Nghiên cứu hiêụ quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng phƣơng pháp nút động mạch tuyến tiền liệtt

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BNH VIN BCH MAI

PHAN HONG GIANG

NGHIÊN CứU hiệu quả ĐIềU TRị TĂNG SảN
LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT BằNG PHƯƠNG PHáP
NúT ĐộNG MạCH TUYếN TIềN LIệT
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hinh nh
Mó s

: NT 62720501

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. PHM MINH THễNG
2. TS. NGUYN XUN HIN

H NI 2014


LỜI CẢM ƠN
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú đƣợc hoàn thành tại Bệnh viện Bạch
mai. Có đƣợc bản luận văn tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành và sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch mai, trƣờng Đại học Y

Hà nội, phòng đào tạo sau đại học, trung tâm đào ta ̣o và chỉ đạo tuyến bệnh
viện Bạch mai, đặc biệt là GS.TS Phạm Minh Thông, TS. Nguyễn Xuân
Hiền đã tạo điều kiện hết mức trong những ngày đ ầu tiên thực hiện đề tài ,
trực tiếp hƣớng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ em với những chỉ dẫn khoa học quý giá
trong suốt quá trình triển khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài.
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
trƣờng Đại học Y – Hà Nội, ngƣời thầy đầu tiên khi em mới bƣớc vào nghề
Chẩn đoán hình ảnh. Thầy đã truyền cho em những kiến thức vô cùng quý
báu về chuyên môn, tính kỷ luật trong học tập và trong công việc.
Để hoàn thành khóa luận này, em xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ
của các thầy cô giáo, các Bác sỹ, cán bộ nhân viên khoa Chẩn đoán Hình ảnh
Bệnh viện Bạch mai: TS. Nguyễn Thị Bích Ngọc, ThS. Ngô Lê Lâm đã tận
tình giúp đỡ, giảng dạy và hƣớng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu, học
tập và rèn luyện.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và đặc biệt là ngƣời vợ yêu
quý đã luôn bên ca ̣nh, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập
cũng nhƣ hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2014
Học viên
Phan Hoàng Giang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Hoàng Giang, Học viên Bác sỹ nội trú khóa II, Bệnh viện
Bạch Mai, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của GS.TS. Phạm Minh Thông và TS. Nguyễn Xuân Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực, khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2014
Ngƣời viết cam đoan

Phan Hoàng Giang


DANH MỤC VIẾT TẮT

IPSS

: International Prostate Symptom Score
(Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt)

LTTTL

: Lành tính tuyến tiền liệt

PSA

: Prostate-specific antigen
(kháng nguyên đặc hiệu với tuyến tiền liệt)

PVA

: Polyvinyl alcohol

PVR

: Postvoid residual volume (thể tích nƣớc tiểu tồn dƣ)

Q max

: Peak urinary flow (lƣu lƣợng dòng tiểu cao nhất)

Qol

: Quality of life (chất lƣợng cuộc sống)

SA

: Siêu âm

TTL

: Tuyến tiền liệt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LỆU ......................................................... 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG TUYẾN TIỀN LIỆT ........... 3
1.1.1. Giải phẫu học ................................................................................... 3
1.1.2 Giải phẫu mạch máu .......................................................................... 4
1.1.3. Chức năng của tuyến tiền liệt ........................................................... 8
1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN
TIỀN LIỆT ............................................................................................ 9
1.2.1. Dịch tễ học........................................................................................ 9
1.2.2. Bệnh sinh ........................................................................................ 10

1.2.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 10
1.2.4. Đặc điểm sinh lý bệnh ảnh hƣởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ... 11
1.3. CHẨN ĐOÁN TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYỀN TIỀN LIỆT ........ 12
1.3.1. Tiền sử ............................................................................................ 12
1.3.2. Lâm sàng ........................................................................................ 12
1.3.3. Cận lâm sàng .................................................................................. 13
1.4. SƠ LƢỢC VỀ ĐIỀU TRỊ ..................................................................... 19
1.5. NÚT ĐỘNG MẠCH TIỀN LIỆT TUYẾN .......................................... 22
1.5.1. Sơ lƣợc kỹ thuật nút mạch.............................................................. 22
1.5.2. Nút động mạch tuyến tiền liệt ........................................................ 22
1.5.3. Chỉ định .......................................................................................... 23
1.5.4. Chống chỉ định ............................................................................... 24
1.5.5. Chuẩn bị ......................................................................................... 24
1.5.6. Các bƣớc tiến hành ......................................................................... 26
1.5.7. Theo dõi.......................................................................................... 27


1.5.8. Nhận định kết quả .......................................................................... 28
1.5.9. Tai biến và xử lý ............................................................................. 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 29
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 29
2.2.2. Phƣơng tiện tiến hành..................................................................... 31
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU............................................................ 33
2.3.1. Trƣớc khi nút mạch ........................................................................ 33
2.3.2. Sau khi nút mạch ............................................................................ 37
2.3.3 Về kỹ thuâ ̣t ...................................................................................... 37

