Đánh giá hiệu quả xạ trị đồng thời với cisplatin hàng tuần ung thư vùng hạ họng thanh quản giai đoạn III, IVA b tại bệnh viện ung bướu hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGC H

ĐáNH GIá HIệU QUả Xạ TRị ĐồNG THờI VớI
CISPLATIN
HàNG TUầN UNG THƯ VùNG Hạ HọNG THANH
QUảN
GIAI ĐOạN III, IVA-B TạI BệNH VIệN UNG BƯớU Hà
NộI
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s
: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Phm Duy Hin


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau
đại học, Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh
viện Ung Bướu Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp cùng các khoa phòng
Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS Phạm Duy Hiển, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận
tình chỉ bảo, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến
thức cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và gia đình đã luôn ủng hộ,
động viên tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2016
Nguyễn Thị Ngọc Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Nguyễn Thị Ngọc Hà, học viên lớp cao học khóa 23, chuyên
ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Phạm Duy Hiển.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Thị Ngọc Hà


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BCTT

: Bạch cầu trung tính

BN

: Bệnh nhân

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography)

Cs

: Cộng sự

HST

: Huyết sắc tố

M

: Di căn (Metastasis)

MRI

: Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

N

: Hạch (Node)

T

: U (Tumor)

TC

: Tiểu cầu

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTVHHTQ

: Ung thư vùng hạ họng thanh quản


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Giải phẫu hạ họng thanh quản................................................................................................3
1.1.1. Hạ họng.............................................................................................................................3
1.1.2. Thanh quản.......................................................................................................................4
1.1.3. Hệ bạch huyết hạ họng thanh quản:................................................................................6
1.2. Dịch tễ học của ung thư vùng hạ họng thanh quản................................................................9
1.3. Dạng lan tràn của bệnh..........................................................................................................10
1.3.1. Lan tràn tại chỗ...............................................................................................................10
1.3.2. Lan tràn tại vùng.............................................................................................................11
1.3.3. Di căn xa..........................................................................................................................11
1.4. Mô bệnh học..........................................................................................................................12
1.4.1. Đại thể: có các hình thái sùi, loét, thâm nhiễm và hỗn hợp..........................................12
1.4.2. Vi thể...............................................................................................................................12
1.5. Chẩn đoán ung thư hạ họng thanh quản..............................................................................14
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................................................14
1.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................................................15
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn.......................................................................................................16
1.6. Các phương pháp điều trị ung thư hạ họng thanh quản......................................................19
1.6.1. Phẫu thuật.......................................................................................................................20
1.6.2. Xạ trị................................................................................................................................20
1.6.3. Hóa chất..........................................................................................................................25
1.6.4. Điều trị nhắm trúng đích................................................................................................30
1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hóa xạ trị đồng thời điều trị ung thư hạ họng
thanh quản giai đoạn III, IVA-B............................................................................................30
1.7.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước..................................................................................30
1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nước..................................................................................32


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................33

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:........................................................................................................34
2.3. Các bước tiến hành................................................................................................................35
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................................35
2.3.2. Nội dung nghiên cứu......................................................................................................35
- BN có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu....................................35
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu (xin xem phần phụ lục 3)......................35
- Thu thập thông tin về các đặc điểm sau:...............................................................................35
2.3.2.6. Đánh giá đáp ứng điều trị và độc tính.........................................................................41
2.3.3. Cách thức thu thập thông tin bệnh nhân:.....................................................................45
2.4. Xử lý số liệu............................................................................................................................46
2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................................................46
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................46
2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................................................47

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................48
3.1. Đặc điểm chung về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.....48
3.1.1. Phân bố theo tuổi...........................................................................................................48
3.1.2. Giới..................................................................................................................................49
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thói quen sinh hoạt...............................................................49
3.1.4. Lý do vào viện..................................................................................................................50
3.1.5. Thời gian đến khám bệnh...............................................................................................50
3.1.6. Toàn thân........................................................................................................................51
3.1.7. Các triệu chứng cơ năng.................................................................................................52
3.1.8. Vị trí của khối u nguyên phát qua nội soi.......................................................................53

