Đánh giá ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong gây mê bằng sevofluran kết hợp gây tê khoang cùng dựa vào MAC và BIS ở trẻ em

i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận sự động viên và
giúp đỡ của các thầy cô, đồng nghiệp và người thân, tôi xin chân thành cảm
ơn tới :
Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, trung tâm Gây mê – Hồi sức Bệnh
viện Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn tốt nghiệp.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới :
GS.TS Nguyễn Quốc Kính người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo
tận tình trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
GS.TS Nguyễn Hữu Tú đã nhiệt tình dạy dỗ, hết lòng vì học trò cung
cấp cho tôi nhưng kiến thức quý báu trong học tập, nghiên cứu cũng như
trong cuộc sống để giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn hội đồng khoa học trong quá trình chấm luận
văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Bác sỹ Đào Thị Kim Dung đã trực tiếp chỉ bảo tôi trong quá trình thu
thập số liệu.
Tập thể các bác sỹ khoa phẫu thuật Nhi khoa bệnh viện Việt Đức.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới bố
mẹ, những người thân trong gia đình, chồng và bạn bè đã chia sẻ, động viên
hết lòng để tôi có thể hoàn thành luận văn này.


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Nương, học viên bác sỹ nội trú khóa 37, trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê – Hồi sức. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.

Hà Nội , ngày 5 tháng 11 năm 2015

Trần Thị Nương


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN................................................................................................ i
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................... ii
MỤC LỤC .................................................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................ viii
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................... ix
CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................... x
Đ

N Đ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ......................................................................... 3
1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của trẻ liên quan đến gây mê………...3
1.1.1. Đặc điểm hệ hô hấp. ............................................................................. 3

1.1.2 Đặc điểm hệ thống tuần hoàn. ............................................................... 6
1.1.3. Đặc điểm hệ thần kinh. ......................................................................... 8
1.2. Gây mê hô hấp. ....................................................................................... 9
1.2.1 Dược động học của thuốc mê. ............................................................. 10
1.2.2. Nồng độ phế nang tối thiểu. ................................................................ 12
1.2.3. Chuyển hóa và thải trừ thuốc mê sevofluran. ...................................... 13
1.2.4 Gây mê hô hấp ở trẻ em. ...................................................................... 15
1.3 Theo dõi độ mê...................................................................................... 16
1.3.1. Lịch sử theo dõi độ mê. ...................................................................... 16
1.3.2 Theo dõi độ mê bằng máy BIS. ........................................................... 18
1.3.3 Theo dõi độ mê bằng BIS ở trẻ em. ..................................................... 21
CHƯƠNG 2 ĐỐI ƯỢNG À PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lưa chọn bệnh nhân. ......................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................ 23


iv

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu. .................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu. ...................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 24
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá. ......................................................................... 24
2.2.2.1. Mục tiêu 1 ....................................................................................... 24
2.2.2.2. Mục tiêu 2. ...................................................................................... 24
2.2.3. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu…...……..25
2.2.4. Các thông số cần thu thập. .................................................................. 26
2.2.5. Cách tiến hành………………………………………………………...27
2.2.3.1. Chuẩn bị phương tiện và các thuốc…………………….…………...27
2.2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân…………………………………….……...……28

2.2.3.3. Tiến hành…………………………………………………....………29
2.2.6. Xử lý số liệu……………………………………………...…….……..30
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Y học……………………………………..30
Chương 3

Ế

Ả NGHI N CỨU ....................................................... 31

3.1 Đặc điểm chung...................................................................................... 31
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới. ............................................................... 31
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng. ........................................... 31
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật. ................................................... 32
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm ASA............................................ 33
3.1.5 Thời gian của các giai đoạn gây mê. ................................................... 33
3.2 Mối liên quan giữa chỉ số BIS và MAC ở ba trạng thái mê của Martorano.
……………………………………………………………………………….34
3.2.1. Giá trị trung bình của nồng độ sevofluran trong khí thở vào, thở ra,
MAC, BIS ở ba trạng thái mê của Martorano……………...………………..34
3.2.2. Giá trị trung bình của MAC theo nhóm tuổi ở một số thời điểm gây mê.37
3.2.3 Tương quan giữa MAC và BIS ở trẻ từ 1 đến 3 tuổi ở một số thời điểm
gây mê………………………………………………………………………..38


v

3.2.4. Tương quan giữa MAC và BIS ở trẻ từ 3 đến 5 tuổi ở một số thời điểm
gây mê……………………………………………………………………….38
3.2.5 Tương quan giữa MAC và BIS ở trẻ từ 5 đến 12 tuổi ở một số thời điểm
gây mê……………………………………………………………………….39

3.2.6 Tương quan của MAC và BIS ở trẻ từ 1 đến 12 tuổi ở một số thời điểm
gây mê……………………………………………….………………………39
3.2.7 Phân bố các giá trị BIS ở 3 mức mê A, B, C của Martorano..………...40
3.3. Ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn
khi gây mê sevofluran kết hợp gây tê khoang cùng………………...……….41
3.3.1 Ảnh hưởng đến hô hấp. ………………………………….……………41
3.3.1.1. Giá trị trung bình của SpO2 ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng
tháimê của Martorano………………….…………………………………….41
3.3.1.2. Giá trị trung bình EtCO2 ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái
mê của Martorano………………………..…………………………………. 42
3.3.1.3 Giá trị trung bình nhịp thở ở một số thời điểm gây mê tại ba mức mê
của Martorano………………………………………………………………..42
3.3.1.4 Giá trị trung bình Vt ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái mê
của Martorano………………………………………………………..………43
3.3.2 Ảnh hưởng đến huyết động ………………………………………..….45
3.3.2.1 Giá trị trung bình nhịp tim ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái
mê của Martorano………………………………………………………...….45
3.3.2.2. HATB ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái mê của
Martorano………………………………………………………...………….46
3.3.2.3. Thay đổi nhịp tim, HATB và chỉ số BIS sau khi rạch da……….…..47
3.3.3 Các tác dụng không mong muốn ở một số thời điểm gây mê………....47
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN. ........................................................................... 49
4.1 Đặc điểm chung. ..................................................................................... 49
4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới, cân nặng, BMI. ..................................... 49
4.1.2 Đặc điểm về ASA, phân loại bệnh nhân theo phẫu thuật. .................... 51


