Đề cương nhi đại học Y Hà Nội

I am the greatest

Đặc điểm GP & Sly hô hấp
1. Sự phát triển
GĐ trc sinh
i. Ptr hình thái học
5 GĐ
- Phôi: 4w đầu
- Giả tuyến: 5 – 16w
o Tạo các nhanh PQ
o Sau 16w, các nhanh PQ chỉ ptr về k.thuoc mà k có nhánh nào tạo ra thêm
- Tiểu quản: 16 – 26w
o Đặc trưng bở sự ptr nhanh của lớp trung mô và các mạch máu dày đặc cung cấp
trong đó
o Qtr hô hấp +/- xảy ra ở cuối GĐ này
- Túi tận cùng: 26 – 28w
o Các túi tận cùng k phải PN thực sự vì còn lớn & bề ngoài trơn nhẵn
- PN: 28w – đẻ
o PN thực sự chỉ ptr sau khi đẻ từ các chùm nang
ii. Sự ptr về chức năng phổi
- Dịch phổi bào thai
o Phổi bào thai chưa đầy dịch
o Thể tích dịch = thể tích cặn chức năng trẻ sơ sinh
o Tạo thành do sự dịch chuyển của các chất dịch & nc qua nội mô của mao mạch &
lớp biểu mô  k phải dịch ối hít phải
o Quyết định hình dạng & thể tích các đvi phổi n.vi
o Tốc độ tạo dịch & thể tích dịch giảm nhanh ngay trc khi đẻ
 +/- do hormon: catecholamin, arginin, vasopressin, PGE2
 Hấp thu qua: mạch máu, bạch huyết, màng phổi, trung thất, đg hô hấp trên
- Surfactant
o Phế bào II sản xuất

o Tăng cường sản xuất: corticoid, EGF – yt ptr biểu bì, cAMP
o Kìm hãm: testosteron, insulin

1


I am the greatest
iii. Sự ptr tuần hoàn phổi
- Liên quan chặt chẽ vs sự ptr cây PQ
- Bào thai, thành ĐM dày x2 ng lớn  đến khi đẻ độ dày giảm nhanh  sức cản mạch
phổi giảm nhanh
- Bào thai, chỉ 12% cung lượng tim qua phổi
-

-

Sự ptr & trưởng thành sau sinh
Sự ptr thực sự quan trọng sau sinh
o Hình thành các PN
o Trưởng thành của các cấu trúc phổi
o Sự SX & tiết các chất đa dạng trong phổi
Đến 3y: kthuoc phổi tăng chủ yếu do tăng slg PN
3 – 8y: tăng cả slg & k.thước
> 8y: chỉ tăng kthuoc PN

Tóm lại
Sự ptr & trưởng thành phổi tuân theo “3 quy luật ptr của Reid”
- Cây PQ đc ptr đầy đủ lúc 16w thai
- PN ptr sau sinh, tăng về slg đến 8y, sau đó tăng về k.thước cho đế khi thành ngực ngừng
ptr ở ng trưởng thành

- Mạch máu nuôi dưỡng đg dẫn khí ptr song song vs ptr các đg thở (ĐM tiền túi nang) &
các ĐM túi nang ptr song song vs sự ptr của PN
2. Đặc điểm GP
- Gồm các thành phần đường dẫn khí: mũi, họng, thanh quản, KQ, PQ, phổi & màng phổi
- Khác ng lớn
o Nhỏ hơn về k.thước
o Các bộ phận nói chung và phổi nói riêng chưa ht biệt hóa và đang còn ptr
- Đg hô hấp trên & dưới gh bởi: sụn thanh quản
-

-

Mũi
Mũi & khoang hầu ngắn & nhỏ, lỗ mũi & ống mũi hẹp  hạn chế hô hấp = mũi
Niêm mạc mỏng, mienj, lớp ngoài gồm các biểu mô rung hình trụ giàu mạch máu & bạch
huyết; chức năng bảo vệ của n.mạc mũi còn yếu do kn sát trùng với niêm dịch còn kém
 dễ bị viêm mũi họng
Tổ chức hang & cuộn mạch n.mạc mũi ptr từ 5y  dậy thì  < 5y ít bị chảy máu cam
Các xoang chưa ptr & biệt hóa đầy đủ  trẻ nhỏ ít bị viêm xoang
2


I am the greatest

-

Họng – hầu
Tương đối hep & ngắn  sặc & nôn, hướng thẳng đứng  nôn  rơi vào đg thở
Có hình phễu hẹp, sụn mềm & nhẵn. Họng ptr mạnh nhất trong năm đầu & tuổi dậy thì
< 3y: họng của trẻ trai & gái dài như nhau.

> 3y: trai dài hơn gái
Niêm mac họng phủ 1 lớp biểu mô rung hình trụ
Vòng bạch huyết Waldayer ptr mạnh từ 4 – 6y  dậy thì
< 1y chỉ VA ptr; amidan khẩu cái > 2y mới ptr
Tổ chức bạch huyết viêm nhiễm, ah chức năng hô hấp  trẻ thở miệng

Thanh – khí – PQ
- Đặc điểm chung: lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít ptr, vòng sụn mềm, n.mạc n`
mạch máu
-  hay bị viêm nhiễm đg hô hấp, n.mạc thanh – khí – PQ dễ bị phù nề, xuất tiết & biến
dạng trong qtr bệnh lý
-

