Nghiên cứu đặc điểmvà xử trí u xơ tử cung trên sản phụ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NH THU HềA

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM
Và Xử TRí U XƠ Tử CUNG TRÊN SảN
PHụ Đẻ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. V VN DU


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN!
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy
Cô, bạn bè đồng nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường
Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua.

Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch
tổng hợp và Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Vũ Văn Du là người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện,
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt
luận văn này.
GS.TS Nguyễn Viết Tiến Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ
sản Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương
và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, anh chị em cùng tất
cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên,
chia sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2016


Tác giả luận văn
Nhữ Thu Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nhữ Thu Hòa, Học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS. Vũ Văn Du.

2

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn

Nhữ Thu Hòa


CÁC TỪ VIẾT TẮT
BV PSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

TC

: Tử cung

UXTC

: U xơ tử cung


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ, chiếm 10 – 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa và
chiếm khoảng 18 – 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi [1]. Bệnh cũng thường
gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc sinh đẻ ít [2].
Ở lứa tuổi sinh đẻ, UXTC ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người
phụ nữ như gây ra chậm có thai hoặc vô sinh [1], [2], [3], [4]. Tỉ lệ u xơ tử
cung trong thai kì gặp từ 0,5 – 3,2% theo các nghiên cứu khác nhau [5], [6],
[7]. Ảnh hưởng của UXTC lên thai nghén và tác ảnh hưởng của thai nghén
đến UXTC là vấn đề được nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu. UXTC có
thể không gây ra biến chứng nào trong suốt quá trình mang thai, nhưng cũng
có thể làm gia tăng nguy cơ các biến chứng nguy hiểm cho thai nhi. Theo
Lopes P, ở những phụ nữ có UXTC, tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chết
lưu là 1,75% [8]. Tỉ lệ sảy thai sớm do UXTC dao động từ 4 – 8,5% theo
Parker WH [9]. Trong quá trình chuyển dạ, UXTC cũng làm tăng nguy cơ đẻ
khó và chảy máu sau sổ rau. Ngược lại, thai nghén cũng ảnh hưởng đến
UXTC như gây ra khó khăn trong chẩn đoán cũng như có thể gây hoại tử và
xoắn khối u. Xử trí u xơ tử cung trong khi đẻ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố
như: số lượng u, kích thước khối u, vị trí khối u, tình trạng bệnh nhân…
Chính vì vậy, phác đồ điều trị cho từng trường hợp cụ thể vẫn còn nhiều vấn

đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ khoa. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về u xơ tử cung ở phụ nữ có thai. Tại Việt Nam cũng có một số
nghiên cứu về u xơ tử cung và thai nghén. Các tác giả ngày càng quan tâm


7

đến chẩn đoán và xử trí u xơ tử cung trong thai kỳ cũng như trong quá trình
sinh đẻ nhằm chủ động có kế hoạch chăm sóc, xử trí và phòng tránh các biến
chứng do u xơ tử cung gây ra với thai nghén và ngược lại. Tuy nhiên vẫn có
nhiều quan điểm chưa thống nhất về vấn đề này.
Để góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung trong đẻ
tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm và xử trí u xơ tử
cung trên sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ có u xơ tử cung
đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét về phương pháp xử trí ở những sản phụ u xơ tử cung nói trên.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thay đổi giải phẫu của tử cung trong thời kỳ thai nghén và trong
chuyển dạ đẻ
Trong thời kì có thai và khi đẻ, tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất
của cơ thể. Trứng làm tổ tại niêm mạc tử cung, hình thành bánh rau, màng rau
và làm nên buồng ối chứa thai nhi. Trong khi chuyển dạ, cổ tử cung – âm đạo
biến thành ống đẻ để dẫn thai ra. Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển
dạ. Những thay đổi cụ thể ở tử cung:

Thay đổi về trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60g, vào
cuối thời kì thai nghén, tử cung nặng 1000g.
Thay đổi về chiều cao: khi chưa có thai, tử cung cao 6 – 8 cm, vào cuối
thời kì thai nghén, tử cung cao khoảng 32 cm.
Thân tử cung phát triển mạnh và tăng trọng lượng chủ yếu vào nửa đầu
thời kì thai nghén.
Thay đổi về mật độ: khi có thai, tử cung mềm và giảm trương lực hơn so
với khi không có thai.
Thay đổi về khả năng co bóp và co rút: khi có thai, tử cung tăng khả
năng co bóp và co rút, dễ bị kích thích hơn so với tử cung không có thai.
Thay đổi ở đoạn eo tử cung: khi có thai và trong quá trình chuyển dạ, eo tử
cung biến thành đoạn dưới tử cung, đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan.
Thay đổi ở cổ tử cung: trong chuyển dạ, cổ tử cung xóa mở làm cho tử
cung thông với âm đạo.


