Giáo trình bệnh học ngoại khoa (lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp)

GS. TS Ph¹m vinh quang

C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n
bÖnh lý lång ngùc

Nhμ xuÊt b¶n y häc
Hμ néi — 2009


Mục lục
Chơng 1. Chẩn đoán lâm sng
Các bệnh lý thnh ngực
1. Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực
1.1. Lõm xơng ức
1.2. Lồi xơng ức
1.3. Nứt xơng ức
1.4. Hội chứng POLAND
1.5. Những dị tật phát triển của cột sống ngực
2. Các bệnh viêm cấp tính ở thnh ngực
2.1. Nhọt v cụm nhọt
2.2. áp xe v viêm tấy dới cơ ngực
2.3. Viêm tuỷ xơng sờn cấp tính đờng máu
2.4. Viêm sụn v tổ chức quanh sụn
3. Các bệnh mãn tính ở thnh ngực
3.1. Lao xơng sờn, xơng ức, xơng đòn
3.2. Bệnh nấm actinomyces thnh ngực
4. Các khối u thnh ngực
4.1. U lnh tính thnh ngực
4.2. U ác tính thnh ngực
Bệnh lý tuyến vú
1.Thăm khám lâm sng

1.1. Hỏi bệnh
1.2. Khám thực thể
2. Phơng pháp cận lâm sng
2.1. Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo bằng kim nhỏ
2.2. Phơng pháp chẩn đoán tế bo học tức thì
2.3. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
2.3.1. Phơng pháp chụp X quang tuyến vú
2.3.2. Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt
2.3.3. Phơng pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm
2.3.4. Phơng pháp soi thấu quang vú
2.3.5. Phơng pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh
Bệnh lý lồng ngực
1.Khám đờng hô hấp trên
1.1. T thế v phơng pháp khám.
1.2.Khám thực thể
2. Khám lâm sng lồng ngực
2.1. Tiền sử bệnh
2.2. Hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng cơ năng
3. Khám lồng ngực
3.1. Phân khu lng ngc

Trang
1
1
1
1
4
5
6
7

7
7
8
8
8
8
8
9
9
9
10
10
10
10
11
14
14
15
16
16
18
19
20
20
22
22
22
22
23
23

24
29
29


3.2.T thế khám
3.3. Khám ton thân
3.4. Nhìn
3.5. Đo
3.6. Sờ
3.7. Gõ
3.8.Nghe
4. Các hội chứng hô hấp
4.1. Hội chứng phế quản
4.2. Hội chứng đông đặc
4.3. Hội chứng hang
4.4. Hội chứng bình kim khí
4. 5. Hội chứng trn dịch mng phổi
4.6. Hội chứng trn khí khoang mng phổi.
4.7. Hội chứng trn khí trn dịch khoang mng phổi
4.8. Hội chứng trung thất

33
34
34
37
37
38
40
41

41
43
44
44
44
45
47
47

Chơng 2. Các phơng pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sng
1.Một số xét nghiệm thờng quy
2.Chẩn đoán vi thể tế bo học
2.1. Chẩn đoán vi thể tế bo học các tế bo bong
2.2. Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo bằng bằng chọc hút kim nhỏ
2.3. Phơng pháp sinh thiết bằng kim có lõi trucut
2.4. Phơng pháp sinh thiết mở
3. Chẩn đoán X quang lồng ngực
3.1. Chiếu X quang
3.2. Các phơng pháp chụp X quang lồng ngực
3.2.1. Chụp bình thờng
3.2.2. Các kỹ thuật chụp đặc biệt
3.3. Chẩn đoán X quang dựa vo phim chụp lồng ngực chuẩn
3.3.1. Giải phẫu X quang lồng ngực
3.3.2. Sinh lý học X quang lồng ngực
3.3.3. Trình tự đọc phim chụp lồng ngực chuẩn
3.3.4.Cách đọc một phim chụp lồng ngực chuẩn
3.3.5.Chẩn đoán lâm sng dựa vo phim chụp lồng ngực chuẩn
3.3.5.Đánh giá các thiết bị hỗ trợ cuộc sống trên phim chụp X quang lồng ngực chuẩn
3.3.6. Các kiểu hình ảnh tổn thơng nhu mô phổi
3.3.7. Các tổn thơng dễ bỏ sót

3.4. Chụp X quang cắt lớp
3.4.1. Chụp cắt lớp thờng qui
3.4.2. Chụp X quang cắt lớp vi tính
Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ trung thất
Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ phổi
3.4.3. Chụp X quang phế quản cản quang (bronchography)
3.4.4. Chp X quang mạch máu
3.5. Chụp cộng hởng từ

49
49
49
49
49
51
53
54
54
54
54
55
56
56
64
70
70
76
87
102
116

120
120
122
126
133
137
141
147


4. Siêu âm lồng ngực
4.1. Siêu âm chẩn đoán một số bệnh lý tuyến vú
4.2. siêu âm chẩn đoán các bệnh lý của phổi - mng phổi
5. Thăm dò phổi bằng đồng vị phóng xạ
5.1. Các phơng pháp thăm dò chức năng phổi bằng đồng vị phóng xạ
5.2. Chụp xạ nhấp nháy phổi (scintigraphie)
5.3. Thăm dò phóng xạ trong các bệnh lý của phổi
5.4. Sử dụng đồng vị phóng xạ để thăm dò tình trạng tới máu của tổ chức phổi
6. Thăm dò chức năng thông khí phổi
7. Soi phế quản
8. Soi trung thất
9. Sinh thiết để chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực
9.1. Sinh thiết hạch cơ bậc thang (sinh thiết Daniels)
9.2. Chọc hút, sinh thiết tế bo bằng kim nhỏ để chẩn đoán
9.3. Phơng pháp sinh thiết trong quá trình nội soi
9.4. Phơng pháp sinh thiết mở

151
151
156

159
159
159
159
160
161
163
167
170
170
171
171
172


Lời giới thiệu
Song song với sự phát triển mạnh mẽ của các chuyên ngnh, chuyên ngnh phẫu thuật lồng
ngực ngy cng có nhiều bớc tiến mới. Các kiến thức mới của chuyên ngnh ny vẫn thờng
xuyên đợc đổi mới, bổ xung.
Nhu cầu về ti liệu tham khảo chuyên sâu v có hệ thống, mang tính cập nhật cho các đối
tợng nh các sinh viên y khoa, các bác sỹ công tác tại các bệnh viện trung ơng v địa phơng
cũng nh các bác sỹ đã tốt nghiệp hoặc đang theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận
dụng vo thực hnh lâm sng l một vấn đề hết sức cần thiết.
Sau nhiều năm công tác trong chuyên ngnh phẫu thuật lồng ngực, PSG. TS Phạm Vinh
Quang đã có những kinh nghiệm lâm sng về lĩnh vực ny. Cùng với những kinh nghiệm của
nhiều năm giảng dạy, tác giả đã cố gắng biên soạn cuốn sách Các phơng pháp chẩn đoán bệnh
lý lồng ngực nhằm đáp ứng đợc phần no các yêu cầu trên.
Cuốn sách Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý Lồng ngực gồm 2 chơng:

Chơng 1: Các phơng pháp chẩn đoán lâm sng.



Chơng 2: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sng.

Tuy có nhiều cố gắng, nhng chắc chắn trong quá trình biên soạn ti liệu tác giả không thể
tránh khỏi những sai sót, rất mong đợc sự đóng góp ý kiến của bạn đọc để lần tái bản tiếp sau
đợc tốt hơn.
Giám đốc học viện quân y

Thiếu tớng, PGS.TS Nguyễn Tiến Bình


Chơng 1. Chẩn đoán lâm sng
Các bệnh lý thnh ngực
1. Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực
Các dị tật bẩm sinh của thnh ngực gồm nhiều loại: từ những thiếu khuyết về mặt thẩm
mỹ đến những dị tật lớn có thể gây ảnh hởng tới sự sống. Các dị tật ny thờng gây ra những
hậu quả cả về mặt sinh lý lẫn tâm lý v thờng có liên quan tới các dị tật bẩm sinh khác. Mặc
dù những dị tật ny đã đợc biết đến từ những năm 1500, nhng mãi tới năm 1940 mới có
những tiến bộ lớn trong điều trị các dị tật ny nhờ những cống hiến đầu tiên của Ratvich trong
điều trị những dị tật ny.
Điều trị phẫu thuật có thể đem lại những kết quả tốt về thẩm mỹ, lâm sng v có rất ít tai
biến.
Các dị tật bẩm sinh của thnh ngực bao gồm những dị tật của xơng ức, xơng sờn v
cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực. Lồng ngực bị biến dạng không những ảnh hởng
về mặt thẩm mỹ, m còn gây ra những rối loạn chức năng của phổi v khoang lồng ngực.
Các dị tật xơng ức thờng gặp: lõm xơng ức (lồng ngực hình phễu), lồi xơng ức (lồng
ngực g). Hiếm gặp các dị tật nh thiếu xơng ức hoặc xơng ức không phát triển. Những trẻ

em mắc các dị tật ny thờng chết ngay sau khi đẻ.
Các dị tật phát triển của xơng sờn: thiếu xơng sờn hoặc xơng sờn không phát
triển, xơng sờn phụ, dính xơng sờn... ít khi gây ra những biến dạng đáng kể của lồng
ngực. Những dị tật ny không cần can thiệp ngoại khoa.
1.1. Lõm xơng ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE)
* Lồng ngực hình phễu l một biến dạng bẩm sinh của xơng ức với biểu hiện: lõm
xơng ức, lõm các sụn sờn v các đoạn trớc xơng sờn tơng ứng (các xơng sờn từ I đến
III).
+ Bệnh sinh v bệnh căn của dị tật ny cho đến nay vẫn không rõ rng. Ngời ta nhận
thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh lõm
xơng ức. Có thể những loạn sản sụn sờn v xơng ức l nguyên nhân gây ra biến dạng ny.
+ Có 3 dạng lồng ngực hình phễu:
- Phễu đối xứng.
- Phễu không đối xứng.
- Phễu dẹt.
Khi lồng ngực hình phễu đối xứng thì độ sâu v biến dạng của hai nửa lồng ngực nh nhau.
ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực phát triển
không đều nhau, thờng một bên lõm sâu hơn bên kia (so với đờng kẻ dọc giữa xơng ức).
Dị dạng lồng ngực thể "phễu dẹt" l nặng nhất. ở thể ny, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây
ảnh hởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực.
+ Lõm xơng ức (lồng ngực hình phễu) l dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thnh ngực,
chiếm khoảng 90% các loại dị tật v có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh. Trong dị tật ny,
lồng ngực có hình vòm, xơng ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát triển quá mức của
khung xơng sờn. Có thể kèm theo hiện tợng xoắn hoặc mất đối xứng của xơng ức.
Hầu hết các dị tật đều bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) v thân xơng ức.
Mũi ức thờng phát triển lõm xuống dới. Vùng ở phía trên của mũi ức bị lõm xuống nhiều
nhất. Vùng cán xơng ức v các sụn sờn 1, 2 hon ton bình thờng.
Biến dạng ny có tính chất tiến triển. Bệnh thờng đợc phát hiện ngay từ lúc mới sinh
hoặc lúc còn nhỏ. Trẻ cng lớn thì biến dạng cng rõ rng hơn. Tình trạng biến dạng quá mức
có thể xẩy ra ở thời kỳ trẻ lớn nhanh. Có thể gặp các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện)

