Nghiên cứu chửa tại vòi tử cung sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc thụ tinh ống nghiệm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ
khoa, đe dọa tính mạng của thai phụ nếu gây biến chứng. Do đó CNTC luôn
là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sức khỏe cho phụ
nữ trên toàn thế giới.
Các chu kỳ hỗ trợ sinh sản có sự gia tăng tỉ lệ sảy thai, đa thai và CNTC
so với thai kì tự nhiên. Khi CNTC xảy ra ở những người phụ nữ vô sinh được
điều trị và áp dụng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) để có thai, nó không
chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, đe dọa tính mạng người phụ nữ mà còn ảnh
hưởng đến tâm lý, hạnh phúc và khả năng mang thai của người phụ nữ đó.
Tần suất CNTC ngày càng gia tăng ở Việt nam cũng như trên thế giới
[1]. Theo nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa kỳ, tỉ lệ chửa
ngoài tử cung giai đoạn 1991-1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 19971999 [2]. Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa, tỷ lệ CNTC giai đoạn 19921994 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là 1,57% [3]. Tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương trong 5 năm từ 1985 đến 1989 có 582 trường hợp, năm 1996 là
202 trường hợp, năm 2006 là 767 trường hợp và đến 6 tháng đầu năm 2006 đã
là 646 trường hợp CNTC [4].
Nguy cơ CNTC ở nhóm có tiền sử vô sinh cao gấp 2,6 lần so với nhóm
phụ nữ không có tiền sử vô sinh. (Bouyer, Coste et al. 2003)Vô sinh không
phải là nguyên nhân gây CNTC nhưng những tổn thương viêm, tắc hay do
hẹp vòi tử cung mà đó là hậu quả của một quá trình viêm nhiễm đường sinh
dục lâu dài ở những bệnh nhân vô sinh có thể là nguyên nhân gây CNTC, vì
vậy vô sinh có liên quan mật thiết với CNTC [5].
Tần suất hiện nay của CNTC sau hỗ trợ sinh sản dao động từ 2,1% đến
9,4% các trường hợp có thai lâm sàng. Theo nghiên cứu của Samuel F. Marus


2

và Peter R. Brinsden tại Vương Quốc Anh, tỷ lệ CNTC trên bệnh nhân thụ

tinh trong ống nghiệm từ tháng 3 năm 1983 đến tháng 12 năm 1993 là 4,5%
[6]. Theo Mohamed Malak và cộng sự năm 2011 thì tỷ lệ này là 4,9% [7].
Nghiên cứu của Bùi Thị Nhẽ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ CNTC
trên các bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON ) từ năm 2009-2013 là
4,01% [8].
Tại Việt Nam, ngày càng có nhiều trung tâm HTSS, việc đưa các tiến bộ
của y học thế giới vào điều trị vô sinh đã đạt được những tiến bộ đáng kể với
sự ra đời của rất nhiều em bé. Những tác nhân dẫn đến tình trạng vô sinh ở
người phụ nữ và việc áp dụng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản được xem là một
yếu tố nguy cơ chính của chửa ngoài tử cung. Xuất phát từ những trường hợp
lâm sàng xảy ra trong quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu chửa tại vòi tử cung sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung
hoặc thụ tinh ống nghiệm” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung sau làm IUI

2.

hoặc IVF tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 1/1/2013 đến 31/12/2015
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chửa ở vòi tử cung của những
bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa - Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài

buồng tử cung. Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung
(VTC), rồi di chuyển về phía buồng tử cung (BTC). Nếu noãn được thụ tinh
không di chuyển hoặc di chuyển về phía BTC rồi dừng lại giữa đường hoặc bị
đẩy ra ngoài VTC để làm tổ sẽ gây ra CNTC [9].
Vòi tử cung 95-96%

Kẽ VTC 2-3%
Eo 12%

Bóng 70%

Loa 11%

Vết mổ < 1%
Buồng trứng 3%
Ống cổ tử cung < 1%
Ổ bụng 1%

Hình 1.1. Các vị trí làm tổ của thai ngoài tử cung [10]
Lịch sử nghiên cứu CNTC đã trải qua hàng ngàn năm.
- Albucasis là người đầu tiên đề cập đến CNTC vào năm 936 sau công nguyên.
CNTC được mô tả đầu tiên vào năm 1637 trong cuốn bài giảng sản khoa của
Moriceau khi mổ tử thi của nữ tù nhân.


4

- Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu thuật.
Tác giả tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 bệnh nhân đều sống
sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian đó [11].

- Năm 1955 Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp CNTC bằng phương pháp
theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành công 57% [11].
- Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng phương pháp nội soi ổ
bụng [11].
- Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công CNTC
bằng Methotrexate [2].
1.2. Giải phẫu- Sinh lý VTC. Cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương
giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung
1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung [12]
VTC gồm hai ống ở hai bên sừng tử cung dẫn noãn đã thụ tinh tới buồng tử
cung. VTC nằm trong bờ trên của dây chằng rộng, một đầu mở vào buồng tử
cung, đầu kia mở vào ổ phúc mạc và liên quan chặt chẽ với buồng trứng.
 Hình thể ngoài: VTC dài 10-12cm, chia làm bốn đoạn:
- Phễu ( loa) VTC
- Bóng VTC: là phần dài nhất và phình to nhất của VTC. Ba lý do CNTC ở
đoạn bóng là cao nhất là: (1) từ đoạn bóng đến đoạn eo VTC hẹp dần, (2)
đoạn bóng là nơi thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn tua VTC thường gây hẹp
VTC và vô sinh [13].
- Đoạn eo VTC: Là đoạn hẹp nhất của VTC
- Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, mở thông vào buồng tử cung bởi một lỗ
gọi là lỗ tử cung của VTC.