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 38
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM TĂNG SẢN TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
TRƢỚC KHI NÚT MẠCH..................................................................... 38
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 38
3.1.2. Đặc điểm tăng sản LTTTL qua siêu âm 2D và Doppler ................ 41
3.1.3. Đặc điểm của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trên cộng hƣởng từ
tuyến tiền liệt................................................................................... 43
3.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT ...................................................................... 44
3.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG NÚT MẠCH ................................................ 47
3.3.1. Đặc điểm về lâm sàng ngay sau nút mạch ..................................... 47
3.3.2. So sánh kết quả trƣớc và sau điều trị .............................................. 49
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 57


4.1. MÔ TẢ PHÂN TÍCH KỸ THUẬT NÚ T ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT
̀ N.........
TRONG ĐIỀU TRI ̣TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIÊ
IỆT
L 57
4.2. HIỆU QUẢ PHƢƠNG PHÁP NÚ T ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT
TRONG ĐIỀU TRI ̣TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
. 62
4.2.1. Đặc điểm chung bệnh nhân bị tăng sản ltttl ................................... 62
4.2.2 Mức độ của triệu chứng lâm sàng trƣớc nút mạch .......................... 66
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau nút mạch .................... 69
4.3. THẤT BẠI VÀ TAI BIẾN TRONG ĐIỀU TRI ̣TĂNG SẢN LÀNH
TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT................................................................. 75
4.3.1. Thấ t ba ̣i ........................................................................................... 75
4.3.2. Tai biế n ........................................................................................... 76

KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KIẾN NGHI ...................................................................................................
80
̣
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng gây ra do tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt ........................................................................................ 40

Bảng 3.2:

Nồ ng đô ̣ PSA toàn phầ n trong huyế t thanh ................................ 41

Bảng 3.3:

Đặc điểm ƣu thế tăng sản các vùng trong tuyến tiền liệt ............ 41

Bảng 3.4:

Đặc điểm thể tích tuyến tiền liệt trên siêu âm 2D ...................... 42

Bảng 3.5:

Ảnh hƣởng của TTL lên hệ tiế t niê ̣u........................................... 42

Bảng 3.6:

Đặc điểm thể tích tuyến tiền liệt trên cộng hƣởng từ ................. 43

Bảng 3.7:

Đặc điểm vùng tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ngấm thuốc sau
tiêm thuốc đối quang từ .............................................................. 43

Bảng 3.8:

Đặc điểm kỹ thuật ....................................................................... 44

Bảng 3.9:

Thời gian can thiê ̣p ..................................................................... 45

Bảng 3.10: Đƣờng kính trung bình động mạch tuyến tiền liệt...................... 46
Bảng 3.11: Số ngày nằm viện ........................................................................ 48
Bảng 3.12: Đặc điểm lâm sàng ngay sau nút động mạch tiền liệt tuyến ...... 48
Bảng 3.13: So sánh thang điểm IPSS trƣớc nút với sau nút 1 tháng, 3 tháng .... 49
Bảng 3.14: So sánh chỉ số Qol trƣớc nút với sau nút 1 tháng, 3 tháng ......... 50
Bảng 3.15: So sánh lƣu lƣợng dòng tiểu cao nhât trƣớc nút với sau nút 1
tháng, 3 tháng .............................................................................. 51
Bảng 3.16:

So sánh lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ trƣớc nút với sau nút 1 tháng, 3 tháng .. 52

Bảng 3.17: So sánh chỉ số PSA toàn phần trong huyết thanh trƣớc nút với
sau nút 1 tháng, 3 tháng .............................................................. 53

Bảng 3.18: So sánh thể tích tuyến tiền liệt trƣớc nút với sau nút 1 tháng, 3
tháng trên siêu âm 2D ................................................................. 54
Bảng 3.19: So sánh thể tích tuyến tiền liệt trƣớc nút với sau nút 1 tháng .... 55
Bảng 3.20: Sƣ̣ xuấ t hiê ̣n vùng nhồ i máu trên cô ̣ng hƣởng tƣ̀ tuyế n tiề n liê ̣t
sau nút 1 tháng ............................................................................ 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Đặc điểm về tuổi trong nhóm nghiên cứu ............................... 38

Biểu đồ 3.2:

Tỷ lệ lý do vào viện ................................................................. 39

Biểu đồ 3.3:

Tỷ lệ mắc các bệnh kèm theo .................................................. 39

Biể u đồ 3.4:

Kiể u phân chia đô ̣ng ma ̣ch châ ̣u trong .................................... 45

Biể u đồ 3.5:

Số đô ̣ng ma ̣ch tuyế n tiề n liê ̣t mỗi bên khung châ ̣u ................. 46

Biểu đồ 3.6:

Nguồn gốc của động mạch tuyế n tiề n liê ̣t ............................... 47


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt ................................................................... 3
Hình 1.2 Các kiểu phân chia động mạch chậu trong ...................................... 5
Hình 1.3 Động mạch tuyến tiền liệt ................................................................ 7
Hình 1.4 Kỹ thuật Cone – beam CT khi nghi ngờ có phầ n tƣới máu ngoài
tuyế n tiề n liê ̣t.................................................................................. 26
Hình 1.5 Kỹ thuật Cone – beam CT khi cho ̣n lo ̣c đƣơ ̣c nhánh chỉ nuôi tuyế n
tiề n liê ̣t............................................................................................ 26
Hình 2.1