đến nặng (có biểu hiện triệu chứng lâm sng khá rõ rng).
Trong hầu hết các trờng hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy đờng kính
trớc sau của lồng ngực giảm v mất khoảng sáng sau xơng ức, lm cho tim bị đẩy lệch sang
trái v lm giảm thể tích của khoang mng phổi trái. Biến dạng nặng thuờng lm cho xơng ức
bị xoay hoặc xoắn sang phải.
1


Dị tật lõm xơng ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ở nữ (tỷ lệ nam/nữ l 2/1-3/1). Bệnh
thờng xuất hiện lẻ tẻ v có tính chất gia đình. Những biến dạng ny có thể kèm theo các bệnh
tim bẩm sinh, hội chứng Marfan, v các dị dạng của khung xơng.
Mức độ biến dạng lồng ngực phụ thuộc vo lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biến dạng nhiều, trẻ
nhỏ biến dạng ít. ở trẻ đang bú có thể gặp hội chứng "hít vo nghịch" (lõm xơng ức v xơng
sờn trong thì hít vo).
Hội chứng ny cng rõ hơn khi trẻ khóc. Trẻ thờng xuyên bị viêm xuất tiết đờng hô
hấp trên v viêm phổi.
- Lâm sng
Triệu chứng thực thể kinh điển đợc Ravitch mô tả l: xơng ức lõm ở giữa, vai đổ ra
phía trớc, gù lng, bụng nhô lên, v khi hít vo thì thấy xơng ức kéo ngợc lại.
Bệnh nhân thờng đến khám với lý do thẩm mỹ v thờng không thấy có biểu hiện các
triệu chứng lâm sng.
Các thể biến dạng nhẹ thờng ít có biểu hiện lâm sng. Các biểu hiện lâm sng thờng
không liên quan tới mức độ biến dạng của xơng ức. Bệnh nhân thờng thấy có những triệu
chứng lâm sng nh: giảm khả năng hoạt động thể lực (51%); mệt mỏi (43%); khó thở khi
gắng sức (32%); nhiễm trùng đờng hô hấp trên (26%); nhiễm trùng đờng hô hấp dới
(17%); hen phế quản (7%); đau ở vùng xơng ức (16%); hồi hộp đánh trống ngực (13%)
(Theo Peterson R.J., Young W. G. Jr., and Godwin J.).
Có thể thấy những dị dạng rõ rng hơn trên phim chụp X quang. Để xác định mức độ
nặng, nhẹ của tình trạng lõm xơng ức trên phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp.

Hình ảnh lõm xơng ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp
Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biến dạng v những thay đổi vị
trí của các cơ quan trong lồng ngực. Hay gặp nhất l sự di chuyển của tim sang trái (so với
vị trí bình thờng). Chụp X quang còn để xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản phế viêm.
Căn cứ vo độ sâu của "phễu" dựa vo X quang v lâm sng, ngời ta chia biến dạng
lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ:
Độ I: độ sâu của phễu < 2cm v không có những rối loạn chức năng.
Độ II: độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ở mức độ khác nhau: mệt,
khó thở, tim đập nhanh khi chạy, nhảy v gắng sức, xuất tiết đờng hô hấp trên v viêm phổi.
Độ III: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ v kèm theo biến đổi về t thế: gù lng, vẹo cột
sống sang bên, rối loạn chức năng hô hấp v tim mạch, trẻ chậm lớn.
Phần lớn các bệnh nhân bị dị tật lõm xơng ức bẩm sinh đi khám bệnh vì lý do thẩm mỹ.
Chỉ định mổ ngoi lý do về thẩm mỹ v tâm lý còn đợc đặt ra khi có giảm chức năng tim
phổi, biến dạng khung xơng (vẹo cột sống).
Tiếng bất thờng ở tim xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân. Dị dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa
van hai lá gặp ở 8% số bệnh nhân.

2


Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dới 6 tuổi đợc phẫu thuật có biểu hiện
khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng đờng hô hấp tái diễn),
7% số bệnh nhân có biểu hiện hen phế quản.
Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống v dung tích ton phổi, giảm
thể tích thông khí tối đa v dung tích thở tối đa.
- Chỉ định phẫu thuật:
Dị tật lõm xơng ức chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật căn cứ vo
mức độ biến dạng v những rối loạn chức năng.
. Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ III của bệnh.
. ở mức độ II, chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng (bệnh nhân mệt

mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi v tim).
. Phẫu thuật nên tiến hnh ở giai đoạn từ 3 - 5 tuổi.
- Kỹ thuật mổ:
Nguyên tắc phẫu thuật: cắt phần sụn sờn, đục xơng ức, cắt dây chằng honh ức, tái
tạo lại thnh ngực.
. Ratvitch đã công bố kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xơng ức từ năm 1949. Các thì cơ
bản trong các phẫu thuật l: bộc lộ xơng ức v sụn sờn, cắt tất cả các sụn sờn có liên quan
v chỉnh lại biến dạng trợt ra sau của xơng ức v cố định xơng ức.
Có thể mổ theo đờng dọc giữa hoặc đờng ngang dới vú bằng dao điện. Bóc tách cơ
ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sờn.
Bóc tách mng sụn để bộc lộ phần sụn sờn bị biến dạng, sau đó tiến hnh cắt bỏ ton
bộ tổ chức sụn dới mng sụn. Cắt phần sụn bám trực tiếp vo mũi ức hoặc phần dới của
xơng ức v mũi ức.
Dùng kẹp phẫu tích đầu tù để giải phóng tổ chức sau xơng ức v phần mng phổi khỏi
xơng ức. Cần chú ý tránh lm thủng khoang mng phổi.
Cắt ngang xơng ức, lm gãy lớp vỏ phía sau của xơng ức để kéo xơng ức ra phía
trớc v cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong t thế đã điều chỉnh. Cần cố định trong
bằng đinh Steimann để hỗ trợ thêm cho xơng ức đối với những bệnh nhân lớn tuổi. Sau 3 - 6
tháng có thể rút đinh dới vô cảm tại chỗ.
Đóng cơ ngực v cơ thẳng phía trên xơng ức v kéo hai mép áp sát lại với nhau.
Để xoay lại xơng ức thì có thể phải cắt bỏ một phần xơng hoặc cắt xơng ức theo
hình chêm. Đặt một dẫn lu ở sau xơng ức để tránh ứ đọng dịch v huyết thanh ở khoang sau
xơng ức.
. Kỹ thuật xoay xơng ức do Wada (Nhật Bản) đề xuất:
Lấy ton bộ xơng ức v phần sụn sờn liên quan thnh một khối cùng với các cơ liên
sờn, vạt tự do ny đợc xoay ngợc lại v khâu tại chỗ. Nếu giải phóng v bảo tồn đợc động
mạch vú trong thì thủ thuật ny cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong v biến chứng rất thấp.
. Kỹ thuật dùng silicon để ghép vo những chỗ khuyết hổng:
Kỹ thuật ny tuy có thể giải quyết đợc những biến dạng về mặt thẩm mỹ, nhng không
dự phòng đợc tiến triển của dị tật cũng nh sự phát triển của tình trạng vẹo cột sống. Phẫu

thuật ny không thích hợp đối với trẻ em vì những tác dụng tại chỗ v nguy cơ biến chứng về
miễn dịch do khối silicon đợc ghép vo chỗ khuyết hổng.
- Tiên lợng, biến chứng:
Sau khi điều trị, phần lớn bệnh nhân bị dị tật lõm xơng ức bẩm sinh nhận thấy có sự
tiến bộ đáng kể về sức chịu đựng thể lực v có sự cải thiện rõ rng về tình trạng rối loạn chức
năng tim phổi so với trớc mổ.
Tỷ lệ tử vong hiếm (0 - 0.5%) v tỷ lệ biến chứng chung khá thấp (5 - 6%). Các biến
chứng có thể gặp l :
. Đọng dịch v huyết thanh ở sau xơng ức (6%).
. Trn khí mng phổi (1 - 5%).
. Nhiễm trùng vết mổ (1% - 2%).
. Viêm phổi (4%).

3


1.2. Lồi xơng ức (lồng ngực g = pectus carinatum = PC)
+ Lồi xơng ức (lồng ngực g) l một dị tật kết hợp trong đó xơng ức bị lồi ra trớc v
phần sụn sờn ở hai bên xơng ức bị lõm xuống.

Kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xơng ức

Kỹ thuật xoay xơng ức điều trị dị tật lõm xơng ức
Dị tật lồi xơng ức ít gặp hơn dị tật lõm xơng ức. Lồi xơng ức đợc hình thnh do sự
phát triển quá mức của các sụn sờn, lm cho xơng ức bị nhô ra trớc.
Do xơng ức bị nhô hẳn ra phía trớc ngực, nên lồng ngực của những ngời mắc dị tật
ny trông giống nh lồng ngực của chim bồ câu hay lồng ngực của g.
Kỹ thuật xoay xơng ức
4

Dị tật lồi xơng ức hay gặp ở trẻ em v thờng tiến triển xấu ở thời kỳ thanh thiếu niên.
Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ l 4/1. Bệnh thờng xuất hiện đơn độc, có thể kèm theo suy tim
hoặc các dị dạng bất thờng khác của khung xơng. 20% bệnh nhân mắc dị tật ny bị vẹo cột
sống, 1/4 tổng số bệnh nhân bị bệnh ny có tiền sử gia đình. Biến dạng của lồng ngực có thể
gây chèn ép tim v lm giảm thể tích lồng ngực.
+ Hai thể đặc biệt đợc Ravitch môtả:
- Thể có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán v phần trên của thân xơng ức
bị lồi ra v phần thân xơng ức ở phía ngoại vi bị cong lên trên. Thể ny ít gặp hơn thể biến
dạng điển hình của PC (lồng ngực hình g).
- Thể có lồng ngực hình g: phần sụn của vùng thân xơng ức bị lồi ra. ở thể ny, xơng
ức bị lồi nhiều ở phần giữa v phần dới lm cho nó bị cong ra phía trớc, cán xơng ức không
bị lồi rõ rệt. Do bị các sụn sờn ép cả về hai phía nên xơng ức bị cong lại. Tổn thơng không
đối xứng gặp ở 35% các trờng hợp.
Thể tích của lồng ngực bị hạn chế trong thì thở vo. Các triệu chứng tuần hon v hô
hấp thờng xuất hiện ở giai đoạn muộn do thnh ngực bị cứng lại. Dị tật "lồng ngực g" có
thể l biểu hiện lâm sng của bệnh hệ thống. Trẻ có "lồng ngực g" thờng chậm phát triển
về thể lực. ở trẻ lớn có thể xuất hiện những rối loạn chức năng của hệ thống tuần hon v hô
hấp.
Trên phim chụp X quang lồng ngực có thể thấy khoảng sau xơng ức rộng ra, tim có
hình "giọt nớc".
+ Điều trị ngoại khoa đợc chỉ định đối với các bệnh nhân bị dị tật lồi xơng ức trớc
tuổi trởng thnh.
Kỹ thuật mổ tơng tự nh kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xơng ức : bộc lộ mng sụn
của tất cả các sụn sờn có liên quan. Khâu các sợi chỉ ngầm ở mng sụn để chuyển xơng ức
về phía sau. Đối với dị tật lồi xơng ức, thờng không phải cắt xơng ức. Cắt ngang xơng ức
chỉ nên tiến hnh khi cần để chỉnh những biến dạng gập góc (nếu có). Cần chú ý dẫn lu dới
xơng ức để chống ứ đọng dịch.
Kết quả thẩm mỹ thờng tốt, không có tử vong v tỷ lệ biến chứng thấp. Tỷ lệ biến
chứng l 3,9% (theo Shamberger). Các biến chứng bao gồm: viêm phổi (2,6%), nhiễm trùng

vết mổ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) v hoại tử tổ chức ở tại chỗ (0,7%). Tái phát ít hơn 2% v
thờng cần mổ lại đối với những trờng hợp bị tái phát. Thời gian hậu phẫu trung bình l 6
ngy.
Nhóm các biện pháp điều trị bảo tồn hiện nay đang đợc áp dụng khá phổ biến. Phơng
pháp sử dụng các thiết bị chỉnh hình đã góp phần cải thiện đáng kể tổn thơng v tránh lm
gãy các sụn nên không lm ảnh hởng tới sự phát triển của thnh ngực. Loại ny cần đợc áp
dụng khi trẻ còn nhỏ tuổi vì thnh ngực ở lứa tuổi ny còn mềm dẻo.
1.3. Nứt xơng ức
Nứt xơng ức l một nhóm biến dạng do hậu quả của việc không hợp nhất đợc hai dải
của xơng ức trong thời kỳ phát triển bo thai. Đây l loại biến dạng hiếm gặp. Trong biến
dạng ny, xơng ức có thể bị nứt ở các mức độ khác nhau, từ đơn giản tới ton bộ xơng ức.
Tim v mng ngoi tim có thể bị thoát vị qua chỗ nứt. Thể biến dạng khá nặng nề ny l hậu
quả của tình trạng các cấu trúc mng ối, sụn, túi noãn hong bị rách, vỡ trong giai đoạn phát
triển bo thai. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh v vị trí thoát vị của tim ra ngoi thnh ngực,
có thể chia ra :
+ Dị tật nứt xơng ức bẩm sinh lm cho tim bị thoát vị nằm trong thnh ngực (thoracic
ectopia cordis):
Đây l một dị tật bẩm sinh của thnh ngực do sự phát triển không hon thiện của xơng
ức v mng ngoi tim. Do xơng ức bị nứt, tạo ra một chỗ khuyết hổng lớn của xơng ở mặt
trớc tim, lm cho tim bị thoát vị ra ngoi v nằm trong thnh ngực. Mỏm tim thờng nằm ở
phía trớc - trên. Có thể gặp những bất thờng của tim v biến dạng ny thờng gây tử vong.
Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thnh ngực trớc bằng cách dùng các tổ
chức để che phủ tim v tránh lm cho tim bị dịch chuyển ra phía sau vo khoang lồng ngực.
Nếu để cho tim di chuyển ra phía sau vo trong khoang lồng ngực thì dễ gây ra những rối loạn
huyết động nguy hiểm.

5


+ Dị tật nứt xơng ức bẩm sinh lm cho tim bị thoát vị nằm ở vùng cổ dới (cervical

ectopia cordis):
L thể nặng hơn so với thoracic ectopia cordis. Trong thể ny, tim có thể nằm lạc chỗ ở
vùng cổ dới, mỏm tim bị dịch chuyển lên phía trên v thờng dính với sn miệng. Tiên lợng
đối với các bệnh nhân ny rất kém, nhng may mắn l dạng tổn thơng ny đặc biệt hiếm gặp.
+ Dị tật nứt xơng ức bẩm sinh lm cho tim bị thoát vị nằm ở phần dới ngực v phần
trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis):
Chỗ nứt nằm ở phía dới của xơng ức, tại đó tim chỉ đợc phủ bởi một lớp da mỏng.
Tổn thơng giải phẫu bệnh hay gặp ở dị tật nứt xơng ức bẩm sinh lm cho tim bị thoát vị nằm
ở phần dới ngực v phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis) l sự khuyết thiếu
của thnh bụng, cơ honh v mng ngoi tim, cộng với tổn thơng tim bẩm sinh nh tứ chứng
Fallot, túi thừa thất trái v thiếu vách tâm thất.
Trong điều trị, trớc tiên cần sửa chữa các khuyết hổng trong tim cũng nh khuyết hổng
của vùng da che phủ tim v khoang bụng. Năm 1958, James Cantrell tại bệnh viện John
Hopkins mô tả 5 bệnh nhân bị các thơng tổn nh: khuyết hổng ở phía dới của xơng ức,
khuyết hổng thnh bụng ở đờng giữa trên rốn, khuyết hổng cơ honh, khuyết hổng mng
ngoi tim, v khuyết hổng bẩm sinh trong tim. Nhóm các khuyết hổng đợc gọi l ngũ chứng
Cantrell.
+ Dị tật nứt xơng ức đơn thuần :
Khuyết hổng đơn giản v ít nguy hiểm nhất l nứt xơng ức đơn thuần. Xơng ức chỉ bị
nứt ở phần trên v vùng cán. Chỉ có xơng ức bị tổn thơng trong khi mng ngoi tim v da
che phủ ở phía trên tổn thơng hon ton bình thờng. Không có những khuyết hổng của
thnh bụng v những khuyết hổng ở trong tim. Tổn thơng ny thờng không có triệu chứng
v có thể điều trị đợc. Mục đích điều trị nhằm che phủ v bảo vệ tim bằng cách tách các dải
xơng ức khỏi phần mng phổi dính ở phía sau v ép lại hai phần xơng ức.
1.4. Hội chứng POLAND
+ Năm 1841, một sinh viên y khoa tên l POLAND học tại bệnh viên Guy ở Luân Đôn
l ngời đầu tiên đã công bố những nhận xét của mình về các thơng tổn giải phẫu bệnh của
một tử thi có những biến dạng rất đặc biệt. Các biến dạng ny gồm có: thiểu sản một bên của
lồng ngực v chi trên, kết hợp với thiếu cơ ngực lớn cùng bên. Khuyết hổng ny thờng đi kèm
với những biểu hiện bất thờng của ngực v bn tay cùng bên.

+ Một hội chứng POLAND đợc mô tả đầy đủ bao gồm:
- Thiểu sản da v tổ chức dới da của thnh ngực trớc.
- Không có hoặc thiểu sản vú. Vú v núm vú trợt ra trớc.
- Có ít lông hơn bình thờng (hypotrichosis) ở vùng cơ ngực lớn v vùng nách.
- Thiếu phần ức- sờn của cơ ngực lớn.
- Thiếu cơ ngực bé.
- Thiếu một phần sụn sờn 2 - 4 hoặc 3 - 5.
- Có những bất thờng của bn tay cùng bên: bn tay đeo găng thủng (mitten) hoặc bn
tay trong dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly. Dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly l một dị tật bẩm
sinh trong đó các ngón chân v ngón tay của bệnh nhân đều ngắn hơn bình thờng v các
ngón ở gần nhau bị dính lại với nhau bởi một mng, tơng tự nh khi ngời võ sỹ đấm bốc đeo
một đôi găng bị thủng.
- Thiếu cơ lng to v cơ răng trớc.
- Lệch vẹo cột sống.
+ Dị tật ny thờng hay xuất hiện ở bên phải của cơ thể. Những rối loạn chức năng ở
những bệnh nhân mang dị tật ny ít gặp, bệnh nhân thờng đến khám vì lý do thẩm mỹ. Mục
đích của phẫu thuật l phục hồi v tạo lại đờng bao tự nhiên của thnh ngực, đồng thời lm
vững những chỗ yếu của thnh ngực. Thờng phải đặt lại xơng sờn hoặc tạo hình bằng
những vạt lớn, đặt lại cơ lng to v tạo hình lại vú. Kết quả điều trị có thể đạt đợc tốt về thẩm
mỹ v ít hoặc không có biến chứng, không có tử vong.

6


1.5. Những dị tật phát triển của cột sống ngực
Những dị tật của cột sống đoạn ngực l do sự phát triển không bình thờng của cột sống
trong thời kỳ phôi thai. Có rất nhiều cách phân loại dị tật phát triển của cột sống đoạn ngực.
Bảng phân loại tốt hơn cả l của V. A. Dnhetrenco (1949, 1954):
* Dị tật phát triển của thân đốt sống:
+ Khe hở v khuyết hổng trong thân đốt sống.

