residents
-

-

-

Thực thụ
o Dẫn lưu máu & khí khoang màng phổi: KLS 5, nách giữa
o Chống sốc, bù máu
o Cố định mảng sườn
 Cố định ngoài: = phẫu thuật or trực tiếp vào ổ gãy x.sườn or kéo liên tục
 Cố định trong: thuốc giãn cơ & thở máy
Thái độ xử trí
o MS cố định: TD đề phòng di động thứ phát
o MS di động
 Kéo lt: MS trc & bên
 Nẹp Judet: MS bên
 MS sau k cần cố định
o Mổ để xuy đinh khi có tthg trong ngực cần giải quyết đồng thời
o Thở máy khi đội ngũ y tá tốt, thạo chăm sóc
o Cần nhớ, lg máu mất trong MS là đáng kể
d. Tiên lượng
Nhìn chung tương đối tốt
Dễ có bc & di chứng nếu CĐ, xử trí sơ cứu muộn or điều trị k đúng
Time điều trị kéo dài
Lý liệu pháp hô hấp rất quan trọng

7. Vỡ PQ
a. N.nhân
- Thg do TNGT vs tốc độ cao, chấn thg ngực kín và thanh quản lại đóng kín
- Phần lớn vỡ chỗ phân chia K-PQ
- +/- vỡ 1 phần (thg là phần màng) or đứt ht PQ

-

b. Dấu hiệu gợi ý
CT kín, mạnh vào vùng trên của ngực
Gãy xs 1 – 3
Khó thở n`, ho ra máu, tràn khí dưới da
TKMP dướii áp lực or tràn khí cả 2 bên, tràn khí trung thất
Phổi k nở lên đc dù đã ↑ áp lực hút rất n`
Khó thở n` khi rút ống dẫn lưu màng phổi

10


We are residents

-

c. Xử trí
Rách PQ nhỏ, điều trị bảo tồn, soi PQ TD sự liền; mở KQ thg k td
Mở khâu PQ rách là phẫu thuật khó

8. Vỡ ĐMC
- Thg do dừng đột ngột
o Đoạn ĐMC xuống đc các ĐM liên sườn giữ lại; quai ĐMC theo quán tính văng ra
trc
 Vỡ ĐMC ở đoạn tiếp giáp: phái chân ĐM dưới đòn T
- 80% chết do chảy máu dữ dội khoang màng phổi, chỉ khi lớp vỏ ngoài ĐMC & màng
phổi trung thất ngăn k cho chảy máu ào ạt mới sống

-

-

a. Dh gợi ý
TNGT tốc độ cao
Liệt or ↓ CG 2 chân dù thoáng qua trên BN k có CTCS
Chên lệch HA tay & chân
Thổi tâm thu trc ngực or sau lưng giữa 2 x.bả vai
Mất or ↓ mạch ở cổ or tay
XQ ngực: trung thất rộng > 8cm, mất hình quai ĐMC, KQ đẩy lệch kể cả PQ (T), thực
quản bị đẩy
b. Xử trí
Mổ CC or trì hoãn khi ở GĐ túi phồng ĐMC

11


We are residents

12


We are residents

VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ

-

Đại cương
Thể bệnh: VT ngực hở đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực – bụng, vết thương
ĐMC…

Cấp cứu đc ưu tiên No.1
N.nhân: dao, kéo, que sắt; ít hơn là: hỏa khí, TNGT, TNLĐ, TNSH
Đường vào: ngực, cổ xuống, bụng lên
Chủ yếu 20 – 40y; 90% là nam

-

Yt GP & Sly
Như CTNK

-

Tổn thg GP thg gặp
T.thg gặp ở hầu hết case: thủng thành ngực, rách nhu mô, TMMP. TKMP
Ít gặp: vết thương tim, thủng cơ hoành