3.1.9. Hình thái tổn thương u...................................................................................................54
3.1.10. Phân bố nhóm hạch cổ di căn khi được chẩn đoán.....................................................54
3.1.11. Vị trí và tính chất hạch di căn.......................................................................................55
3.1.12. Giai đoạn bệnh theo TNM............................................................................................55
3.1.13. Phân bố thể mô bệnh học............................................................................................56
3.1.14. Giá trị của CT trong đánh giá tổn thương u.................................................................57
3.1.15. Đánh giá hạch trên siêu âm vùng cổ............................................................................58
3.2. Đánh giá kết quả sau điều trị.................................................................................................58
3.2.1. Toàn thân trước và sau điều trị......................................................................................58
3.2.2. Chấp hành liệu trình điều trị..........................................................................................58
3.2.3. Đánh giá đáp ứng điều trị...............................................................................................60
3.2.4. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị................................................62
3.2.5. Đánh giá độc tính cấp.....................................................................................................62

BÀN LUẬN..................................................................................................65
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................65
4.1.1. Tuổi và giới......................................................................................................................65
4.1.2. Thói quen sinh hoạt........................................................................................................66
4.1.3. Lý do vào viện..................................................................................................................67
4.1.4. Thời gian đến khám bệnh...............................................................................................68
4.1.5. Triệu chứng toàn thân....................................................................................................69
4.1.6. Các triệu chứng cơ năng.................................................................................................70
4.1.7. Vị trí khối u nguyên phát qua khám nội soi...................................................................71
4.1.8. Hình thái tổn thương u nguyên phát.............................................................................72
4.1.9. Hạch cổ di căn.................................................................................................................72
4.1.10. Giai đoạn TNM..............................................................................................................73
4.1.11. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................................................75
4.2. Đánh giá đáp ứng điều trị và độc tính...................................................................................77

4.2.1. Chấp hành liệu trình điều trị..........................................................................................77
4.2.2. Tình trạng toàn thân sau điều trị...................................................................................78
4.2.3. Đáp ứng điều trị..............................................................................................................79
4.2.4. Độc tính của điều trị.......................................................................................................85

KẾT LUẬN...................................................................................................88
KIẾN NGHỊ..................................................................................................90
Nên thực hiện tiếp phác đồ điều trị xạ trị đồng thời với Cisplatin hàng tuần
trong bệnh ung thư vùng hạ họng thanh quản giai đoạn III, IVA-B vì đây là
phương pháp điều trị an toàn, ít độc tính, chấp nhận được, tỉ lệ đáp ứng điều
trị cao, phù hợp với điều kiện ở nước ta hiện nay.........................................90
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................91


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn TNM (AJCC- 2010) [31].....................................17
Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi.......................................................................48
Bảng 3.2. Thói quen sinh hoạt.........................................................................49
Bảng 3.3. Thời gian đến khám bệnh................................................................50
Bảng 3.4. Ảnh hưởng toàn thân trên các BN nghiên cứu...............................51
Bảng 3.5. Vị trí của khối u trong ung thư vùng hạ họng thanh quản.............53
...........................................................................................................................54
Bảng 3.6. Vị trí và tính chất hạch di căn...........................................................55
Bảng 3.7. Phân loại u nguyên phát...................................................................55
Bảng 3.8. Phân loại hạch vùng........................................................................56
Bảng 3.9. Phân bố týp mô bệnh học................................................................57
Bảng 3.10. Giá trị của CT trong đánh giá tổn thương u...................................57
Bảng 3.11. So sánh hạch trên lâm sàng và siêu âm vùng cổ...........................58
Lâm sàng..........................................................................................................58
Siêu âm.............................................................................................................58

Có hạch.............................................................................................................58
Không có hạch...................................................................................................58
Tổng...................................................................................................................58
Chỉ số Kappa......................................................................................................58
Có hạch.............................................................................................................58
48.......................................................................................................................58
2.........................................................................................................................58
50.......................................................................................................................58
K= 0,896............................................................................................................58