+ Đốt sống hình chêm (vertebrae cuneiformes).
+ Bất sản (aplasia) thân đốt sống.
+ Các dị tật khác của thân đốt sống.
* Dị tật phát triển cung đốt sống:
+ Khe hở của cung đốt sống.
+ Kém phát triển của cung đốt sống.
+ Dị tật phát triển trong khoảng gian khớp của cung đốt sống (bệnh trợt nhẹ đốt sống:
spondylolysis).
* Dị tật phát triển mang đặc tính hỗn hợp:
+ Những dị tật của một đoạn cột sống.
+ Kém phát triển của một phần cột sống.
+ Kém phát triển của một phần đốt sống.
Dị tật phát triển của thân đốt sống l loại dị tật có ý nghĩa thực hnh nhất đối với lâm sng.
Vấn đề điều trị các biến dạng của dị tật cột sống cho đến nay vẫn cha đợc thống nhất.
Đa số các tác giả đều ứng dụng phơng pháp điều trị bảo tồn: xoa bóp, vận động liệu pháp, bó
bột... Nhng có một số tác giả lại đặt ra vấn đề phẫu thuật để giải quyết dị tật cột sống.
2. Các bệnh viêm cấp tính ở thnh ngực
2.1. Nhọt v cụm nhọt
* Vị trí v điều kiện phát triển:
+ Mọc ở da sau lng.
+ Chỗ da không giữ sạch sẽ.
+ Chỗ bị quần áo cọ sát.
+ ở những ngời gi trớc tuổi.
+ Ngời gầy yếu, suy mòn.
+ Những ngời bị đái tháo đờng.
* Triệu chứng:
+ Quá trình viêm bắt đầu từ các tuyến bã, các nút chân lông ở da, có thể lan rộng xuống
lớp tổ chức dới da, lan vo cân v dẫn tới áp xe thì bệnh trở nên rất nặng.
+ Sốt, ớn lạnh, bạch cầu tăng, đau vùng sau lng, không thể cử động thân thể v chân
tay đợc.

+ Trong vòng vi ngy, nhọt mềm ra v xuất hiện trung tâm nhọt l túi chân lông bị hoại
tử, tổ chức hoại tử tan rữa v bong ra.
+ Khi cụm nhọt trở thnh một khối, các túi chân lông bị viêm thì quá trình mng mủ v
bong các tổ chức hoại tử sẽ kéo di hơn. Nếu sức chống đỡ của cơ thể bị suy yếu thì cụm nhọt
có khuynh hớng lan rộng v lan sâu xuống tổ chức dới da.
+ Đôi khi cụm nhọt ở lng có đờng kính khá to, từ 15 - 20 cm. ở giữa cụm nhọt có các
ổ mủ riêng lẻ tơng ứng với các túi chân lông bị hoại tử. Lúc ny mức độ của bệnh trở nên
nặng: sốt cao, rét run, mê man, mạch nhanh nhỏ, bạch cầu tăng 18.000 - 20.000/mm3, da vùng
cụm nhọt ửng đỏ, sng, rất đau.
+ Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhọt ở lng với hậu bối.
* Biến chứng:
Có thể dẫn tới các biến chứng: áp xe phổi, áp xe gan, viêm phổi nhiễm trùng, viêm túi
mật có mủ, nhiễm trùng huyết.
* Điều trị:
+ Rắc bột axit salixylic (lm tan lớp sừng trên cụm nhọt để tổ chức hoại tử bong nhanh).
+ Kháng sinh: penixilin v streptomyxin (penixilin + novocain: tiêm vo chân của cụm nhọt).
+ Khi cụm nhọt thnh ổ áp xe dới da thì phải chích mủ lấy bỏ tổ chức hoại tử v dùng
kháng sinh liều cao.
7


2.2. áp xe v viêm tấy dới cơ ngực
* Nguyên nhân v sự nguy hiểm:
+ Phát triển thnh áp xe khi các hạch bạch huyết nằm sâu dới cơ ngực bị mng mủ do
liên cầu v tụ cầu khuẩn tan huyết.
+ Nguồn gốc nhiễm khuẩn thờng l do quá trình viêm ở da tay (cánh tay, cẳng tay), da
ở vùng tuyến vú v da ở vùng cổ hay vùng đầu.
+ Do các hạch bạch huyết bị viêm nằm sâu ở dới cân ngực v cơ ngực lớn, nên mủ sẽ
lan sâu theo hệ thống bạch mạch, có thể lan cả vo mng phổi v trung thất nhanh hơn so với
vỡ mủ ra ngoi da.

* Triệu chứng:
+ Sốt: nhiệt độ tăng kèm theo rét run, bạch cầu tăng.
+ Tại chỗ: vùng hố dới đòn sng lồi lên so với bên lnh (thờng không thấy triệu chứng
đỏ da v ba động).
+ Sờ nắn vo vùng cơ ngực, chỗ bám của cơ ngực vo lồng ngực v xơng đòn, khi dạng
cánh tay thì rất đau.
* Điều trị:
Chích rộng ổ mủ dọc theo bờ ngoi của cơ ngực to v dẫn lu, dùng kháng sinh liều cao.
2.3. Viêm tuỷ xơng sờn cấp tính đờng máu
* Nguyên nhân:
Thờng do tụ cầu trùng vng, hay gặp ở trẻ em < 5 tuổi.
* Triệu chứng:
+ Bắt đầu bằng triệu chứng đau dữ dội ở 1 phần ở phía trên lồng ngực.
+ Sốt.
+ Tiếp theo, da bị đỏ v sng nề.
+ Nếu mủ vỡ ra ngoi da sẽ tạo thnh một lỗ rò rất khó lnh, kéo di v trở thnh mãn tính.
+ Trên phim X quang (ở giai đoạn cấp) đa số không thấy có sự thay đổi về xơng sờn,
chỉ ở giai đoạn mãn mới thấy có mảnh xơng chết.
* Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán phân biệt viêm tuỷ xơng sờn cấp với áp xe dới da, viêm tấy dới cơ
ngực, bệnh viêm sụn sờn sau mắc bệnh thơng hn, lao xơng sờn có tế bo khổng lồ ở các
tổ chức hạt, phủ trên lỗ rò.
* Điều trị:
+ Giai đoạn cấp tính: dùng kháng sinh.
+ Giai đoạn mãn tính: cắt bỏ đoạn xơng sờn bị viêm.
2.4. Viêm sụn v tổ chức quanh sụn
* Nguyên nhân:
Thờng do sốt thơng hn v sốt phát ban gây ra.
* Triệu chứng:
+ Phát sinh từ tuần lễ thứ 4 - 12 sau khi mắc bệnh thơng hn v sốt phát ban.

+ Vùng sụn sờn sng đau.
+ Sốt.
+ Hình thnh mủ ở sâu trong sụn.
+ Bệnh tiến triển chậm.
+ Lan dọc theo trục của sụn, lan sang phần xơng sờn.
+ ổ mủ vỡ ra ngoi da v có ít mủ chảy ra.
* Điều trị phẫu thuật:
Cắt bỏ sụn sờn tới tổ chức lnh. Sau mổ cần điều trị kháng sinh v vacxin đặc hiệu.
3. Các bệnh mãn tính ở thnh ngực
3.1. Lao xơng sờn, xơng ức, xơng đòn
* Nguyên nhân:
Do trực khuẩn lao (thờng thứ phát của bệnh lao các cơ quan khác).
* Triệu chứng:
+ Sng, đỏ, đau v mủ vỡ ra ngoi da.
+ Triệu chứng đầu tiên nghèo nn chỉ thấy xơng sờn "dầy lên", không đau.
+ Trạng thái sức khoẻ ton thân giảm sút dần.
8


+ Chỗ bị lao lúc đầu rắn, dần dần mềm ra ở giữa v hình thnh áp xe lạnh. ổ áp xe lạnh
có thể vỡ vo khoang ngực, ổ bụng, vùng thắt lng v hố chậu (áp xe lạnh tự đục một đờng,
dọc theo khoảng trống giữa các tổ chức).
+ X quang: xơng bị tha, thnh xơng sờn (chu vi) mấp mô nh bị gặm nhấm (phân
biệt giữa lao xơng sờn v viêm tuỷ xơng sờn mãn tính không đặc hiệu).
Giai đoạn đầu khó chẩn đoán phân biệt với u ác tính (sác côm) ở xơng sờn, do gôm
giang mai.
* Điều trị:
Cắt bỏ xơng sờn bị lao v khoét bỏ đờng rò, dùng các thuốc chống lao v nâng đỡ cơ
thể.
3.2. Bệnh nấm actinomyces thnh ngực

* Nguyên nhân:
Thờng do nấm actinomyces lan trn thứ phát từ phổi vo các cơ thnh ngực v xơng sờn.
* Triệu chứng:
+ Có một đám thâm nhiễm quanh sụn ở sâu trong thnh ngực, tồn tại rất lâu.
+ Da dính chặt vo chỗ thâm nhiễm v có mầu "tím bồ quân" hay mu đỏ tía.
+ ở chỗ thâm nhiễm xuất hiện các ổ mủ v vỡ ra ngoi, để lại những lỗ rò có ít mủ đặc
chảy ra v rất lâu lnh. Soi mủ có thể phát hiện đợc nấm actinomyces.
* Điều trị: dùng kháng sinh chống nấm.
4. Các khối u thnh ngực
Thnh ngực gồm nhiều tổ chức khác nhau: xơng, sụn, cơ, xơ...
Tuy vậy, bệnh lý của u thnh ngực chủ yếu l bệnh lý của tổ chức xơng sụn.
+ Lá thnh của mng phổi ngăn cách các tổ chức của thnh ngực với các cơ quan trong
lồng ngực, nhng đây l một "lá chắn" rất yếu, nên các khối u trong lồng ngực thờng dễ bị
xâm lấn ra thnh ngực. Ngợc lại, một khối u thnh ngực cũng dễ xâm lấn vo trong lồng
ngực nên bệnh nhân đồng thời có những hội chứng của phổi v mng phổi.
+ Tổ chức bạch huyết ở thnh ngực rất phong phú v rộng rãi, l một yếu tố thuận lợi
cho sự phát triển của các khối u. Các tổ chức bạch huyết ny nằm dới lá thnh mng phổi, ở
khoang liên sờn, trong các cơ quan thnh ngực thnh một mạng lới rộng rãi. Chính vì vậy
các khối u ác tính ở thnh ngực có tiên lợng rất nặng. Do đó khi phẫu thuật phải cắt đi một
diện rất rộng.
+ Chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trên một phim chụp X quang các xơng sờn của lồng
ngực không thể hiện đầy đủ một lúc rõ rng. Tốt nhất l cứ mỗi xơng phải có một cách chụp
riêng v ngay cả mỗi cung sờn cũng yêu cầu một cách chụp khác nhau. Ngoi ra còn cần
phải chụp cắt lớp các xơng sờn.
+ Khi khám cần xác định:
- Thể tích, độ di động của khối u.
- Tốc độ phát triển.
- ảnh hởng chung đến ton thân.
- Hình ảnh X quang (tiêu xơng, u xơng, tha xơng).
- Các u lnh tính thờng ở cung sau của xơng sờn.

