Bài giảng phù phổi cấp PULMONARY EDEMA

PHUØ PHOÅI CAÁP
TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa


MỤC TIÊU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của phù phổi.
Trình bày được phân loại phù phổi cấp dựa trên cơ chế ban đầu.
Trình bày được lâm sàng và cận lâm sàng của phù phổi cấp do tim.
Trình bày được các tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp với hen phế
quản.
Trình bày được các tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp do tim với
không do tim.
Trình bày được phác đồ điều trò bệnh nhân phù phổi cấp do tim.
Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng và điều trò phù phổi cấp
không do tim


ĐẠI CƯƠNG


3 thể lâm sàng của suy tim cấp:









Phù phổi cấp do tim
Choáng tim
Đợt mất bù cấp của suy tim trái mãn.

Phải phán đoán nhanh, chẩn đoán sớm và điều trò
tích cực, kòp thời
Tỉ lệ tử vong trong vòng một năm của những bệnh
nhân PPC vượt quá 50% nếu bệnh lý gốc không
được chẩn đoán và điều trò triệt để.


SINH LYÙ BEÄNH


SINH LÝ BỆNH




Phù phổi là tình trạng ứ đọng dòch ở ngoài lòng mạch:
trong khoảng mô kẻ phổi và trong phế nang.
Xảy ra khi có mất cân bằng giữa các lực:



giữ nước lại trong lòng mạch
kéo nước ra khỏi lòng mạch.


SINH LÝ BỆNH
Các lực của Starling
QIV – IT = K [(PIV - PIT) - (IV - IT)]
IT

PIV

PIT

IV

 : Áp thẩm keo
P : Áp lực thủy tónh
IV: Nội mạch
IT: Mô kẻ
K: Dẫn lực nước
: Chỉ số phản xạ protein
QIV – IT: Lưu lượng dẫn lưu
của hệ bạch mạch

Bình thường: sự thấm dòch liên tục từ mao mạch ra khoảng
mô kẻ ở phổi khoảng 500 ml/ngày (20ml/giờ/70kg)
 hệ bạch mạch dẫn lưu về nhó phải.

SINH LÝ BỆNH
Hệ bạch mạch



Có chức năng dẫn lưu dòch, chất hoà tan và chất keo thoát ra từ các
mao mạch
Khả năng dẫn lưu:





Bình thường: 20ml/giờ/70kg, có thể 200ml/giờ/70 kg khi cần.
Tăng áp lực nhó trái mãn tính: có thể hơn 200ml/giờ/70 kg.

Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao đột ngột > 20 – 25 mmHg (trong
suy tim trái cấp):




lượng dòch và protein thoát qua lớp nội mạc mao mạch > ngưỡng dẫn lưu
của hệ bạch mạch  tích tụ lại ở khoảng mô kẽ  phù phổi
Vì khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh các phế quản và mạch máu có kháng
lực thấp hơn, độ dãn nở cao hơn mô kẽ quanh phế nang  dòch thoát có
khuynh hướng tích tụ quanh phế quản và mạch máu trong giai đoạn đầu
 chèn ép các mạch máu và phế quản nhỏ

Pulmonary fluid / Lymphatic Dynamics:


SINH LÝ BỆNH
Các giai đoạn tụ dòch ở phổi


Giai đoạn 1:




Giai đoạn 2:




Lượng dòch thoát < khả năng dẫn lưu của hệ bạch mạch  không tụ
dòch trong khoảng kẽ, thể tích khoảng kẽ không tăng.
Lượng dòch thoát > khả năng dẫn lưu của hệ bạch mạch  dòch bắt
đầu tích tụ ở khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh tiểu phế quản, động
mạch, tónh mạch. Thể tích khoảng kẽ bắt đầu tăng.

Giai đoạn 3:




Giai đoạn 3a: Lượng dòch tích tụ > khả năng chứa của khoảng mô kẽ

lỏng lẻo  tràn vào khoảng mô kẽ chặt quanh phế nang
Giai đoạn 3b: dòch tràn vào phế nang gây phù phế nang


Ba giai đoạn của phù phổi cấp


SINH LÝ BỆNH
Phù phổi theo trọng lực






Quá trình phù phổi không xảy ra đồng bộ trên toàn bộ phổi
mà xảy ra từ đáy lên đỉnh dưới tác dụng của trọng lực.
Áp lực tưới máu hiệu quả giảm 1cmH2O/cm chiều cao từ
đáy lên đỉnh phổi.
Áp lực màng phổi Ppl giảm 0.25cmH2O/cm chiều cao từ đáy
lên đỉnh phổi
Các mao mạch ở phế nang chòu áp lực phế nang PA không
thay đổi từ đỉnh xuống đáy phổi
Các mao mạch và các mạch ngoài phế nang chòu áp lực
của màng phổi vốn thay đổi từ đáy lên đỉnh phổi.


SINH LÝ BỆNH
Phù phổi theo trọng lực


PA > Pa > PV

Pa > PA > PV

Pa > PV > PA





Đỉnh phổi (Vùng 1): tưới
máu không đáng kể.
Giữa phổi (Vùng 2): tưới
máu phụ thuộc độ chênh
Pa và PA
Đáy phổi (Vùng 3): tưới
máu phụ thuộc độ chênh
Pa và PV


SINH LÝ BỆNH
Phù phổi theo trọng lực






Tưới máu bình thường nhiều nhất ở vùng đáy phổi

Khi tăng áp tónh mạch phổi hoặc vỡ màng phế nang mao
mạch  phù sẽ thành lập nhanh và nhiều nhất ở vùng đáy
 chèn ép mạch máu ở đáy  máu sẽ dồn lên ở đỉnh 
hình ảnh tái phân phối tuần hoàn phổi.
Khi có tăng áp lực nhó trái mãn, hệ bạch mạch phát triển 
phù mô kẽ ít và đôi khi không có phù phế nang.