vi

4.1.3 Thời gian của các giai đoạn gây mê……………………………...……52

4.2 Mối liên quan giữa chỉ số BIS và MAC ở một số thời điểm gây mê tại ba
mức mê của Martorano. ……………………………………………………. 54
4.2.1 Thay đổi nồng độ sevofluran trong khí thở vào, thở ra, MAC và BIS ở
một số thời điểm gây mê…………………………………………………… 54
4.2.2. Giá trị trung bình của MAC theo tuổi ở một số thời điểm của gây mê.
……………………………………………………………………………….57
4.2.3. Tương quan giữa MAC và BIS theo các nhóm tuổi ở tất cả các thời
điểm của gây mê……………………………..………...…………………….58
4.2.4 Tương quan giữa MAC và BIS ở tất cả các thời điểm của gây mê ở trẻ
từ 1 – 12 tuổi …………………………………………………………...........59
4.2.5. Xác suất tiên đoán của BIS với sevofluran tại ba mức mê…………....61
4.3 Ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn
khi gây mê sevofluran kết hợp gây tê khoang cùng. ………………………. 61
4.3.1 Ảnh hưởng đến hô hấp………………………………………………...61
4.3.2 Ảnh hưởng đến tuần hoàn……………………………………………..63
4.3.3 Các tác dụng không mong muốn ở một số thời điểm gây mê………... 65
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 70


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Lựa chọn kích cỡ NKQ............................................................................ 5
Bảng 1.2: Lựa chọn kích cỡ mask thanh quản. ......................................................... 6
Bảng 1.3. Biến đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm
trương (HATTr) theo tuổi : ...................................................................................... 7
Bảng 1.4. Thể tích máu theo tuổi. ............................................................................ 8
Bảng 1.5. MAC của sevofluran . ............................................................................ 15
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ................................................................. 31

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng, BMI. .................................... 31
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật. ....................................................... 32
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm ASA. ............................................. 33
Bảng 3.5. Thời gian các giai đoạn gây mê. ............................................................ 33
Bảng 3.6. Giá trị trung bình Fisevo, Etsevo ở một số thời điểm gây mê. ................ 34
Bảng 3.7. Giá trị trung bình của MAC và BIS ở một số thời điểm gây mê. .................. 35
Bảng 3.8. Thay đổi MAC theo tuổi ở một số thời điểm gây mê. ............................ 37
Bảng 3.9. Phân bố giá trị BIS ở ba mức mê. .......................................................... 40
Bảng 3.10. Các phép tính một chiều, Pk và sai chuẩn. ........................................... 41
Bảng 3.11. Giá trị trung bình SpO2 tại một số thời điểm gây mê. ........................... 41
Bảng 3.12. Giá trị trung bình EtCO2 (mmHg) tại một số thời điểm gây mê............ 42
Bảng 3.13. Giá trị trung bình nhịp thở ở một số thời điểm gây mê. ........................ 43
Bảng 3.14. Giá trị trung bình Vt ở một số thời điểm gây mê. ................................. 44
Bảng 3.15. Giá trị trung bình nhịp tim ở một số thời điểm gây mê. ........................ 45
Bảng 3.16. Thay đổi HATB ở một số thời điểm gây mê. ....................................... 46
Bảng 3.17. Thay đổi nhịp tim, HATB và chỉ số BIS sau khi rạch da. .................... 47
Bảng 3.18. Tác dụng không mong muốn ở thời điểm khởi mê, lúc rạch da. .............. 47
Bảng 3.19. Tác dụng không mong muốn ở thời điểm thoát mê. ............................. 48


viii


ix

CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASA

American society of anesthesiologists (tiêu chuẩn phân loại

sức khỏe của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ).

Etsevo

Nồng độ sevofluran cuối thì thở ra.

BIS

Chỉ số lưỡng phổ.

Fisevo

Nồng độ sevofluran thì thở vào.

EtCO2

End tidal CO2 (CO2 ở cuối thì thở ra).

GMHS

Gây mê hồi sức.

HA

Huyết áp.

HAĐM

Huyết áp động mạch.

HATB

Huyết áp trung bình.

HATT

Huyết áp tâm thu.

HATTr

Huyết áp tâm trương.

MAC

Minimum alveolar concentration (nồng độ phế nang tối
thiểu).

NKQ

Nội khí quản.

PaCO2

Áp lực riêng phần của khí CO2 trong máu động mạch.

SpO2

Bão hòa oxy trong máu mao mạch.