- U ác tính thờng ở cung giữa v trớc.
- Khi có tiêu xơng, gẫy xơng hoặc nhiều xơng cùng bị thơng tổn cần nghĩ đến u ác tính.
- Có thể lm sinh thiết để xác định chẩn đoán: chọc sinh thiết, mổ trực tiếp lm sinh thiết.
- Nói chung: tất cả các u ở xơng sờn m gây đau thì nên nghĩ l u ác tính.
4.1. U lnh tính thnh ngực
* U lnh tính của tổ chức phầm mềm thnh ngực:
+ Gồm u xơ thần kinh (neurofibroma), u xơ (fibroma), u mỡ (lipoma), u cơ (myoma), u
máu (hemangioma), u bạch huyết (lymphangioma).
+ Không thể hiện triệu chứng gì về lâm sng v ton thân.
* U lnh tính của xơng sờn:
+ Gai xơng: phía ngoi xơng sờn.
- U sụn: xuất hiện ở sụn v có thể ở phần tiếp giáp giữa xơng v sụn phát triển chậm
không có triệu chứng gì.
4.2. U ác tính thnh ngực
9


* Sarcoma từ da v phần mềm ở ngực:
+ Sarcoma da: phát triển từ các nốt sắc tố đen tím ở da lng v ngực. Lúc đầu những nốt
sắc tố ấy tồn tại rất lâu không thấy lớn rõ v thay đổi gì. Thờng sau khi bị chấn thơng bất
ngờ khối u bắt đầu mọc nhanh, bề mặt bắt đầu ớt v chảy máu, di căn đi rất xa.
- Điều trị: không có chỉ định phẫu thuật.
- Điều trị tia xạ.
- Tiên lợng: xấu.
+ Sarcoma phần mềm ở ngực: thờng phát triển từ các tổ chức cơ v cân của thnh ngực.
Đặc điểm lâm sng v điều trị cũng giống nh ung th phần mềm ở các vùng khác của cơ thể.
* Sarcoma từ xơng v sụn:
+ Phát triển rất nhanh v đạt tới kích thớc rất to, hoại tử ở trung tâm v thnh ổ loét.
+ Chẩn đoán:
- Dựa trên phim X quang thấy dấu hiệu tha xơng.

- Dựa vo sinh thiết.
+ Điều trị:
- Phẫu thuật sớm cắt bỏ tất cả các lớp thnh ngực, rồi vá kín lại v tia xạ.
- Saccoma giai đoạn muộn: không mổ m chỉ điều trị tia xạ, ít có tác dụng.

bệnh lý tuyến vú
1.Thăm khám lâm sng.
1.1. Hỏi bệnh:
Hỏi bệnh có một vi trò rất quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt v dự
kiến phác đồ điều trị. Hỏi bệnh cần lm rõ những vấn đề sau :
+Những dấu hiệu, triệu chứng bất thờng buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh :
- Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể l hậu quả của một thơng tổn loạn dỡng
hay viêm, nhng cũng có thể l biểu lộ một đợt bột phát của ung th.
- Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thờng hoặc những thay đổi bất thờng ở
vùng vú nh:
. Thay đổi của da vùng vú : về mầu sắc, phù nề, tuần hon bng hệ ở da vùng vú, phát
hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có những nốt, những hạt
bất thờng xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da ...) . Những bất thờng ở da xuất
hiện từ bo giờ v cách xuất hiện của các dấu hiệu ny.
. Mất cân xứng giữa hai vú : về kích thớc, vị trí của hai núm vú, vị trí của hai nếp lằn
vú ...
. Những thay đổi bất thờng của núm vú v vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát
đầu núm vú, ngứa, loét, thay đổi mầu sắc đầu núm vú, chẩy dịch bất thờng qua đầu núm vú
một cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vo tổ chức tuyến vú. )
. Sờ thấy hạch bất thờng ở nách hoặc các vị trí khác nh ở hố thợng đòn, bẹn , máng
cảnh hai bên...
+ Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý:
-Thời gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thờng ở vú buộc bệnh
nhân phải đi khám bệnh.
-Vị trí của quá trình bệnh lý : ở một vú hay ở cả hai vú. ở vị trí no của vú: 1/4 trên

ngoi, trên trong, dới ngoi, dới trong, trung tâm hay chiếm ton bộ tuyến vú .
-Kích thớc của quá trình bệnh lý.
-Liên quan của quá trình bệnh lý với tổ chức xung quanh : có dính vo da v tổ chức
dới da không, có dính vo cơ ngực lớn không, có kèm theo chẩy dịch đầu núm vú không, có
liên quan đến kinh nguyệt không...
-Mật độ của khối bệnh lý : mềm, chắc, cứng.
-Bề mặt khối bệnh lý : nhẵn, bằng phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề ...
-Diễn biến của quá trình bệnh lý : tiến triển chậm hay nhanh, thời gian của khối bệnh
lý to lên gấp đôi .
+Tiền sử:
10


- Tiền sử kinh nguyệt: cần phải nắm vững những thông tin quan trọng nh: tuổi của lần
có kinh đầu tiên, những rối loạn kinh nguyệt, tuổi mãn kinh v các triệu chứng của thời kỳ
mãn kinh .
-Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân đã đợc cắt tử cung hoặc buồng trứng cha.
-Tiền sử mang thai v tiết sữa: có bị sẩy thai không, có nuôi con bằng sữa mẹ không,
có sử dụng các chất nh oestrogen v progestin ngoại sinh để thay thế cho thời kỳ mãn kinh
hoặc để tránh thai không.
-Tiền sử gia đình: những ngời có quan hệ họ hng ruột thịt (mẹ, chị em gái ) đã ung
th vú .
1.2. Khám thực thể
1.2.1. Nhìn:
Buồng khám vú phải có đủ ánh sáng, tốt nhất l nên sử dụng nguồn ánh sáng gián tiếp. Cần
bộc lộ rõ ton bộ hai vú v hớng ngực của bệnh nhân về phía có nguồn sáng. Có thể khám
bệnh nhân ở t thế đứng thẳng, t thế ngồi hoặc nằm.
- Quan sát tỉ mỉ 2 vú để phát hiện những khối bệnh lý, sự không cân xứng giữa hai vú,
hai núm vú, hai nếp lằn vú v những thay đổi xuất hiện trên bề mặt da của cả hai vú.
-Khám kỹ tình trạng của hai núm vú v so sánh giữa hai núm vú để phát hiện các dấu

hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xớc của bề mặt lớp biểu bì (trong bệnh
Paget).
-Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để có thể phát hiện đợc các dấu hiệu lõm da tinh tế
hoặc tụt núm vú do tổ chức ung th xâm lấn vo các dây chằng Cooper ở phía dới gây co kéo.
-Phát hiện những thay đổi của da vùng vú nh: hiện tợng giãn lỗ chân lông, da cam,
một điểm lõm da ( có thể lm nổi bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng), xác định tình trạng
tuần hon bng hệ v các điều kiện xuất hiện của nó.
- Để lm lộ rõ hơn sự mất cân xứng giữa hai vú v các dấu hiệu lõm da tinh tế, cần
quan sát hai vú của bệnh nhân trong t thế cánh tay duỗi v đa lên cao quá đầu (để kéo căng
v cố định cơ ngực lớn) hoặc nâng nhẹ vú của bệnh nhân lên để quan sát.
- Không nên hiểu lầm dấu hiệu dính da l biểu hiện của tình trạng ung th tiến triển.
Dấu hiệu ny thờng gặp trong những trờng hợp có các khối u cứng, rất nhỏ, thờng không
phát triển thnh những khối có kích thớc lớn. Những chỗ lõm trên bề mặt da hoặc sự co kéo,
sự tụt của đầu núm vú có thể l những dấu hiệu đặc biệt của một tổ chức ung th nằm ở bên
dới.
-Phù da thờng hay kèm theo tình trạng ban đỏ ở trên bề mặt của da tạo ra một dấu
hiệu lâm sng giống nh dấu hiệu da cam. Khi khối ung th có biểu hiện viêm thì phù da
thờng kết hợp với các triệu chứng nh: mềm, nóng nên có thể chẩn đoán nhầm với tình trạng
viêm vú cấp tính. Các triệu chứng ny có thể bị bỏ qua khi thăm khám các bệnh nhân có da
đen trong các điều kiện không có đủ ánh sáng.
Các biểu hiện viêm v phù da có thể do sự tắc nghẽn của các đờng bạch huyết bởi các
tế bo ung th gây ra. Một khối u có kích thớc lớn có thể đè ép một đờng bạch huyết lớn
gây ra tình trạng phù ở trên bề mặt da.
-Mối liên quan giữa núm vú v vùng quầng vú: những thay đổi của vùng núm vú v
quầng vú thờng có liên quan trực tiếp với một khối u tiên phát nằm trong tổ chức vú ở dới
vùng quầng vú. Khối u ở vùng ny thờng có kéo lm tụt núm vú.
Tình trạng bẹt hoặc lộn ngợc của núm vú có thể do quá trình xơ hoá ở một khu vực có
biểu hiện bệnh lý lnh tính, đặc biệt l ở các ống tuyến bị ứ đọng v bị giãn nằm ngay ở dới
vùng quầng vú gây ra. Nếu các triệu chứng nói trên có ở cả hai bên vú v các biến đổi của
núm vú đã xuất hiện trong nhiều năm thì thờng l các biểu hiện lnh tính. Nếu tình trạng tụt