5

1.2.2. Chức năng của VTC
VTC giúp vận chuyển noãn và tinh trùng, noãn sau khi đã thụ tinh về
BTC nhờ 3 yếu tố:
- Sự co bóp của lớp cơ VTC với vai trò chính của lớp cơ dọc
- Sự di chuyển các nhung mao của các tế bào có lông

- Sự di chuyển của dòng dịch trong VTC của hệ thống tế bào chế dịch, mạch
máu, bạch huyết nằm trong lớp đệm của VTC.
1.2.3. Cơ chế CNTC
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [14].
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vài ngàn
tinh trùng di chuyển đến được VTC
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài VTC, thường chỉ có một tinh trùng xâm
nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể nhiều tinh
trùng chui vào noãn gọi là đa thụ tinh.
- Sau khi thụ tinh, trứng thường dừng lại ở đoạn eo VTC 72 giờ là do [15]:
 Eo vòi tử cung đóng lại bởi kích thích thụ cảm α và giải phóng prostaglandin
PGF 2α
 Dịch trong VTC chuyển ngược về phía loa vòi
 Số lượng tế bào lông chuyển ở gần eo giảm đi do chế tiết progesterone tăng
lên.
- Cuối ngày thứ 3sau phóng noãn, trứng vượt qua eo nhờ [15]:
 Giãn cơ thắt ở đoạn eo VTC dưới tác dụng kích thích β và tăng giải phóng
PGE.
 Tăng hoạt động của các lông chuyển.


6

- Quá trình di chuyển qua eo VTC diễn ra trong 8h, noãn được thụ tinh vào đến
buồng tử cung ở giai đoạn 16 tế bào mầm, ở thời điểm sau phóng noãn 80h. Ở
người, tế bào nuôi làm tổ vào ngày thứ 6 sau phóng noãn, bất kể lúc đó trứng
đang ở đâu, có thể ở VTC, buồng trứng, phúc mạc. Do vậy chửa ngoài tử
cung là kết quả di chuyển chậm của noãn.

1.2.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
 Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5-6cm, chiều ngang khoảng 23cm, màu tím. Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào
thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [5],[16].
 Về vi thể: được khẳng định là CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi
trên tiêu bản bệnh phẩm [5],[16].
 VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được tốt vì niêm mạc của VTC không có
biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, lớp cơ VTC rất mỏng, do đó thai phát
triển được một thời gian ngắn sẽ có các biến loạn sớm xảy ra [9].
 Tử cung do chịu ảnh hưởng của hormone khi có thai nên tử cung cũng phản
ứng to hơn bình thường, tử cung mềm ra, niêm mạc tử cung trở thành ngoại
sản mạc [9].
1.2.5. Tiến triển của CNTC
 Khi noãn làm tổ ở VTC, gai rau không gặp được ngoại sản mạc, không tạo
thành hồ huyết, không được cấp máu đầy đủ, do đó có hai biến chứng có thể
xảy ra
- Vỡ VTC:
 Chảy ồ ạt, gây ngập máu ổ bụng


7

 Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và được khu trú lại tạo khối
máu tụ khu trú
- Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổ
bụng và chảy máu âm đạo như sảy thai tự nhiên như khi thai nằm trong buồng
tử cung
 Nếu máu chảy khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC, bọc thai nhỏ sẽ chết
và teo đi
 Nếu bọc thai bong dần, chảy máu ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh
tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo ruột, mạc nối đến khu trú

lại sẽ tạo thành khối máu tụ, gọi là CNTC thể huyết tụ thành nang.
 Nếu bọc thai sảy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Tổn thương viêm nhiễm: do viêm vòi VTC, nạo hút thai nhiều lần gây
viêm phần phụ. Luồng dịch trong VTC đặc và chảy chậm góp phần làm chậm
sự vận chuyển của trứng gây CNTC. Theo Dulin A.và Aker T. (2003), tại Mỹ
một năm có gần một triệu phụ nữ mắc bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu
quả là có 10% gây vô sinh và 5% CNTC [17],[18]. Nhóm có tiền sử mắc các
bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm tiểu khung có nguy cơ
CNTC gấp 3,4 lần nhóm không có tiền sử viêm nhiễm [19]. Tiền sử mắc bệnh
lý viêm vùng chậu (PID) có liên quan đến tăng tỉ lệ CNTC ở chu kỳ thụ tinh
tự nhiên hay có hỗ trợ sinh sản. Tiền sử PID có tỉ lệ thai ngoài tử cung tăng
gấp 7,5 lần. Chlamydia trachomatis là tác nhân nhiễm trùng qua đường tình
dục phổ biến nhất trên toàn thế giới. Miễn dịch chống lại tác nhân này có thể
gây ra các hậu quả trên VTC là vô sinh và CNTC. Sự hiện diện của các kháng
thể này có liên quan với sự giảm khả năng sinh sản, bao gồm sảy thai sớm và
CNTC sau TTOTN [20].


8

1.3.2. Tuổi: Kết quả nghiên cứu về nguy cơ thai ngoài tử cung theo tuổi cho
các kết quả còn nhiều khác biệt. Một số nghiên cứu nhận thấy nguy cơ này
tăng theo tuổi và được lý giải là độ tuổi càng cao thì khả năng phơi nhiễm với
những yếu tố nguy cơ khác càng tăng, bất thường nhiễm sắc thể tế bào lá nuôi
và tuổi có liên quan với chức năng VTC. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác
không tìm thấy mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ mắc CNTC [21].
1.3.3. Tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung và VTC: Sau phẫu thuật tạo
hình VTC gây hẹp VTC, làm dầy thành VTC và giảm nhu động của VTC.
Theo nghiên cứu của Boyer năm 2003 tại Pháp, nguy cơ CNTC nhóm có tiền