9

Vai trò của cơn co tử cung: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ,
làm xóa mở cổ tử cung và thành lập đầu ối. Sự co lại của tử cung sau đẻ là yếu tố
quan trọng nhất giúp cầm máu ở diện rau bám và đẩy sản dịch ra ngoài [1].
1.2. U xơ tử cung
1.2.1. Định nghĩa
U xơ tử cung là khối u lành tính xuất phát từ cơ tử cung, thường gặp ở
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. [1], [5]
1.2.2. Dịch tễ học
Một số yếu tố được đề cập có liên quan đến dịch tễ của UXTC: tuổi,
chủng tộc, sử dụng rượu bia thuốc lá, môi trường sống, các bệnh lý kèm theo
như tăng huyết áp, béo phì… [10], [11], [12], [13], [14].
U xơ tử cung chiếm 20% phụ nữ trên 35 tuổi. Đối với phụ nữ da màu (nhất

là phụ nữ da đen) tỷ lệ này tăng từ 3 – 4 lần [14]. Nhìn chung, bệnh u xơ tử cung
thường gặp ở lứa tuổi 35 – 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [15].
Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u
xơ. Tuy nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu
âm [16].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay
vẫn chưa có điều trị căn nguyên [2], [17]. Có nhiều giả thuyết được nêu lên:
- Thuyết về nội tiết: vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa
được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các
yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF 1 (Insulike
Growth Factor1) [17].


10

- Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể
6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [17].
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung
- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u
xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [2]:
+ U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,
thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử.
+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,
hay gây sảy thai, đẻ non.
+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài
cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu..

- So với vị trí giải phẫu của tử cung, UXTC được chia làm 3 loại:
+ U xơ ở thân tử cung.
+ U xơ ở eo tử cung.
+ U xơ ở cổ tử cung.
1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung. Vị
trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ ở
cổ tử cung rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% [18].
Về số lượng: Devivo A và cộng sự thấy một u xơ đơn độc được phát hiện
là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát hiện trong 12% các trường
hợp [16]. Vitale SG và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 2,8 lần
loại nhiều u xơ [2].


11

Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàng
chục cm đường kính [20], [21].
1.3. U xơ tử cung và thai nghén
1.3.1. Dịch tễ học u xơ tử cung và thai nghén
1.3.1.1. Tần suất của u xơ tử cung
Trong thai kì, tần suất UXTC thay đổi từ khoảng 0,5 – 3,2% [5], [6], [7].
Trên thực tế, tỉ lệ này còn cao hơn vì phần lớn UXTC không có triệu chứng
nên không được phát hiện ở những phụ nữ không quản lý thai nghén. Theo
Vương Tiến Hòa, tỷ lệ UXTC trong thai kỳ là 0,5 – 2% [5].
Theo kết quả nghiên cứu của Stout MJ năm 2010 trên 64047 phụ nữ có
thai từ quý 2 của thai kì, có 2058 trường hợp được chẩn đoán có UXTC,
chiếm tỷ lệ 3,2% [6].
Theo Qidwai GI nghiên cứu trên 15104 phụ nữ trong thai kì, 2,7% có ít
nhất một khối UXTC [7].