núm vú sẩy ra chỉ ở một bên hoặc sự co rút núm vú mới chỉ sẩy ra trong vòng một vi tuần
hoặc vi tháng thì cần nghĩ nhiều đến ung th vú hơn. Các khối u nằm ở trung tâm có thể xâm
nhiễm trực tiếp gây ra tình trạng loét da vùng quầng vú hoặc núm vú. Những khối u nằm ở
ngoại vi có thể lm mất sự cân xứng của các núm vú do co kéo vo dây chằng Cooper.
Những thay đổi của vùng quầng vú v núm vú rất hay gặp trong bệnh Paget do James
Paget mô tả vo năm 1874. Do các tế bo ung th phát triển vo trong lòng các ống tuyến
của những xoang lớn nằm ở ngay phía dới núm vú v xâm lấn qua lớp biểu mô vo lớp biểu
bì da của vùng núm vú nên có thể gây viêm da kiểu eczema v lm cho da bị tổn thơng kiểu
11


vẩy nến (khô hoặc ớt). Thông thờng, qúa trình bệnh lý đợc giới hạn lại ở vùng núm vú,
nhng cũng có thể lan trn tới cả da vùng quầng vú.
1.2.2. Sờ.
1.2.2.1. Phơng pháp khám hạch:
+Có thể khám bệnh nhân trong t thế ngồi hoặc nằm. Cần khám kỹ v tỉ mỉ hệ thống
các hạch nách hai bên, hạch thợng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên. Khi khám hạch,
ngời thầy thuốc cần đánh giá về: số lợng hạch có thể sờ thấy, tính chất hạch ( cứng, mềm,
độc lập hay đã dính với nhau thnh từng đám, di động hay đã dính vo tổ chức xung quanh),
kích thớc hạch...
+Phơng pháp khám hạch ở t thế ngồi:
Ngời khám đỡ cánh tay của bệnh nhân v khám từng nách để phát hiện các hạch bạch huyết
to có ở các hõm nách của bệnh nhân. Sau đó cần sờ nắn cẩn thận để phát hiện các hạch có ở
hố thợng đòn.
+Phơng pháp khám hạch ở t thế nằm:
Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt xuôi theo dọc hai bên thân ngời. Bác sỹ chụm các
ngón tay lại tạo thnh nh một cái móc để móc sâu vo hõm nách của bệnh nhân.
Cần để cho các hạch trợt giữa hai bình diện l thnh ngực bên của bệnh nhân v mặt
phẳng đợc tạo bởi lòng bn tay v các ngón tay của thầy thuốc. Khi khám hạch thợng đòn,
cần để cho đầu mút các ngón tay của thầy thuốc trợt từ mặt trớc trên của xơng đòn xuống

hố thợng đòn. Cần đặc biệt chú ý tìm các hạch nhỏ nh những mẩu bút chì gẫy lăn dới tay ở
vùng hố thợng đòn. Không thể xác định một khối u l ác tính chỉ dựa vo sự nhận thấy có
hạch nách, cũng nh không thể phủ định một khối u l ác tính nếu không sờ thấy hạch nách.
Việc thăm khám hạch nách đối với những bệnh nhân béo, có hõm nách sâu không cho
phép kết luận đợc gì bởi vì có nhiều hạch có thể bị chìm trong mỡ v những đám mỡ có thể
bị nhầm l hạch nách. Cũng có những hạch hạ lâm sng nên không thể sờ thấy đợc. Các
thơng tổn không phải ung th, đặc biệt l các tình trạng loạn dỡng vú thờng có hạch nách
kèm theo. Ngoi ra có thể gặp những hạch lao ở vùng nách. Những hạch to lên ở vùng nách
không phải lúc no cũng l những hạch do di căn ung th, m có khi chỉ l một sự phản ứng
của hạch. Đôi khi di căn ung th lại phát hiện đợc ở những hạch có kích thớc nhỏ, rất nhỏ,
không sờ thấy đợc trên lâm sng.
1.2.2.2. Phơng pháp khám vú:
-Sờ vú thờng đợc tiến hnh ở t thế bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt giờng cứng
v cánh tay giơ lên trên đầu. Sờ nắn vú của bệnh nhân trong t thế ngồi thờng không nhậy
cảm v không chính xác. Ngời khám dùng tay đè nhu mô của tuyến vú lên thnh ngực, để
cho tuyến vú trợt giữa hai bình diện l thnh ngực của bệnh nhân v mặt phẳng đợc tạo bởi
da của lòng bn tay v các ngón tay của ngời thầy thuốc. Khi vú của bệnh nhân quá to v bị
sa thì có thể để cho tuyến vú trợt giữa lòng bn tay v ngón tay của ngời thầy thuốc; cần
nắm đợc tuyến vú trong lòng bn tay v nắn theo chiều dầy của tuyến. Sờ nắn cả hai bên để
xác định hình dạng chung của vú. Cần tránh thao tác khám tuyến vú bằng các đầu ngón tay
vì lm nh vậy có thể nhầm giữa tuyến ứu với một khối u vú.
Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú v phần tổ chức tuyến vú nằm dới quầng
vú theo một trình tự nhất định để tránh bỏ sót. Có thể khám theo trình tự từ trên xuống dới, từ
ngoi vo trong hoặc có thể thăm khám vú theo chiều quay của kim đồng hồ. Nếu phát hiện
thấy một khối bệnh lý, cần mô tả về kích thớc, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động v tìm
dấu hiệu phù nề quanh khối bệnh lý.
-Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh sự tiến triển của khối u, thờng xuất hiện trớc dấu
hiệu dính da.
-Tình trạng thâm nhiễm của một khối u nằm ngay sát dới da có thể phát hiện khá dễ
dng. Đối với những khối u nằm sâu ở trong tuyến vú v tổ chức mỡ, chỉ có thể xác định đợc

tình trạng thâm nhiễm của khối u qua các dấu hiệu gián tiếp nh: tình trạng giãn các lỗ chân
lông v thâm nhiễm da một cách kín đáo.
-Cần chú ý tìm dấu hiệu dính núm vú khi kéo. Dấu hiệu ny gặp rất sớm đối với các
khối u nằm dới núm vú hay ở ống dẫn sữa, nhng lại gặp rất muộn đối với những khối u nằm
ở ngoại vi một tuyết vú có kích thớc lớn. Dấu hiệu ny đối lập với dấu hiệu co núm vú l dấu

12


hiệu điển hình của ung th vú. Cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp trong các
thơng tổn viêm ống dẫn sữa nằm dới núm vú.
Để đánh giá tình trạng dính của khối u vo cơ ngực lớn có thể lm dấu hiệu Tillax :
khám bệnh nhân ở t thế đứng, tay chống vo mạng sờn v ỡn căng ra phía sau để cố định
cơ ngực lớn. Thầy thuốc dùng tay lắc vú của bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính của tuyến
vú vo cơ ngực lớn.
-Những khối u lnh tính của tuyến vú nh u tuyến xơ v các u nang của tuyến thờng
có ranh giới rõ rng, mật độ mềm v có thể di động dễ dng. Khối ung th vú thờng có mật
độ chắc hơn, ranh giới không rõ rng, ít di động v thờng dính gây co kéo tổ chức xung
quanh.
-Các khối u nằm ở rãnh dới vú có thể l loại trung gian giữa ung th da v ung th vú.
Chúng giống loại sau vì có hạch sớm v giống loại trớc vì khá nhậy cảm đối với tia xạ. Vùng
dới vú cũng có thể gặp một áp xe lạnh hoặc một u nang bã đậu bị ung th hoá.
-Đối với những khối u sâu ở 1/4 trên trong của vú (tơng ứng với khoảng gian sờn 5
v 6) cần chẩn đoán phân biệt với một áp xe lạnh trong lồng ngực vỡ ra thnh ngực.
- Đối với những khối u ở vùng núm vú cần chẩn đoán phân biệt giữa một ung th liên
bo phát triển ra ngoi tại núm vú hay l bệnh Paget.
-Đối với những khối u nằm ở dới của núm vú thờng gây ra tình trạng chẩy dịch qua
đầu núm vú. Đôi khi chỉ có dấu hiệu chảy dịch qua đầu núm vú m không sờ thấy u bởi vì đây
l ung th thể nội ống.
Tuỳ theo tính chất dịch chảy qua đầu núm vú m có thể đánh giá một tổn thơng l

lnh hay ác tính. Các bệnh vú hay gây ra triệu chứng chảy dịch qua đầu núm vú l viêm vú, u
nhú, ung th tuyến vú v bệnh Paget. Mầu sắc của dịch chẩy qua đầu núm vú có thể có thể đỏ
nh máu, nâu nhạt, thanh dịch, vng nhạt, mầu xanh lá cây hoặc đục nh sữa. Đôi khi, có thể
sờ thấy một ống dãn sữa cứng nh một sợi dây thừng, nằm giữa khối u v lỗ núm vú.
-Tình trạng viêm giãn ống dẫn sữa gây chẩy máu thờng có biểu hiện chảy dịch lẫn
máu qua nhiều lỗ trên núm vú. Một tổn thơng lnh tính thờng chỉ chảy dịch qua một lỗ duy
nhất trên bề mặt núm vú v không sờ thấy u ở bên dới.
Một số loại ung th vú thể ẩn thờng không sờ thấy u v chỉ có một trong những triệu
chứng lâm sng duy nhất nh: hạch nách to, chẩy dịch qua đầu núm vú, viêm da vùng núm vú,
phù nề da hoặc co da.
ở nam giới cần phải chú ý thăm khám kỹ : tinh hon (ở ngời trẻ) v tiền liệt tuyến ( ở
ngời gi). Nếu tổn thơng chỉ sẩy ra ở một vú thì cần lm mọi biện pháp để loại trừ ung th
vú.
1.2.2.3. Phơng pháp tự khám vú (breast self -examination = B.S.E )
Phơng pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải đợc phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, bởi
vì đây l phơng pháp có hiệu quả nhất góp phần phát hiện sớm ung th vú. Phụ nữ cần phải
tiến hnh phơng pháp BSE hng tháng, bắt đầu từ 7-10 ngy sau khi sạch kinh. Nếu cha có
kinh nguyệt thì cần phải tiến hnh khám vú vo cùng một ngy nhất định trong tháng.
+ Nhìn:
Đứng ngay ngắn trớc gơng, cởi trần tới ngang thắt lng để quan sát kỹ v tỉ mỉ từng vú riêng
biệt. Cần chú ý tới kích thớc, hình dạng, mầu sắc, các đờng viền, vị trí v hớng của vú
cũng nh của núm vú.
-Giơ hai tay lên cao quá đầu v quay nghiêng, rồi từ từ hạ tay từng bên một xuống để
quan sát các đờng viền của vú.
-Chống hai tay vo mạng sờn v vơn hai vai ra phía trớc để quan sát v phát hiện
những chỗ da bị lúm xuống hoặc nhăn lại. Kiểm tra tình trạng tiết dịch v phát hiện những
thay đổi về kích thớc, hình dáng hay mầu sắc của hai núm vú.