-

Phổi
Lớn dần theo tuổi
o Sơ sinh 50 – 60g  6m: x3  12m: x10  ng lớn: x20
o Sơ sinh: 65 – 67 mL  12y: x 10
Phế nang tăng dần theo tuổi
o Sơ sinh: 30 triệu  8y: x10  ng lớn: x20
N` mạch máu, mạch bạch huyết & sợ cơ nhẵn  kn co bớp lớn & tái hấp thu dịch trong
lòng PN nhanh
Ít tổ chức đàn hồi, các CQ trong lồng ngực ptr chưa đầy đủ  lồng ngực di động kém, dễ
xẹp phổi, khí phế thũng, giãn PN
Rốn phổi = PQ gốc, TK, mạch máu, n` hạch bạch huyết
Hạch rốn phổi
o 4 nhóm
 Nhóm hạch kQ
 Nhóm hạch khí – PQ

 Nhóm hạch PQ – phổi
 Nhóm hạch giữa chỗ KQ chia đôi – Carina
o liên quan nhóm hạch trung thất, thượng đòn & cổ
o Có n` xoang rỗng, b` mạch máu  dễ gây viêm nhiêm
3


I am the greatest
Màng phổi
- Mỏng, dễ giãn ra khi hít vào sâu or khi tràn dịch, tràn khí
- Khoang màng phổi dễ bị thay đổi do lá thành dính vào lồng ngực k chắc
-

-

Trung thất
Giới hạn
o Sau là thân cột sống
o Dưới là cơ hoành
o Trên là màng phổi
o Trc là thân & cán x.ức
Trên trung thất: tuyến giáp, KQ, PQ lớn, hạch bạch huyết, TK, các TM, ĐMC lên
Sau trung thất: TK phế vị, TKGC, 1 phần thực quản
Trung thất trẻ em tương đối lớn so vs ng lớn, mềm mại & dễ co giãn

Lồng ngực
- Hình thể & cấu tạo thay đổi theo lứa tuổi
- Lồng ngực sơ sinh
o tương dối ngắn, hình trụ; đk trc – sau ≈ đk ngang
o X.sườn nằm ngang & thẳng góc vs cột sống

o Cơ hoành nằm cao & cơ liên sườn chưa ptr đầy đủ  thở nông
- Khi biết đi
o X.sườn chếch xuống
o Đk ngang tăng nhanh & gấp đôi đk trc-sau  thở ngực
3. Sly
Đường thở
- Kk vào chủ yếu đg mũi  các cơ hô hấp hđ mạnh, lồng ngực & phổi nở rộng hơn khi thở
= miệng
- Kk qua mũi sười ấm = mạch máu ở n.mạc mũi & tổ chức xoang, kk đc lọc sạch khi qua
mũi
- Kk qua mũi vào phổi phụ thuộc n` yt
o K.thước đg thở
o Áp lực giữa khoang phổi & miệng
o Slg khí mỗi nhịp thở & sự hỗ trợ của các cơ hô hấp
Nhịp thở
- Sau đẻ, tuần hoàn rau thai ngừng hđ  khóc chào đời  bđ thở = phổi
4


I am the greatest
- Sau động tác thở đầu tiên, nhịp thở nhanh & dài hơn
- Lượng khí vào tăng dần theo tuổi
o Sơ sinh: 25 mL  1y: 70 mL  8y: 170 mL  ng lớn  500 mL
- Tần số thở
o Giảm dần: Sơ sinh: 40 – 60  1y: 30 – 35  6y: 20 – 25  15y: 18 – 20
o Trong vài tháng đầu, t.tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh & trưởng thành  nhịp thở
dễ rối loạn
Kiểu thở
- thay đổi theo tuổi & giới
o Sơ sinh & bú mẹ: thở bụng do cơ hoành lên cao & cơ liên sườn yếu

o 2y: thở hỗn hợp
o 10y: trai – bung; gái – ngực
-

Qtr trao đổi khí
Trẻ em > ng lớn
Thành phần O2 trong khí PN trẻ em > ng lớn; CO2: trẻ em < ng lớn
Áp lực riêng phần O2 & CO2 trong khí PN trẻ em thay đổi tùy tuổi
Tuy nhiên cân bằng này k bền vững  dễ thay đổi theo hoàn cảnh: độ ẩm, nhiệt độ 
hay có RL hô hấp

Điều hòa hô hấp
- Cơ chế như ng lớn, dều do t.tâm hô hấp ở hành tủy  chịu điều khiển của vỏ não
- Sơ sinh & trẻ nhỏ, vỏ não & t.tâm hô hấp chưa ptr ht  dễ RL nhịp thở

NKHH cấp ở trẻ em
1.

Dịch tễ
- Thg gặp, đặc biệt < 5y
- Trung bình 1 trẻ < 5y mắc NKHHC 3 – 4 lần/y, time θ trung bình 5 7d
- 1 trong 3 n.nhân chủ yếu gây tử vong trẻ em các nc ptr

2.

N.nhân
VR 60 – 70%
- Do
o Phần lớn VR có ái lực vs đg hô hấp
o Kn lây lan của VR dễ dàng

5


I am the greatest
o Tỉ lệ ng lành mang VR cao
o Kn MD vs VR yếu & ngẵn
- Các VR gây NKHHCT
o RSV
o Cúm, á cúm
o Adenovirus
o Rhinovirus
o Sởi
o Enterovirus
o Coronavirus
VK
- Là n.nhân quan trọng ở các nc đang ptr
o Heamophilus influenza
o Streptococcus pneumoniae
o Moracella catarhalis
o Bordetella
o Klebsiella pneumoniae
o Chlamydia trachomatis
-

Yt thuận lợi
Tuổi: nhỏ
Thời tiết: mùa đông xuân, lạnh, thay đổi độ ẩm lúc chuyển màu
Mtrg: nhà cửa chật chội, ẩm thấp, bụi, khói (thuốc lá, bếp than..)
Dinh dưỡng, bẹnh tật: NKHH hay gặp ở trẻ SDD, đẻ non, dị tật bẩm sinh
Cơ địa: dị ứng, thể trạng tiết dịch

3.