Không hạch.......................................................................................................58
0.........................................................................................................................58
8.........................................................................................................................58
8.........................................................................................................................58
Tổng...................................................................................................................58
48.......................................................................................................................58
10.......................................................................................................................58
58.......................................................................................................................58
Bảng 3.12. Tình trạng toàn thân trước và sau điều trị....................................58
Bảng 3.13. Chấp hành liệu trình điều trị của bệnh nhân nghiên cứu.............58
Bảng 3.14. Đáp ứng cơ năng............................................................................60
Bảng 3.15. Đáp ứng thực thể chung cả u và hạch...........................................60
Bảng 3.16. Đáp ứng u.......................................................................................61
Bảng 3.17. Đáp ứng hạch................................................................................61
Bảng 3.18. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị....................................62
Bảng 3.19. Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết.....................................................62
Bảng 3.20. Tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết...................................................63
Bảng 3.21. Biến chứng cấp tính tại vùng tia....................................................63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố BN theo giới (n=58)..........................................................49
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện.......................................................................................50
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng cơ năng......................................................................52
Biểu đồ 3.4. Hình thái tổn thương u........................................................................54
Biểu đồ 3.5. Sự phân bố nhóm hạch........................................................................54
Biểu đồ 3.6. Sắp xếp giai đoạn theo TNM................................................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu họng........................................................................................3
Hình 1.2. Hạ họng nhìn từ phía sau [14]................................................................3
Hình 1.3. Cắt dọc thanh quản [15].........................................................................5
Hình 1.4. Phân bố bạch huyết................................................................................6
vùng cổ [16]............................................................................................................6
Hình 1.5. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu liên
quan phổ biến trong ung thư hạ họng [17]...........................................................6
Hình 1.6. Các nhóm hạch cổ trên thực hành lâm sàng [18].................................9
Hình 1.7. UTBM vảy biệt hoá cao [29].................................................................13
Hình 1.8. UTBM vảy biệt hoá kém [29]................................................................13
...............................................................................................................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng th anh quản là ung thư xuất phát từ hạ họng hoặc thanh
quản. Ở giai đoạn sớm, ung thư khu trú ở một vị trí nhưng sang giai đoạn muộn

do vị trí giải phẫu cận kề, chúng có thể xâm lấn từ hạ họng sang thanh quản
hoăc ngược lại, không phân định được xuất phát điểm từ đâu, do vậy chúng
thường được gọi chung là ung thư vùng hạ họng thanh quản (UTVHHTQ).
UTVHHTQ rất thường gặp, chiếm khoảng 20% trong ung thư đường
hô hấp và tiêu hóa trên [1]. Theo Tổ chức ghi nhận ung thư quốc tế
(Globocan) ước tính năm 2012 có khoảng 115.130 bệnh nhân UTVHHTQ
mới mắc trên toàn cầu [2]. Tại Mỹ, số ca mắc mới hàng năm là 1,22/100.000
dân [3]. Tại Anh, số ca mắc mới mỗi năm là 1/100.000 nam giới [1].
Tại Việt Nam, UTVHHTQ đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ,
sau ung thư vòm. Tỉ lệ mắc ung thư hạ họng ở nam 6,2/100.000 dân, ở nữ
1/100.000 dân [4]. Bệnh hay gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/nữ là 5/1. Độ tuổi hay
gặp nhất 40-60 tuổi [5], [6]. Bệnh liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ
như: hút thuốc lá, nghiên rượu, các viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng do
Human Papillome Virus typ 16, Epstein Barr Virus, trào ngược dạ dày-thực
quản [5], [6], [7], [8]. Thể mô bệnh học UTVHHTQ chủ yếu là ung thư biểu
mô vảy với các mức độ biệt hóa khác nhau.
UTVHHTQ ít được chẩn đoán ở giai đoạn sớm do các triệu chứng khởi
đầu thường âm thầm, bệnh nhân chủ quan, việc phát hiện tổn thương nhỏ dễ
bị bỏ sót hoặc nhầm với viêm nhiễm thông thường. Do đó, phần lớn bệnh
nhân đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có trên 80% bệnh nhân đến ở
giai đoạn III-IV [9], khi đó u lớn, lan rộng hoặc đã di căn hạch, hạch dính
trục mạch hoặc di căn xa nên điều trị ít hiệu quả, tiên lượng bệnh xấu.
Trước đây, điều trị UTVHHTQ giai đoạn III-IVA,B chủ yếu là phẫu thuật,
thường phải cắt bỏ toàn bộ thanh quản, mất đi khă năng phát âm suốt đời, ảnh
hưởng lớn đến chất lượng sống. Ngay cả khi khối u được phẫu thuật, tỉ lệ tái
phát tại chỗ, di căn vẫn cao, khoảng 21% tái phát sau 1 năm [10].