sử phẫu thuật thông VTC tăng 4 lần so với nhóm có không có tiền sử phẫu
thuật thông VTC [22]. Theo Lavy và cộng sự cho thấy các kỹ thuật can thiệp
tại VTC như mở thông, tạo hình loa VTC, gỡ dính quanh VTC, buồng trứng
đều có liên quan đến CNTC. Tiền sử phẫu thuật tại VTC hoặc khung chậu là
yếu tố nguy cơ chính gây thai ngoài tử cung sau TTTON, với mức độ nguy cơ
phụ thuộc vào mức độ thay đổi giải phẫu. Phẫu thuật ở phần phụ nói chung
làm tăng nguy cơ CNTC lên 5,42 lần, cụ thể phẫu thuật ở buồng trứng làm
tăng nguy cơ CNTC lên 2,8 lần, phẫu thuật CNTC tăng 7,3 lần, phẫu thuật tạo
hình VTC làm tăng 7,52 lần, phẫu thuật viêm ruột thừa làm tăng 1,67 lần
nguy cơ CNTC [23].
Ứ dịch VTC là nguyên nhân chính của vô sinh tại VTC và gây nên nhiều
ảnh hưởng đối với kết quả điều trị TTTON trên bệnh nhân. Tỉ lệ thai ngoải tử
cung được xác định khoảng 9% bệnh nhân điều trị TTTON sau phẫu thuật
điều trị ứ dịch VTC.
1.3.4. Cấu tạo bất thường của VTC: bất thường về cấu trúc giải phẫu như
VTC kém phát triển, quá dài hay gấp khúc, có túi thừa, thiểu sản cũng góp
phần gây CNTC.
1.3.5. Các khối u ở trong lòng VTC hoặc bên ngoài VTC: Khối đè ép làm
hẹp lòng VTC trong đó có lạc nội mạc tử cung (LNMTC). LNMTC tại VTC


9

làm tăng tính thụ cảm của VTC với trứng đã thụ tinh hoặc làm mất sức đề
kháng của niêm mạc VTC với sự xâm nhập của tế bào nuôi [24],[25]. Lạc nội
mạc tử cung và việc điều trị đều có sự liên quan với khả năng mắc thai ngoài
tử cung. LNMTC dẫn đến sự viêm dính ở khung chậu và VTC từ đó làm ảnh
hưởng đến chức năng của VTC.
1.3.6. VTC bị co thắt hay có những nhu động bất thường: có thể làm giảm
chuyển động của lông tế bào ảnh hưởng tới sự vận chuyển của phôi. Thuốc

tránh thai khẩn cấp gây co thắt đoạn eo VTC. Thuốc tránh thai loại Progestatif
liều thấp uống liên tục gây ức chế co bóp VTC [25].
1.3.7. Sự bất thường của phôi: do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình
phân bào hoặc chửa nhiều thai nên túi thai lớn và to hơn lòng vòi nên bị giữ
lại trong vòi tử cung [9].
1.3.8. Tiền sử CNTC: Tiền sử CNTC được xem là một yếu tố nguy cơ chính
thai ngoài tử cung trong những lần mang thai tiếp theo và mỗi lần mắc bệnh
sẽ càng làm tăng thêm nguy cơ tái phát sau này. Tỉ lệ tái phát trong khoảng
15-20% ở những trường hợp có tiền sử thai ngoài tử cung được điều trị mổ
mở VTC lấy khối thai, phụ thuộc vào tình trạng VTC đối diện và tỉ lệ này
tăng lên đến 32% nếu đã có tiền sử 2 lần CNTC [26]. Nguy cơ CNTC sau
TTTON ở bệnh nhân có tiền sử thai ngoài tử cung cao hơn nhiều so với vô
sinh bởi các nguyên nhân khác.
1.3.9. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản: kích thích phóng noãn bằng
Gonadotropin gây phóng nhiều noãn làm tăng quá cao nồng độ estrogen gây
rối loạn nhu động VTC [18], thụ tinh trong ống nghiệm. Theo số liệu của
trung tâm hỗ trợ sinh sản Canada (năm 2008) tỷ lệ CNTC trên các bệnh nhân
được HTSS là 2%. Đối tượng HTSS là các cặp vợ chồng có tiền sử vô sinh.
Những tổn thương VTC như hẹp, tắc VTC, dính VTC, dính tiểu khung, lạc
nội mạc tử cung ở các bệnh nhân vô sinh phải sử dụng các phương pháp
HTSS là nguyên nhân gây CNTC.


10

HTSS là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới được
sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên tắc chung
của các phương pháp HTSS là hỗ trợ có thai tự nhiên bằng cách [27]:
- Chuẩn bị noãn và tinh trùng
- Tạo điều kiện để noãn và tinh trùng gặp nhau tạo thành phôi

- Tạo điều kiện để phôi làm tổ ở niêm mạc buồng tử cung.
Phương pháp HTSS được áp dụng phổ biến tại Việt Nam là thụ tinh
trong ống nghiệm (in vitro fetilizaton - IVF)
1.3.9.1. Bơm tinh trùng vào BTC (IUI) [27]
Là thủ thuật bơm mẫu tinh trùng đã được xử lý vào trong BTC của người
phụ nữ, mẫu tinh trùng có thể lấy từ người chồng hay người hiến tinh trùng.
Là thủ thuật hay áp dụng nhất trong điều trị vô sinh cho các cặp vợ chồng
hiếm muộn. Thủ thuật được Dickinson mô tả lần đầy tiên năm 1921 nhưng
mãi đến năm 80 mới được áp dụng rộng rãi. Để làm IUI có thể theo dõi sự
phát triển của nang noãn theo chu kỳ tự nhiên hoặc kích thích buồng trứng
bằng các phác đồ CC, CC kết hợp FSH hoặc FSH đơn thuần. Khi nang noãn
đạt kích thước 18mm và niêm mạc tử cung đạt 8mm tiêm 5000- 10000 đơn vị
hCG. Lọc rửa tinh trùng và bơm vào buồng tử cung sau khi tiêm hCG 34- 36
giờ. Thời điểm bơm tình trùng không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu tinh dịch
 Chỉ định
- Vô sinh không rõ nguyên nhân
- Lạc nội mạc tử cung nhẹ
- Rối loạn phóng noãn
- Chất nhầy CTC không thuận tiện cho tinh trùng di chuyển
- Kháng thể kháng tinh trùng
- Bất thường tinh trùng
1.3.9.3. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)[27]