Vt

Tidal volume (thể tích khí lưu thông)


1

Đ

NĐ

Đánh giá độ mê là một vấn đề quan trọng trong gây mê hồi sức nói
chung đặc biệt là gây mê trẻ em. Trên lâm sàng, đánh giá độ mê chủ yếu dựa
vào các triệu chứng như mạch, huyết áp, các cử động bất thường, loại thuốc
gây mê, liều lượng thuốc và kinh nghiệm của bác sỹ gây mê để điều chỉnh độ
mê. Tuy nhiên mạch, huyết áp biến đổi còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
sốt, thiếu thể tích tuần hoàn, thiếu oxy, thừa CO2. Gây mê quá sâu có thể gây
ra các tai biến hoặc quá nông làm bệnh nhân tỉnh làm ảnh hưởng đến cuộc mổ
cũng như các di chứng về tâm thần sau này [1].
Tác dụng gây mê của các thuốc mê đường hô hấp được định nghĩa bằng
MAC (minimal alveolar concentration) hay còn gọi là nồng độ phế nang tối
thiểu, đó là nồng độ phế nang tối thiểu của một thuốc mê dưới dạng khí hoặc
hơi đo ở áp lực khí quyển thông thường làm ức chế phản ứng vận động ở 50%
các bệnh nhân khi bị một kích thích đau như rạch da. MAC được chứng minh
cân bằng với nồng độ thuốc trong não [2]. MAC là một trong những dấu hiệu
khách quan để đánh giá độ mê. Nồng độ thuốc mê tăng nghĩa là MAC tăng và
độ mê tăng lên và ngược lại. Mặc dù vậy, đáp ứng của các cơ thể khác nhau
đối với gây mê và phẫu thuật là khác nhau.
Trên thế giới đánh giá độ mê dựa vào hoạt động điện ở vỏ não như chỉ
số lưỡng phổ BIS (bispectral index) đã được áp dụng rộng rãi. BIS là một
phương tiện đánh giá độ mê dựa trên nguyên lý đo điện thế ức chế và kích

thích sau synap của vỏ não được truyền đến vùng trán và mặt, dùng điện cực
để ghi lại các sóng điện não và được số hóa thành các con số từ 0 – 100. Trên
lâm sàng, giá trị BIS duy trì từ 40 – 60 được cho là đủ để phẫu thuật. Giá trị
BIS nhỏ hơn 40 cho là gây mê quá sâu, lớn hơn 60 được cho là gây mê quá
nông. Trong gây mê dựa vào BIS có thể phát hiện sớm tình trạng gây mê quá
sâu hoặc quá nông để điều chỉnh thuốc gây mê kịp thời [3].


2

Gây mê cho trẻ em có nhiều điểm đặc thù hơn so với gây mê ở người
lớn. Trong đó, việc tránh những di chứng về tâm thần khi gây mê quá nông
cũng như những tai biến khi gây mê quá sâu ở trẻ em là điều rất cần thiết.
Chính vì thế, theo dõi độ mê trong lúc mổ giúp cho bác sỹ gây mê điều chỉnh
kịp thời tạo điều kiện cho cuộc mổ diễn ra thuận lợi và an toàn.
iệt Nam có một số nghiên cứu gây mê bằng thuốc mê sevofluran,
nghiên cứu điều chỉnh độ mê bằng điện não số hóa ở người lớn nhưng chưa có
nghiên cứu nào ở trẻ em trong khi đó gây mê bằng sevofluran phổ biến ở trẻ em vì
vậy tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1.

n g

n

n g

ỉ s

n

trong một s thờ đ ểm gây mê kết hợp gây tê khoang cùng ở trẻ em.
2.

n g

ản

ưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một s tác dụng

không mong mu n trong gây mê bằng sevofluran kết hợp gây tê khoang
cùng dựa vào MAC và BIS ở trẻ em.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm sinh lý, giải phẫu của trẻ liên quan đến gây mê.
1.1.1. Đặc điểm hệ hô hấp.
- Đặc điểm giải phẫu đường thở [4],[5],[6]:
Trẻ em có các đặc điểm về giải phẫu và sinh lý hệ thống hô hấp đặc
trưng so với người lớn. Lỗ mũi trẻ em thường nhỏ, đường kính của lỗ mũi xấp
xỉ bằng vòng sụn nhẫn nên đây là một đặc điểm để chọn kích cỡ của ống nội
khí quản (NKQ). Trẻ từ 2 đến 6 tháng tuổi thở chủ yếu bằng mũi nên khi phù
nề, tắc đờm dãi có thể gây ngạt thở, khả năng thở bằng miệng của trẻ tăng lên
sau 3 tuổi. Lỗ mũi trẻ cũng dễ bị tổn thương khi đặt NKQ hoặc đặt sonde dạ
dày.
Lưỡi trẻ em thường dày nên thông khí qua mask hở và đặt NKQ thường
khó khăn. Do đó cần chuẩn bị sẵn canuyn lúc gây mê. Amidan chưa phát triển
ở trẻ sơ sinh nhưng ở độ tuổi từ 4 – 7 tuổi kích thước của Amidan tăng lên có
thể che khuất thanh môn và thông khí qua mask khó. Cổ trẻ thường ngắn nên

gây khó khăn lúc đặt NKQ, vì vậy cần chuẩn bị gối kê vai để dễ dàng hơn
trong lúc đặt ống. Thanh quản thường cao và ở phía trước ngang mức C3 –
C4, nắp thanh quản thường dài, cứng, hình chữ U. Do đó bác sỹ gây mê cần
phải đứng ở vị trí trung gian để dễ dàng quan sát lúc đặt ống.
Khác với người lớn, chiều dài của khí quản thường ngắn, chỗ phân chia
của phế quản gốc ngang đốt sống ngực 2 vì vậy việc đặt NKQ sâu là rất dễ
xảy ra, xác suất đặt NKQ sâu vào hai phế trường là ngang nhau. Việc xác
định vị khí của NKQ, kiểm tra thông khí đều hai bên và cố định ống cần phải
tiến hành cẩn thận.
Lồng ngực của trẻ có xương sườn nằm ngang, khi thở phổi nở ra chủ
yếu nhờ cơ hoành kéo xuống nên khi bệnh nhân trướng bụng hô hấp của trẻ sẽ