P.loại
Theo GP
Lấy nắp thanh quản làm ranh giới
- NKHH trên
o Trên nắp thanh quản
o Ho, cảm lạnh, viêm tai giữa, viêm mũi họng
o 70 – 80%, thg nhẹ
- NKHH dưới
o Viêm thanh quản, KQ, PQ, tiểu PQ, phổi & màng phổi
6


I am the greatest
o Ít gặp, nặng
4.

Theo mức độ
Nhẹ (k viêm phổi): k cần dùng KS, chăm sóc tại nhà
Vừa (viêm phổi): KS tại nhà, trạm xá
Nặng (viêm phổi nặng): bệnh viện
Rất nặng (viêm phổi rất nặng or bệnh rất anwngj): cấp cứu

Xử trí
- Với viêm phổi: sau 2d đtri với 1 KS cần đánh giá lại, nếu
o Tình trạng xấu hơn
 K uống đc
 RLLN

 Các dấu hiệu nguy kịch khác
  gửi cấp cứu
o K đỡ
 Vẫn thở nhanh
 K RLLN & k dấu hiệu nguy kịch
  thay KS hoặc gửi đi viện
o Khá hơn
 Thở chậm
 Giảm sốt
 Ăn uống tốt
  cho KS đủ 5d
< 2m
-

Dấu hiệu
Xếp loại
Bú kém or bỏ bú Bệnh rất nặng
Co giật
Li bì khó đánh
thức
Thở rít khi nằm
yên
Khò khè
Sốt or hạ nhiệt
độ
RLLN mạnh
Viêm phổi nặng

7

Xử trí
- Gửi cấp cứu đi viện
- Giữ ấm
- Cho liều KS đầu

- Gửi cấp cứu đi viện
- Giữ ấm


I am the greatest
- Or thở nhanh (>
60 lần/p)
- K RLLN mạnh
- K thở nhanh

- K uống đc
- Co giật
- Li bì khó đánh
thức
- Thở rít khi nằm
yên
- SDD nặng
- RLLN

2m –
5y
- K RLLN
- Thở nhanh

- K RLLN

- K thở nhanh

5.

- KS đầu (nếu k có đk gửi đi viện thì cho 1
KS & TD sát)
K viêm phổi (ho, - HD mẹ TD, chăm sóc tại nhà
cảm lạnh)
- Tăng cường bú mẹ
- Làm sạch mũi nếu gây cản trở bú mẹ
- Đưa trẻ đi viện nếu
o Thở khó khăn
o Thở nhanh
o Ăn kém
o Mệt hơn
Bệnh rất nặng - Gửi đi cấp cứu
- KS đầu
- Θ sốt, khò khè (nếu có)
- Nghi ngờ sốt rét  cho thuốc sốt rét

Viêm phổi nặng - Gửi cấp cứu đi bệnh viên
- KS đầu (nếu k có đk gửi đi viện thì cho 1
KS & TD sát)
- Θ sốt, khò khè (nếu có)
Viêm phỏi
- HD mẹ cách chăm sóc tại nhà
- Cho một kháng sinh
- Θ sốt, khò khè ( nếu có)
- TD sát sau 2 ngày ( hoặc sớm hơn nếu
tình trạng xấu) phải đánh giá lại

K viêm phổi (ho, - Nếu ho trên 30d cần đến bệnh viện khám
cảm lạnh)
tìm n.nhân
- Đánh giá và xử trí vấn đề tai hoặc họng…
(nếu có)
- HD bà mẹ
- Θ sốt, khò khè ( nếu có)

HD θ
KS
- Chỉ định SD KS tuyến 1 (tại nhà & cơ sở y tế)
o Viêm phổi (2m – 5y): trong 5 -7d
 Co-trimoxazole uống
8


I am the greatest
 Amoxicillin uống
 Penicillin G tiêm bắp (Peni V td rất kém vs các VK gây viêm phổi ở trẻ em)
o Viêm phổi nặng
 Gửi đi viện θ
 Trc khi đi cho KS đầu: tiêm 1 mũi Penicillin or uống 1 liều Cotrimoxazole
 Nếu viện gần (< 5km or đi bộ < 1h)  chuyển luôn k dùng KS
- KS tuyến 2 cho NKHHC nặng (Viêm phổi nặng or bệnh rất nặng)
o Penicillin G (benzyl penicillin)
o Penicillin G + Gentamycin
o Chloramphenicol
o Cephalosporine
Θ tr.ch
- Sốt cao > 39*C: Para 10 mg/kg/lần; 6h có thể nhắc lại nếu vẫn sốt cao

- Khò khè: salbu khí dung or hít
- Giảm ho: đông y or kinh nghiệm dân gian: quất, mật ong, hoa hồng bạch…
Chăm sóc tại nhà
- < 2m
o Giữ ấm cho trẻ, cho bú thg xuyên, làm thông thoáng mũi
o Đưa trẻ đến y tế khám lại khi
 Khó thở hơn
 Thở nhanh hơn
 Bú kém
 Mệt nặng hơn
- 2 m – 5y
o Tiếp tục cho trẻ ăn khi bị ốm, bồi dưỡng thêm khi khỏi bệnh
o Làm thông thoáng mũi, uống đủ nc, bú n` lần
o Θ ho & đau họng = thuốc nam, khám lại khi
 Khó thở tăng, thở nhanh
 Bú kém, mệt nặng hơn
6.
-

Phòng bệnh
Bú mẹ sớm; ăn dặm đúng, đảm bảo dinh dưỡng hàng ngày
Vệ sinh cá nhân & mtrg sạch sẽ, k hút thuốc, đun bếp gần trẻ
Giữ ấm cho trẻ, nhất là mùa lạnh & thay đổi thời tiết
Tiêm chủng đầy đủ & đúng lịch
9


I am the greatest
- Phát hiện & xử trí kịp thời NKHHCT

VPQP (gen 17 – 23)
1.