Tỷ lệ UXTC và thai nghén cũng tăng theo tuổi bệnh nhân: theo Lopes P,
tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,6 tuổi trong đó 77,75% gặp ở
nhóm trên 31 tuổi [8]. Theo Hồ Văn Thu, nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 25%,
nhóm trên 30 tuổi chiếm 75% [22].
Tần suất UXTC theo chủng tộc: hầu hết các tác giả đều cho rằng UXTC
trong thời kì thai nghén có tần suất thay đổi theo chủng tộc. Theo Day Bair D
tỷ lệ này ở người da đen cao gấp 3 – 4 lần ở người da trắng [14].
1.3.1.2. U xơ tử cung và số lần có thai, sinh đẻ
Phần lớn các tác giả cho rằng, nguy cơ UXTC giảm đi khi số lần sinh
đẻ tăng lên. Terry KL, tỷ lệ UXTC ở người có con lần đầu là 55 – 65%
[23]. Theo Monnier JC, bệnh nhân đẻ càng nhiều lần thì tỷ lệ mắc UXTC


12

càng thấp. Tỷ lệ UXTC tăng lên ở những phụ nữ con so lớn tuổi, chiếm
khoảng 27% [24].
Klatsky PC nhận thấy nguy cơ bị UXTC giảm đi sau 4 – 5 lần sinh đẻ [25].
Theo Koike T và cộng sự, nguy cơ mắc UXTC giảm đi khi số lần có thai
tăng lên và thai nghén là một yếu tố làm UXTC khó phát triển [26].
Nhiều tác giả coi thai nghén là yếu tố bảo vệ chống lại nguy cơ mắc UXTC.
1.3.1.3. Chẩn đoán u xơ tử cung trong thai kỳ
Chẩn đoán UXTC trong thai kỳ tương đối khó khăn với các thăm khám
thông thường vì phần lớn UXTC không có triệu chứng. Theo nghiên cứu của
Hee joong Lee, có khoảng 42% khối u xơ trong thai kì được phát hiện qua
thăm khám lâm sàng [27].
Siêu âm là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán và theo dõi UXTC
trong thai kì, đặc biệt trong chuyển dạ vì trong chuyển dạ tử cung có cơn co
nên việc thăm khám lâm sàng để chẩn đoán UXTC gặp nhiều khó khăn.
Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua

đường bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [28], [29].
Trong 3 tháng đầu, phát hiện UXTC bằng siêu âm là dễ dàng nhất với
hình ảnh lệch trung tâm của túi thai trong buồng tử cung và một hoặc nhiều
khối âm vang khác cơ tử cung. Siêu âm giúp cho việc theo dõi sự thay đổi
cấu trúc, kích thước, mật độ, sự thoái hóa khối u trong thai kỳ. Hầu hết
UXTC kích thước nhỏ không có triệu chứng mà chỉ được phát hiện bằng
siêu âm [28], [29].
Theo nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật, 18,9% UXTC được phát hiện
trước khi có thai, 46,1% được phát hiện trong thai kỳ, 16,5% phát hiện trong
chuyển dạ và 5,3% trong thời kỳ sau đẻ [30].


13

U xơ tử cung

U xơ tử cung

Rau thai

U xơ tử cung

Rau thai
Đoạn dưới tử
cung

Rau thai

U xơ tử cung

Hình 1.1. Hình ảnh u xơ tử cung trong thai kì [27].


14

1.3.1.4. Ảnh hưởng của u xơ tử cung đến thai nghén
a. Trước khi có thai:
U xơ tử cung có thể gây khó có thai hay vô sinh do một số yếu tố:
Tình trạng cường estrogen không thuận lợi cho việc phóng noãn.
UXTC gây rối loạn co bóp tử cung ảnh hưởng đến sự di chuyển của
noãn, tinh trùng.
Khối nhân xơ dưới niêm mạc chiếm gần hết buồng tử cung hoặc lồi vào
buồng tử cung làm niêm mạc phát triển không đầy đủ khiến trứng không làm
tổ được.
Ngoài ra, u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng
buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn
để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới máu của nội mạc
tử cung dẫn đến khó có thai [2], [5].
Theo nghiên cứu của Parker WH thì 24% bệnh nhân mổ u xơ tử cung
có tiền sử vô sinh [9].
Theo nghiên cứu của Klatsky PC thì tỉ lệ này dao động từ 12 – 25% [25].
b. Trong thời kì có thai:
-

Phần lớn các khối u không gây triệu chứng, khoảng 10 - 30% khối u gây nên
biến chứng ảnh hưởng lên thai nghén [31]. Hay gặp nhất là những cơn đau
bụng, thường xảy ra với những khối u > 5 cm trong quý 2 và quý 3 của thai

-

kỳ [31], [32].
UXTC làm tăng nguy cơ sảy thai sớm hoặc muộn. Theo Parker WH tần số sảy

-

thai tự nhiên thay đổi từ 4 – 8,5% [9].
U xơ tử cung làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong trường hợp
UXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [33], [34].