PHAÂN LOAÏI


PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ
CHẾ BAN ĐẦU
Mất cân bằng các lực starling
 Tăng áp lực mao mạch phổi:


Do suy tim trái
Không do suy tim trái (hẹp hai lá)
Do tăng áp động mạch phổi chủ động (do tăng tưới máu phổi)



Do bệnh thận, gan, ruột, da, dinh dưỡng







Giảm áp thẩm keo (giảm albumine máu)
Tăng áp lực âm ở mô kẽ:





Chọc tháo tràn khí màng phổi nhanh với áp lực âm mạnh
Áp lực âm nhiều trong tắc đường thở cấp kèm tăng thể tích cuối
kỳ thở ra (hen phế quản)

Tăng áp thẩm keo ở mô kẽ:


chưa có mô hình lâm sàng hay thực nghiệm


PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ
CHẾ BAN ĐẦU
Rối loạn tính thấm màng phế nang – mao mạch













Nhiễm trùng
Chất độc (phosgene, ozone, chlor, khói teflon, NO2, khói)
Chất lạ lưu hành (nọc rắn, nội độc tố vi trùng)
Hít các chất acid từ dạ dày
Viêm phổi cấp do xạ
Chất vận mạch nội sinh (histamins, kinines)
Đông máu nội mạch lan toả
Miễn dòch, viêm phổi quá mẫn, thuốc
Hội chứng phổi choáng
Viêm tụy xuất huyết cấp


PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ
CHẾ BAN ĐẦU
Suy hệ bạch mạch
 Sau ghép phổi
 Carcinom dạng viêm bạch mạch (Lymphangitic
carcinoma)
 Viêm bạch mạch xơ hoá (trong bệnh bụi phổi)


PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ
CHẾ BAN ĐẦU
Không rõ cơ chế
 Phù phổi do độ cao
 Phù phổi do cơ chế thần kinh

 Quá liều heroin
 Lấp mạch phổi
 Tiền sản giật, sản giật
 Sau chuyển nhòp (cardioversion)
 Sau gây mê
 Sau chạy tim phổi nhân tạo


PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM


CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM






Chẩn đoán phù phổi cấp là một chẩn đoán lâm sàng.
Đa số bệnh nhân đã biếtù bệnh tim từ trước nhưng
cũng có trường hợp triệu chứng phù phổi là biểu hiện
đầu tiên của bệnh lý gốc.
Chẩn đoán xác đònh dựa trên: bệnh sử + khám lâm
sàng + hình ảnh ứ dòch trên phim Xquang ngực.
Các xét nghiệm khác không cần thiết cho việc xác
đònh chẩn đoán.


CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN PHÙ PHỔI
THEO CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH





Giai đoạn I: (tăng lưu lượng dẫn lưu ở hệ bạch mạch)


Khó thở khi gắng sức



Ít rales ẩm ở cuối kỳ thở ra

Giai đoạn II: (phù mô kẽ lõng lẻo)







Khó thở, thở nhanh do kích thích thụ thể sức căng (thụ thể J) ở
mô kẽ
Có thể có ran rít do co thắt phế quản phản xạ
Giảm oxy máu: mức độ tương ứng tăng áp lực mao mạch phổi
(PCP) trong NMCTC cấp
Sung huyết rốn phổi, bờ các mạch máu mất sắc nét dày các vách
tiểu phân thùy ( đường Kerley B)

CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN PHÙ PHỔI
THEO CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH


Giai đoạn III (phù mô kẽ chặt và phù phế nang):


Rối loạn trao đổi khí đã rõ: O2 máu giảm.



Phù phế nang lan ra các tiểu phế quản  khạc ra bọt hồng



Dung tích sống và các thể tích khác của phổi giảm



Shunt phải – trái trong phổi do tưới máu ở các phế nang đã phù



CO2 máu thường giảm nhưng có thể tăng kèm toan huyết trong
các trường hợp nặng hoặc các bệnh nhân có kèm COPD  dùng
morphin phải cẩn thận vì có thể gây ngưng thở.


LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

Triệu chứng cơ năng
Cảm giác ngộp thở nhiều, tăng lên khi nằm nên bệnh
nhân phải ngồi thở.
 Lo lắng, hốt hoãng vì cảm giác sắp chết ngộp
 Vật vã



LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
Triệu chứng thực thể


Nhìn:







Sờ:






Thở nhanh, vã mồ hôi
Dùng cơ hô hấp phụ
Ho, khạc bọt hồng

Đầu chi tím tái
Mạch nhanh
Đầu chi lạnh
Huyết áp tăng do tăng trương lực giao cảm, tăng huyết áp dẫn tới PPC hiếm
gặp hơn là PPC gây tăng huyết áp triệu chứng.

Nghe:




Thở ồn ào, có tiếng lọc sọc
Phổi: ran ẩm, bọt, rít từ đáy dâng nhanh lên đỉnh, tràn ngập hai phế trường
Tim: khó nghe do ran ở phổi, có thể nghe T3 thất phải, P2 mạnh