11

Mục đích: IVF là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng
trứng cho thụ tinh với tinh trùng người chồng đã được lọc rửa trong phòng thí
nghiệm, hiện nay chủ yếu áp dụng kĩ thuật ICSI. Sau khi trứng đã phát triển
thành phôi, chuyển phôi tốt và BTC để phôi làm tổ và phát triển thành thai

nhi. Tỷ lệ có thai thay đổi tùy theo mỗi trung tâm.
Quá trình thụ tinh trong ống nghiệm, có thể chuyển phôi tươi hoặc phôi
đông lạnh.
 Chỉ định
Theo James và cộng sự (1997) các chỉ định IVF gồm
- Vô sinh do VTC: là chỉ định phổ biến nhất, tại BVPSTW, IVF do tắc VTC
chiếm 81,9%.
- Vô sinh do chồng.
- Lạc nội mạc tử cung.
- Rối loạn chức năng buồng trứng: lý do phổ biến là do buồng trứng đa nang.
Trong số các nguyên nhân được chỉ đinh IVF tại BVPSTW năm 2003 có
4,6% là buồng trứng đa nang.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân: IVF được cân nhắc chỉ định cho các trường
hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định này chiếm khoảng 5,8% các
trường hợp IVF tại BVPSTW năm 2003.
- Vô sinh do miễn dịch: do các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi
bước trong quá trình sinh sản do phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinh
trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi.
 Chống chỉ định
- Chồng hoặc vợ (người cho trứng, mang thai hộ) nhiễm HIV.
- Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh nguy hiểm đến tính mạng khi
kích thích buồng trứng hay khi có thai.
- Vợ hoặc chồng mắc bệnh lý di truyền có thể truyền cho con.
 Các bước tiến hành
Dùng thuốc kích thích buồng trứng để nang noãn phát triển và trưởng thành


12

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm kết

hợp định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác
dụng không mong muốn. Khi siêu âm kích thước các nang noãn ≥18mm, tiêm
hCG 5000-10000 đơn vị.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 35-36h
-

Thu lượm và đánh giá chất lượng noãn
Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn
Hiện nay 100% làm IVF/ ICSI.
Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong ống nghiêm. Ngày 1: sự thụ
tinh kết thúc 2 tiền nhân hòa nhập với nhau khoảng 16h sau. Sự phân cắt đầu
tiên xảy ra sau khoảng 35-36h. Sau ngày 2, phôi phát triển đến giai đoạn 2-4
tế bào. Sau ngày 3, phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào. Ngày 5, phôi phát
triển đến giai đoạn gồm có 2 thành phần tế bào khác nhau và một khoang
chứa dịch, sự giãn nở của phôi và hiện tượng phôi thoát màng cũng diễn ra
trong giai đoạn này. Lớp màng trong suốt giúp phôi nang không bám dính vào
thành vòi tử cung có thể gây CNTC, khi vào tới BTC phôi thoát màng để bám

dính vào thành tử cung
- Đánh giá chất lượng phôi. Đánh giá chất lượng phôi ngày 3 phụ thuộc vào số
tế bào, mảnh vỡ bào tương và sự đồng đều. Chất lượng phôi ngày 5 được
đánh giá dựa vào độ giãn nở, nụ phôi và lá nuôi.
- Chuyển phôi tốt vào BTC sau thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển 3 phôi một
lần ở bệnh nhân dưới 35 tuổi và có thể chuyển tối đa 4 phôi ở bệnh nhân cao
tuổi hơn. Số phôi còn lại sẽ được trữ lạnh. Những trường hợp bệnh nhân có
quá kích buồng trứng nặng không chuyển được phôi ở chu kỳ này, các phôi sẽ
được trữ lạnh để chuyển vào chu kì tiếp sau. Kết quả chuyển phôi phụ thuộc
vào niêm mạc tử cung, chất lượng phôi chuyển, số lượng phôi chuyển và kĩ
thuật chuyển phôi.
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sớm sau chuyển phôi 2 tuần.

1.3.9.4. Cơ chế CNTC khi sử dụng các phương pháp HTSS


13


-

Khi chuyển phôi có thể làm tăng nguy cơ CNTC do:
Bơm với một áp lực mạnh sẽ đưa phôi vào VTC
Đặt phôi sát lỗ vòi tử cung- tử cung, phôi sẽ bị hút vào VTC
Catheter chạm vào đáy tử cung kích thích tử cung co bóp, những đợt co bóp
ngược sẽ đẩy dòng phôi vào VTC
Thuốc kích thích phóng noãn, bơm tinh trùng vào buồng tử cung có
thể làm tăng nguy cơ chửa đa thai, vượt quá kích thước của VTC, do đó
noãn đã thụ tinh được giữ lại làm tổ tại VTC gây CNTC. Hơn nữa do sự gia
tăng quá mức của estrogen và progesterone làm ảnh hưởng đến nhu động
của VTC.Sự thay đổi về nội tiết trong chu kì có kích thích buồng trứng có
thể là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng dẫn đến CNTC. Cơ chế gây bệnh có
thể liên quan đến sự giảm khả năng tiếp nhận sự làm tổ của nội mạc tử
cung, do tình trạng nội mạc và lưu lượng máu dưới nội mạc vào ngày sử
dụng hCG ở những bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm sảy thai và thai ngoài tử
cung thấp hơn rõ so với những bệnh nhân thai làm tổ trong buồng tử cung.
Nồng độ cao Estradiol trong chu kì kích thích buồng trứng cũng liên quan
với hiện tượng di chuyển ngược của phôi sau khi chuyển. Kích thích buồng
trứng ở những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ cao
thai ngoài tử cung ở chu kỳ chuyển phôi tươi so với chuyển phôi trữ. Ở
những trường hợp thai ngoài tử cung ở bệnh nhân không có hội chứng buồng
trứng đa nang, bệnh nhân có nồng độ E2 lớn hơn 4085 pg/ml có nguy cơ cao
gấp 2 lần xuất hiện thai ngoài tử cung.