15

-

U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung. Hee Joong Lee quan sát thấy
1,8% các thường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị u xơ tử

-

cung [27], tỷ lệ này của Coronado GD là 2,95% [35].
U xơ tử cung cản trở sự bình chỉnh của thai ở giai đoạn tháng thứ 6 làm cho

-

ngôi bất thường.
Khối u xơ quá to có thể gây ra dọa đẻ non và đẻ non. Tỷ lệ dọa đẻ non là 17,2%

-

theo Monnier và 24,6% theo Lopes P [24], [8].

Theo Rice J.P thì tỷ lệ dọa đẻ non tăng lên ở nhóm bệnh nhân có đường kính

-

UXTC trên 3cm [36].
Rau tiền đạo: u xơ tử cung làm tăng nguy cơ rau tiền đạo lên 2 lần ở phụ nữ

-

mang thai theo nghiên cứu của Hee Joong Lee [27].
Rau bong non: Hee Joong Lee trong nghiên cứu của mình nhận định: nguy cơ
rau bong non tăng khoảng 3 lần ở những phụ nữ có u xơ tử cung [27].
Khi chuyển dạ và thời kì hậu sản:

-

Gây rối loạn cơn co có thể dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc suy thai.
Đẻ khó: Những khối u lớn, nhiều khối u hay khối u ở thấp biến thành u tiền
đạo trong chuyển dạ [34], [37], [38], [39].
Theo Hee Joong Lee và cộng sự thì 13% phụ nữ có u xơ tử cung đẻ khó
trong khi tỉ lệ này là 4,5% ở nhóm không có u xơ tử cung [27].
Tỷ lệ đẻ đường dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước khối
u, ngôi thai, tuổi mẹ, tình trạng thai và phần phụ của thai…
Theo Monnier và cộng sự, tỷ lệ đẻ đường dưới là 34%, trong khi theo
Vitale SG là 77% [24], [2].
Tỷ lệ đẻ đường dưới trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu chỉ chiếm 15%,
nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật chiếm 16% [22], [30].

-

Làm tăng nguy cơ phải mổ lấy thai [39], [40], [41].
- Rau cầm tù: theo Casini ML, tình trạng rau cầm tù thường xảy ra với
những khối u xơ nằm ở đoạn dưới tử cung [34].


16

- Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: trong cơ chế cầm máu sau đẻ, sự co cơ tử
cung đóng vai trò quan trọng nhất. Sau khi sổ rau, lớp cơ đan tử cung sẽ co bóp
lại làm thắt nghẹt các mạch máu và tạo thành khối cầu an toàn sau đẻ. Sự có mặt
của UXTC làm cho cơ tử cung không còn cấu trúc bình thường, nhất là khi có sự
thay đổi ở lớp cơ đan. UXTC không thể co lại để cầm máu giống như vùng cơ tử
cung bình thường, UXTC còn cản trở xung động dẫn truyền từ 2 sừng tử cung,
dẫn đến đờ tử cung, gây chảy máu. UXTC to hay nhỏ đều có thể gây đờ tử cung
sau đẻ [1].
Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng gấp 2 lần theo Laughlin SK [15].
Theo Hee Jong Lee, tỉ lệ chảy máu sau đẻ chiếm khoảng 2,5% ở những
người có UXTC, trong khi tỉ lệ này ở những người không có UXTC chỉ là 1,4%
[27]. Theo Vương Tiến Hòa, nên bóc rau kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng
co để làm giảm tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ ở nhóm sản phụ có UXTC [5].
Tiên lượng biến chứng chảy máu xuất hiện hay không là rất khó. Có thể
dựa vào một số yếu tố như: tuổi sản phụ, số lần đẻ, vị trí, số lượng, kích thước
UXTC… Người thầy thuốc phải chủ động để theo dõi, xử trí kịp thời để phòng
tránh biến chứng chảy máu.
1.3.1.5. Ảnh hưởng của thai nghén lên u xơ tử cung.
a. Làm tăng kích thước của khối u
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, có sự thay đổi kích thước của u xơ tử
cung trong thai kỳ. Khối u thường tăng kích thước vào quý 1 và quý 2, giảm kích
thước vào quý 3 và thời kỳ hậu sản [27], [42], [43].
Theo nghiên cứu của Hee Jong Lee và cộng sự năm 2010, 60 – 78%