Định nghĩa
- Viêm các PQ nhỏ, phế nang & tổ chức xq phế nang rải rác 2 phổi, làm RL trao đổi khí, tắc
nghẽn đg thở dễ gây SHH & TV
2.
-

Nguyên nhân
VR: 60 – 70%; RSV, cúm, á cúm, Adenovirus
Mycoplasma
VK: Phế cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, liên cầu, E.coli, Klebsiella pneumococcus
KST: Pneumocystic carinii
Nấm: Candida albicans

3. Cơ chế
- Gây viêm nhất là ở phế nâng -> tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở PN -> giảm trao đổi O2, phù nề
đường thở -> tắc nghẽn -> SHH
4.
-

YTNC
<1y đặc biệt là sơ sinh
<2500g
Nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, SDD, còi xương
Mắc bệnh hô hấp mạn tính: Viêm VA, HPQ, sởi, ho gà,..
Lạnh, thay đổi thời tiết, độ ẩm cao
MTrg ô nhiễm
Cơ địa dị ứng

5. Tr.Ch
Khởi phát
- Sốt nhẹ tăng dần/sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, ăn kém, khó chịu
- Viêm long đg hô hấp trên: ngạt mũi, chảy mũi, ho
- RL tiêu hóa: nôn trớ
- Tr.ch thực thể phổi k rõ
Toàn phát
- HCNT rõ
- Ho khan hoặc ho nhiều đờm
10


I am the greatest
- Thở nhanh
o <2m: ≥ 60 nhịp
o 2m – 1y: ≥ 50
o 1 – 5y: ≥ 40
- Khó thở
o Tím: lưỡi, quanh mô, đầu chi
o Nặng sẽ có RL nhịp thở, k đều, cơn ngừng thở
- Thực thể tại phổi
o Gõ đục từng vùng, có thể có HC đông đặc or gõ trong (ứ khí phổi)
o Rale: ẩm nhỏ hạt 1 or 2 bên; ẩm to hạt, rít, ngáy
6. CLS
- X-ray
o đám mờ nhỏ k đều rải rác 2 phổi, tập trung chủ yếu rốn phổi, cạnh tim or thùy phổi
o có thể có: ứ khí phổi, xẹp phổi, TDMP
- CBC: WBC, NEU tăng
- Tìm VK, VR trong dịch tỵ hầu, dịch NKQ, máu

7.
-

Biến chứng
Suy tim
Shock, trụy mạch: do thiếu O2 kéo dài hoặc NK nặng
NKH
Xẹp phổi: do phù nề niêm mạc PQ, tiết dịch trong lòng PQ
Ứ khí phổi
TKMP, TDMP

8. Thể bệnh
VP do VR
- Tiền triệu: viêm long đg hô hấp trên
- Những ng trong gia đình có tr.ch tương tự
- Sốt, khó thở (thở nhanh, RLLN xh sớm)
- Rale rải rác
- Có khò khè
- X-ray: thâm nhiễm lan tràn 2 phế trường, có hình ảnh ứ khí nặng
- CBC: tăng chủ yếu Lympho
- LS khó pb vs VP do VK
- Θ: chủ yếu θ tr.ch, θ hỗ trợ, phòng bội nhiễm
11


I am the greatest

-

-

VP do Mycoplasma
Tuổi: trẻ học đường & thanh niên
Diên biến thường từ từ
o Khởi đầu: đau đầu, khó chịu, sốt, chảy mũi, đau họng
o Sau đó (tr.ch của đg hô hấp dưới): khàn giọng, ho
 Ho nặng dần trong 2w -> giảm từ từ sau 3 – 4w
 Ho lúc đầu k đờm -> đờm trắng bọt
o Rale: nổ hoặc ẩm nhỏ hạt; có thể giống HPQ or VTPQ
o X-ray: k đặc hiệu; viêm tổ chức kẽ hoặc PQ tập trung ở những thùy dưới; hạch rốn
phổi
o Biến chứng: ít gặp, chủ yếu theo cơ chế tự miễn: TDMP, viêm khớp, phát ban
CĐ LS: dựa vào tuổi vs ho là biểu hiện chính
CĐXĐ: cấy dịch tỵ hầu, Hth

VP do Pneumococcus
- Khởi phát
o Trẻ lớn: đột ngột sốt cao, ho, đau ngực
o Trẻ nhỏ: Viêm đg hô hấp trên nhẹ -> đột ngột sốt, k.thích, khó thở, có thẻ tím
- Tr.ch thực thể: HC đông đặc; rale PQ, rale ẩm
- Θ: Penicilin G, Cepha 3
-

VP do liên cầu A
Thường gây bệnh hô hấp trên hơn là dưới
Bệnh cảnh thường giống Pneumococcus
Thường có phát ban
WBC tăng
X-ray: hình ảnh VPQP, thường có TDMP
Θ: Penicilin G + hút dịch MP

-

VP do tụ cầu ( riêng)
VP do Haemophilus Influenzae
Mùa: đông, xuân
Ho, thở nhanh, khó thở, RLLN
Rale: ẩm, rale PQ
Có thể có TDMP, viêm tai giữa kèm theo
Biến chứng: VMN, viêm màng ngoài tim, NKH
12


I am the greatest
9. Θ
- Nguyên tắc
o Chống SHH
o Chống NK
o Θ RL nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan
o Θ biến chứng
10. Phòng bệnh
- Bảo đảm SK khi mang thai: giảm tỉ lệ sinh thiếu tháng, thiếu cân, dị tật…
- VS Mtrg sạch sẽ, thông thoáng…
- Bú sữa đúng, đủ
- Tiêm chủng
- Phát hiện, θ sớm bệnh NK hô hấp

Viêm phổi – màng phổi do tụ cầu
1.