Máy chụp mạch số hóa xóa nền và bộ dụng cụ ............................ 31

Hình 2.2 Minh ho ̣a đo thể tích TTL trên cô ̣ng hƣởng tƣ̀ .............................. 36
Hình 4.1 Bê ̣nh nhân Nguyễn Bình M ........................................................... 75

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (LTTTL) thƣờng bắt đầu vào độ tuổi
trung niên ở ngƣời đàn ông. Ở Việt Nam theo Trần Đức Thọ có tới 86% nam
giới mắc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ở độ tuổi 81-90 [1]. Trên thế giới
theo Rubenstein có khoảng 50% nam giới từ 50 tuổi bị tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt, tỷ lệ này lên đến 75% ở những ngƣời 80 tuổi [2].

Bệnh tiển triển từ từ, thƣờng gây ra triệu chứng sau 50 tuổi. Tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt gây ra rối loạn tiểu tiện kích thích và tắc nghẽn đƣờng tiểu,
cùng các biến chứng gây ảnh hƣởng đến sức khoẻ và chất lƣợng cuộc sống của
bệnh nhân.
Có rất nhiều vấn đề đặt ra trong chẩn đoán và xử trí tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt đặc biệt là ở những ngƣời cao tuổi, những ngƣời có các
bệnh lý mạn tính hay cấp tính kèm theo.
Ngày nay nhiều bệnh nhân tăng sản lành tính tuyến tiền liệt không
muốn phẫu thuật vì nhiều lý do nhƣ phẫu thuật có thể gây các biến chứng
nhƣ: bí tiểu, tiểu máu, viêm đƣờng tiết niệu, thời gian nằm viện dài, thời gian
tái phát tƣơng đối ngắn, đặc biệt có thể gây xuấ t tinh ngƣơ ̣c , rối loạn cƣơng
dƣơng [3].
Cùng với sự tiến bộ của khoa học ngày càng có nhiều phƣơng pháp
điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trong đó có phƣơng pháp nút đô ̣ng
mạch tuyến tiền liệt làm tuyến tiền liệt không đƣợc nuôi dƣỡng và nhỏ đi,
giảm hoặc mất các triệu chứng lâm sàng giúp cải thiện và nâng cao chất lƣợng
cuộc sống cho bệnh nhân.


2

Trên thế giới, năm 2000 Carnevale và cô ̣ng sƣ̣ (tại Brazil) đã thực hiện
kỹ thuật nút động mạch tiền liệt tuyến trong điều trị tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt và đƣa lại kết quả khả quan. Sau đó phƣơng pháp này đã đƣơ ̣c

áp

dụng tại Mỹ , Anh, Pháp, Trung Quố c ,… Ở Việt Nam, chƣa thực hiện cũng
nhƣ chƣa có một nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
“Nghiên cứu hiêụ quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng

phƣơng pháp nút động mạch tuyến tiền liệt” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả phân tích kỹ thuật điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

2.

Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
bằng phương pháp can thiệp nội mạch.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG TUYẾN TIỀN LIỆT
1.1.1. Giải phẫu học

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt
(Nguồn: Frank H.Neter.MD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373)

TTL là một tuyến nằm trên hoành chậu hông, dƣới bàng quang sau
xƣơng mu, giữa hai cơ nâng hậu môn, trƣớc trực tràng và bọc xung quanh
niệu đạo sau. TTL hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dƣới, phía sau bờ dƣới khớp
mu khoảng 15mm, có 4 mặt: mặt trƣớc, mặt sau, mặt dƣới phải và dƣới trái.
Theo mô tả giải phẫu kinh điển TTL đƣợc chia thành 3 thuỳ là thuỳ phải, thuỳ
trái và ngăn cách với nhau bởi một thuỳ thứ 3 gọi là eo TTL hay thuỳ giữa.
Trọng lƣợng trung bình ở ngƣời lớn tuyến nặng 15-25g. Khái niệm này có thể
hữu ích trong đánh giá bệnh nhân tăng sản LTTTL [4].

McNeal đã phân chia TTL thành các vùng ngoại biên, vùng chuyển
tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo [5].


4

Vùng ngoại biên là vùng lớn nhất chứa khoảng 70% mô tuyến và là
nguồn gốc của phần lớn ung thƣ TTL. Vùng này bao quanh đoạn xa niệu đạo,
chiếm vùng sau, bên và đỉnh của TTL.
Vùng chuyển tiếp: ở ngƣời bình thƣờng chứa khoảng 5% mô tuyến tiền
liệt. Nó hiện diện lên dƣới dạng hai vùng tuyến nhỏ nằm cạnh niệu đạo đoạn
gần. Đây là vị trí phát sinh tăng sản LTTTL. Nghiên cứu của Aaranink René
và cộng sự cho thấy có sự liên quan rất chặt chẽ (r = 0,921) giữa thể tích quá
sản TTL với gia tăng số lƣợng mô vùng chuyển tiếp [6]. Kết quả cũng tƣơng
tự với nghiên cứu của Aus. G. và cộng sự trên 159 trƣờng hợp tăng sản
LTTTL, với hệ số r = 0,91 [7].
Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% mô tuyến, nằm ở vùng đáy TTL.
Những ống dẫn tinh, túi tinh đi vào trung tâm và ống phóng tinh đi xuyên qua
nó. Vùng này tƣơng đối đề kháng với quá trình bệnh lý và chỉ là nơi phát sinh
của 5% ung thƣ TTL.
Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1% thể tích tuyến. Chúng
bám theo cơ dọc của niệu đạo gần, cũng đƣợc coi là cơ thắt trong TLT [5].
1.1.2 Giải phẫu mạch máu
a. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt
* Các kiểu phân chia động mạch chậu trong
Các động mạch chính để xác định cách phân chia động mạch trong là:
động mạch mông trên, động mạch mông dƣới, động mạch thẹn trong. Ba
động mạch này dùng để phân loại các cách chia nhánh của động mạch chậu
trong [8].
Nhóm A (đƣợc tìm thấy khoảng 60% bên khung chậu) chia làm hai