UXTC không thay đổi kích thước đáng kể trong suốt thai kì. 22 – 32% khối u
có tăng kích thước, chủ yếu là trong quý 1. Rất ít khối u tăng kích thước trong


17

quý 2 và quý 3. Nghiên cứu này cũng cho thấy, các khối u tăng kích thước
khoảng 12% ± 6% và nhiều nhất là 25% so với kích thước ban đầu [27].
b. Khối u bị thoái hóa hoặc bị xoắn
-

U xơ có thể bị thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kính

-

hoặc vôi hóa hoại tử [45].
U xơ dưới thanh mạc có cuống có thể bị chèn ép và xoắn gây nên hiện tượng
mà Ozturk E và Tarnawa E gọi là “thoái hóa đỏ” [19], [31]. Biểu hiện bằng
những cơn đau bụng khu trú dữ dội trên lâm sàng và hình ảnh khối tăng âm
không đồng nhất hay chảy máu trong khối u trên siêu âm. Ba giả thuyết chính
được đề xuất giải thích cho các cơn đau liên quan đến thoái hóa: đầu tiên, u
xơ phát triển trong các mô nhanh chóng hơn so với nguồn cung cấp máu của
nó dẫn đến thiếu oxy mô, gây ra hoại tử và nhồi máu mô. Thứ hai, kích thước
tử cung tăng dần đã dẫn đến thay đổi hệ thống tưới máu của khối u dẫn đến
khối u bị thiếu máu và hoại tử. Thứ ba, những cơn đau là kết quả của sự giải
phóng prostaglandin từ tổn thương tế bào trong khối u. Giả thuyết này cũng
góp phần giải thích cho việc sử dụng hiệu quả các thuốc ức chế prostaglandin
synthetase trong việc giảm đau do u xơ [19], [31].
c. Khối u bị hoại tử

-

Hoại tử nhiễm khuẩn khối u: xảy ra ở thời kì hậu sản, thường gặp ở những nhân
xơ dưới niêm mạc [45].
- Khối u bị tụt kẹt vào túi cùng Douglas dẫn đến hoại tử khối u, chèn ép vào
bàng quang, trực tràng [3].


18

1.4. Thái độ xử trí u xơ tử cung
1.4.1. Trước khi có thai
1.4.1.1. Điều trị nội khoa:
Căn nguyên của UXTC vẫn chưa rõ ràng nên không có điều trị nguyên
nhân trong bệnh UXTC. Tuy nhiên, nhiều giả thuyết về vai trò của estrogen đã
được đưa ra nên một số tác giả đề xuất dùng thuốc có tác dụng kháng estrogen
để điều trị u xơ tử cung.
Thuốc đông y điều trị UXTC: cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu khoa
học về một số loại thảo dược có tác dụng điều trị UXTC, một trong số đó là cây
Trinh Nữ Hoàng Cung. Nguyễn Đức Vy và cộng sự năm 2005 đã thử nghiệm
điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh Nữ
Hoàng Cung và bước đầu thu được kết quả khả quan: 64,28% bệnh nhân có kích
thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [46].
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
+ Gây ra máu.
+ Chẩn đoán chắc chắn.
+ U có kích thước nhỏ hay vừa.
+ Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.
+ Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi.
+ Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng

Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn
kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,
thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [46].


19

1.4.1.2. Điều trị ngoại khoa:
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân bị UXTC. Đây là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả tốt
nhất. Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò hỗ trợ trước khi điều trị
phẫu thuật. Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, vị trí,
kích thước UXTC, số con, bệnh kèm theo của bệnh nhân.
-

Bóc nhân xơ có thể được xem xét ở những phụ nữ u xơ tử cung vô sinh không rõ
nguyên nhân hoặc có tiền sử sảy thai liên tiếp [41], [42], [43].
Gambacorti đã tiến hành bóc UXTC cho 152 phụ nữ có u xơ tử cung được
chẩn đoán vô sinh không rõ nguyên nhân, 38 trường hợp có thai tự nhiên trong
vòng 2 năm sau khi được bóc u xơ [12].