2
Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy điều trị hóa xạ đồng

thời cho UTVHHTQ giai đoạn III, IVA-B có nhiều ưu điểm như tăng kiểm
soát bệnh tại chỗ-vùng, giảm tỷ lệ tái phát và di căn, tăng thời gian sống
thêm, tăng bảo tồn chức năng thanh quản. Cisplatin là thuốc làm tăng nhạy
xạ, tăng khả năng diệt bào và có hiệu quả nhất để phối hợp với xạ trị. Tuy
nhiên phương thức phối hợp đồng thời xạ trị với Cisplatin cũng rất khác
nhau. Hai phác đồ hay được áp dụng đó là hóa xạ trị với Cisplatin liều cao
100mg/m2 ngày 1, 22, 43 và Cisplatin liều thấp 30mg/m 2 hàng tuần trong 6
tuần. Mặc dù phác đồ hóa xạ trị với Cisplatin liều cao cho kết quả điều trị
cao hơn, song lại nhiều độc tính, nên thường áp dụng cho BN có thể trạng
tốt. Nhiều tác giả hay sử dụng Cisplatin liều thấp vì thuốc dễ dung nạp, ít
độc tính, tỉ lệ đáp ứng điều trị cao và có thể áp dụng rộng rãi trên các bệnh
nhân có thể trạng yếu [11], [12]. Tuy nhiên, các tác giả đều đưa ra ra khuyến
cáo cần tiếp tục nghiên cứu thêm để tìm ra phác đồ phù hợp.
Ở Việt Nam, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội đã và đang áp dụng điều trị
hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin liều thấp cho UTVHHTQ giai đoạn III,
IVA-B. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội chưa có công trình
nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của nhóm bệnh nhân này. Với
mong muốn cung cấp thêm thông tin và góp phần nâng cao chất lượng điều
trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả xạ trị đồng thời với
Cisplatin hàng tuần Ung thư vùng hạ họng thanh quản giai đoạn III,
IVA-B tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Ung thư vùng hạ họng
thanh quản giai đoạn III, IVA-B tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ
tháng1/2012 đến tháng 6/ 2016.
2. Đánh giá đáp ứng điều trị phối hợp hóa xạ trị đồng thời với
Cisplatin hàng tuần và một số độc tính của phác đồ cho Ung thư
vùng hạ họng thanh quản giai đoạn III, IVA-B.
CHƯƠNG 1

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hạ họng thanh quản
1.1.1. Hạ họng
- Hạ họng giới hạn đi từ ngang mức dưới xương móng đến miệng thực
quản, có hình như một cái phễu, miệng phễu mở thông liên tiếp với họng
miệng, đáy phễu là miệng thực quản. Hạ họng nằm trước cột sống và phía
sau thanh quản có các mặt bên bao xung quanh.
Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản. Thành sau liên
tiếp với thành sau họng miệng. Thành bên như một máng hẹp dần từ trên
xuống dưới, liên quan với các phần mềm ở cổ: cơ, mạch máu, thần kinh.
Nếp phễu thanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng
họng-thanh quản hay xoang lê.
- Hạ họng được phân thành ba vùng: xoang lê, các vách hầu họng và
vùng sau nhẫn phễu.

Hình 1.1. Giải phẫu họng

Hình 1.2. Hạ họng nhìn từ

1. Vòm mũi họng 2. Họng miệng
phía sau [14]
3. Họng thanh quản (hạ họng)
4. Mặt trước của họng miệng (ảnh ảo) [13]
+ Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, bắt đầu phía trên tại nếp
lưỡi thanh thiệt và kéo dài xuống phía dưới. Nó được bao quanh bởi 3 thành,
thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ trước ở