13

Phuơng pháp tự khám vú
+ Sờ nắn vú:
-Đứng ngay ngắn trớc gơng. Dùng bn tay trái để khám vú phải v ngợc lại. Để
cho tuyến vú trợt giữa hai bình diện l lòng bn tay dùng để khám v thnh ngực của bệnh
nhân. Cần ép với một lực không đổi lên từng vùng nhỏ của da theo một quy luật nhất định ( từ
trên xuống dới,từ sau ra trớc hay khám theo hình nan hoa...). đổi tay v lại lm tơng tự nh
vậy ở vú bên đối diện.
-Nằm xuống trên một mặt phẳng, kê gối ở bên vai có vú đang khám. Dùng lòng bn
tay v các ngón tay duỗi thẳng để khám mặt ngoi của vú. Di chuyển bn tay khám theo
chiều kim đồng hồ. Đa cánh tay bên vú đang khám lên trên đầu v tiếp tục khám dọc theo
phần trên của xơng đòn v vùng nách. Lập lại cách lm nh vậy đối với vú bên kia.
-Nếu vú quá to thì cần sử dụng cả hai tay để khám: dùng một bn tay để nâng vú lên
v dùng bn tay kia để khám mặt trên của vú.
2. Phơng pháp cận lâm sng:
2.1. Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo bằng kim
nhỏ (F.N.B= fine needle aspiration biopsy )
+Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo bằng kim nhỏ đã đợc
Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u limphô . Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phơng
pháp ny để chẩn đoán các tổn thơng của vú trong thời kỳ chửa đẻ v rút ra kết luận: đây l
phơng pháp cho phép phân biệt nhanh ung th vú với các bệnh vú lnh tính khác. F.N.B l
phơng pháp chẩn đoán đơn giản, ít gây tổn thơng, ít tốn kém v cho kết quả nhanh chóng.
Ngy nay, phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo bằng kim nhỏ đã trở
thnh một phơng pháp chẩn đoán cận lâm sng thờng quy trong các xét nghiệm chẩn đoán
một khối bệnh lý ở vú.
+Kỹ thuật:
Dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nối với một bơm tiêm thủy tinh (đã đợc tiệt trùng v sấy
khô) để chọc qua da vo vùng tuyến vú hoặc hạch nghi ngờ có khối bệnh lý. Cần chọc hút
nhiều lần đối với một khối bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sng nghi ngờ l ung th vú. Khi đầu
kim đã nằm trong lòng của khối bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ở trong lòng

bơm tiêm. Tiến hnh hút vi lần rồi rút kim v bơm tiêm ra. Lợng dịch v các thnh phần tế
14


bo hút đợc ở trong lòng kim đợc giữ trong dung dịch nớc muối sinh lý hoặc đợc bơm
lên một vi lam kính, dn tiêu bản v nhuộm Gemsa. Cố định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi
đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400-600 lần.
+Kết quả :
Kết quả chẩn đoán của phơng pháp FNAB phụ thuộc chủ yếu vo chất lợng v kinh
nghiệm của nh tế bo học. Kết quả chẩn đoán xác định tuỳ thuộc vo từng tác giả, giao động
từ 86-98%. Tỷ lệ dơng tính giả của phơng pháp FNAB giao động từ 0,04-1,7% v tỷ lệ âm
tính giả giao động từ 9,2-12,8%.
-Khi chẩn đoán FNAB dơng tính (phát hiện đợc các tế bo ung th trên tiêu bản
chọc hút tế bo ) thì có thể khẳng định chẩn đoán ung th ( với tỉ lệ dơng tính giả từ 0,041,7% ).
-Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện đợc tế bo ung th trên tiêu bản
chọc hút tế bo ) thì cũng không loại trừ đợc chẩn đoán ung th. Nếu các biểu hiện lâm sng
vẫn nghi ngờ ung th thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng
định chẩn đoán.
- Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vo kết quả chọc hút tế bo. Tuy nhiên một
kết quả chọc hút tế bo dơng tính cũng có thể cung cấp những thông tin có giá trị để có thể
đề ra kế hoạch điều trị v tiên lợng.
-Đề lm tăng độ chính xác của phơng pháp FNAB v góp phần lm giảm tỉ lệ chẩn
đoán sai của phơng pháp ny, ngời ta đã tiến hnh chọc hút tế bo dới sự hớng dẫn của
siêu âm v sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thơng phát hiện đợc trên
phim chụp X quang tuyến vú.
-Nhờ phơng pháp hoá miễn dịch tế bo các chất hút bằng kim nhỏ, ngời ta có thể
nghiên cứu các thụ cảm thể với oestrogen v progesteron trên bề mặt các tế bo của tuyến vú.
Đây l một phơng pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện đợc bộ phận nhận cảm với
oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, l phơng pháp đơn giản v rẻ hơn phơng pháp chẩn
đoán bằng đồng vị phóng xạ.

2.2. Phơng pháp chẩn đoán tế bo học tức thì.
Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học tức thì thờng đợc tiến hnh ngay trong quá
trình mổ. Sau khi cắt một mảnh tổ chức bệnh lý, tiến hnh áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức
bệnh lý hoặc tổ chức hạch vừa cắt đợc lên một số lam kính.
Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm v phơng pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev L.D. chỉ mất
tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bo học. Đây l một phơng pháp đơn
giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thời gian trả lời kết quả.
2.4. Phơng pháp sinh thiết.
Phơng pháp sinh thiết đợc chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán v điều trị. Với
mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tổ chức bệnh (của tuyến vú hoặc tổ chức
hạch) để nghiên cứu về giải phẫu bệnh. Với mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn
thơng v một phần tổ chức lnh (cắt vú hình chêm) .
+Chỉ định:
-Để khẳng định một chẩn đoán lâm sng:
. Khi chọc hút tế bo bằng kim nhỏ một khối tổ chức bệnh lý đặc của vú nhiều lần vẫn
không khẳng định đợc chẩn đoán.
. Dịch hút ra đặc v có lẫn máu.
-Với mục đích chẩn đoán v điều trị:
. Các khối u v nang tuyến vú lnh tính.
. Có thể hút đợc dịch nhng khối bệnh lý không bị mất đi hon ton
. Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã đợc chọc hút sau hơn hai lần chọc
hút.
+Kỹ thuật sinh thiết :
Có thể tiến hnh sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ chức hạch bằng kim hoặc sinh
thiết mở ( mổ sinh thiết).
-Sinh thiết bằng kim:

15

Sử dụng các loại kim sinh thiết (trucut) để lấy một cọng nhỏ tổ chức bệnh lý để nghiên
cứu giải phẫu bệnh. Phơng pháp sinh thiết bằng kim thờng lấy đợc ít tổ chức v khó có thể
lấy đúng đợc vùng thơng tổn .
Phơng pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi với thiết bị định vị tự động trong
quá trình chụp X quang vú.
Bệnh nhân đợc đặt nằm sấp v hai vú đợc thả xuyên qua bn. Một cánh tay ngời
máy v một khẩu súng đợc đặt đúng vị trí dới sự hớng dẫn của máy vi tính sau khi đã phân
tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú.
Tiến hnh gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vo tổ chức tuyến vú. Mở máy v
đa lõi kim vo trong vùng có tổ chức tuyến vú bất thờng để sinh thiết tổ chức bệnh lý.
-Sinh thiết bằng phẫu thuật:
Qua một đờng rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tổn thơng của tuyến vú hoặc hạch. Tiến hnh cắt bỏ
ton bộ vùng tổn thờng tới phần tổ chức lnh (cắt vú hình chêm) đối với các thơng tổn lnh
tính hoặc chỉ cắt một mảnh tổ chức bệnh lý để lm chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì đối với
các tổn thơng nghi ngờ ác tính.
2.3. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh .
Có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú nh : phơng pháp chụp X
quang tuyến vú, phơng pháp siêu âm vú, phơng pháp nhiệt ký, phơng pháp chụp đồng vị
phóng xạ....
2.3.1. Phơng pháp chụp X quang tuyến vú: l một phơng pháp đặc
hiệu v nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ xung cho các phơng pháp thăm khám thực thể
tuyến vú. Phơng pháp ny cũng đợc sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở
ngời khỏe mạnh hoặc để tiến hnh các thử nghiệm sng lọc nhằm phát hiện những bất thờng
của tuyến vú.
2.3.1.1. Chỉ định:
Chụp X quang vú l một phơng pháp tốt để phát hiện các bệnh vú. Chụp X quang vú đặc biệt
có giá trị đối với các khối u không sờ thấy đợc trên lâm sng, những thơng tổn kín đáo hoặc
những thơng tổn trong lòng ống sữa.
+Evans K.T v Gravelle. H. đã đa ra những chỉ định cho phơng pháp chụp X quang
vú nh sau :

-Để khẳng định một chẩn đoán lâm sng đã xác định :
Chỉ định ny đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sng xác định l ung th nhng chẩn đoán
tế bo học lại âm tính.
-Để hỗ trợ cho các trờng hợp chẩn đoán lâm sng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do
dự : chụp vú giúp cho loại trừ một ung th vú trong các trờng hợp loạn sản, phát hiện bệnh
Paget không có u vú v bệnh vú to ở nam giới.
-Để chẩn đoán loại trừ các trờng hợp ung th vú không triệu chứng : khi các bệnh
nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú m ngời thầy thuốc vẫn cảnh giác v
bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang
vú. Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung th vú ở cả hai bên hoặc một ổ
ung th tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn.
-Giúp cho sinh thiết vú đợc chính xác hơn : chụp X quang vú cho phép định vị nơi
định sinh thiết v giúp phẫu thuật viên xác định đợc chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ
cũng nh chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để )
-Chụp X quang vú l phơng tiện giúp cho việc theo dõi lâu di: Chụp X quang vú rất
có ích để theo dõi một tổn thơng không đợc phẫu thuật v cũng l cách để theo dõi định kỳ
vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung th khá cao.
Chụp X quang vú l phơng pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phơng pháp điều trị bảo tồn vì
có thể thờng xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho
việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị.
2.3.1.2. Kỹ thuật:
-Kỹ thuật chụp X quang vú thông thờng đợc tiến hnh với điện thế thấp (20-40kV) v
cờng độ cao (300-5--mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6-0,8mm) với ống lọc gắn liền
thấp (0,5mmAl) v trờng giới hạn hình nón. Phim chụp vú l loại phim nhỏ hạt, mịn.