-

-

-

-

-

T.thg thành ngực
i. Thủng thành ngực
Dị vật xuyên thủng thành ngực 
o Khoang thông bên ngoài

o Khi & máu chảy từ vết thg vào – ra khoang  TMMP, TKMP, mất áp lực âm,
dấu hiệu phì phò máu – khí, đôi khi tràn khí dưới da
VTN còn hở  khí – máu đi vào đi ra khaong gây biến loạn sly hô hấp nặng nề: hô hấp
đảo ngc, trung thất lắc lư  tử vong nếu k đc bịt kịp thời
ii. Gãy đứt x.sườn
+/- đứt bán phần or all thân x.sườn, ở 1 or n` xg, đứt bó mạch liên sườn  chảy máu
n` vào khoang
VT xuyên x.ức or khớp ức sườn  +/- đứt bó mạch vú trong  chảy máu rất n`  tụ
máu lớn trung thất
iii. Thủng cơ hoành
Khi VT từ KLS 5 nách giữa trở xuống  VT ngực bụng
Bên P: thg kèm VT gan P
Bên T: kèm VT lách, dạ dày, đại tràng góc lách, gan T

13


We are residents
-

-

-

-

Do áp lực âm trong khoang màng phổi  máu & dịch tiêu hóa chảy từ các t.thg bụng
bị hút lên  TM-TDMP n` or thoát vị hoành
Xử trí cần chú ý
o Bao giờ cũng dẫn lưu màng phổi rồi mới qđ xử trí ở đâu trc

o Sau DL nếu tthg trong ngực k có chỉ định mổ CC  mổ bụng trc
 Hút sạch khoang MP qua đg bụng, nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị
thủng
 Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín
o Các ống DL (ngực & bụng) đều phải hút & kín, k đc để ống DL bụng hở  kk lên
màng phổi
T.thg khoang màng phổi
TM-TKMP
Luôn tồn tại
Tràn máu dữ dội nếu có t.thg mạch lớn ở thành ngực, mạch trong lồng ngực (ĐMC,
ĐMP…) hay vết thương tim
Tràn khí dưới da
Máu cục màng phổi
Khi máu chảy khoang màng phổi quá n` vs tốc độ lớn  1 phần máu sẽ đông lại thành
các cục máu đông
Chỉ dẫn lưu màng phổi đơn thuần k hút đc các cục máu đông đó  gây thể máu cục
màng phổi
Chỉ +/- làm sạch máu trong màng phổi = mở ngực (mở or nội soi)
T.thg tạng
Rách PN or PQ nhỏ (nhu mô phổi n.vi)
Luôn tồn tại
Do lá thành & tạng rất mỏng & sát nhau  chọc thủng lá thành sẽ thủng luôn lá tạng
& nhu mô  chảy máu, thoát khí vào khoang

-

Rách PQ lớn
Hiếm
Nếu có thì rất nặng do VT xuyên sâu vào ngực & trung thất  t.thg phức tạp

-

Xẹp phổi
Thg trong CTNK, ít trong VTN vì nhu mổ chỉ bị vết thg tại chỗ, k kèm đụng dập phổi xq
Hơn nữa, sly hô hấp sau mổ VTN thg phục hồi tốt hơn CTNK

14


We are residents
-

-

-

-

-

-

-

LS
o PN xẹp, phổi k nở đc  k trao đổi khí
o Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên, xẹp KLS, SHH
cơ chế
o TM-TKMP đè đẩy
o Mất áp lực âm khoang

o Tắc PQ do ↑ tiết đờm dãi
VT tim & màng tim
Nếu VT xuyên thủng buồng tim thg ở vùng tam giác tim (x.ức & vú T) chảy máu rất
dữ dội vào khoang màng tim, rồi qua lỗ thủng màng tim chảy vào khoang màng phổi or
ra ngoài
Thủng lớn
o Mất máu rất cấp tính  tử vong ngay  ít gặp
o Gọi là thể VT tim có sốc mất máu
Thủng nhỏ
o Máu k kịp thoát ra khổi khoang màng tim & đông lại ở trong  bịt kiens tạm
thời  nhưng gây chèn ép tim cấp tính
o Gọi là thể VT tim có chèn ép tim cấp
VT quai ĐMC, ĐMC ngực, mạch lớn vùng nền cổ
Hiếm nhưng rất nặng do mất máu ra ngoài or TMMP dữ dội
Lỗ vào
o Dọc bờ T cột sống ngực  VT ĐMC ngực
o Hõm ức & nền cổ  quai ĐMC & mạch lớn nền cổ
T.thg trong VTN hở đơn thuần
Thủng thành ngực
Gãy đứt x.sườn
TM – TKMP
+/- Máu đông màng phổi
Rách nhu mô
Xẹp phổi
CĐ