Sự tăng nồng độ progesterone ở chu kỳ kích thích có thể là một yếu tố
thuận lợi cho việc làm tổ ở nội mạc tử cung do giảm sự co bóp tử cung khi so
sánh với chu kì chuyển phôi trữ [21].
Những kết quả nghiên cứu về ảnh hưởng của hỗ trợ hoàng thể trong
chu kỳ chuyển phôi tươi hoặc chuẩn bị nội mạc tử cung trong chu kỳ
chuyển phôi trữ với khả năng mắc thai ngoài tử cung cho kết quả khác
nhau. Theo số liệu tổng hợp từ các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có


14

đối chứng đa trung tâm, tỷ lệ thai ngoài tử cung không có sự khác biệt khi
so sánh viêc hỗ trợ progesterone trong pha hoàng thể ở chu kì chuyển phôi
tươi và chuyển phôi trữ.
Báo cáo gần đây của Cochrane tổng kết rằng có rất ít bằng chứng thể hiện
răng các phương pháp gây trưởng thành noãn bằng GnRHa đơn thuần hay có
kết hợp với hCG có mối liên quan với thai ngoài tử cung.
Hỗ trợ phôi thoát màng có làm tăng nguy cơ xuất hiện chửa ngoài tử
cung sau thụ tinh ống nghiệm hay không còn nhiều tranh cãi.
Theo lý thuyết, chuyển phôi nang có thể làm giảm tỉ lệ thai ngoài tử cung
sau thụ tinh ống nghiệm vì tử cung sẽ giảm co bóp sau 5 ngày kể từ ngày rụng
trứng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu lại chưa thống nhất về vấn đề này. Tỷ lệ
làm tổ cao của phôi thai ở giai đoạn phôi nang có thể làm tăng nguy cơ thai
ngoài tử cung khi so sánh với giai đoạn phân bào nhưng một số nghiên cứu đã
nhận thấy không có sự khác biệt tỉ lệ thai ngoài tử cung giữa hai nhóm này.
Chất lượng phôi cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ thai ngoài tử cung sau thụ tinh
trong ống nghiệm. Những yếu tố liên quan đến trứng như sự bất thường
nhiễm sắc thể có thể làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung. Những yếu tố khác
thuộc về phôi có thể dẫn đến thai ngoài tử cung sau thụ tinh ống nghiệm bao
gồm sự bám bất thường các phân tử ở phôi sau khi thụ tinh trong ống nghiệm

hoặc từ vòi tử cung sau khi được kích thích buồng trứng.
Kỹ thuật chuyển phôi có thể cảm ứng gây co tử cung bất thường dẫn đến
sự di chuyển ngược phôi từ buồng tử cung lên vòi tử cung và làm tổ ngoài tử
cung. Một số nghiên cứu đã ghi nhận nhu động tử cung rõ ràng có những ảnh
hưởng bất lợi lên kết quả có thai lâm sàng và gây thai ngoài tử cung.
Kỹ thuật chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ thai ngoài tử cung do lực
đẩy phôi vào lỗ vòi tử cung bởi áp lực thủy tĩnh hoặc do chuyển phôi với thể
tích môi trường chuyển lớn. Vị trí catheter chuyển phôi và khoảng cách từ đáy
tử cung đến đầu catheter hoặc đến bóng khí catheter được đánh giá là một yếu
tố nguy cơ tiềm tàng làm giảm tỉ lệ mang thai hoặc gây thai ngoài tử cung.
Việc đặt catheter càng gần đáy tử cung thì phôi có nguy cơ di chuyển vào


15

lòng vòi tử cung và nhất là khi chuyển phôi nhanh, và khi chuyển phôi vào
giữa khoang buồng tử cung. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây lại đưa ra
kết luận vị trí chuyển phôi < 10mm và > 5mm kể từ nội mạc đáy tử cung có tỳ
lệ có thai cao hơn so với nhóm đỉnh catheter đặt xa hơn so với đáy tử cung và
cũng không tăng nguy cơ thai ngoài tử cung.
Chuyển nhiều phôi được xác nhận làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung,
đặc biệt chuyển từ 3 phôi trở lên.
Sau IUI hoặc IVF có không ít các trường hợp vừa có thai trong buồng tử
cung vừa có thai ngoài tử cung. Mục tiêu điều trị là loại trừ được khối thai
ngoài tử cung và không gây ảnh hưởng đến thai trong buồng tử cung. Việc sử
dụng MTX là chống chỉ định tuyệt đối do khả năng gây sảy thai hoặc các dị
tật bẩm sinh. Vì thế, đối với phụ nữ có thai chưa rõ vị trí túi thai hoặc trường
hợp vừa có thai trong vừa có thai ngoài tử cung đồng thời sau hỗ trợ sinh sản
cần được áp dụng có phương pháp điều trị khác, mà thông thường là phẫu
thuật cắt vòi tử cung có khối chửa hoặc lấy bỏ khối thai. Ảnh hưởng lâu dài

về chức năng sinh sản, việc cắt VTC có thể làm giảm khả năng tưới máu
buồng trứng, khả năng sản xuất steroid và đáp ứng của buồng trứng trong các
chu kỳ hỗ trợ sinh sản sau này do sự phá hủy mạch máu thần kinh liên kết
giữa VTC và buồng trứng.
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung [19]
Yếu tố nguy cơ
Tiến sử CNTC
Tiền sử phẫu thuật thông VTC
Nghiện thuốc lá
STD, viêm vùng chậu, nhiễm Chlamydia
Sảy thai tự nhiên > 3 lần
Tuổi >40
Tiền sử phá thai nội khoa, ngoại khoa
Vô sinh
Đặt dụng cụ tử cung
1.4. Chẩn đoán CNTC