nhánh chính: động mạch mông trên (nhánh sau) và thân chung của động mạch
mông dƣới với động mạch thẹn trong (nhánh trƣớc).


5

Nhóm B (khoảng 30% bên khung chậu): nhánh sau lớn hơn vì nó tách
ra động mạch mông trên và động mạch mông dƣới, nhánh trƣớc nhỏ hơn chỉ
tách ra động mạch thẹn trong.
Nhóm C (khoảng 10% bên khung chậu): 3 nhánh động mạch mông
trên, động mạch mông dƣới và động mạch thẹn trong tách độc lập.
Nhóm D (rất hiếm): động mạch mông trên và động mạch thẹn trong
cùng tách ra từ một nhánh, còn động mạch mông dƣới thì tách riêng.
Động mạch mông trên có hình cong lõm lên trên, sau khi đi qua lỗ ngồi
lớn, sẽ đi ra sau, trƣớc khi vào vùng mông trên sẽ tách ra một số nhánh nhỏ
cho cơ. Động mạch mông dƣới là nhánh lớn thứ hai, kết thúc ở mặt dƣới của
mông, nó tách ra một số nhánh cho cơ. Động mạch thẹn trong thƣờng nhỏ, có
thể có những mảng xơ vữa vôi hóa lớn ở những ngƣời bệnh cao tuổi. Nó có
đặc điểm điển hình là uốn cong một góc gần 90 độ khi đi ra và vào lại tiểu
khung (đi qua màng của cơ lỗ bịt). Sau đó đi theo quỹ đạo thẳ ng, bàng hệ với
một số nhánh của vùng đáy chậu trƣớc khi kết thúc bằng động mạch của
dƣơng vật.

Hình 1.2 Các kiểu phân chia động mạch chậu trong [8]
A. Phân chia động mạch chậu trong nhóm A
B. Phân chia động mạch chậu trong nhóm B
C. Phân chia động mạch chậu trong nhóm C


6

* Động mạch tuyến tiền liệt
TTL có giàu nguồn cấp máu. Động mạch tuyến tiền liệt rất thay đổi: từ
số lƣợng động mạch tuyến tiền liệt đến vị trí xuất phát giữa các bệnh nhân và
giữa các bên khung chậu trên một bệnh nhân. Theo Clegg EJ, khi nghiên cứu
21 bên khung chậu trên tử thi, động mạch TTL gồm hai phần: phần đầu đi
giữa phần đáy bàng quang và TTL, phần đuôi xuất phát thấp hơn và liên quan
với động mạch trực tràng giữa [9], [[9, 10]. Sau khi vào vỏ của TTL, các phần
này chia ra làm 4 nhánh: 2 nhánh trƣớc và bên của phần đầu, 2 nhánh sau và
bên của phần đuôi. Theo Tiago Bilhim và cộng sự, khi nghiên cứu 214 động
mạch TTL (của 75 bệnh nhân) chỉ có 73 động mạch TTL (chiếm 34,1%) tách
ra từ động mạch thẹn trong, có 43 động mạch TTL (chiếm 20,1%) tách ra từ
động mạch bàng quang, có 38 động mạch TTL (chiếm 17,8%) tách ra từ
nhánh trƣớc của động mạch chậu trong [11]. Nghiên cứu cho thấy đƣờng kính
của động mạch TTL 1,6 ± 0,3mm, không có mối liên hệ nào giữa đƣờng kính
của động mạch TTL với thể tích TTL, với tuổi bệnh nhân và hàm lƣợng PSA
huyết thanh.
Cũng theo Tiago Bilhim, khoảng 60% bên khung chậu chỉ có một động
mạch TTL, 40% bên khung chậu có 2 động mạch TTL. Động mạch TTL có
kích thƣớc nhỏ khoảng dao động từ 1mm đến 2mm, không phụ thuộc vào
thể tích TTL, tuy nhiên nó phụ thuộc vào số động mạch TTL mỗi bên
khung chậu: các bệnh nhân với 1 động mạch TTL có đƣờng kính động
mạch lớn hơn (khoảng 2mm), các bệnh nhân với 2 động mạch TTL có
đƣờng kính nhỏ hơn (khoảng 1mm) [12]. Động mạch TTL thƣờng tách ra
từ động mạch thẹn trong (khoảng 35%), từ thân chung với động mạch bàng
quang trên (20%), từ thân chung động mạch mông – sinh dục (comon
anterior gluteal – pudendal truck) (15%), từ động mạch bịt (10%), từ thân