trở nên khó khăn. Trong mổ và sau mổ cần hút sạch sonde dạ dày để hút hết
nước hoặc khí trong lòng ruột.
Dự trữ oxy của trẻ còn thấp, dung tích cặn chức năng nhỏ, trong lúc đó
tiêu thụ oxy của trẻ cao hơn ở người lớn. Do đó trẻ rất dễ bị suy hô hấp nếu
không được thông khí kịp thời. Khoảng chết sinh lý của trẻ khoảng 30% và
tăng lên bởi các thiết bị gây mê. Thể tích khí lưu thông của trẻ khoảng 6 – 8
ml / kg.
Thời điểm thoát mê đến lúc theo dõi ở phòng hồi tỉnh trẻ rất dễ có
những cơn ngừng thở, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Gây mê kết hợp với
các thuốc dòng họ morphin gây nguy cơ suy hô hấp trong giai đoạn này.

Hình 1.1. Giải phẫu đường thở ở trẻ em.
Lựa chọn phương pháp gây mê cho trẻ em [7].
Trong gây mê ở trẻ em có thể lựa chọn nhiều phương pháp để kiểm soát
đường thở như thông khí qua mặt nạ, thông khí qua mask thanh quản, NKQ.
Việc lựa chọn các phương pháp này phụ thuộc vào việc đánh giá tiên lượng
trước mổ như: Phương pháp phẫu thuật, thời gian gây mê, các biến chứng có

thể xảy ra trong lúc gây mê, tiên lượng NKQ khó và đặc biệt là kinh nghiệm
của bác sỹ gây mê.
Gây mê toàn thân bằng mặt nạ: Mặt nạ thường được sử dụng để gây mê
toàn thân ở trẻ em. Mặt nạ được chỉ định với những phẫu thuật ngắn. Dụng cụ
này có ưu điểm là không gây tổn thương đường thở ở trẻ em, thoát mê nhanh.
Sử dụng mặt nạ vẫn có thể hỗ trợ thông khí bằng thở máy bằng thông khí áp
lực dương. Tuy nhiên sử dụng mặt nạ rất khó khăn trong một số trường hợp:
Bệnh nhân béo phì (BMI >25), có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, phẫu thuật
kéo dài, trào ngược dạ dày thực quản đặc biệt là thông khí áp lực dương > 20,
cố định khó khăn gây thoát khí mê ra ngoài làm ô nhiễm môi trường và tốn
thuốc mê [8].
Gây mê toàn thân bằng NKQ: Gây mê toàn thân bằng NKQ cần chú ý
lựa chọn ống NKQ phù hợp với những đặc điểm đặc trưng của đường thở trẻ
em. Đường kính đường thở của trẻ thường bé và rất dễ tổn thương. Lựa chọn
ống NKQ phải đảm bảo vủa đủ lớn để kiểm soát thông khí nhưng không gây
tổn thương, phù nề đường thở. Trẻ mới sinh có thể lựa chọn ống số 3, trẻ 1
tuổi có thể sử dụng ống số 4, trẻ trên 2 tuổi có thể dựa vào công thức:
Kích cỡ ống NKQ (số) = 4 + tuổi (năm ) / 4
Chiều dài ống NKQ (cm) = 10 + tuổi (năm) /2
Bảng 1.1: Lựa chọn kích cỡ NKQ.
Tuổi

Kích cỡ

Chiều dài(cm)

Cuff

Trẻ đẻ non

2.5 – 3

6–8

Không

Đủ tháng

3 – 3.5

10

Không

3 tháng – 1 tuổi

4

11

Có hoặc không

2 tuổi

4.5

12

Có hoặc không

4 tuổi

5

14

Có hoặc không


6 tuổi

5.5

15

Có

8 tuổi

6

16

Có

10 tuổi

6.5

17

Có

12 tuổi

7

18

Có

Gây mê bằng mask thanh quản: Gây mê bằng mask thanh quản có rất
nhiều ưu điểm hơn so với NKQ ở trẻ em. Mask thanh quản thường được sử
dụng cho những phẫu thuật trong thời gian ngắn, đặt NKQ khó, sử dụng ống
nội soi mềm để bộc lộ thanh môn. Sử dụng mask thanh quản có thể tránh
được những tổn thương về đường thở cũng như việc thoát mê được dễ dàng.
Nhược điểm của mask thanh quản là bệnh nhân có thể bị hít phải dịch dày
trong trường hợp trào ngược dạ dày thực quản. Mask thanh quản rất dễ bị di
lệch vị trí khi thay đổi tư thế, tiểu thiệt của trẻ thường mềm và to có thể nằm
dưới mask thanh quản gây tắc nghẽn đường thở, tiểu thiệt của trẻ cũng có thể
bị tổn thương lúc đặt mask thanh quản.
Bảng 1.2: Lựa chọn kích cỡ mask thanh quản.
Kích cỡ

Chiều dài (cm) Cân nặng (kg) Thể tích bơm cuff (ml)