4
phía sau. Phía sau các xoang lê mở ra và tiếp giáp với các vách hầu. Phía
trên các xoang được bao quanh bởi màng giáp móng mà có nhánh trong của
thần kinh thanh quản trên đi qua. Đỉnh hay phần thấp nhất nằm bên dưới các
dây thanh và đôi khi xuống thấp bên dưới sụn nhẫn.
+ Vách hầu sau bắt đầu từ một mặt phẳng ngang qua bờ trên xương
móng (đôi khi được mô tả ở mức hố lưỡi thanh thiệt hay xương móng), giới
hạn dưới là mặt phẳng ngang qua bờ dưới của sụn nhẫn. Thành họng sau
phần lớn bao gồm niêm mạc vẩy phủ cơ khít hầu giữa và dưới và được tách
khỏi cân trước cột sống bởi khoảng sau hầu.
+ Vùng sau nhẫn phễu là mặt sau của thanh quản và mở rộng từ các sụn
phễu tới mép sau của sụn nhẫn và miệng thực quản.
- Động mạch cấp máu cho hạ họng được nhận từ nhánh của động
mạch cảnh ngoài gồm: động mạch giáp trên, các động mạch hầu lên và
động mạch lưỡi.
- Phân bố thần kinh cảm giác bởi nhánh trong của thần kinh thanh quản
trên cùng với các sợi tách ra từ thần kinh lưỡi hầu. Thần kinh quặt ngược
thanh quản và đám rối hầu cung cấp chức năng vận động.
1.1.2. Thanh quản
- Thanh quản nằm trước đốt sống cổ C3 và C4, phía trên thông với
họng miệng, phía dưới thông với khí quản.
- Thanh quản được chia làm 3 vùng: Thượng thanh môn, thanh môn, hạ
thanh môn.
+ Thượng thanh môn gồm sụn nắp, các dây thanh giả, tiền đình, các
sụn phễu, sụn nắp.
+ Thanh môn gồm hai dây thanh thật với mép trước và mép sau.
+ Hạ thanh môn được tính từ dưới hai dây thanh thật khoảng 1cm, kéo
dài tới bờ dưới sụn nhẫn hay vòng khí quản đầu tiên.
- Đường phân định ranh giới bên giữa thượng thanh môn và thanh môn
trên lâm sàng được xem như là đỉnh của tiền đình, ranh giới giữa thanh môn

5
và hạ thanh môn khó xác định, nhưng được tính bắt đầu 5mm bên dưới bờ tự
do của dây thanh và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn hay đầu sụn khí quản.
- Thanh quản cấu tạo bởi khung ngoài và khung trong:
+ Khung ngoài được hình thành bởi xương móng, sụn giáp, sụn nhẫn.
Chúng được liên kết bởi màng giáp móng, giáp nhẫn và dây chằng nhẫn
khí quản.

Hình 1.3. Cắt dọc thanh quản [15]
+ Khung bên trong di động hơn được cấu thành bởi sụn nắp thanh
quản, các sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm. Các sụn sừng và sụn chêm tạo
thành mấu tròn nhỏ nhô lên ở phía sau cuối của mỗi nếp phễu nắp.
- Dây chằng nắp móng gắn sụn nắp với xương móng, dây chằng giáp
nắp nối sụn nắp với sụn giáp tại điểm ngay bên dưới khuyết giáp và bên trên
mép trước, các dây chằng thanh âm nối liền các sụn nhẫn và các sụn phễu, là
một phần của dây thanh thật. Nón đàn hồi (dây chằng nhẫn thanh) là phần
thấp hơn màng đàn hồi, nơi nối khung trong của thanh quản.
- Cấu tạo của thanh quản từ ngoài vào trong gồm có: Khung sụn, các
khớp và dây chằng, các cơ của thanh quản và niêm mạc.
- Động mạch cung cấp máu cho thanh quản: gồm động mạch thanh
quản trên và động mạch thanh quản dưới.


6
- Thần kinh chi phối thanh quản: gồm thần kinh thanh quản trên và thần
kinh thanh quản quặt ngược.
1.1.3. Hệ bạch huyết hạ họng thanh quản:
1.1.3.1. Bạch huyết hạ họng

Có một mạng lưới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếp
qua màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liên
qua đến hạch Kuttner [4].
Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai. Các
khối u liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sau
họng, bao gồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere. Phía dưới, kênh dẫn
bạch huyết tới các hạch cạnh khí quản và cổ thấp.