-

Cơ năng
Khó thở & đau ngực: liên tục, ↑ dần, rất nặng nếu VT còn hở

15


We are residents
-

-

-

-

-

-

-

XĐ tác nhân gây thương tích  k.thước & độ sâu VT  định hướng loại & mức độ
t.thg
Toàn thân
Nhẹ
o it thay đổi
o gặp trong: máu – khí khoang k n`; VTN đã đc bịt
vừa or nặng
o SHH or mất máu or cả 2
o Gặp ở: VTN còn đang hở or có TMMP n`
Thực thể
Vết thg

o 95% lỗ vào trên thành ngực
o Thể VT đã đc bịt kín
 tự bịt or sơ cứu băng ép or khâu kín VT
 +/- tràn khí dưới da
o Thể VT còn hở
 Phì phò máu khí
HC TM-TKMP
o Biến dạng lồng ngực, biên độ hô hấp ↓ bên t.thg
o SHH
o Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp
o RRPN ↓ or mất
o Chọc dò
 Tràn khí: KLS 2, giữa đòn
 Tràn máu (k đông): Nằm  KLS 4 – 6, nách giữa; Ngồi  KLS 7 – 8, nách
sau
CLS
XQ ngực thẳng
o Gãy, đứt x.sườn: rõ ở cung sau/bên; gợi ý t.thg bó mạch liên sườn
o TM-TKMP: mức nc hơi, trung thất đẩy bên đối diện
SA màng phổi: máu trong khoang
CT: TM-TKMP, máu cục màng phổi, dị vật phổi- màng phổi, +/- t.thg nhu mô

16


We are residents

-

-

Điều trị
Sơ cứu
Nhanh chóng bịt VT còn hở
o Băng ép vs 1 lớp gạc dày
o VT quá lớn +/- khâu da bịt tạm thời VT
o Nút Depage chỉ áp dụng khi VT quá lớn, k có đk khâu
Thông thoáng đg thở, thở O2
Hồi sức, dịch, máu
KS, ↓ đau, uống ván
Chuyển

-

Phẫu thuật
Phẫu thuật thông thường
o Đá số case
o Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi, cắt lọc, cầm máu, khâu kín VT
Mở ngực cấp cứu: chỉ định
(1) TMMP n` & shock mất máu
(2) Dẫn lưu ra ngay > 1L máu/6h từ khi bị thg
(3) TK thấy > 200mL máu/h x 3h liền or 300mL/h x 2h liền
(4) VT ngực hở > 10cm
(5) VT ngực hở còn dị vật cắm vào
(6) Dị vật trong phổi – màng phổi có đg kính > 1cm
(7) Máu cục màng phổi
(8) VT thực quản
(9) CT/VT tim: vào tam giác tim (x.ức – vú T)
Đg mở: KLS 5; +/- gần VT or chính VT
Cầm máu = khâu/thắt mạch, k đốt điện đơn thuần

-

Sau mổ
Chăm sóc dẫn lưu, rút 48 – 72h
Lý liệu pháp hô hấp ngay sau mổ
Chăm sóc vết thg, cắt chỉ 7 – 10d
KS, ↓ đau, long đờm, ↓ viêm
Nâng cao thể trạng