OR (95% CI)
12,5( 7,5- 20.9)
4,0 (2,6- 6,1)
3,5 (1,4- 8,6)
3,4 (2,4- 5)
3,0 (1,- 6,9)
2,9 (1,4- 6,1)
2,8 (1,1- 7,2)
2,6 (1,6- 4,2)
1,3(1,0- 1,8)


16

Chẩn đoán CNTC dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và soi ổ bụng, tuy
nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khó
chẩn đoán.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hay rỉ một lượng máu rất
ít trong ổ bụng. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỷ lệ chẩn đoán sớm
CNTC tăng qua hàng năm. Theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ là 69,9%
[28]. Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) tỷ lệ là 76,33% [29].
CNTC sau IUI hoặc IVF là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị
đặc biệt là các trường hợp vừa có thai trong vừa có thai ngoài tử cung. Nhiều
hậu quả có thể xảy ra đặc biệt là CNTC vỡ gây sốc mất máu, có thể gây ảnh
hưởng nhiều đến thai trong BTC.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình
trạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [13].
1.4.1.1. Triệu chứng toàn thân
Tùy thuộc lượng máu mất mà bệnh nhân có thể biểu hiện sốc điển hình
hay không. Trường hợp CNTC ngập máu ổ bụng: Da xanh, niêm mạc nhợt,
vã mồ hôi, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh
nông, bệnh nhân hốt hoảng. Đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máuđây là triệu chứng ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán [30].
1.4.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo là 3 dấu hiệu thường gặp nhất ở
người phụ nữ bị CNTC.
- Triệu chứng mang thai: bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt (chậm kinh, ra máu
sớm, ra máu đúng kì kinh nhưng thay đổi tính chất máu kinh), có thể nôn
nghén, căng vú. Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, trường hợp ra máu âm


17

đạo trùng với ngày kinh rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh
nguyệt trước đó [32].
Ra máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, màu nâu
đen, socola, có khi lẫn màng. Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày hành
kinh làm người bệnh nhầm tưởng là hành kinh hay đang rong kinh và đến
viện trong tình trạng rong kinh [30],[33]. Chậm kinh rồi rong kinh chiếm 6070% [18]. TheoVương Tiến Hòa 92% trường hợp CNTC chẩn đoán sớm có ra
máu âm đạo (độ nhạy 76,6% giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [33].
Đau bụng: mức độ khác nhau tùy thể lâm sàng. Vị trí đau hố chậu phải
hay hố chậu trái, đau cả vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổ bụng khi có vỡ khối
thai gây chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt do khối máu tụ kích
thích vào trực tràng và bàng quang [30],[33]. Triệu chứng đau bụng có độ
nhạy 90,2% nhưng có giá trị chẩn đoán dương tính thấp 65% [33].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên bụng thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm
và to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai [9].
Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối, ranh giới rõ, ấn đau [9].
- Túi cùng sau thời kỳ đầu còn mềm mại, nhưng nếu có ít máu chảy vào túi
cùng sau thì túi cùng đầy, ấn đau [9].
- Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện gì
đặc biệt [13].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
 Hình ảnh trực tiếp


18

- Hình ảnh khối thai điển hình bên ngoài tử cung, là hình ảnh thưa âm vang, có
viền tăng âm xung quanh do các tế bào nuôi phát triển mạnh hình thành, có thể
thấy túi noãn hoàng, âm vang thai, tim thai. Tỷ lệ này chiếm < 6% [1].

- Hình ảnh khối thai không điển hình là hình ảnh khối âm vang khác biệt với
buồng trứng. Hình ảnh thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp khối hình
nhẫn, khối dạng nang và khối âm vang hỗn hợp [13].
 Dấu hiêụ gián tiếp
- Không có túi ối trong BTC, niêm mạc BTC dày
- Có khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung
-

Dịch cùng đồ, dịch ổ bụng.

-

Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối có âm vang khác biệt với buồng trứng
có giá trị tiên đoán CNTC 85-95% [1].
1.4.2.2. Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp xét nghiệm βhCG
Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà
trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi ối trong BTC qua siêu âm [1],[33].
Trường hợp vừa có thai trong BTC vừa có thai ngoài tử cung: Sau IUI,
IVF có thể gặp đa thai, thai trong tử cung kết hợp với thai ngoài tử cung, vì
vậy khó xác định ngưỡng phân biệt của βhCG, cần định lượng βhCG hàng
loạt để theo dõi. Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm đã
nhận định rằng việc phân tích nồng độ beta hCG huyết thanh có thể phân biệt
thai làm tổ trong hay ngoài tử cung. Tuy nhiên, giá trị này có sự khác biệt
giữa các nghiên cứu và phụ thuộc chủ yếu vào ngày làm xét nghiệm tính từ
thời điểm chuyển phôi.
Trường hợp chỉ có CNTC: dù thai ở trong hay ngoài tử cung thì gai rau
luôn chế tiết βhCG. Trường hợp thai lưu và CNTC, βhCG luôn thấp hơn với
thai bình thường có cùng tuổi thai. Những bệnh nhân có nồng độ βhCG<1000