1

8

< 5kg

2–4

1.5

10

5 – 10

4–6

2

11

10 – 20

6 – 10

2.5

12.5

20 – 30

12 – 15

1.1.2 Đặc điểm hệ thống tuần hoàn.
Sức co bóp cơ tim của trẻ tương đối khỏe vì chưa bị thoái hóa như ở
người lớn. Mặc dù vậy, thất trái còn kém phát triển và kém đàn hồi nên lưu
lượng tim của trẻ phụ thuộc vào nhịp tim là chủ yếu. Nhịp tim của trẻ thường
nhanh hơn của người lớn. Tuy nhiên trẻ rất dễ có phản ứng nhịp chậm do


phản xạ nhận cảm áp lực của trẻ em còn chưa phát triển, khả năng tăng nhịp
tim để bù trừ có giới hạn khi huyết áp thấp. Trong quá trình gây mê, sử dụng
thuốc mê quá liều, thiếu oxy, gây mê bằng halogen có thể gây nhịp chậm ở trẻ
em [6].
Hệ thống thần kinh giao cảm còn chưa phát triển đầy đủ, dự trữ
cathecholamin thấp trong khi đó khả năng phản ứng của hệ tim mạch với
cathecholamin ngoại sinh yếu. Vì thế trẻ rất dễ bị tụt huyết áp khi thiếu thể
tích tuần hoàn hoặc sử dụng thuốc làm ức chế cơ tim [6].
Cung lượng tim của trẻ ước tính khoảng 300 – 400ml/kg/phút ở trẻ mới
sinh và khoảng 200 ml/kg/ phút trong những tháng đầu [4].
Bảng 1.3. Biến đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu (HATT) và
huyết áp tâm trương (HATTr) theo tuổi [6]:
Tuổi

Nhịp thở

Nhịp tim

< 1 tuổi

30 – 60

120 – 160 60 – 95

35 – 69

1 – 3 tuổi

24 – 40

90 – 140

95 – 105

50 – 65

3 – 5 tuổi

19 – 30

75 – 100

95 – 110

50 – 60

8 – 12 tuổi

18 – 30

75 – 100

90 – 110

57 – 71

12 – 16

12 – 16

60 – 90

112 – 130

60 – 80

HATT

HATTR

HATT có thể được tính theo công thức:
HATT = 80 + 2n ( n = tuổi tính theo năm)
Ống động mạch có thể tồn tại sau khi sinh và đóng sau 2 đến 4 tuần, lỗ
bầu dục có thể tồn tại sau khi sinh. Vì vậy khi tiêm thuốc cho trẻ phải cẩn
thận không để khí lọt vào tĩnh mạch vì nguy cơ tắc mạch do khí.
Thể tích máu của trẻ rất nhỏ nên mặc dù mất máu ít nhưng có thể dẫn


đến rối loạn huyết động [4].
Bảng 1.4. Thể tích máu theo tuổi.
Tuổi

Thể tích máu (ml/kg)

Mới sinh

85 – 90

6 tuần – 2 năm

85

2 năm – tuổi dậy thì

80

Hemoglobin ở trẻ đủ tháng là 170 – 200 g/l và giảm dần vào khoảng
110 g/l ở trẻ 3 – 6 tháng tuổi. Khi mới sinh 70 – 90% là loại hemoglobin F
(HbF) gồm 2 chuỗi α và β nó có khả năng tiếp nhận oxy ở áp lực thấp giống
như ở rau thai nhưng lại khó giải phóng oxy cho tổ chức. HbF dần dần thay
đổi thành Hemoglobin người lớn (HbA) gồm chuỗi α và β. Pa thấp, làm
đường cong phân ly oxy chuyển hướng trái, do đó khi tăng thông khí làm
giảm sự phân phối oxy cho tổ chức. Chính vì vậy không nên thông khí quá
cao ở trẻ em [4].
1.1.3. Đặc điểm hệ thần kinh.
Trẻ em khi mới sinh có hệ thần kinh chậm phát triển so với các cơ quan
khác. Hệ thống thần kinh tiếp tục được phát triển trong vòng 3 năm đầu.
Thành phần hóa học não trẻ em có nhiều nước, protid hơn người lớn nhưng
lipit thì lại ít hơn. Đến 2 tuổi thành phần hóa học ở não trẻ em gần giống như
người lớn. Các tế bào thần kinh chưa biệt hóa nên phản ứng của não có xu
hướng lan tỏa. Một kích thích bất kỳ nào ở trẻ cũng có thể gây nên một phản
ứng toàn thân [9]. Do vậy có thể nhận biết tình trạng đau của trẻ sơ sinh và trẻ
nhỏ thông qua phản ứng tăng nhịp tim, tăng huyết áp.