-

-

17


We are residents

-

-

-

Bc
Ntr VT, vết mổ: cắt chỉ sớm, cấy mủ, thay băng, KS liều cao, phổ rộng, theo KSĐ
Xẹp phổi: tích cực làm lý liệu pháp hô hấp
Mủ màng phổi, dầy dính màng phổi
Ổ cặn màng phổi: do fibrin bám mặt trong khoang  tạo ổ có vỏ bọc, giữa là nước

máu. Nếu Ntr kèm theo thì vỏ dày lên  bọc lấy phổi  phổi k nở đc
Điều trị di chứng
Láy dị vật khi
o > 1cm2
o Gây bc Ntr or ho máu
o Nằm ở vị trí đặc biệt: rốn phôi, màng phổi
Điều trị ổ cặn màng phổi: làm mất ổ cặn
o Bóc màng phổi: hay dùng và KQ tốt; chú ý tập thở gắng sức sau mổ
o Đánh sập sườn
o Nhét cơ vào ổ cặn
Tiên lượng: nhìn chung tốt

18


We are residents

VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI
-

Đại cương
ĐM chi trên = ĐM nách  ĐM quay & trị
ĐM chi dưới = ĐM chậu ngoài  ĐM chày trc & sau
VT ĐM chi 50% do bạch khí trong chém nhau; CT ĐM chi 70% do TNGT
GPB
VTĐM

-

N.nhân

-

Tthg
mạch

-

CTĐM
75% ở chi trên
- 75% ở chi dưới
Dao kéo, vật nhọn, hỏa khí
- 90% Gián tiếp do gãy xg, trật
Đa số gặp lỗ vào trên đg đi ĐM lớn (mặt
khớp  giằng xé  dập đoạn
trc – trong cánh tay, trc trong đùi)
ĐM sát xg
o Quanh khớp khuỷu: gãy
trên lồi cầu, trật khuỷu
o Quanh khớp gối: gãy 1/3
dưới x.đùi, vỡ lồi cầu đùi,
gãy mâm chày, gãy 1/3 trên
x.chày, trật/bán trật khớp
gối
o Cần tìm HC thiếu máu cấp
tính chi khi có gãy ở những
vùng này
- 10% trực tiếp
o Mặt trc – trong đùi, mặt
trong cánh tay

o Đụng dập phần mềm tại chỗ
bị va đập trong đó có ĐM,
+/- kèm gãy xg or rách da
VT đứt rời
Theo thứ tự hay gặp  ít gặp
o 2 đầu mạch co lại, tụt vào phần mềm, - Dập nát or đụng dập 1 đoạn
tạo huyết khối 2 đầu  dễ băng ép
mạch + huyết khối ở bên
nhưng k tìm khi phẫu thuật
trong
o Chi bên dưới bị ngừng cấp máu ht qua - Dập nát + đứt rời 1 đoạn
đg ĐM chính
mạch
VT bên lớn (> ½ chu vi)

19


We are residents
o Hay gặp
o Sớm tạo huyết khối…. --> coi nhu VT
đứt rời về mặt cấp máu
o Chảy máu n` qua VT, rất khó cầm máu
khi sơ cứu = băng ép nhưng dễ tìm
thấy & kiểm soát
- VT bên nhỏ (< ½ chu vi), Ít gặp, +/- tiến
triển theo 2 hướng:
o (hay gặp) Mạch vẫn lưu thông & k tạo
huyết khối; nhưng máu tiếp tuc thông
vs bên ngoài lòng mạch qua VT  tạo

khối giả phồng ĐM
o (ít gặp) Tam thời còn lưu thông những
giờ đầu (mạch yếu)  huyết khối tắc
mạch tại chỗ or phía dưới VT  thiếu
máu & hoại tử chi