Hình 1.4. Phân bố bạch huyết
vùng cổ [16]

Hình 1.5. Mặt sau hầu, các mạch
bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau
hầu liên quan phổ biến trong ung
thư hạ họng [17]


7
1.1.3.2. Bạch huyết thanh quản
- Bạch huyết của thanh quản được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nông
và mạch sâu:
+ Hệ thống mạch nông (trong niêm mạc) có sự tiếp nối giữa các mạch ở
bên phải và trái của thanh quản.
+ Hệ thống mạch sâu (dưới niêm mạc) không có sự tiếp nối giữa các
mạch bạch huyết của hai bên thanh quản. Bạch huyết của thượng thanh môn và
hạ thanh môn được dẫn lưu theo hai đường khác nhau và được phân cách bởi
một vùng nghèo bạch huyết, đó là dây thanh. Vì vậy có thể chia thanh quản
thành bốn vùng dẫn lưu bạch huyết: trên phải, dưới phải, trên trái, dưới trái.
•Dẫn lưu bạch huyết thượng thanh môn: gồm các vùng nếp phễu thanh
thiệt và băng thanh thất. Đường dẫn lưu này qua màng giáp móng theo động

mạch giáp trên vào nhóm hạch cổ sâu trên, nằm gần phình cảnh và tĩnh
mạch cảnh trong.
•Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh môn: dây thanh hầu như không có dẫn
lưu bạch huyết. Chính vì vậy, khi ung thư khu trú ở niêm mạc dây thanh thì
tỉ lệ di căn hạch thấp và tỉ lệ chữa khỏi cao.
•Dẫn lưu bạch huyết hạ thanh môn: gồm hai đường. Một phần được
dẫn lưu qua màng giáp nhẫn vào các hạch trước khí quản, rồi vào các hạch
cổ sâu giữa. Phần còn lại dẫn lưu vào các hạch sau dưới (dọc theo động
mạch giáp dưới), rồi đỏ vào hạch dưới đòn, hạch cạnh khí quản và hạch khí
thực quản.
1.1.3.3. Phân loại hạch vùng trên thực hành lâm sàng
Vùng cổ có khoảng 200- 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng
số hạch trong cơ thể. Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ chia thành hai
chuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông. Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi
cảnh sâu, trải dài từ nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và chia thành 3


8
nhóm: trên, giữa, dưới. Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới
hàm, nhóm dây XI, nhóm trước cơ nâng vai.
Có nhiều cách phân loại hạch nhưng cách phân loại hạch theo vùng của
nhóm tác giả Memorial Sloan- Kettering hiện được áp dụng rộng rãi trên
toàn thế giới (hình 1.6). Hệ thống này chia các hạch bên cổ thành 5 nhóm,
các hạch ở khu trung tâm của cổ được ấn định là các nhóm VI và VII.
+ Nhóm I: nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm. Nhóm Ia: Các hạch ở
vùng tam giác dưới cằm, giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và xương
móng. Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm, giới hạn bởi bờ trên xương hàm dưới,
bụng trước và sau cơ nhị thân.
+ Nhóm II: nhóm hạch cổ cao. Các hạch quanh phần trên của tĩnh mạch
cảnh trong và phần trên của thần kinh gai sau, kéo dài từ đáy sọ lên tới chỗ

chia đôi của động mạch cảnh chung hoặc xương móng.
+ Nhóm III: nhóm hạch cổ giữa. Hạch quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cổ trong.
+ Nhóm IV: nhóm hạch cổ thấp. Các hạch quanh phần ba dưới của cổ
trong.
+ Nhóm V: nhóm tam giác phía sau. Các hạch quanh phần thấp của thần
kinh gai và dọc theo các mạch cổ ngang. Nó được bao bọc bởi tam giác hình
thành bởi xương đòn, bờ sau của cơ ức đòn chũm và bờ trước của cơ thang.
+ Nhóm VI: nhóm khu vực trung tâm. Các hạch trước thanh quản, khí
quản (Delphian), máng cạnh khí và khí thực quản. Bao quanh là xương
móng tới góc trên ức và giữa các bờ giữa của bao động mạch cảnh.
+ Nhóm VII: nhóm hạch trung thất trên. Các hạch trong trung thất
trước trên và rãnh khí thực quản, mở rộng từ góc trên xương ức tới động
mạch không tên.