Đại cương
- Gr (+), thường gây NK sinh mủ: nhọt da, viêm tủy xương, apxe, VP, viêm mủ màng
phổi,…
- Thường trú ở da, đường hô hấp trên

2.

Bệnh sinh
- Tiết men Coagulase: gây cục máu đông -> apxe; Leucocidin: diệt bạch cầu; B-lactamase:
kháng Penicilin
- Tại phổi, gây hoại tử nhu mô -> apxe & bóng hơi -> vỡ gây TDMP, TKMP
3. Tr.ch
- Khởi phát
o Thường 10d sau nhiễm tụ cầu ở: da, TMH, tiêu hóa
o Có thể: sốt nhẹ, kém ăn, sụt cân, ho, RLTH
- Toàn phát
o LS
 HCNT rõ
 Hô hấp
 Ho, khó thở, thở nhanh nông, tím
 Gõ: đục nhẹ do VP tập trung, có thể có pư MP
 Nghe: rale ẩm, có thể rale ngáy, rít, RRPN giảm
13


I am the greatest
 Tiêu hóa
 Nôn trớ, ỉa lỏng
 Trướng bụng chỉ giảm bớt khi bệnh giảm -> tr.ch giá trị để chẩn đoán
 Tr.ch của biến chứng apxe phổi, bóng hơi -> vỡ -> TDMP, TKMP

o X-ray
 nốt mờ k đều với những chỗ mờ, chỗ sáng xen kẽ kiểu tổ ong; có thể có n` bóng
hơi nhỏ bờ mỏng, rõ rệt
 TKMP, TDMP
o CBC: WBC, NEU tăng
4.
-

Biến chứng
TKMP, TDMP, apxe
Tràn mủ màng ngoài tim
NKH
Shock nhiễm trùng
Viêm tủy xương

5.
-

Di chứng
Dày dính, ổ cặn MP sau dày dính
Xẹp phổi
Tồn tại bóng hơi

6. Θ
- Chống NK
o KS
o Θ đủ dài: 1 tháng
o Dừng KS khi hết dấu hiệu NK
- Hỗ trợ
o Phòng SHH

o Hạ sốt
o Dinh dưỡng, nước đầy đủ
- Θ biến chứng
o Tràn mủ MP
 Nếu ít: chọc hút
 Nếu nhiều hoặc mủ đặc: mở MP tối thiểu, dẫn lưu MP hút liên tục 15 – 20 cmH20.
Rút dẫn lưu sau 7 – 10 ngyaf
 Tập thở, xoa bóp, lý liệu pháp phòng dính
14


I am the greatest
 Nếu dày dính, ổ cặn MP -> mổ bọc
o TKMP: chọc hút ở KLS 2 -3 đg nách trước or dẫn lưu khí

VTPQ (đk < 2mm; gen 5 – 16)
1.
-

-

Đại cương
< 2y, hay gặp nhất 6 – 18m; if > 18m thì nhẹ
hơn; < 6m thì nặng hơn.
Thường đông xuân
Tổn thương cơ bản
o Viêm xuất tiết, bong TB biểu mô, niêm mạc
TPQ dày lan rộng do phù nề, thâm nhiễm
Lym, sinh sản nhanh của TB -> tắc hẹp đg
thở, khó thở, tím tái -> TV vì ngạt

o Tắc hẹp PQ nhỏ -> gắng sức hít vào vẫn được nhưng thở ra khó -> Khí phế thũng &
xẹp phổi
Đường lây
o RSV lây qua dịch cơ thể: nước mũi, nước bọt, tay mang VR qua đường mắt or mũi
o Có thể tồn tại ở đg hô hấp của cả ng bệnh lẫn ng lành 2w
o SGMD, có thể tồn tại 6w

2. Nguyên nhân
Tác nhân
- VR: RSV (60 – 90%), Á cúm typ 3, cúm, Adenovirus, Enterovirus, Rhinovirus,
Mycoplasma…
- hMPV: Metapneumo virus của người.
-

YTNC
2 – 6m, <1y
K bú mẹ đủ
Đẻ non, cân nặng lúc sinh thấp
Khói T lá
Mtrg sống đông đúc
Bệnh tim có PAH
SGMD, bệnh phổi mạn

15


I am the greatest
3. Tr.ch
LS
- Khởi phát

o viêm long đg hô hấp trên: chảy mũi, hắt hơi, ho nhẹ vài giờ, vài ngày
o Sốt nhẹ or 40*C or k sốt
o Ho
- Toàn phát
o Tinh thần: k.thích hoặc li bì, ngủ k yên giấc.
o khò khè lan tỏa, thường xh lần đầu tiên
o tắc nghẹt mũi, phập phồng cánh mũi
o k bú được hoặc bú kém
o nôn sau ho
o khám phổi
 Thở nhanh nông
 Rale rít, ngáy
 Thở ra kéo dài vì tắc TPQ k đồng nhất trong toàn bộ phổi
o SHH
 Da tái, vã mồ hôi
 Thở nhanh
 RLLN, co kéo cơ hô hấp
 TÍm quanh môi, đầu chi
 Ngừng thở ở trẻ sơ sinh, đẻ non, thường trong 3d đầu
 SpO2 < 93% cần nhập viện
- Biểu hiện nặng kéo dài 2 – 3d, hồi phục sau 3d, khỏi ht trong 2w với chức năng phổi trở
về ht bt.
Tìm VR, VK:
- ngày đầu của bệnh trong dịch tỵ hầu
CBC:
- WBC bình thường trừ khi bội nhiễm
4.
-