-

Nút động mạch tử cung:
Nút động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u xơ tử
cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u bé đi.
Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc
giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trong
ngày [47], [48], [49].
Theo Pron G và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cung

làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 75 – 90% trường hợp
[47]. Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau 3
tháng làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm [48], [49]. Theo Pron
G, phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình
thường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở
bệnh nhân trẻ tuổi [47].


20

-

Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử cung
dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn
nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với thành tử
cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [5].
1.4.2. Trong thai kì
Thái độ xử trí chung là quản lý thai chặt chẽ, thăm khám định kì và theo dõi
tình trạng của khối u trên siêu âm [3], [9].
Bóc u xơ trong thai kì: cho phép bảo tồn được tử cung và giữ được chức
năng sinh sản, đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được những
triệu chứng UXTC gây ra. Phẫu thuật này được chỉ định cho những bệnh nhân
trẻ tuổi, chưa đủ con. Cùng với những ưu điểm thì phương pháp này cũng có
những tai biến:
+ Có thể gây vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén.
+ Biến chứng viêm tắc mạch.
+ Chảy máu trong và sau mổ.
+ Sảy thai, đẻ non.
Loại bỏ UXTC trong thai kì chỉ được đặt ra khi khối u có biến chứng thoái
hóa hoại tử gây đau bụng dữ dội và có thể dẫn đến sảy thai hay đẻ non [13], [25].

1.4.3. Khi thai đủ tháng và trong quá trình chuyển dạ
- Có thể theo dõi đẻ đường dưới trong những trường hợp khối u nhỏ và
không cản trở đường ra của thai.
- Mổ lấy thai: u xơ tử cung ở phụ nữ có thai là một yếu tố nguy cơ gây đẻ
khó, làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Một số chỉ định mổ lấy do u xơ tử cung hoặc u
xơ tử cung kết hợp với một hay nhiều yếu tố đẻ khó:
+ U xơ tử cung trở thành u tiền đạo


21

+ U xơ tử cung to.
+ Đa u xơ tử cung.
+ U xơ tử cung + ngôi bất thường.
+ U xơ tử cung + rau tiền đạo…
Có nhiều quan điểm khác nhau về việc xử trí u xơ tử cung trong mổ lấy thai.
-

Bóc u xơ trong mổ lấy thai: bóc u xơ tại thời điểm mổ lấy thai chỉ nên
được thực hiện nếu tiên lượng việc bóc u xơ không gây nguy cơ xuất huyết nặng
dẫn đến phải truyền máu, thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung sau đẻ [50].
U xơ dưới thanh mạc hoặc khối u có cuống có thể được loại bỏ tại thời điểm mổ
lấy thai mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết [51].
Monnier JC thực hiện bóc UXTC khi mổ lấy thai 75% các trường hợp, tỷ lệ
này trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu là 45% [24], [22].
- Phẫu thuật cắt tử cung trong mổ lấy thai hoặc sau đẻ:
Được đặt ra khi có biến chứng chảy máu hay tình trạng đờ tử cung
không khắc phục được bằng các phương pháp khác. Theo nghiên cứu của Hồ
Văn Thu, 2,3% các trường hợp chảy máu sau bóc UXTC trong mổ đẻ phải
phẫu thuật cắt tử cung [22]. Tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và đánh giá của

phẫu thuật viên mà có thể lựa chọn:
+ Phẫu thuật cắt tử cung bán phần: là phẫu thuật cắt bỏ thân tử cung, giữ
lại cổ tử cung.
+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn: là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung.
Phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao, trang thiết bị và thuốc men đầy đủ. Phẫu
thuật cắt tử cung hoàn toàn khó khăn hơn rất nhiều trong khi mổ lấy thai vì tử
cung to, mềm, tổ chức phù nề, mạch máu tăng sinh. Phẫu thuật này rất ít được