9

Hình 1.6. Các nhóm hạch cổ trên thực hành lâm sàng [18]
1.2. Dịch tễ học của ung thư vùng hạ họng thanh quản
Ở Việt Nam cũng như một số nước như Pháp, Mỹ, Trung Quốc.
UTVHHTQ gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ nam/ nữ là 5/1. Nhóm tuổi hay
gặp nhất là khoảng 40- 60 tuổi, hiếm gặp ở người trẻ dưới 40 [5], [6]. Theo
ghi nhận của Nguyễn Tuấn Hưng [19] về tỷ lệ mắc UTVHHTQ của Hà Nội
giai đoạn 2001 - 2005:
UTHH: Nam: 2,8/100 000/năm, Nữ: 0,3/100 000/năm
UTTQ: Nam: 2,3/100 000/năm, Nữ: 0,4/100 000/năm
Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới việc hình thành UTVHHTQ bao
gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, tiền sử xạ trị vùng cổ, các viêm nhiễm mạn
tính vùng hầu họng, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản [5], [6], tình
trạng dinh dưỡng kém, ăn trầu…Các tình trạng này tạo nên sự biến đổi niêm

mạc của lớp biểu mô phủ bề mặt hạ họng thanh quản. Tuy nhiên, việc sử
dụng khói thuốc từ hút tẩu, thuốc lá hoặc xì gà kết hợp với việc lạm dụng
rượu là yếu tố nguy cơ chính làm tăng khả năng mắc UTVHHTQ.
Thời gian tiếp xúc với các tác nhân sinh ung thư kéo dài sẽ thúc đẩy quá
trình mất điều chỉnh tế bào bởi sự thay đổi gen ức chế sinh ung thư P53; khuyếch


10
đại tiền gen như Cyclin D1 và làm tổn hại các yếu tố tự điều chỉnh như: TGF
(Transforming growth factor beta) và các thụ thể Retinoic acide [20], [21].
Các yếu tố liên quan tới biến đổi gen đang tiếp tục được khảo sát. Các
gen ung thư (arylhydrocarbon hydrolase) và kháng ung thư (glutathionstransferase) đã được xác định. Xét nghiệm trên tế bào lympho máu ngoại vi
cho thấy có đứt gãy nhiễm sắc thể và hứa hẹn cho việc xác định nguy cơ cao
của các UT đầu cổ nguyên phát và thứ phát, tuy nhiên vấn đề vẫn còn trong
nghiên cứu [16],[20].
1.3. Dạng lan tràn của bệnh
1.3.1. Lan tràn tại chỗ
U hạ họng
Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước tới
nếp phễu nắp và các sụn phễu; xâm lấn cạnh thanh môn, xoang trước nắp
thanh quản. Sự lan rộng của u bên có thể đến các phần của sụn giáp, vào các
xoang cổ bên. Sự lan rộng của khối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang lê có
thể lan tới tuyến giáp.
Vùng sau nhẫn phễu: UT xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan theo
chu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước đến thanh quản dẫn tới việc cố định dây
thanh âm. Khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê, khí quản,
hoặc thực quản. Hậu quả là chúng thường có tiên lượng xấu hơn so với u ở
các vị trí khác của hạ họng [22].
Thành sau họng: U xuất hiện từ vách hầu sau có thể lan tới khẩu hầu ở
phía trên, thực quản cổ ở phía dưới, cân trước cột sống cổ và khoang cận hầu

ở phía sau. Nghiên cứu thận trọng qua hàng loạt tiêu bản mô bệnh học đã
xác định 60% UT hạ họng lan tỏa tập trung với phạm vi lên trên 10mm, giữa
25mm, bên 20mm và xuống dưới 20mm [23].