7

chung động mạch TTL – trực tràng (10%). Động mạch TTL có thể tách ra
từ các nhánh khác nhƣng hiếm hơn đó là: động mạch mông dƣới, động
mạch mông trên, hoặc từ động mạch sinh dục phụ.
Nếu có 2 động mạch TTL riêng biệt: một cuống tách ra ở trên (cuống
động mạch trƣớc bên), thƣờng tách ra ở thân động mạch mông-sinh dục trƣớc
(the common anterior gluteal-pudendal trunk), cuống này liên quan chặt chẽ
với động mạch bàng quang trên. Cuống động mạch sau bên tách ra ở dƣới,
thƣờng từ động mạch thẹn trong và động mạch bịt, liên quan với động mạch
trực tràng. Trên thực tế chỉ cần gây tắc một trong hai nhánh trên là đủ vì
chúng thƣờng thông với nhau bên trong tuyến. Cuống động mạch trƣớc bên
cung cấp máu cho trung tâm tuyến và các nốt tăng sản, cho nên đƣợc ƣu tiên
gây tắc. Cuống động mạch sau bên cung cấp máu cho vùng ngoại vi, cuống
này đƣợc thực hiện gây tắc khi cuống trƣớc bên không thể vào đƣợc.
Cuống động mạch trƣớc bên thƣờng khó vào vì chúng thƣờng tách ra từ
động mạch bàng quang trên với góc hẹp và mạch máu ngoằn ngoèo. Các
mảng xơ vữa gần lỗ vào động mạch TTL gây khó khăn cho việc tiếp cận
động mạch này. Cuống sau bên thƣờng dễ vào hơn vì nó tách ra riêng với
động mạch bàng quang.

Hình 1.3 Động mạch tuyến tiền liệt [12]
Hình A: Bên khung chậu có 2 động mạch tuyế n tiề n liê ̣t
Hình B: Bên khung chậu có 1 động mạch tuyế n tiề n liê ̣t


8

Nếu có một động mạch TTL, thƣờng nó sẽ tách ra độc lập với động
mạch bàng quang (từ động mạch thẹn trong, động mạch bịt, hoặc nhánh trƣớc
của thân chung động mạch mông-sinh dục) và sau đó có độ dài thay đổi, nó sẽ

chia thành 2 cuống trƣớc bên và sau bên. Trong trƣờng hợp này thì nên gây
tắc trƣớc vị trí chia hai nhánh. Lên đến 60% các trƣờng hợp có sự bàng hệ với
các nhánh TTL và với các động mạch xung quanh nhƣ: động mạch thẹn trong,
động mạch đối bên TTL, cùng bên TTL, với động mạch trực tràng, động
mạch bàng quang.
b. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch TTL đi ra từ tĩnh mạch của vỏ, các tĩnh mạch này đƣợc dẫn
lƣu từ đám rối Santorini và kết thúc bởi sự tỏa ra trong tĩnh mạch bàng quang
cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
c. Thần kinh, bạch huyết
Bó thần kinh-mạch máu nằm phía sau-bên tƣơng ứng vị trí 5 và 7
giờ, bao gồm các nhánh động mạch, tĩnh mạch và thần kinh chủ yếu đi đến
dƣơng vật. Hệ thống bạch huyết của TTL hƣớng về đám rối bạch huyết
quanh TTL đƣợc dẫn về 4 cuống: cuống chậu ngoài, một cuống hạ vị,
cuống sau về hạch gốc đốt sống cùng và cuống dƣới về hạch nằm dọc theo
động mạch thẹn trong.
1.1.3. Chức năng của tuyến tiền liệt
TTL là một trong ba tuyến sinh dục phụ của nam giới. TTL tiết ra dịch
trong đục với PH ~ 6,5. Độ PH kiềm hơn dịch âm đạo của dịch TTL, đóng vai
trò quan trọng trong việc nuôi dƣỡng và bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ
thai. Lƣợng dịch do tuyến tiết ra chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch phóng
ra mỗi lần giao hợp. Dịch TTL chứa nhiều acid citric, ion Ca²+, nhiều loại
enzym, prostaglandin [13].


9

1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN
TIỀN LIỆT
U xơ tuyến tiền liệt là cách gọi quen thuộc mà các nhà lâm sàng ngoại