Thương
tổn phần
mềm

-

-

Thương
tổn phối
hop

LS

-

-

Thường mức độ nhẹ, trừ khi đứt > ½ chu
vi or do hỏa khí  tuần hoàn phụ đc
bảo tồn  chậm sang gđ thiếu máu k
hồi phục
Tthg TM tùy hành; tuy nhiên tthg TM chi
dưới nguy hiểm hơn chi trên vì TM tùy

hành chi dưới rất lớn
Tthg TK đi kèm ĐM: thg ở chi trên vì TK
luôn tùy hành ĐM

Cơ năng

-

Đụng dập nhỏ cả 3 lớp của 1
ĐM ngắn (< 5mm)
o Lúc đầu mạch còn thông 
tạo huyết khối tắc mạch
o Nhìn ngoài chỉ thấy thành
mạch hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót
- Đầu xg gãy tì đè làm ĐM bị
căng dãn  co thắt
o còn thông time đầu tuy lưu
lg rất ↓ (tg wgs dh thiếu
máu cấp tính tiến triển
chậm trên LS)
o hay gặp ở gãy trên lồi cấu
x.cánh tay
- Đụng dập rất nhỏ ở 1/3 lớp
của thành mạch, có khi chỉ
bong 1 chút nội mạc
o Lúc đầu mạch còn thông 
vài giờ/ngày sau tạo huyết
khối đủ lớn gây tắc mạch
o Dễ bỏ sót, nhưng rất hiếm
gặp

- Luôn tthg phần mềm nặng,
phá hủy n` tuần hoàn phụ 
sớm dẫn đến thiếu máu k hồi
phục
- Tthg CQ khác vì chủ yếu là
TNGT

-

20

Cơ năng


We are residents
o Bị đâm, chọc = vật nhọn vào chi
o Chảy máu qua VT, +/- thành tia
o Tê bì, ↓ hay mất CG ngọn chi
o ↓/mất vđ chủ động ngọn chi
- Toàn thân
o Thiếu máu; ít khi sốc
o Đến muộn 24 – 48h: nhiễm độc toàn
thân
- Tại chỗ VT (thg nằm trên đg đi mạch
lớn), thấy 2 case
o VT đang chảy máu n`/ phun thành tia:
ít gặp vì thg đã đc sơ cứu rồi; +/- có
máu đen của TM
o VT đã cầm máu, nhưng thấy 1 khối tụ
máu dưới da đập theo nhịp tim

- Chi phía dưới
o HC thiếu máu cấp tính chi

-

-

-

Điều trị

Sơ cứu
o Cầm máu = 4 cách sau
 Băng ép: đa số hiệu quả
 Mổ thắt ĐM
 Chèn gạc & khâu kín da bên ngoài:
+/- thay thế garo
 Garo: chỉ định rất hạn chế
o Chống đông
 Cần cầm máu trc
 Heparin/Calciparin IV 100 – 200
IU/kg/24h
o KS, phòng uốn ván
o Hồi sức chống choáng, truyền dịch,
máu
o Chuyển
- Phẫu thuật

21

-

-

o Dh của gãy xg, trật khớp or
dụng dập nặng phần mềm
(đau, ↓ vđ chi)
o Dh CTĐM: tê bì, ↓ CG
ngọn chi. Nặng hơn là mất
ht vđ & CG ngọn chi
Toàn thân
o Chủ yếu của gãy xg & sang
chấn CQ khác, +/- sốc chấn
thương
o Đến muộn +/- gặp Ntr,
nhiễm độc
Tại chỗ
o Gãy xg: sưng nề, biến
dạng, lệch trục
o Đụng dập & tụ máu cơ,
phần mềm vùng va đập
Chi phía dưới
o HC thiếu máu cấp tính chi
Sơ cứu
o Cố định xg gãy
o Hồi sức chống choáng,
truyền dịch, máu
o Chống đông, k dùng khi có
risk chảy máu (VT phần
mềm dập nát rộng, chấn

thương chảy máu ở các CQ
khác)
o KS, uốn ván
o Chuyển
Phẫu thuật
o Vô cảm
o Khâu nối phục hồi lưu
thông ĐM