Lưu lượng máu trong não trẻ em từ 3 – 12 tuổi là 100 – 120 ml/ 100g


não/phút, ở người lớn là 58 ml/100 g não/phút [9]. Các thuốc mê bốc hơi
thường gây giãn mạch máu não làm tăng lưu lượng máu não dẫn đến tăng áp
lực nội sọ. Thuốc mê bốc hơi cũng làm giảm tiêu thụ oxy của tế bào não.
Huyết áp trung bình là 60 – 150 mmHg thì não có khả năng tự điều chỉnh để
làm giảm bớt áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não trong
giới hạn bình thường [10] .
Các thuốc opioid gây ức chế trung tâm hô hấp vì thế làm giảm khả
năng phản ứng với tình trạng tăng PaCO2 máu. Hàng rào máu não còn chưa
phát triển đầy đủ nên các thuốc mê, thuốc giảm đau, kháng sinh dễ dàng qua
được hàng rào máu não. Các mạch máu não ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ còn mỏng
và dễ vỡ. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết não đó là tăng huyết
áp và tăng nhanh lưu lượng máu não, tỉnh lúc gây mê, thiếu oxy, ưu thán, tăng
natri máu, tăng nhanh lượng bicacbonat, giảm hematocrit [4] .
1.2. Gây mê hô hấp.
Thuốc gây mê đường hô hấp lần đầu tiên trên thế giới được sử dụng là
N2O nhờ sự tiến bộ vượt bậc của ngành vật l và hóa học thế kỉ 18, 19. Tuy
nhiên N2O là thuốc không đủ mạnh để giảm đau và gây ngủ. Tiếp theo là
bước ngoặt lịch sử khi thuốc mê ether lần đầu tiên được đưa vào sử dụng và
phẫu thuật thành công ca cắt bỏ u xương hàm tại trường đại học Harvard.
Những thuốc mê này có nhiều nhược điểm trong đó rất dễ gây ra cháy nổ.
Trải qua nhiều năm lịch sử, ngành gây mê hồi sức đã có nhiều tiến bộ vượt
bậc. Hiện nay các thuốc mê đường hô hấp đang được sử dụng rộng rãi và có
nhiều ưu điểm như halothan, enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran [2].
Những thuốc gây mê đường hô hấp có nhiều ưu điểm như ít tác dụng phụ, gây
ngủ nhanh, thời gian tác dụng ngắn nên dễ tỉnh nhanh và thoát mê nhanh.

Quan niệm về hằng số thời gian: Thuốc C đi qua một bình trộn khí có
thể tích V và một luồng khí lưu thông có lưu lượng bằng Q, hằng số thời gian
α = V/Q. T lệ giữa nồng độ thuốc C ở đường ra so với nồng độ thuốc C ở
đường vào theo thời gian là C/Co = 1 – e –t/α . Khi tăng thông khí nghĩa là tăng
Q thì hằng số thời gian sẽ giảm và C/C0 nhanh đạt được mức cân bằng, ngược
lại giảm thông khí sẽ hạn chế mức cân bằng [2].
1.2.1

ư c đ ng học c

thuốc mê.

Thuốc mê được chứa trong các bình đặc biệt có đặc điểm trơ với nhiệt
độ thường và gắn vào máy mê, thuốc mê sẽ được đi qua bình trộn khí sau đó
đi vào hệ hô hấp của bệnh nhân và trao đổi qua hàng rào phế nang mao mạch
để đi vào máu. Quá trình hấp thu, chuyển hóa và thải trừ của thuốc chủ yếu
qua hai pha đó là pha phổi và pha tuần hoàn [11].
 Pha phổi.
Khí mê đi vào đường hô hấp của bệnh nhân vào các phế nang. Nồng độ
thuốc mê trong phế nang nhanh chóng đạt được bằng nồng độ thuốc mê đi
vào. Thuốc mê từ phế nang được trao đổi qua hàng rào phế nang mao mạch đi
vào hệ thống tuần hoàn rồi được vận chuyển đến não và tới các cơ quan. Áp
lực riêng phần trong phế nang quyết định áp lực riêng phần của thuốc mê
trong máu và chủ yếu trong não. Tương tự, áp lực riêng phần thuốc mê trong
não t lệ thuận với nồng độ của nó trong tế bào não, mà nồng độ này xác định
hiệu quả lâm sàng tức là nồng độ gây mê.
Ở người bình thường, sự khuyếch tán qua màng phế nang rất ít bị hạn
chế nên áp lực riêng phần của thuốc ở động mạch sẽ gần như ngang bằng áp
lực thuốc ở trong phế nang và nó phụ thuộc vào các yếu tố:
– Nồng độ thuốc trong khí thở vào. Nồng độ thuốc trong khí thở vào

cao sẽ làm tăng tốc độ gây mê và ngược lại.


– Thông khí phế nang: sự tăng thông khí sẽ tăng cung cấp thuốc mê
vào phổi vì thế sẽ nhanh đạt được độ mê.
– Hệ số phân chia máu/khí của một chất: Là t lệ phần trăm nồng độ
của chất đó tại mức cân bằng ở 2 bên màng khuyếch tán.
 Pha tuần hoàn.
Tăng lưu lượng tim chính là tăng lưu lượng máu qua phổi do đó làm
tăng sự hấp thu do máu lấy thuốc mê đi khỏi phổi. Ngược lại, sự giảm lưu
lượng tim sẽ làm giảm sự hấp thu và áp lực riêng phần thuốc mê ở phế nang
tăng nhanh.
Mặt khác khi lưu lượng tim tăng lên sẽ làm thu hẹp sự chênh lệch áp
lực riêng phần thuốc mê giữa phế nang và mao mạch, đó chính là do tổ chức
đã hấp thu thuốc mê nên làm giảm sự chênh lệch áp lực riêng phần thuốc mê
giữa máu động mạch và tổ chức, tới khi tổ chức đã bão hoà thuốc mê thì sự
hấp thụ thuốc mê sẽ chậm lại. Tuy nhiên, lưu lượng máu tới các tổ chức khác
nhau nên tốc độ bão hoà sẽ khác nhau. Trong cơ thể, các tổ chức có thể được
thành 4 nhóm dựa trên tính hoà tan và lưu lượng máu của chúng:
– Nhóm giàu mạch máu (não, tim, gan và thận): Chiếm 10% trọng
lượng cơ thể nhưng ở điều kiện cơ bản nó chiếm 75% lưu lượng tim. Đây là
nhóm đầu tiên hấp thu thuốc mê, nhưng do tính tan vừa phải và thể tích nhỏ
nên là nhóm bị đầy đầu tiên.
– Nhóm cơ (gồm da và cơ): Chiếm 20% lưu lượng tim, tính tan không
tốt lắm nên hấp thu chậm hơn nhưng có dung tích lớn nên sự hấp thu kéo dài
hơn.
– Nhóm mỡ: Có sự tưới máu thấp hơn lúc nghỉ ngơi, dung tích hấp thu
tổng thể lớn nên sự hấp thu kéo dài, điều này có thể làm chậm sự khởi mê,

kéo dài thời gian thoát mê ở những người thừa cân hoặc béo phì.
– Nhóm nghèo mạch máu: Gồm xương, dây chằng, răng, tóc, sụn được
tưới máu rất ít nên sự hấp thu không có

nghĩa.