11
U thanh quản
Thượng thanh môn: U thường xâm lấn dưới niêm mạc qua đường
khoảng cận hầu và khoang mỡ cạnh thanh môn. Tổn thương sụn nắp có xu
hướng xâm lấn vào rãnh lưỡi thanh thiệt, khoảng trước nắp, thành họng bên.
Các tổn thương sụn nắp dưới xương móng xâm lấn vào lỗ sụn nắp và dây
chằng sụn giáp nắp thanh môn để vào khoang mỡ trước nắp, hố thanh thiệt.
Cuối cùng xâm lấn mép trước, dây thanh và lan xuống hạ thanh môn, sụn
giáp. U thường hay di căn hạch cổ cao.
Thanh môn: U ở mép trước, mép sau có thể lan tới dây thanh giả,
mỏm thanh sụn phễu, hạ thanh môn, rồi xuyên qua màng nhẫn giáp vào
tuyến giáp.
Hạ thanh môn: Hiếm gặp u ở vùng hạ thanh môn, đôi khi khó phân
biệt u xuất phát ở hạ thanh môn hay từ mặt dưới dây thanh.
1.3.2. Lan tràn tại vùng
Bạch huyết của xoang lê có thể dẫn lưu qua màng giáp móng, qua các
hạch trước khí quản, và tới hạch cổ chặng II, III. Khối u xuất phát từ vách
sau hầu có thể liên quan đến các hạch sau hầu (hạch của Rouviere) lan lên
phía đầu tới đáy sọ. Theo nhận biết về dẫn lưu bạch huyết, có nhiều nguy cơ
di căn hạch cổ hai bên kết hợp với UT xuất phát từ hạ họng.
Trong UT thượng thanh môn, bệnh lan tràn chủ yếu tới hạch dưới cơ
nhị thân, vùng dưới hàm ít liên quan và có tỉ lệ nhỏ di căn hạch chuỗi gai. Tỉ
lệ di căn hạch là 55%, trong đó 16% di căn hạch hai bên tại thời điểm chẩn
đoán [24]. Sự lan tràn của u tới xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt và đáy lưỡi làm
tăng nguy cơ di căn hạch. Trong UT thanh môn, với các tổn thương u T3 và

T4 thì tỉ lệ di căn hạch tăng 20- 30% so với các tổn thương u T1 và T2 [25].
Lederman [26] nghiên cứu trên 73 trường hợp UT hạ thanh môn , tỉ lệ di căn
hạch là 10%.
1.3.3. Di căn xa


12
Vị trí di căn xa hay gặp ở những bệnh nhân UTVHHTQ là phổi, não,
xương trong đó hay gặp nhất là phổi, chiếm tỉ lệ 50% tổng số vị trí di căn [27].
1.4. Mô bệnh học
1.4.1. Đại thể: có các hình thái sùi, loét, thâm nhiễm và hỗn hợp.
- Loét thâm nhiễm chiếm 85%, tổn thương bắt đầu từ niêm mạc rồi
thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, cơ, sụn…)
- Loại nông khá điển hình, có từng hạt nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn và
không thâm nhiễm xuống dưới rất khó phân biệt với niêm mạc bị viêm mãn tính.
1.4.2. Vi thể
Niêm mạc bao phủ hạ họng thanh quản là lớp biểu mô Malpighi. Thể
mô bệnh học chủ yếu của UTVHHTQ là ung thư biểu mô vảy, chiếm khoảng
95% các trường hợp [28]. Các thể hiếm gặp khác, chiếm khoảng 5%: UTBM
tuyến, UTBM không biệt hoá, UTBM tuyến nước bọt phụ, ung thư mô liên
kết, u lympho ác tính.
- Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học thành 4 độ: Độ I, II, III,
IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của Broders kết
hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên một vi trưởng độ
phóng đại 400 lần (lấy trung bình 20 vi trường), số tế bào không điển hình
và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư.
- Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:
Số điểm
Mức độ sừng hoá
Số nhân chia/ vi trường

0
<25%

1
25- 50%

2
50- 75%

3
>75%

>10
6-9
3-5
02
(phóng đại 400 lần)
Các tế bào không điển hình
<25%
25-50%
50-75% >75%
Tình trạng viêm
Có viêm Không viêm
Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số sau:
Độ I: 8 -10 điểm, Độ II: 5- 7 điểm, Độ III: 3- 4 điểm, Độ IV: 0- 2 điểm