19

mIU/ml có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần những bệnh nhân có nồng độ βhCG
>1000mIU/ml [33],[34].
Chẩn đoán CNTC khi không thấy túi thai trong BTC và nồng độ βhCG
trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Thông thường, siêu âm đầu dò âm đạo có
thể phát hiện túi thai trong tử cung khi nồng độ βhCG từ 1000-1500mIU/ml.
Khi βhCG: 1000-1500mIU/ml, không nhìn thấy túi thai trong BTC có
giá tri tiên đoán CNTC với độ nhạy 90-95% [33],[34].
Bình thường, nồng độ tăng gấp đôi sau 2 ngày và trong thời gian từ 4-8
tuần và tăng ít nhất 66%. Nếu thai nghén bất thường hay CNTC thì nồng độ
βhCG không tuân theo quy luật trên. Tuy nhiên có một số trường hợp ngoại:
Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66%
sau 48h. Do đó không phân biệt được thai nghén bình thường hay bất thường.
Khoảng 17% CNTC nồng độ βhCG tăng sau 48h như thai trong tử cung.
Nồng độ beta hCG huyết thanh ở ngưởng 91IU/lvào ngày 12 sau chuyển
phôi chẩn đoán thai ngoài tử cung có độ nhạy 82,7% và độ đặc hiệu là 71,1%
giá trị chẩn đoán dương tính 15,5% và âm tính 98,5%.
Mức βhCG huyết thanh ngày 15 tính từ ngày chọc hút noãn phụ thuộc
vào ngày chuyển phôi, được xác định cao hơn khi chuyển phôi ngày 5 (198±
10,6IU/l) so với chuyển phôi ngày 3 (103,6± 4,4 IU/l).
Nghiên cứu khác đưa ra kết quả βhCG ở ngưỡng 377,8 IU/l vào ngày 17
sau chọn lọc noãn có giá trị chẩn đoán thai ngoài tử cung với độ nhạy 75,9%
và độ đặc hiệu 61,2%.
Kết hợp dấu hiệu BTC rỗng, định lượng βhCG và ngưỡng phân biệt của
βhCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95-99% và độ đặc hiệu 98% [33],
[34].


20

Thai trong và ngoài tử cung đồng thời hiếm gặp nhưng có rất nhiều nguy
cơ nên cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để bảo tồn thai trong BTC tốt
nhất và ngăn những biến chứng và tử vong ở mẹ. Do đó, cần phải cảnh giác ở
tất cả những trường hợp có hỗ trợ sinh sản.
1.4.2.3. Định lượng Progesteron
Trong 8-10 tuần đầu của thai nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để tầm soát CNTC. Theo Buster E.John thì khi nồng độ Progesteron
nhỏ hơn 15ng/ml thì có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm trong
khoảng 15-25ng/ml thì cần theo dõi và làm thêm xét nghiệm khác
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPSTW, có
thể kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG và nồng
độ progesteron để chẩn đoán sớm CNTC [34].
1.4.2.4. Hút buồng tử cung
Được chỉ định khi bệnh nhân chảy máu nhiều và kết quả siêu âm không
phù hợp, khi nồng độ Progesteron máu nhỏ hơn 5ng/ml, βhCG không tăng khi
xét nghiệm định kỳ, bệnh phẩm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc
và không có gai rau (hình ảnh Arias Stella) [33],[35].
1.4.2.5. Chọc dò cùng đồ sau
Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông. Nhưng khi kết quả chọc
dò âm tính cũng không loại trừ được vẫn không loại trừ được CNTC ngay cả
khi đã vỡ. Hiện nay, thủ thuật này ít thực hiện hơn nhờ hiệu quả của các
phương tiện cận lâm sàng.
1.4.2.6. Nội soi ổ bụng
Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán CNTC. Soi ổ bụng vừa để chẩn đoán, vừa điều trị CNTC. Ngoài ra


21

soi ổ bụng còn đánh giá được tình trạng tiểu khung (dính hoặc LNMTC, tình
trạng VTC còn lại) tất cả những thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn
và điều trị vô sinh sau này [33],[34].
1.5. Điều trị CNTC
Mục đích điều trị [5]
- Giải quyết khối CNTC
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong
- Ngừa tái phát CNTC
- Duy trì khả năng sinh sản cho người có nhu cầu sinh con
1.5.1. Phương pháp theo dõi
 Chỉ định
- Khối chửa chưa vỡ
- Nồng độ βhCG< 1500 mIU/ml
- Nồng độ βhCG giảm sau 48h
- BN hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài
 Phác đồ theo dõi
- BN được theo dõi sát tại bệnh viện
- Định lượng βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48h
 Đánh giá kết quả
- Tiên lượng tốt nếu βhCG liên tục giảm
- Khỏi bệnh khi βhCG < 25 IU/l
- Nếu nguyên bào nuôi tồn tại thì điều trị bằng MTX hay mổ nội soi
 Các yếu tố tiên lượng
-

βhCG thấp
Khối chửa < 3cm, không có tim thai trên siêu âm
Máu trong ổ bụng < 50ml
Có bằng chứng thoái triển khối chửa trên siêu âm

22

1.5.2. Điều trị nội khoa bằng MTX
MTX là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư. Thuốc ức chế
chuyển hóa gây độc tế nào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia
tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofalate reductase làm giảm quá
trình chuyển dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid. MTX có tác dụng
làm ức chế tổng hợp AND đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh. Các mô
tăng trưởng mạnh như các tế bào ác tính phân chia nhanh, tủy xương, tế bào
thai nhi, biểu mô da, biểu mô miệng và màng nhày ruột là nhưng tế bào nhạy
cảm nhất với MTX. MTX có thể phá hủy tế bào tế bào ung thư mà ít tổn hại
đến mô lành. MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihydro folate
làm chặn quá trình kết hợp tetrahydrofolic để tổng hợp thymidilat và các bước
tiếp theo trong quá trình tổng hợp Purin. Do vậy MTX làm gián đoạn quá
trình phân bào của phôi, dẫn đến phôi bị chết [36],[37],[38],[39].