1.2.2. Nồng đ phế n ng tối thiểu.
MAC lần đầu tiên được nghiên cứu năm 1963 bởi Eger và Merkel trên
một nghiên cứu được tiến hành ở động vật. Năm 1964 MAC được ứng dụng
trên người khi gây mê bằng halothan. Cuối cùng, năm 1965 MAC được khẳng
định là một giá trị khách quan để điều chỉnh độ mê ở người [12].
Cường độ tác dụng của thuốc mê t lệ thuận với nồng độ thuốc trong
não, nhưng do khó đo nồng độ thuốc trong não, mặt khác nó còn phải phụ
thuộc vào hệ số phân chia não/máu của thuốc, phụ thuộc vào áp lực riêng
phần của thuốc trong não. Vì vậy để đơn giản người ta dùng nồng độ trong
phế nang để đánh giá cường độ tác dụng của thuốc mê [3], [12].
MAC có thể thay đổi tuỳ theo việc sử dụng kết hợp các thuốc mê, họ á
phiện và các thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương khác nhau. Một số
tình trạng sinh lý, bệnh l cũng làm thay đổi nhu cầu thuốc mê bốc hơi. MAC
tăng khi có sốt, cường giáp trạng, người nghiện rượu và có dùng
dextroamphetamin. MAC giảm khi tuổi tăng, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp nặng,
thiếu oxy, toan máu, mang thai, dùng thuốc an thần kể cả thuốc chủ vận a2,
thuốc họ á phiện toàn thân hay ngoài màng cứng, ketamin và các thuốc tê
tiêm đường tĩnh mạch [2],[13].
Bảng 1.5. MAC của một số thuốc mê bốc hơi [13].
Hệ số phân chia

Nhiệt độ sôi

máu/ khí

(º C)

Nito oxit

0.47

-89

105

Sevofluran

0.6

58.5

2.5

Loại thuốc mê

MAC (%)


Desfluran

0.42

25

5.72

Isofluran

1.4

48.5

1.15

Enfluran

1.9

56.5

1.68

Halothan

2.4

50.2

0.75

Ether

12

34.6

1.92

1.2.3. Chuyển hó và thải trừ thuốc mê sevoflur n.
Sevofluran là thuốc mê họ halogen, được mô tả lần đầu tiên năm 1972
và được đưa vào sử dụng lâm sàng vào năm 1990 ở Nhật Bản, năm 1995 ở
Đức và năm 1996 ở Mỹ [14]. Sevofluran là một chất lỏng, không màu, có mùi
dễ chịu, không có vị hăng cay và dễ bay hơi nên có thể sử dụng trong bình
bốc hơi thông thường. Trọng lượng phân tử là 200.05, điểm sôi tại 760 mmHg
là 58.6ºC, trọng lượng riêng ở 20ºC là 1.52 – 1.525, độ hòa tan máu/khí ở
37ºC bằng 0.63 – 0.69 [2].
Công thức hóa học của sevofluran [14]:
CF3
H – C – O – CH2F

CF3
Trên thực hành lâm sàng, sevofluran là thuốc gây mê được sử dụng
nhiều nhất do có nhiều ưu điểm. Thuốc mê sevofluran có độ hòa tan máu/khí
thấp nên khi khởi mê đạt được nồng độ cao trong máu rất nhanh và khi thoát
mê cũng nhanh đào thải. Thời gian tính từ lúc ngừng thuốc mê đến khi bệnh
nhân tỉnh là khoảng 3 – 4 phút [15]. Chính vì thế sevofluran rất thích hợp để
khởi mê ở trẻ em. Giống như các loại thuốc mê đường hô hấp, sevofluran đào
thải chủ yếu qua đường hô hấp, không gây độc cho gan chỉ một phần nhỏ


được bài tiết qua nước tiểu.
Trên thần kinh trung ương sevofluran làm tăng nhẹ dòng máu não và áp
lực nội sọ. Ở liều thông thường sevofluran là thuốc ít gây ảnh hưởng đến
huyết động. Thuốc làm ức chế nhẹ sự co bóp cơ tim, làm giảm huyết áp và

sức cản mạch máu ít hơn isofluran và desfluran. Trên hô hấp, sevofluran ít
gây ho, tiết dịch và có tác dụng giãn phế quản nên tốt cho các bệnh nhân hen
phế quản. Tác dụng của sevofluran trên tử cung phụ thuộc vào liều lượng.
Sevofluran có thể gây giảm tuần hoàn tử cung rau, giảm trương lực và hoạt
động của tử cung đồng thời cũng làm giảm đáp ứng với oxytocin [2].
Mặc dù vậy trên nghiên cứu ở động vật cho thấy sử dụng sevofluran có
thể sinh ra hợp chất A. Hợp chất A là một sản phẩm giáng hóa của sevofluran
sinh ra do sự tương tác giữa sevofluran và chất hấp phụ CO2. Các nghiên cứu
trên chuột cho thấy ở nồng độ 50 – 100 ppm có thể gây độc tính trên thận
[16]. Lượng hợp chất A được tạo ra và có nguy cơ gây độc trên lý thuyết nó
phụ thuộc vào liều, thời gian sử dụng kéo dài và với lưu lượng khí thấp. Tuy
nhiên, trong nhiều nghiên cứu trên người, gây mê bằng sevofluran với lưu
lượng khí mới từ 0.8 – 1 L/phút, phẫu thuật kéo dài trên 8 giờ cho thấy tổng
lượng hợp chất A thấp, không ảnh hưởng đến chức năng thận [3].
Trên lâm sàng, sevofluran được sử dụng rộng rãi. Loại thuốc mê này
dùng để gây mê cho trẻ em, gây mê cho người già, người có bệnh lý tim
mạch, người thừa cân béo phì. Khởi mê cho trẻ em có thể đặt NKQ mà không
cần giãn cơ. Sevofluran dùng để duy trì mê ở tất cả các loại phẫu thuật. Tuy
nhiên không nên sử dụng cho người suy thận, hoặc bệnh nhân có chấn thương
sọ não vì sevofluran có thể làm tăng áp lực nội sọ.
Liều lượng thuốc sử dụng trên lâm sàng phụ thuộc vào tuổi tác, cân
nặng, tình trạng lâm sàng và cách thức gây mê. MAC của sevofluran giảm
dần theo tuổi. Liều lượng thuốc cũng giảm đi nếu kết hợp với N2O.


Bảng 1.5. MAC của sevofluran [17].
Sevofluran trong

Sevofluran trong 65%

CO2

N2O/35% O2

<3

3.3 – 2.6%

2%

3–5

2.5%

không có dữ liệu

5 – 12

2.4%

không có dữ liệu

25

2.5%

1.4%

35

2.2 %

1.2 %

40

2.05 %

1.1 %

50

1.8 %

0.98 %

60

1.6 %

0.87 %

80

1.4 %

0.70 %

Tuổi

1.2.4 Gây mê hô hấp ở trẻ em.
Gây mê ở trẻ em có nhiều đặc điểm khác biệt so với gây mê ở người
lớn. Có những đặc điểm khác biệt đó là do những biến đổi về mặt giải phẫu,
sinh lý, tâm lý của trẻ từ lúc sơ sinh đến lúc trưởng thành khác nhau. Trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ có thành phần cơ thể, t lệ protein, nhiệt độ cơ thể, lưu lượng
tim và chức năng gan thận khác trẻ lớn và người trưởng thành. T lệ nước
trong cơ thể trẻ sơ sinh cao vì vậy những thuốc tan trong nước có thể tích
phân bố lớn và cần liều cao hơn.
Chức năng gan, thận còn chưa trưởng thành nên khả năng chuyển hóa
và bài tiết thuốc chậm. Trong lúc đó lưu lượng tim của trẻ sơ sinh thấp hơn ở
trẻ lớn, t lệ thành phần protein trong máu cũng thấp hơn nên càng làm cho
chuyển hóa thuốc chậm hơn. Trẻ em có tổng diện tích da lớn, trung tâm điều
nhiệt còn chưa trưởng thành vì thế ở trẻ em rất dễ bị hạ nhiệt độ trong lúc gây
mê. Hạ nhiệt độ là một trong những nguyên nhân làm chuyển hóa của thuốc


chậm. Thuốc mê hô hấp ít chuyển hóa qua gan thận vì vậy rất thích hợp để
gây mê cho trẻ. Thuốc gây mê hô hấp có ưu điểm là khởi mê nhanh và thoát
mê trong thời gian ngắn đặc biệt là sevofluran [18].
Các thuốc gây mê hô hấp thường được sử dụng cho trẻ em là:
Desfluran, sevofluran, isofluran, enfluran và halothan. Desfluran, sevofluran,
isofluran được dùng nhiều hơn trong thực hành lâm sàng nhi. Halothan có độ
hòa tan trong các mô cao nên khả năng bài tiết chậm. Mặt khác loại thuốc này
có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim và nhiễm độc gan. Isofluran là thuốc gây mê
hô hấp có khả năng duy trì cung lượng tim và tưới máu não tốt hơn halothane.
Tuy nhiên isofluran có mùi hăng, dễ gây khó chịu và kích ứng đường thở ở trẻ
em. Desflurane có hệ số hòa tan máu/khí thấp (0.42) nên cũng là một loại
thuốc có khả năng khởi mê nhanh và thoát mê nhanh nhưng cũng giống như
isoflurane, desflurane có thể gây kích ứng đường thở, co thắt thanh khí quản
nên cũng ít được dùng để khởi mê. Sevofluran là thuốc mê hô hấp có mùi

thơm dễ chịu và có hệ số hòa tan máu/khí thấp nên rất thích hợp để khởi mê
cho trẻ em [18].
Sử dụng sevofluran có thể gây ra hợp chất A ở trẻ em hay không còn
chưa được chứng minh cụ thể. Nồng độ chất A sinh ra có thể khác so với
người lớn do: MAC của sevofluran cao hơn ở trẻ em, tổng lượng
carbondioxid sản xuất thấp hơn ở trẻ em, diện tích bề mặt của phổi để tiếp xúc
và hấp phụ hợp chất A thấp hơn [16]. Sevofluran có thể gây ra tình trạng sốt
cao ác tính ở trẻ em và người lớn. Do vậy không nên dùng loại thuốc này cho
trẻ đã có biểu hiện sốt cao nhiều lần từ trước đó [19].
1.3 Theo dõi độ mê.
1.3.1. Lịch Sử theo dõi độ mê.
Theo dõi độ mê là rất quan trọng. Quá trình theo dõi độ mê đã được