Chẩn đoán phân biệt

Cơn hen cấp tính
VPQP
Tràn khí màng phổi
Dị vật đường thở
16


I am the greatest
5.
-

Biến chứng
VP sau viêm tiểu PQ
Xẹp phổi
Biến chứng liên quan đến thiếu O2
Tăng mẫn cảm đg thở kéo dài sau VTPQ

6. Thể LS
Thể nặng
- Li bì
- Sốt cao
- Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
- K thể ăn uống bất cứ thứ gì
- SHH nặng
o Thở > 70 lần/p
o Cơn ngừng thở: thường xuyên, kéo dài
o SpO2 < 95% dù hỗ trợ O2 tối đa
- X-ray: xẹp phổi
- Khí máu: toan hô hấp, toan hỗn hợp
- Θ: cấp cứu tại viện, duy trì SpO2 > 93%

-

Thể trung bình
Sốt cao
Bú kém
SHH vừa
SpO2 > 95% khi được hỗ trợ O2
Θ: tại viện, duy trì SpO2 > 93%

-

Thể nhẹ
50% case
Ăn bú bt
Sốt nhẹ < 38.5*C
K cần O2 hỗ trợ
Θ: tại nhà, TD dấu hiệu sinh tồn 6h/lần

7. Θ
- K có θ đặc hiệu, chủ yếu là hỗ trợ chống SHH
17


I am the greatest
O2 liệu pháp: quan trọng nhất
- Cấp O2 đã làm ẩm
- Duy trì SpO2 > 95%
Bù dịch
- Cho ăn nếu trẻ vẫn dung nạp được
- Bù nước điện giải qua đg TM: 20 ml/kg; k nên bù quá nhiều -> gây phù phổi

- Duy trì dịch hàng ngày cho trẻ
-

-

-

-

-

Thuốc
T giãn PQ
o K có td trong θ VTPQ
o Nhưng được phép dùng 1 liều vì 20% là cơn hen đầu tiên mà k biết được (80% vẫn do
VTPQ) -> dùng 1 lần k đáp ứng thì ngừng
o Albuterol (= salbutamol) 0.1 – 0.15 mg/kg/lần, max 5mg.
KS
o Thể nặng: vì 100% thể nặng sẽ có bội nhiễm
o Thể trung bình: 50%
Corticoid: Dexamethason tiêm hoặc prednisolon uống
o Nếu trẻ có tiền sử HPQ hoặc bệnh phổi mạn tính trước đó
o Dùng sau đợt cấp của VTPQ sẽ giảm bớt time khò khè hoặc nhập viện do co thắt PQ
Ức chế VR nhân lên: Ribavirin
o Trẻ có SGMD, TBS, trẻ nhỏ, bệnh rất nặng
Hạ sốt
o Para 10 – 15mg/kg/lần
o Ibuprofen
Thuốc chống dị ứng: n` tranh cãi
Khí dung muối ưu trương: gây cơn ho cấp -> bật được đờm ra

8. Phòng bệnh
- Quan trọng nhất là: rửa tay, cách ly khi bị cúm, ho, tránh khói T lá
- Respigam: IG gây MD thụ động trên trẻ có nguy cơ nhiễm RSV nặng (bệnh đg hô hấp tái
đi tái lại, đẻ non < 35w), truyền hàng tháng
- Palivizumab: KT đơn dòng chống RSV, 15 mg/kg, IM 1m/lần x 4 – 5m; bảo vệ 66% sau
mũi đầu, 86% sau mũi 2

18


I am the greatest
9. Tiên lượng
- Hầu hết trẻ ở thể nhẹ, tỷ lệ khỏi bệnh cao.
- Trẻ thể nặng, có kèm tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch, tiên lượng thường nặng, SHH
kéo dài, dễ gây tử vong.
- Tỷ lệ tử vong: 1-2%
- Nếu trẻ có bệnh tim hoặc phổi, tỷ lệ tử vong lên 3-4%
- Trẻ suy giảm miễn dịch: tỷ lệ tử vong 20-67%.

Hen phế quản (gen 1 – 4, cùng với VPQ)
- LS: các giai đoạn tái đi tái lại gồm: khò khè, khó thở, nặng ngực, ho; nhất là về đêm và
sáng sớm.
- YTNC: tương tác giữa gen và môi trường
1.
-

-

-

2.
-

Sinh bệnh học
Viêm đường hô hấp
o Q.tr chủ yếu; theo cơ chế Dị ứng - MD
o Cả ở hen dị ứng và hen k dị ứng
o Tập trung bất thường của các TB viêm tại đường thở và các thành phần TB: EOSO,
dưỡng bào; Cytokine, PG, IL, Histamin, Leucotrien, AMPc…
Tăng mẫn cảm đường thở
o Đáp ứng của đường thở với dị nguyên đặc hiệu và k đặc hiệu khác nhau -> co thắt
đường thở
o Tăng mẫn cảm => mất cân bằng giữa hệ Adrenergic và Cholinergic => ưu thế thụ thể
α, β
Đường thở tắc nghẽn với mức độ khác nhau
Tái tạo lại đường thở
o Vì là tình trạng viêm mạn tính
o Tăng sinh TB có chân, xơ hóa dưới BM, tăng k.thước và số lượng vi mạch dưới niêm
mạc, tăng sinh và phì đại cơ trơn đg thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
Yếu tố khởi phát cơn HPQ cấp
NK do VR
Tiếp xúc dị nguyên: bụi nhà, phấn hoa
Gắng sức
Khói T lá, khói bếp
19


I am the greatest
-

Ô nhiễm môi trường
Thay đổi thời tiết
Yếu tố tâm lý
T (aspirin, penicilin, sulfonamid) và hóa chất

3. Phân loại mức độ nặng nhẹ
Bậc

Tr.ch

1 ( Nhẹ, cách - < 2 lần/w
quãng) - Các cơn đột phát ngẵn
- Giữa cơn trẻ bt
2 ( Nhẹ, dai dẳng) - > 2 lần/w
- cơn đột phát có thể ah sinh hoạt
3 ( Trung bình, dai - Tr.ch xảy ra hàng ngày
dẳng) - SD thuốc cắt cơn hàng ngày
- Các cơn đột phát ah 2 lần/w và
kéo dài cả ngày
4 ( Nặng, dai - tr.ch liên tục. Giới hạn hđ hàng
dẳng) ngày
- các cơn đột phát diễn ra thường
xuyên

Tr.ch về
đêm
< 2 lần/m

PEF

> 80%

Dao động
PEF
< 20%

> 2 lần/m

> 80%

20 – 30%

> 1 lần/w

60 80%

> 30%

Thường
xuyên

< 60%

> 30%

4. Chẩn đoán
Trẻ > 5y – GINA 2011
- LS
o khò khè thì thở ra
o Khò khè trong cơn hen thường kèm ho (bđ ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi

trắng), khó thở; đặc biệt là về đêm, gần sáng
- Tiền sử
o Khò khè tái đi tái lại
o Khó thở tái đi tái lại
o Nặng ngực tái đi tái lại
o Ho nặng lên về đêm
o Chàm, mày đay, các bệnh dị ứng hoặc bố mẹ, anh chị em có tiền sử hen
- Diễn biến
o Xảy ra hoặc nặng lên về đêm, theo mùa
20


I am the greatest
o Xảy ra hoặc nặng lên khi: có các yt khởi phát
- Đáp ứng với thuốc θ hen
- Ho khạc đờm > 10d
- Đo CNHH: đánh giá mức độ nặng của bệnh, giảm CNHH, tắc nghẽn đường thở, chẩn
đoán XĐ HOP
o FEV1 tăng 12% sau dùng giãn PQ => test phục hồi PQ (+)
o PEF: giúp chuẩn đoán và quản lý hen
o PEF: tăng > 20% so với trước khi dùng thuốc giãn PQ hoặc thay đổi > 20% trong ngày
-

-

5.
-

Trẻ ≤ 5y – GINA 2011
Khò khè: xh trước 3y

o Tái đi tái lại: nhiều hơn 1 lần/m
o Ho hay khò khè xh sau gắng sức
o Ho về đêm mà k có biểu hiện nhiễm VR
o Khò khè thay đổi theo mùa
o Tồn tại sau 3 tuổi.
Đáp ứng với θ: SABA và ICS
YTNC cao: bố mẹ bị hen hoặc các bệnh dị ứng
YTNC yếu:
o Tăng EOSO
o Khò khè khi k nhiễm VR
o Viêm mũi dị ứng
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh mũi xoang mạn
Luồng trào ngược dạ dày thực quản
Nhiễm VR đg hô hấp dưới tái đi tái lại
Loạn sản phổi
Lao
Dị dạng đg thở
Dị vật đg thở
SGMD
TBS
Bệnh quánh niêm dịch (Mucoviscidose)

21


I am the greatest
6. Triệu chứng cơn hen cấp
- Cơ năng:
o Tiền triệu

 Hắt hơi, ngứa mũi, ngạt
mũi, chảy mũi
 Chán ăn, đau bụng,
nặng ngực…
o Ho
o Khò khè
o Khó thở
o Nặng ngực
o Khạc đờm: trong, bóng,
Figure 1 Đánh giá cơn hen cấp
dinh
- Thực thể
o HPQ kéo dài có thể lồng ngực nhô ra trước, biến dạng
o Gõ phổi: vang hơn bt
o Nghe
 rale rít, ngáy; khò khè
 RRPN âm sắc trở nên rít
 thở ra mạnh và kéo dài
7.
-

CLS
Đờm: trong, bóng, dính
Máu: tăng EOSO, thường > 5%
IgE thường tăng
Khí máu: có thể suy hô hấp
CNHH
o FEV1 giảm
o FVC giảm
o FEV1/FVC giảm (Gaensler < 70%)

o RV (dung tích cặn chức năng) tăng
o PEF
 tăng 15% sau khi hít SABA trong 15 – 20p
 thay đổi > 20% đo vào buổi sáng ngay sau khi dùng giãn PQ so với 12h sau khi
dùng
22


I am the greatest
 giảm > 15% sau 6p đi bộ hoặc hđ gắng sức
- XQ: gđ đầu bt; sau: lồng ngực giãn rộng, ứ khí, xẹp phổi
8. Θ
- Mục tiêu
o Hạn chế tối đa xh tr.ch: giảm hẳn các tr.ch nhất là các tr.ch về đêm
o Gạn chế tối đa các đợt hen cấp: làm thưa cơn hen
o Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến BV cấp cứu
o Ít phải dùng giãn PQ
o Bảo đảm các hđ bt cho trẻ
o PEF > 80% hoặc PEF 24h chênh lệch < 20%
o K hoặc ít ADR của thuốc
- Chủ yếu cần khống chế 3 yt bệnh sinh
o Viêm nhiễm phù nề niêm mạc PQ
o Co thắt PQ
o Tăng tính phản ứng, tăng tiết dịch nhầy PQ
- Nguyên tắc
o Dùng SABA làm giãn PQ cho tất cả trẻ có tr.ch hen
o Trẻ nhỏ, khởi đầu phòng bệnh bằng ICS liều thấp, montlukast
o Hầu hết trẻ em HPQ thể nhẹ -> dùng SABA đc khuyến cáo, k nên dùng thuốc phòng
hen kéo dài
- 3 nhóm chính

o Giảm tr.ch: giãn PQ
o Phòng bệnh
o Kiểm soát bệnh: ICS kết hợp thuốc khống chế tr.ch trong 1 liều hít
- T giãn PQ
o SABA (Short acting beta 2 agonist)
 Salbutamol (Ventolin) hoặc Terbutaline (Bricanyl)
 Cơ chế: giãn cơ trơn PQ bằng k.thishc receptor beta 2 ở đg thở, hệ cơ xương, tim
o Ipratropium Bromide
 Kháng Cholinergic td chậm hơn SABA (30 – 60m)
 Hạn chế td nếu dùng hàng ngày
 Nếu phối hợp SABA thì có thể θ cơn hen cấp trung bình hoặc nặng
o Theophyline
 Chống viêm > giãn PQ
23


I am the greatest
 K phải thuốc đầu tay
 N` ADR
- Phòng bệnh
o ICS
 Duy trì kiểm soát hen; giảm tỉ lệ tử vong do hen, giảm tỉ lệ nhập viện, nâng cao
chất lượng cuộc sông
 Dùng ICS sớm ở ng hen dai dẳng có CNHH giảm giúp cải thiện chức năng phổi,
phòng ngừa sự tắc nghẽn đg thở k hồi phục
 BDP-HFA: beclomethasone dipropionate-HFA; BUD: budesonide; FP: fluticasone
propionate; CIC: Ciclesonide; M : Mometesone; T: Triamcinolone
o Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)
 Chỉ định
 Phòng tr.ch ban ngày và ban đêm

 Θ cơn hen do aspirin
 Phòng co thắt PQ khi gắng sức
 Kết hợp ICS khi LABA k dung nạp tốt, hoặc k kiểm soát đc hen
 Ưu điểm
 Dùng đường uống
 Dùng hằng ngày
 Phòng cơn hen khi gắng sức
 Ít ADR
 Td trên cả HPQ và viêm mũi dị ứng
 Montelukast sodium ( Singuilair) viên 10 mg, 5 mg, 4 mg.
o Thuốc kháng Ig
 Omalizumab – Xolair
 KT đơn dòng kháng IgE
 CĐ: θ hen dị ứng thể trung bình ở trẻ > 12y
- Kiểm soát tr.ch
o LABA: giãn PQ 12h
 Chống co thắt PQ thứ phát khi tiếp xúc dị nguyên, chất k.thich k đặc hiệu hoặc
gắng sức
 Thường phối hợp ICS
 Td tăng CNHH, cải thiện tr.ch, giảm cơn hen cấp so với dùng ICS đơn thuần
- T θ phối hợp
24


I am the greatest
o Fluticasone và Salmeterol (Seretide); Budesonide và Eformoterol (Symbicort)
o Chỉ định
 Triệu chứng và chức năng hô hấp không cải thiện với ICS đơn thuần.
 Mong muốn làm giảm liều ICS mà vẫn muốn duy trì kiểm soát hen.
 Là thuốc khởi phát để θ hen trung bình hoặc nặng làm triệu chứng hồi phục

nhanh.
9. Θ cơn hen cấp
- N.tắc
o Trẻ đang có cơn hen nặng: dùng ngay O2 và SABA
o SABA dùng khí dung hoặc qua MDI (dạng hít định liều)
o Steroid dạng uống: khi cơn hen mức độ trung bình hoặc nặng, dùng tới 5 ngày
o Adrenalin: CĐ nếu tr.ch hen là 1 biểu hiện của shock phản vệ
- Cơn hen cấp nhẹ
o Salbutamol 6 nhát ( trẻ nhỏ hơn 6 tuổi) hoặc 12 nhát ( trẻ > 6 tuổi).
o Khám lại sau mỗi 20 phút và nhắc lại nếu cần hoặc đánh giá thấy cơn hen mức độ
trung bình hoặc nặng
o Xem xét sử dụng steroid đường toàn thân (prednisolone 1mg/kg tới 60 mg/ngày).
- Cơn hen cấp trung bình
o Trẻ đòi hỏi phải nhập viện
o Salbutamol khởi phát
 6 nhát (trẻ dưới 6 tuổi), hoặc 12 nhát (trẻ trên 6 tuổi).
 Nếu liều khởi phát chưa đáp ứng, nhắc lại mỗi 20 phút cho tới 2 lần nữa  dùng
thuốc mỗi 1-4 giờ.
o Giám sát bão hoà oxy. Cho thở oxy nếu cần.
o Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày cho tới 3 ngày
- Cơn hen cấp nặng
o Nhập viện theo dõi tại đơn vị hồi sức.
o Salbutamol
 dạng khí dung.
 Nếu không đáp ứng, tiêm tĩnh mạch chậm 15mcg/kg/10phút  1mcg/kg/phút
truyền tĩnh mạch.
o Cung cấp oxy và giám sát bão hoà oxy. Có thể làm khí máu.
o Cho corticoid toàn thân
 Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày cho tới 60 mg x 5 ngày.
25