22

thực hiện, chỉ áp dụng trong một số trường hợp như u xơ tử cung kèm theo
rau cài răng lược hay rau tiền đạo chảy máu không cầm được máu.
- Nút động mạch tử cung: nghiên cứu của Liu WM và Wang PH báo cáo
rằng nút mạch tử cung được thực hiện ngay sau mổ lấy thai ở những phụ nữ u xơ
tử cung có hiệu quả trong việc giảm mất máu sau đẻ và giảm nguy cơ cắt tử
cung sau đẻ [48].
1.4.4. Sự tái phát của u xơ tử cung
Sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 12,5% theo
Hassiakos [52]. Theo Monnier tỷ lệ này là 27% và sau phẫu thuật bóc tách
nhiều nhân xơ tỉ lệ này là 59% [24]. Theo Tian J, Hu W (2012), tỷ lệ tái phát
sau bóc nhân xơ 5 năm là 50% và nguy cơ mổ lại là 11% đến 26% [18].
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
1.5.1. Một số nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Hồ Văn Thu trên các thai phụ UXTC tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy tỷ lệ u xơ tử cung
ở phụ nữ có thai là 0,51%. Trong số những đối tượng nghiên cứu này, tỷ lệ
thai phụ có ngôi thai bất thường là 17,7%, tỷ lệ mổ lấy thai là 85,6% [22].
Nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật năm 2008 về xử trí trong chuyển
dạ ở các thai phụ đủ tháng có UXTC cho thấy tần suất UXTC ở phụ nữ có

thai là 0,44%, UXTC đơn độc chiếm 72,8%, tỷ lệ mổ lấy thai là 84% [30].
Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà năm 2015 tại bệnh viện Từ Dũ cho
thấy tuổi trung bình của sản phụ UXTC là 27,3 năm, 67,7% sản phụ có con
so, tỷ lệ ngôi bất thường là 25% [53].
1.5.2. Một số nghiên cứu quốc tế
Nghiên cứu của Qidwai GI năm 2006 trên 15104 phụ nữ trong thai kỳ
cho thấy 2,7% có u xơ tử cung, tỷ lệ đẻ non là 18% [7].


23

Nghiên cứu của Hee Joong Lee 2010 trên 4322 phụ nữ u xơ tử cung có
thai thì tỷ lệ mổ lấy thai là 48,8% và tỷ lệ ngôi bất thường là 13% [27].
Nghiên cứu của Lam SJ năm 2014 trên 179 phụ nữ u xơ tử cung trong
thai kỳ thì tỷ lệ mổ lấy thai là 63,5%, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 2,2% [13].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân UXTC đẻ tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương từ 1/1/2014 đến 31/12/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những sản phụ được chẩn đoán là UXTC đã đẻ, bao gồm:
+ Sản phụ UXTC đẻ đường âm đạo.
+ Sản phụ UXTC được mổ lấy thai chủ động.
+ Sản phụ UXTC được mổ lấy thai cấp cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khám lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, ra máu âm đạo.
+ Triệu chứng thực thể: tử cung bề mặt không đều, có một hoặc nhiều
khối ấn không đau, di động cùng tử cung.
-

Siêu âm: một hoặc nhiều khối âm vang khác cơ tử cung.
Giải phẫu bệnh: u cơ trơn lành tính.
Khi mổ lấy thai: một hay nhiều khối khác cơ tử cung, thường có ranh giới rõ
ràng với cơ tử cung, nằm dưới thanh mạc, trong cơ tử cung hoặc dưới niêm

-

mạc.
Chẩn đoán khi kiểm soát tử cung: khi đã lấy hết máu cục và tổ chức rau sót,
có thể sờ thấy một hoặc khối u xơ đẩy lồi vào buồng tử cung, kết hợp với siêu

-

âm để tránh nhầm lẫn.
Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ


25

Hồ sơ không đầy đủ thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
- Trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2015 có bao nhiêu sản phụ
UXTC đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, đủ tiêu chuẩn lựa chọn và
không có tiêu chuẩn loại trừ thể hiện trong bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi sản phụ: chia làm 3 nhóm tuổi:
+ < 30 tuổi.
+ 30 – 39 tuổi.
+ > 40 tuổi.
- Tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa:
+ Tiền sử bóc UXTC.
+ Tiền sử mổ lấy thai.
+ Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung.
- Tiền sử vô sinh, sảy thai, thai lưu, đẻ non.
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
+ Thời điểm phát hiện u xơ tử cung.
+ Tuổi thai lúc đẻ: < 34 tuần.
34 – 37 tuần.
37

– 41 tuần.

> 41 tuần
- Đặc điểm của UXTC: