KỸ NĂNG THĂM KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ

Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & sự đau
Kỹ năng thăm khám

KỸ NĂNG THĂM KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ
A. MỤC TIÊU:
Sau khi học bài này SV phải:
1.Thực hiện được cách thăm khám cơ bản 12 đôi thần kinh sọ não.
2. Nhận định được đáp ứng bình thường.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu: 5’
- Lý thuyết: 15’
- Thực hành: 80’
C. NỘI DUNG:
I. GIỚI THIỆU:
Các dây thần kinh sọ được chia ra:
- 3 đôi cảm giác (I, II, VIII)
- 5 đôi vận động (III, IV, VI, XI, XII)
- 4 đôi hỗn hợp (V, VII, IX, X)
II. NGUYÊN TẮC:
- Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau.
- Trước khi khám sinh viên cần xem: tai, mắt, mũi có bị bít tắc, viêm ... hay
không.
III. KHÁM:
1. Dây thần kinh I: (Thần kinh khứu giác) (Olfactory nerve):
- Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc: Tốt nhất thầy thuốc và bệnh nhân ngồi đối
diện.
- Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt lại.
- Thầy thuốc khám từng bên mũi: Thầy thuốc dùng tay bịt một bên mũi và cho
bệnh nhân ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận
được mùi không? Sau đó làm tương tự với mũi còn lại. để có kết quả chính xác cần
thay đổi mùi của dầu.

- Rối loạn về ngửi có thể thuộc 3 loại:
+ Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie)
+ Giảm cảm giác ngửi (hysosmie)
1


Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & sự đau
Kỹ năng thăm khám

+ Lẫn mùi (Parosmie)
- Chú ý: Tránh dùng chất kích thích như ammoniac, giấm kích thích dây V.
2. Dây thần kinh II: Thần kinh thị giác (Optic nerve) (nhìn)
- Khám thị lực:
+ Đo thị lực: Theo bảng thị lực.
+ Đo thị lực tương đối thường sử dụng trên lâm sàng: Thầy thuốc đưa cho bệnh
nhân tờ báo, quyển sách và yêu cầu bệnh nhân đọc, hoặc đưa ngón tay và yêu cầu
bệnh nhân xác định mấy ngón ở các khoảng cách khac nhau.
- Khám thị trường: Thị trường là khoảng không gian mà bệnh nhân thấy được khi nhìn
vào một điểm cố định phía trước.
+ Thị trường chính xác: Khám được nhờ máy đo.
+ Thị trường tương đối: So sánh với thị trường bình thường của thầy thuốc
• Cho bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, khoảng cách 1 mét, nếu
muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( hoặc che
mắt trái bằng một tấm bìa). Thầy thuốc cũng phải che mắt phải và
bảo người bệnh nhìn thẳng vào mắt trái mình, mắt trái thầy thuốc
cũng phải nhìn vào mắt phải người bệnh. Sau đó dùng ngón tay trái
xê dịch dần về phía bên trái cho tới khi không nhìn thấy nữa. Trong
lúc xê dịch như thế, cần luôn luôn hỏi người bệnh xem có nhìn thấy
nữa không và so sánh với thị trường của thầy thuốc để đánh giá xem
người bệnh có bị thu hẹp không? Làm như vậy về mọi phía có thể

biết toàn bộ thị trường người bệnh.
• Bình thường thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương đối với thị
trường của thầy thuốc. Nếu thầy thuốc còn nhìn thấy mà bệnh nhân
không nhìn thấy - BN bị thu hẹp thị trường
- Khám đáy mắt (học ở lâm sàng)
3. Dây thần kinh III: Dây thần kinh vận nhãn chung (Oculo motor nerve)
- Tư thế bệnh nhân: Tốt nhất cho bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc.
- Khám vận động:

2


Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & sự đau
Kỹ năng thăm khám

+ Xem bệnh nhân có sụp mi mắt không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt,
nếu không thực hiện được: Liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm lần lượt mắt
còn lại.
+ Khám vận động nhãn cầu: (xem thêm khám dây IV và VI)
- Khám đồng tử:
+ Nhìn dưới ánh sáng tự nhiên xem hai đồng tử: quan sát hình dạng
(tròn đều hay méo mó), kích thước.
+ Phản xạ ánh sáng: Cho bệnh nhân nhìn ra ánh sáng cửa sổ hoặc chiếu
đèn pin (đưa từ phía thái dương vào) xem hai đồng tử có co lại hay không (xem cả hai
đồng tử khi chỉ chiếu một đồng tử bằng đèn pin, thì đồng tử đối bên cũng co lại gọi là
phản xạ liên ứng).
+ Khám độ hội tụ hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần:
Cho bệnh nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu ngón tay của thầy thuốc cách khoảng
2m, thầy thuốc từ từ đưa đầu bút về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình thường
hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hơn.

4. Dây thần kinh IV: Dây thần kinh cảm động (Troclear nerve)
- Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc.
- Cách khám: Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống và vào trong. Bệnh
nhân không thực hiện được là liệt dây IV.
5. Dây thần kinh VI: Dây thần kinh vận nhãn ngoài (Abducens nerve)
- Tư thế: BN ngồi đối diện thầy thuốc.
- Cách khám: Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thì nhìn theo đầu bút
hay ngón tay của thầy thuốc di chuyển từ trong ra ngoài phía thái dương. Nếu mắt bên
náo không thực hiện được thì dây VI bên đó liệt.
Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ. Cho bệnh nhân nhìn theo
ngón tay hay đầu bút (chú ý nhình theo bằng vận động nhãn cầu không được xoay đầu
và cổ).
Vì nhãn cầu vận động được là nhờ hoạt động phối hợp dây III, IV, VI nên liệt
phần dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó. Yêu cầu bệnh nhân:
+ Nhìn sang phải
+ Nhìn sang trái.

3


Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & sự đau
Kỹ năng thăm khám

+ Nhìn lên sang phải
+ Nhìn lên sang trái
+ Nhìn xuống sang phải
+ Nhìn xuống sang trái.
6. Dây thần kinh V: Dây thần kinh sinh ba (tam thoa) (Trigenimal nerve)
- Khám phần cảm giác và vận động.
- Tư thế: Bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc (hoặc đứng)

- Vận động: Yêu cầu bệnh nhân nhai rồi cắn thật chặt hai hàm răng lại. Thầy
thuốc quan sát và sờ vào vùng cơ nhai và cảm nhận cơ này hằn lên và co cứng lại dưới
tay, sau đó yêu cầu bệnh nhân há miệng, nếu liệt bên nào thì hàm đưa về phía đó.
- Cảm giác: (dùng kim, ngón tay,…)
Cảm giác bao gồm:
V1: mũi – trán
V2: mặt – môi trên.
V3: cằm
Xem phần khám cảm giác nông. Chú ý tìm vùng V1, V2, V3.
- Phản xạ giác mạc:
+ BN nằm hoặc ngồi, mở mắt. Thầy thuốc dùng đuôi bông gòn se nhỏ
chạm nhẹ ở phía giác mạch mắt bệnh nhân, nên đưa từ phía thái dương (tránh chạm
mi mắt và phía trước đồng tử).
+ Bình thường: Chớp mắt.
+ Mất phản xạ: Không chớp mắt.
7. Dây thần kinh VII: Dây thần kinh mặt (Facial nerve) có phần cảm giác
và vận động.
- Tư thế: BN có thể nằm hoặc ngồi càng tốt
- Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng (dùng dung dịch
muối, đường, axit citric 5%, quinine 1%). Thường khám cảm giác mặn, ngọt. yêu cầu
bệnh nhân thè lưỡi ra khỏi miệng và giữ yên. Thầy thuốc cho muối, đường tiếp xúc
đầu lưỡi, rồi hỏi cảm nhận vị giác của bệnh nhân: còn, giảm, mất vị giác.
- Khám vận động cơ mặt:

4


Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & sự đau
Kỹ năng thăm khám

+ Thầy thuốc quan sát mặt bệnh bệnh nhân có cân đối không? Chú ý:
nếp nhăn rãnh trán, má, mũi còn rõ không hoặc nhân trung có lệch sang bên không?
+ Yêu cầu bệnh nhân:
Nhướng mày – nhăn trán: bên nào bị liệt thì không thực hiện được.
Nhắm mắt lại từng mắt rồi cả hai mắt xem có kín không? Nếu ta dùng
tay banh mắt ra thì bên liệt sẽ thực hiện dễ dàng hơn. Trường hợp liệt dây VII ngoại
biên có dấu hiệu Charles Bell (mắt nhắm không kín một bên, còn khe hở, nhìn thấy
nhãn cầu đưa lên trên, một phần tròng đen và và tròng trắng mắt).
Nhe răng ra: bên liệt không thực hiện được.
Phòng má thổi hoặc huýt gió: nếu bị liệt dây VII thì không thực hiện
được.
Cười: miệng và mặt méo lệch qua bên không lệch.
Trường hợp đặc biệt: khi bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ (hôn mê) ta dùng hai
ngón tay ấn vào hai góc hàm của bệnh nhân, bệnh nhân đau sẽ nhăn mặt, bên liệt sẽ
không cử động được (dấu hiệu Pierre Marie và Foix)
8. Dây thần kinh VIII: Thần kinh thính giác (Vestibulo-Cochlear nerve)
- Dây thần kinh thính giác gồm hai nhóm sợi một nhóm chi phối ốc tai (phần
nghe), nhóm kia chi phối tiền đình và ống bán khuyên (phần thăng bằng).
- Cách khám: Trước khi khám nên chắc chắn rằng ống tai ngoài còn tối.
+Dùng một đồng hồ để phía sau người bệnh, đưa lại gần tai cho đến khi người
bệnh nghe thấy tiếng tích tắc . rồi so sánh khoảng cách nghe được ấy với khoảng cách
của người bình thường với cùng một đồng hồ. Phải khám ở cả hai bên tai.
+ Thầy thuốc ngồi cách xa bệnh nhân 6m, nói chuyện bình thường với bệnh
nhân (nói thì thầm hoặc nói to khi cách 10m). bình thường thì bệnh nhân nghe rõ và
trả lời đúng (chú ý tránh để bệnh nhân nhìn miệng thầy thuốc khi hỏi-trò chuyện)
Muốn thật chính xác, phải dùng một thính lực kế (audiomètre).
9. Dây thần kinh IX: Thần kinh lưỡi hầu (Glossopharyngeal nerve)
- Tư thế bệnh nhân: có thể nằm hoặc ngồi càng tốt.
- Khám cảm giác vị giác ở 1/3 sau lưỡi (ít thực hiện vì khó thực hiện và khó
đánh giá)

5


Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & sự đau
Kỹ năng thăm khám

- Khám vận động màng hầu: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, quay ra
phía có ánh sáng hoặc dùng một đèn pin chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng
rộng và phát âm “A” “Ê”: bình thường thi hai bên màng hầu đều vén lên, bên nào
liệt sẽ không vén, hoặc dùng cây đè lưỡi áp lên đáy lưỡi, quan sát khi có phản xạ
nôn thì màn hầu cũng vén lên.
10. Dây thần kinh X: Thần kinh phế vị (Vagus nerve)
Khám hầu: hỏi bệnh nhân có bị sặc lỏng không?
- Hoạt động màn hầu: Xem khám dây IX phát âm “a” “Ê”
- Hoạt động dây thanh âm: Yêu cầu bệnh nhân nói. Liệt thần kinh quặt ngược
một bên sẽ gây giọng nói đôi và đôi khi khó thở gắng sức. Liệt hai bên sẽ gây mất
sức hoàn toàn, khó thở nặng gây tiếng rít.
11. Dây thần kinh XI: Thần kinh gai (Accessory nerve)
- Bệnh nhân nên ngồi.
- Khám cơ ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân quay đầu qua lại, thầy thuôc
đứng sau lưng, một tay giữ vai, một tay giữ hàm mặt thật chặt, cưỡng lại sự quay
đầu của bệnh nhân. Bình thường, cơ ức đòn chũm bên quay sẽ co lại và hằn lên. Sau
đó khám bên còn lại.
- Khám cơ thang: yêu cầu bệnh nhân nâng từng vai lên rồi cả hai, bên nào
không thực hiện được thì bên đó bị liệt.
12. Dây thần kinh hạ thiệt: Dây XII (Hypoglossal nerve)
- Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi càng tốt
- Bảo người bệnh thè lưỡi càng xa càng tốt: khi liệt dây XII, lưỡi sẽ đẩy sang
bên liệt. Cần phải phân biệt với trường hợp liệt dây VII gây miệng lệch, lúc người

bệnh thè lưỡi cũng có cảm giác hơi lệch. Ngoài ra còn phải xem người bệnh có bị
teo nửa lưỡi không.
Liệt dây XII một bên còn gây khó nói, khó nuốt.
D. THỰC HÀNH: 80 phút
- Lần 1: 20 phút
CBG thực hiện mẫu cho sinh viên quan sát.
- Lần 2:30 phút
Sinh viên chia mỗi nhóm 2 người khám lẫn nhau.

6


Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & sự đau
Kỹ năng thăm khám

- Lần 3: 20 phút
Chọn một nhóm sinh viên thực hiện khám, sinh viên còn lại quan sát và nhận
xét.
- Sau đó là phần kết luận CBG (10 phút).
E. ĐÁNH GIÁ: đánh giá cuối module bằng phương pháp OSCE
F. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Triệu chứng học nội khoa, Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, NXB
Y Học.
2. Kỹ năng Y khoa cơ bản, NXB Y học, năm 2009.
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ CUỐI BUỔI
Nội dung
Chào hỏi và giải thích
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ
Dây khứu giác
Dây thị giác

Dây vận nhãn chung
Dây cảm động
Dây vận nhãn ngoài
Dây tam thoa
Dây thần kinh mặt
Dây thính giác
Dây lưỡi hầu
Dây phế vị
Thần kinh gai
Thần kinh hạ thiệt

Thực hiện đúng

7

Thực hiện chưa đúng