16


-Phơng pháp chụp X quang vú khô (xerography ) (do Ruzieka đề xuất vo 1965 v
O'Mara đề xuất vo 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phơng pháp chụp vú thông thờng.

Chụp X quang vú khô đợc tiến hnh trên một bản khô thay cho phim chụp X quang.
-Phơng pháp chụp X quang vú ớt ( fludography ) hay còn gọi l phơng pháp đẳng tỉ
trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vo năm 1962. Phơng pháp ny đòi hoải
chụp X quang trong tình trạng vú đợc ngâm trong nớc hoặc trong cồn 75-80%. Có thể dùng
điện thế cao hơn so với những phơng pháp chụp vú thông thờng.
-Phơng pháp chụp X quang vú cản quang (galactography):
chụp X quang vú sau
khi đã bơm thuốc cản quang vo ống sữa. Có thể bơm từ 1-2 ml chất cản quang vo ống sữa
cho đến khi bệnh nhân có cảm giác tức. Cũng có thể bơm thuốc cản quang vo một nang sau
khi đã hút hết dịch. Phơng pháp ny dễ lm, không gây đau đớn v rất có giá trị trong chẩn
đoán các bệnh gây chẩy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ đợc hình ảnh của một u
nhú hoặc một ống dãn sữa bị giãn.
-Phơng pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một mn tăng sáng v một
molypden dạng ống v các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự chuyển đổi của mn
hình tăng cờng v khuyết đại một chùm tia X năng lợng thấp chiếu rọi vo bên trong những
photon có năng lợng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú. Kỹ
thuật ny cần ép vú ở giữa một đĩa thuỷ tinh để lm giảm độ dầy v thể tích của tổ chức vú, để
các tia phóng xạ có thể chiếu qua v để tách biệt đợc các cấu trúc v tổ chức ở xung quanh
nhằm cải thiện lm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu đợc giống nh trên các phim chụp X
quang chuẩn, đợc đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền v dới hình ảnh âm bản.
-Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện đợc những thay đổi bất thờng
có kích thớc nhỏ của tuyến vú . Chụp X quang cắt lớp vi tính l phơng pháp tốt nhất để phát
hiện hệ thống hạch vú trong v để đánh giá tình trạng của lồng ngực v nách sau cắt vú triệt
để.
-Chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về
hình ảnh, kích thớc v mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh.
- Phơng pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số:
L một kỹ thuật hiện đại đã bớc đầu đợc áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng
ngực. Phơng pháp chụp ảnh sử dung jkỹ thuật số có thể để lu trữ đợc những thông tin về
hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra đợc hình ảnh. Kỹ thuật

ny đang ngy cng có nhiều tiến bộ v có thể ứng dụng vo chụp X quang tuyến vú.
2.3.1.3. Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp X quang vú:
Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện đợc những biến đổi bất thờng của
hệ thống hạch nách, của da v của núm vú (tình trạng dầy lên v co kéo đầu núm vú
+Các biến đổi bất thờng trên phim chụp vú.
Các biển đổi bất thờng có thể phát hiện đợc trên phim chụp vú nhng không phát hiện đợc
qua thăm khám lâm sng gồm 3 nhóm:
-Tổn thơng l các hạt vôi hoá đơn thuần. Có thể l một đám vôi hoá rộng hoặc chỉ l
những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú.
-Tổn thơng biểu hiện bằng một khối dầy có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối
loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú v sự mất cân xứng giữa hai vú.
- Các thơng tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa l vừa có những nốt
vôi hoá v vừa có những bất thờng về mặt tỉ trọng của tuyến vú.
Một tổn thơng có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề nh có gai, có những đờng phân
nhánh tách ra từ đám vôi hoá l những dấu hiệu hay gặp của ung th vú

17


Hình ảnh X quang trên phim chụp vú
2.3.2. Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt ( thermography)
Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó
thnh những mầu sắc khác nhau tuỳ theo cờng độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng.
Phơng pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung th vú thờng "nóng" hơn so với
tổ chức xung quanh. Theo Terenchev, sở dĩ tổ chức ung th "nóng" hơn so với những vùng
khác l do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lợng. Do tính chất vô hại
của nó nên lúc đầu ngời ta coi chụp nhiệt nh l một phơng pháp có triển vọng để phát hiện
sớm ung th vú.

Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú

18


Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú
Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm v kém đặc hiệu hơn chụp vú, nên
hiện nay ngời ta không coi phơng pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt l một phơng tiện chẩn
đoán sớm ung th vú m thờng đợc áp dụng để theo dõi vú còn lại sau mổ. Nghiên cứu trên
1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hocmôn, Mazurin nhận thấy: chụp
nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung th vú v tách đợc nhóm có nguy cơ cao l các phụ nữ
vị tăng sản vú do rối loạn hoc môn. Theo Ozerova, chụp nhiệt l một phơng pháp chẩn đoán
vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con bú v các phụ nữ dới 35 tuổi,
để thay thế cho phơng pháp chụp X quang vú trong các trờng hợp không có chỉ định nói
trên.
Nhợc điểm của phơng pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt l không cho
phép thu đợc hình ảnh của đối tợng nghiên cứu, m củi phản ánh đợc gián tiếp những biến
đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý ".
Phơng pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhng có độ đặc
hiệu tơng đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dơng tính giả khá
cao. Mức độ sinh nhiệt tơng đối cao trong ung th vú cho phép phân biệt đợc tổ chức ung
th với các cấu trúc lnh tính ở quanh nó.
Để khắc phục nhợc điểm của phơng pháp chụp nhiệt, một số tác giả nh Terenchep,
Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3-7cm
trong tổ chức tuyến vú nhờ phơng pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới
0,1C . Nhiệt kế ny rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục
đợc những nhợc điểm của phơng pháp chụp nhiệt truyền thống l chỉ phản ánh đợc một
cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu.
2.3.3. Phơng pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm:
Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm l một phơng pháp chẩn đoán hiện đại, có
nhiều u điểm nh : tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tơng đối đơn
giản v không có phản chỉ định. Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác đợc

19


vị trí, kích thớc, đờng viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu. Siêu âm còn cho phép
theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho
phép phân biệt một quá trình bệnh lý l lnh hay ác tính v mức độ lan toả của quá trình ác
tính. Một u điểm đặc biệt của siêu âm l cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc
lỏng v rắn, rỗng v đặc.
Siêu âm cho phép xác định dễ dng các nang tuyến vú có đờng kính tối thiểu l 0,3cm
vì có những tiêu chuẩn rõ rệt nh: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đờng viền rõ nét,
phẳng phiu. Theo Ostrovskaia , chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin
hơn chẩn đoán bằng X quang. Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có
kích thớc lớn nhng không sờ thấy trên lâm sng cũng nh không có biểu hiện trên phim
chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dầy đặc ở các phụ nữ trẻ. Chẩn
đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò.
Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi
trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá. Siêu âm có khả năng phát hiện đợc một u xơ
vú đơn độc với kích thớc tối thiểu l 0,9 cm. Siêu âm có u thế đặc biệt hơn hẳn phơng pháp
chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú l lnh hay ác tính bởi tính
nhậy cảm cao của phơng pháp ny đối với carcinoma. Các dấu hiệu siêu âm của một
carcinoma vú l: sự tơng phản khác nhau của mô vú v mô liên kết, các đờng viền bị "xoá
nho ", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại. Thnh trớc của cấu trúc
không hiện rõ nét, thnh sau không thấy đợc.
Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhợc điểm của phơng pháp chẩn đoán
bằng siêu âm các bệnh vú nh : kém chính xác so với phơng pháp chụp X quang vú, không
phát hiện đợc các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian v chi phí cao.
2.3.4. Phơng pháp soi thấu quang vú:
Soi thấu quang l một trong những phơng pháp hay đợc sử dụng để chẩn đoán các
bệnh lý tuyến vú. Soi thấu quang l soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh v tập
trung tại một điểm. Phơng pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá đợc các bóng mờ

của các khối u ở vú.
-Các thơng tổn lnh tính, các u nang, loạn dỡng, các u xơ tuyến, v các tổn thơng
viêm đều sáng mờ ton bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thờng của tuyến
vú.
-Các tổn thơng ác tính, kể cả khối lợng nhỏ đều đợc thể hiện bằng một bóng mờ rõ
rệt "đen nh mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến v bao giờ cũng có vẻ nh to hơn
so với thể tích thực của khối u.
-Các tổn thơng khác ở vú nh: bọc máu , lao vú, những u nang có chứa máu đợc thể
hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt v thờng có kích thớc tơng ứng với kích thớc thực
của tổn thơng. Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thơng nhỏ (sau sờ nắn) cn cảnh
giác v nghĩ tới ung th vú.
2.3.5. Phơng pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Chẩn đoán giải phẫu bệnh l không thể thiếu đợc trong chẩn đoán ung th nói chung.
Đối với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phẫu bệnh ngoi việc xác định chính xác, khách quan
có phải ung th hay không, còn giúp cho ngời thầy thuốc lâm sng có những thông tin chính
xác, chắc chắn để hiều rõ quá trình tiến triển v tiên lợng của bệnh. Mô học của các khối u
đợc sinh thiết hng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm ung th vú, kể cả những trờng hợp
ung th còn đang ở giai đoạn tại chỗ hoặc những trờng hợp tiền ung th. Kết quả chẩn đoán
giải phẫu bệnh l có độ chính xác cao nhất v đợc lấy lm chuẩn để so sánh, đánh giá kết quả
của những phơng pháp chẩn đoán khác.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh các bệnh vú đã đợc nghiên cứu từ rất lâu. Từ năm 1909,
Aschoff đã công bố phân loại giải phẫu bệnh các bệnh vú. Sau đó rất nhiều tác giả khác đã đa
ra những bảng phân loại khác nhau. Bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 1981 l
bảng phân loại đợc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới.

20