khoa thƣờng gọi đối với bệnh lý tăng sản LTTTL. Tăng sản LTTTL chính là
sự tăng kích thƣớc, thay đổi hình thái TTL và khi quan sát đại thể tăng sản
LTTTL cho thấy hình ảnh của những dải xơ chiếm ƣu thế [13], [14]. Nghiên
cứu của Ishigooka Manabu và những cộng sự cho thấy ở những bệnh nhân
tăng sản LTTTL khối lƣợng gia tăng TTL liên quan rất chặt chẽ đến sự gia
tăng khối lƣợng và số lƣợng của mô xơ (r = 0,970), trong khi đó đối với mô
cơ lại có sự tƣơng quan nghịch (r = - 0,488) [15].
Những thập niên gần đây, sự phát triển của mô bệnh học đã cho thấy
bản chất của bệnh lý tăng sản LTTTL ngoài những dải xơ còn có sự tăng sản
của tế bào tuyến và mô đệm. Vì thế tăng sản LTTTL thƣờng đƣợc dùng với
các thuật ngữ nhƣ quá sản TTL (benign prostatic hyperplasia) hay phì đại lành
tính TTL (benign prostatic hypertrophy) hay tăng sinh LTTTL [13], [16],
[17]. Hiện nay thuật ngữ chính thức của tăng kích thƣớc tuyến tiền liệt là tăng
sản LTTTL (benign prostatic hyperplasia).
1.2.1. Dịch tễ học
Isaacs J. T. và Coffey D. S. đã nghiên cứu trên 10.000 đàn ông trên 40
tuổi ở các nƣớc Châu Âu và Châu Mỹ về độ tuổi có liên quan đến tăng sản
LTTTL nhận thấy tuổi càng cao tỷ lệ bệnh càng tăng, 50% trên 60 tuổi và đạt
đỉnh 100% ở tuổi 80 bị tăng sản LTTTL [14]. Trong đó khoảng 50% cần phải
điều trị phẫu thuật [14], [15].
Ở Việt Nam, Trần Văn Sáng và cộng sự qua xây dựng phác đồ điều trị
TTL trên 796 trƣờng hợp, tuổi trung bình là 72, 100% có chỉ định điều trị có
độ tuổi trên 60 [18]; Nguyễn Phú Việt, Nguyễn Đức Trung và cộng sự nghiên


10

cứu ở 467 bệnh nhân tăng sản LTTTL từ năm 1999-2002 tại Bệnh viện 103
thì tuổi vào viện điều trị từ 54-90 tuổi, trung bình là 69 tuổi [19].
1.2.2. Bệnh sinh

Có nhiều giả thuyết để giải thích bệnh nguyên của tăng sản LTTTL
nhƣng hiện nay một số các yếu tố chính sau đây đƣợc nhiều tác giả xem là có
liên quan đến bệnh lý tăng sản LTTTL:
Tuổi già là yếu tố đƣợc đề cập trƣớc hết. Tăng sản LTTTL thƣờng bắt
đầu xuất hiện ở tuổi trên 40 và có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi và bệnh lý
tăng sản LTTTL [20]. Bệnh nhân thƣờng có những triệu chứng lâm sàng khi
trên 55 tuổi, với đỉnh cao là 65-75 tuổi [21].
Vai trò của tinh hoàn và giả thuyết hormon với vai trò của
Dihydrotestosteron (DHT) và vai trò của đồng vận estrogen/androgen.
Yếu tố tăng trƣởng peptid nhƣ EGF (Epiderman Growth Facter), KGF
(Keratin Growth Facter), FGF (Fibroblast Growth Facter) [13], [16], [22].
1.2.3. Thời gian mắc bệnh
Tăng sản LTTTL là bệnh tiến triển chậm và âm thầm. Thời điểm bắt
đầu có những triệu chứng khó tiểu nhẹ cho đến khi các triệu chứng trở nên rõ
ràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng nhƣ khách quan: quá trình tiến
triển của bệnh, vị trí của tăng sản LTTTL, sự xuất hiện của các biến chứng và
sự thích ứng của cơ thể bệnh nhân [23], [16], [24].
Theo nghiên cứu của Lý Văn Quảng trên 44 bệnh nhân tăng sản
LTTTL, thời gian mắc bệnh đến khi vào viện trong khoảng từ 1 đến 3 năm là
hay gặp nhất. Trong đó lý do vào viện là vì các biến chứng nhƣ bí tiểu cấp
hay nhiễm trùng đƣờng tiết niệu [25].


11

1.2.4. Đặc điểm sinh lý bệnh ảnh hƣởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.2.4.1. Ảnh hưởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt lên bàng quang
Tăng sản LTTTL gây nên hội chứng tắc nghẽn đƣờng tiểu dƣới, làm
bàng quang tăng cƣờng co bóp. Ngƣời ta chia sự đáp ứng của bàng quang làm
3 giai đoạn:

Giai đoạn kích thích: bàng quang chống lại sự tắc nghẽn của tăng sản
LTTTL trở thành bàng quang chống đối. Cơ bàng quang bắt đầu tăng sản, các
thớ cơ phì đại tạo thành các bè.
Giai đoạn bù trừ: thành bàng quang xuất hiện những hốc giữa các thớ cơ.
Giai đoạn mất bù: đã có những thay đổi trầm trọng ở thành bàng quang.
Từ các hốc nhỏ ở giai đoạn trƣớc đã trở thành các túi thừa ở thành bàng
quang. Cơ vùng tam giác bàng quang và quanh chóp niệu đạo bắt đầu phì đại.
Bàng quang giãn, trƣơng lực bàng quang giảm đáng kể, chức năng bài xuất
nƣớc tiểu của bàng quang suy yếu một cách trầm trọng [16], [13], [26].
Thƣờng giai đoạn đầu chỉ có triệu chứng cơ năng nhƣ tiểu không kiểm
soát, tiểu rắt và sự thay đổi về mặt hình thái học trên siêu âm không đặc hiệu.
Giai đoạn sau xuất hiện các triệu chứng nhƣ tiểu khó, tiểu rắt, tia tiểu yếu, tiểu
ngắt quãng, hay tiểu máu và bắt đầu có sự thay đổi rõ rệt hình thái, chức năng
của bàng quang trên siêu âm với những biểu hiện nhƣ thành bàng quang dày,
thể tích nƣớc tiểu tồn lƣu tăng, có các biến chứng nhƣ sỏi, túi thừa bàng
quang [16], [26], [27], [28].
1.2.4.2. Ảnh hưởng lên hệ tiết niệu trên
Sự gia tăng áp lực mạn tính trong lòng bàng quang cùng với sự suy giảm
trƣơng lực cơ bàng quang gây ra sự trào ngƣợc nƣớc tiểu, hậu quả làm giãn niệu
quản và cuối cùng là giãn đài bể thận. Chính sự tắc nghẽn này và kết hợp với
những đợt nhiễm trùng tiết niệu sẽ đƣa đến suy thận mạn [16], [26].


12

Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Dũng trên 50 bệnh nhân tăng sản
LTTTL, ghi nhận có 7 trƣờng hợp có biến chứng phát hiện qua siêu âm gồm 4
trƣờng hợp có đài bể thận giãn và tất cả đều có urê và crêatinin máu tăng trên
mức bình thƣờng [29].
1.3. CHẨN ĐOÁN TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYỀN TIỀN LIỆT

1.3.1. Tiền sử
Theo Trần Văn Sáng, tăng sản LTTTL có đặc điểm tiến triển chậm, kéo
dài nhiều năm, do đó bệnh nhân thích nghi dần, khó xác định đƣợc thời điểm
khởi phát của bệnh. Vì vậy, khai thác tiền sử rất có giá trị trong chẩn đoán [23].
1.3.2. Lâm sàng
1.3.2.1. Cơ năng
Triệu chứng cơ năng trong tăng sản LTTTL chủ yếu là những triệu
chứng của rối loạn về bài xuất nƣớc tiểu. Những triệu chứng này là hậu quả
của mức độ lớn và chèn ép đƣờng thoát nƣớc tiểu từ trong bàng quang của
tăng sản LTTTL [30], [26]. Đƣợc đánh giá qua chỉ số IPSS, Qol, Qmax, PVR.
Hội chứng kích thích bàng quang: vì luôn phải tăng cƣờng sức co bóp
để chống đối với sức cản gây nên do tăng sản LTTTL, nên bàng quang trở
nên nhạy cảm hơn so với bình thƣờng.
+ Tiểu rắt nhiều lần, lúc đầu tiểu rắt về đêm sau đó cả ban ngày.
+ Tiểu khẩn cấp, buồn tiểu phải đi ngay, đôi khi tiểu són vì vội.
Hội chứng tắc nghẽn:
+ Tiểu khó ngập ngừng lúc khởi động tiểu, có thể ngừng tiểu đột ngột.
+ Tiểu không hết, tia tiểu yếu, dòng tiểu nhỏ và nhỏ giọt cuối bãi.
+ Có nƣớc tiểu tồn lƣu thể hiện qua triệu chứng: có cảm giác chƣa
tiểu hết sau khi đi tiểu xong, hoặc đi tiểu lại trong vòng 2 giờ.


13

Các triệu chứng khi có biến chứng:
+ Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian rối loạn tiểu tiện hoặc có khi
khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài.
+ Tiểu không tự chủ thƣờng xảy ra ở giai đoạn mất bù.
+ Tiểu máu thƣờng gặp tiểu máu đầu bãi, có khi toàn bãi và có máu
cục. Đây là triệu chứng thƣờng xuất hiện do các biến chứng mà tăng sản

LTTTL hay gây ra nhƣ: nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi bàng quang…
1.3.2.2. Thực thể
Rối loạn tiểu tiện, cần đánh giá sự khó khăn của sự đi tiểu và hình thái
của rối loạn [23], [30]. Theo nghiên cứu của Tubaro A. và Carlo V. trên 802
bệnh nhân tăng sản LTTTL nhận thấy không có sự liên quan chặt chẽ giữa độ
trầm trọng của các triệu chứng rối loạn tiểu tiện với thể tích TTL [31].
Thăm trực tràng là một động tác thăm khám không thể thiếu, thực hiện
tốt sau khi cho bệnh nhân đi tiểu. Thăm khám trực tràng sẽ thấy TTL tăng thể
tích, tạo một khối lồi trong lòng trực tràng, to đều, nhẵn, hơi tròn, mật độ
chắc, đàn hồi, không đau, mất rãnh giữa và ranh giới rõ ràng [32], [30]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn trên 103 bệnh nhân tăng sản LTTTL,
thăm khám trực tràng ghi nhận TTL nhẵn, mất rãnh giữa và không đau chiếm
100%, chỉ có 1 trƣờng hợp có nhân rắn khi thăm khám chiếm 0,98% [33].
1.3.3. Cận lâm sàng
1.3.3.1. X Quang và chụp niệu đồ tĩnh mạch
X Quang thƣờng quy không có vai trò trong chẩn đoán bệnh lý tăng sản
LTTTL, niệu đồ tĩnh mạch thƣờng đƣợc chỉ định khi nghi ngờ tổn thƣơng phối
hợp. Hình ảnh tăng sản LTTTL có thể đƣợc thấy gián tiếp nhƣ đáy bàng quang
nâng cao với dấu ấn của TTL, niệu quản và đài bể thận hai bên giãn [23], [16].