We are residents
o Vô cảm: gây mê NKQ, gây tê vùng
o Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM
(khâu trực tiếp, ít khi phải ghép
mạch); khâu nối tthg TM & TK phối
hợp
 Rất hạn chế khâu kín da
 Mở cân phía dưới nếu đến muộn &
có sưng nề, đau bắp cơ
o Thắt ĐM: chỉ định rất hạn chế, thg khi
VT đến muộn bị Ntr nhưng chưa có
hoại tử chi
o Cắt cụt: khi thiếu máu k hồi phục ht
- Sau mổ:
o Chống đông
 Chỉ duy trì heparin IV trong 24h;
kéo dài hơn nếu có thiếu máu nặng
 Sau đó uống: aspegic, kháng vitK
o Bc
 Ntr vết thương

 Bục miệng nối ĐM: thắt mạch,
chống đông, đtri Ntr tại chỗ  nối
mạch thì 2
 Tắc miệng nối ĐM: mổ lại sớm
 Suy thận cấp: thg khi chị bị thiếu
máu rất nặng nhưng cố khâu nối
mạch. Hiếm gặp trong VTĐM. Nên
chỉ định cắt cụt chi sớm

-

SLB
Gây HC thiếu máu cấp tính chi phía ngoại vi
Gđ thiếu máu có hồi phục (<6h)

22

 Mổ cố định xg gãy trc
khi nối mạch = pp đơn
giản nhất để cố định tg
đối ổ gãy; +/- cố định
sau để ↓ time thiêu
máu chi
 Phẫu tích mạch, cắt bỏ
đoạn ĐM bị chấn
thương đến đoạn lành
 Khâu phục hồi lưu
thông: thg phải ghép =
TM hiển lớn đảo chiều
 Khâu nối tthg TM & TK

 Rất hạn chế khâu kín da
 Mở cân phía dưới…
 Nếu chưa cố định xg
chưa thật vững  ↑
cường = máng bột
o Cắt cụt chi
Sau mổ
o Chống đông: như VTĐM
nhưng nên duy trì lâu hơn
o Đtri triệt để xg gãy sau khi
ổn định về mạch máu
o Bc
 Ntr vết thương
 Tiến triển hoại tử cơ,
phần mềm
 Bục miệng nối ĐM
 Tắc miệng nối ĐM
 Suy thận cấp


We are residents

-

-

-

-

-

-

-

-

-

o Nuôi = tuần hoàn phụ
o Phụ thuộc: vị trí ĐM bị thương, mức độ tthg phần mềm, tình trạng huyết động,
cấp cứu ban đầu
GĐ thiếu máu k hồi phục
o Sau 24h thì k hồi phục ht
CLS
Doppler
o h/a hẹp, tắc ĐM, huyết khối trong lòng mạch, tthg TM kèm theo, tình trạng
mạch máu ngoài vùng tthg
chụp ĐM chọn lọc
o gián đoạn lưu thông ĐM, tình trạng tuần hoàn phụ & mạch phía dưới
o hạn chế: thăm dò có chảy máu, làm kéo dài time thiếu máu chi
VT mạch n.vi (cấp cứu ngoại)
GPB
VT bên or VT xuyên
o Tthg cả 3 lớp áo nhưng k đứt hết chu vi
o Lớp cơ co lại theo chiều dọc  VT xu hướng há rộng, chảy máu n`, khó tự cầm
VT đứt đôi or mất đoạn
o All chu vi bị đứt, áo giữa co lại có td cầm máu tạm thời tốt
o 2 đầu mạch co lại xa nhau  khó tim

TThg nội mạc
o Thg trong CT kín or do Bs gây ra
o Gây huyết khối
Tthg dưới lớp áo ngoài
o Tthg cả giữa & nội mạc nhưng áo ngoài bt; thg trong CT kín
o Hậu quả: huyết khối, giả phồng ĐM
Co thắt mạch
o Do cơ chế TK, cả 3 lớp áo bt
o Lòng mạch co nhỏ  ↓ tưới máu
o Tthg nhất thời, tự hồi phục, chỉ CĐ đc chụp mạch or mổ thăm dò
VT xuyên Đ-TM
o Chảy máu ra ngoài cả từ ĐM & TM
o Đồng thời tạo đg thông Đ-TM

23