 Chỉ định
- Huyết động ổn định
- Không có chống chỉ định của MTX
- Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm < 3.5cm
- Không có hoạt động tim thai
 Dấu hiệu thất bại
- Đau bụng tăng
- Huyết động không ổn định
- βhCG giảm dưới 15% giữa ngày 4 và ngày thứ 7 sau điều trị
- Tăng hoặc giữ nguyên nồng độ βhCG sau 1 tuần điều trị

23

 Phác đồ điều trị và theo dõi: có hai phác đồ điều trị nội khoa CNTC bằng
MTX là phác đồ đơn liều và phác đồ đa liều. Khi so sánh hiệu quả điều trị
CNTC bằng 2 phác đồ đơn liều và đa liều, Barnhart và cộng sự năm 2009, tỷ
lệ điều trị thành công của 2 phác đồ trên lần lượt là 88% và 93%, tuy nhiên sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê [40].
1.5.3. Phương pháp phẫu thuật
Cắt bỏ VTC là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và
chưa vỡ, nhất là các trường hợp gây vỡ chảy máu, toàn trạng có dấu hiệu
choáng mất máu. Phẫu thuật bảo tồn VTC ở những bệnh nhân còn mong
muốn có thai, khối chửa chưa vỡ.
 Phẫu thuật mở bụng: được chỉ định khi khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động,
có chống chỉ định mổ nội soi, mổ cũ nhiều lần dính. Nhược điểm là hẫu phẫu
kéo dài, tỷ lệ bảo tồn thấp, dễ dính sau mổ
 Phẫu thuật nội soi: phương pháp này được Manhes và Bruhat thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1975, nay đã trở thành phương pháp chủ yếu trong điều trị
CNTC. Phẫu thuật nội soi vừa có vai trò trong điều trị CNTC, còn có vai trò
trong chẩn đoán trong trường hợp khó, không rõ ràng. Nội soi có thể tiến
hành phẫu thuật triệt để là cắt VTC hay bảo tồn VTC.
 Chỉ định cắt VTC:


VTC vỡ, chảy máu
Khối chửa ≥ 6cm.
Có tổn thương VTC kết hợp
CNTC tái phát lại tại VTC
Chỉ định bảo tồn: Tất cả các trường hợp còn lại, sau phẫu thuật bảo tồn phải
theo dõi dấu hiệu lâm sàng, nồng độ βhCG để đánh giá sự thất bại của phẫu

thuật bảo tồn
 Dựa vào bảng yếu tố nguy cơ của Bruhat có thể đưa ra cách xử trí thích hợp
với từng bệnh nhân.


24

Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ [41]
STT
1
2
3
4
5
6
7
8

Yếu tố nguy cơ
Tiền sử CNTC
Tiền sử mổ vi phẫu VTC
Chỉ có 1 VTC
Mỗi lần CNTC thêm
Tiền sử gỡ dính nội soi
Tiền sử viêm VTC
Tiền sử có dính cùng bên
Có dính bên đối diện

Số điểm
2

2
2
1
1
1
1
1

0-3 điểm: soi ổ bụng bảo tồn VTC
4 điểm: soi ổ bụng cắt VTC
≥ 5 điểm: soi ổ bụng cắt VTC và triệt sản VTC bên đối diện
1.6. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài
1.6.1. Nghiên cứu nước ngoài
Trường hợp CNTC sau làm thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi vào
BTC được báo cáo năm 1976.
Theo báo cáo của Clayton H.B và cộng sự năm 2006, tỷ lệ CNTC trên
bệnh nhân được sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản tại Mỹ từ năm
1999-2001 là 2,1%. Nhóm chuyển hợp tử vào VTC làm tăng tỷ lệ CNTC lên
3,6%. tỷ lệ CNTC tăng lên gấp 2 lần ở nhóm vô sinh do tổn thương vòi tử
cung, 1,3 lần ở nhóm vô sinh do LNMTC. Tỷ lệ CNTC trên các bệnh nhân
được HTSS giảm ở nhóm bệnh nhân đã có con sống trước đó với OR 0.6 [42].
Năm 2008, trung tâm HTSS tại Canada, Mohammed Malak và cộng sự
đã nghiên cứu trên 385 bệnh nhân có thai sau khi làm IVF từ năm 2003 đến
năm 2008, số liệu lấy từ trung tâm sinh sản McGill ở Montreal, cho thấy có
18 trường hợp CNTC chiếm 4,9%. Tỷ lệ CNTC ở những bệnh nhân vô sinh
do VTC thay đổi từ 1,8% đến 11%. Trong nghiên cứu của Malak.M, 1/3 số
bệnh nhân CNTC sau HTSS có tiền sử vô sinh do VTC. Vô sinh do VTC là


25

một trong những yếu tố nguy cơ gây CNTC ở các bệnh nhân được điều trị
bằng thụ tinh trong ống nghiệm [7].
Một nghiên cứu hồi cứu của Shapiro và cộng sự năm 2012 cho thấy
chuyển phôi đông lạnh làm giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung so với chuyển
phôi tươi trên các bệnh nhân được HTSS, quá trình kích thích buồng trứng
để chuyển phôi tươi làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung do sự gia tăng
quá mức của estrogen và progesteron có thể ảnh hưởng đến nhu động của
vòi tử cung [43].
Theo Acharia năm 2014, tỷ lệ chửa ngoài tử cung sau chuyển phôi đông
lạnh và phôi tươi lần lượt là 2,03% và 2,69%. Tuy nhiên, sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê [44].
Khi nghiên cứu về các yêu tố nguy cơ liên quan đến CNTC ở các bệnh
nhân được HTSS tại Mỹ từ năm 2001 đến năm 2011, Kiran Perkins đã báo
cáo rằng tỷ lệ chửa ngòai tử cung trên các bệnh nhân HTSS tăng tỷ lệ thuận
với số lượng phôi chuyển vào BTC. Tỷ lệ này là 1,6% khi chuyển 1 phôi,
1,7% khi chuyển 2 phôi, 2,2% khi chuyển 3 phôi và 2,5% khi chuyển trên 4
phôi vào buồng tử cung [45].
CNTC tại cả 2 VTC là rất hiếm gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1/20000
trường hợp có thai. Trong 1500 trường hợp CNTC sau IUI có 1 trường hợp
CNTC tại cả 2 bên VTC. Từ năm 1918 đến năm 2014, có khoảng 200
trường hợp thai ngoài tử cung ở cả 2 bên VTC. Hơn một nửa số bệnh nhân
đó được hỗ trợ sinh sản bao gồm sử dụng kỹ thuật kích thích phóng noãn,
bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinh
trùng vào bào tương noãn [46].
1.6.2. Nghiên cứu trong nước