14

1.3.3.2. Siêu âm 2D và siêu âm doppler
Hình ả nh điể n hình của tăng sản LTTTL thể hiê ̣n bằ ng sƣ̣ giảm âm ,
tăng thể tích cân đố i với đƣờng viề n rõ và đề u

, đẩ y phầ n còn la ̣i của tuyế n

lành ra sau tạo ra hình ảnh cổ điển là quả trứng nằm trong vỏ

. Còn siêu âm

Doppler thì đánh giá tình trạng cấp máu cho khối u.
- Ƣu điểm:
+ Xác định đƣơ ̣c hình thể , vị trí của tuyến tiền liệt tăng sản , đă ̣c biê ̣t là
thùy giữa mà thăm trực tràng khó thấy.
+ Đánh giá đƣơ ̣c thể tích TTL và tình trạng cấp máu cho TTL.
+ Đánh giá đƣơ ̣c ảnh hƣởng của tăng sản LTTTL lên bàng quang: thành
bàng quang dày lên (bàng quang chiến đấu ), túi thừa bàng quang , sỏi bàng
quang,… Trong nghiên cƣ́u của chúng tôi , siêu âm còn dùng để phát hiê ̣n tú i
thƣ̀a lớn, viêm bàng quang để loại trừ các trƣờng hợp không đƣợc can thiệp.
Nế u phát hiê ̣n sỏi bàng quang thì cầ n phải cho bê ̣nh nhân đi tán sỏi rồ i mới
tiế n hành can thiê ̣p.
+ Xác định lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ trong bàng quang , mô ̣t yế u tố rấ t
quan tro ̣ng trong chỉ đinh
̣ điề u tri ̣tăng sản LTTTL.
+ Dùng phổ biến vì có giá trị chẩn đoán tăng sản LTTTL.
+ Dễ thực hiện, chi phí thấ p, có thể làm đi làm lại nhiều lần, không gây
hại cho bệnh nhân.
- Nhƣợc điểm:
+ Phụ thuộc vào trình độ ngƣời làm và máy siêu âm.
+ Đối với TTL to, đo thể tích không chính xác.
1.3.3.3. Siêu âm qua đường trực tràng
Siêu âm đƣờng trên xƣơng mu không có vai trò để đánh giá nhu mô
tuyến tiền liệt, nó dùng để làm bilan đánh giá sự xâm lấn bụng và tiểu khung.


15

Siêu âm qua đƣờng tầng sinh môn sử dụng khi không có đầu dò đƣờng trực
tràng. Trên thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đƣờng trên xƣơng mu và
qua đƣờng trực tràng.
Siêu âm qua đƣờng trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuyến. Sử
dụng đầu dò 7-7,5 MHz cho phép nghiên cứu trên lớp cắt dọc (cổ bàng quang,
đáy TTL, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đối xứng). Trong mặt phẳng trục
tuyến giảm âm, tuyến ngoài tăng âm, cấu trúc đồng âm và đối xứng. Nghiên
cứu của Harada chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ chức xơ cơ trƣớc, vùng
chuyển tiếp và vùng quanh niệu đạo. Tuyến ngoài bao gồm vùng trung tâm và
ngoại vi. Tuyến tiền liệt bao quanh bởi viền mỏng tăng âm đều, tƣơng ứng với
lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt.
1.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính có nhiều ƣu điểm trong khảo sát tăng sản LTTTL, giúp
đánh giá tƣơng đối chính xác kích thƣớc TTL, hình thái và sự ảnh hƣởng của
của bệnh lý TTL với các cơ quan xung quanh, phát hiện những thay đổi tỷ
trọng bất thƣờng của TTL. Nhƣợc điểm của cắt lớp vi tính là kỹ thuật có
nhiễm xạ, tốn kém và cần thiết bị đắt tiền [24]. Do đó, cắt lớp vi tính không
đƣợc chỉ định rộng rãi trong việc chẩn đoán tăng sản LTTTL.
Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính đa daỹ tiểu khung có dựng hình mạch
máu đƣợc dùng để đánh giá kiểu phân chia của động mạch chậu trong, số
lƣợng, đƣờng đi, đƣờng kính động mạch TTL và loại trừ các bệnh nhân không
thích hợp trƣớc khi nút mạch (mảng xơ vữa , mạch máu nhỏ ngoằn ngoèo ,
mạch máu bàng hệ với động mạch bàng quang, động mạch trực tràng) [12].
Nghiên cứu này của chúng chƣa bệnh nhân nào đƣợc thƣ̣c hiê ̣n chụp cắt lớp
vi tính đa dãy tiểu khung dựng hình động mạch TTL để tiên lƣợng nút mạch
tăng sản LTTTL.