Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH XUN HNG

ảNH HƯởNG Của CHĂM SóC Da đối với hiệu quả
điều trị bệNH viêm da cơ địa TRẻ EM

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI - 2015


B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH XUN HNG

ảNH HƯởNG Của CHĂM SóC Da đối với hiệu quả
điều trị bệNH viêm da cơ địa TRẻ EM

Chuyờn ngnh: Da liu
Mó s: CK. 62723501

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Lan Anh

H NI - 2015

LỜI CẢM ƠN
Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành
luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sĩ chuyên khoa
cấp 2.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thày, các cô:
PGS.TS. Trần Lan Anh- Nguyên Phó Chủ nhiệm bộ môn Da liễu
Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên trưởng phòng đào tạo Bệnh viện Da liễu
Trung ương, người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt 2 quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
GS.TS.Trần Hậu Khang- Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường
Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, Chủ
tịch hội Da liễu Việt Namngười đã dậy dỗ tôi và tận tình chỉ bảo cho tôi trong
suốt thời gian học tập
PGS.TS. Nguyễn Văn Thường- Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường Đại
học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương người đã tận tình chỉ
bảo cũng như tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu- Phó chủ nhiệm Bộ môn Da liễu Đại học Y
Hà Nội,Phó Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, PGS.TS. Phạm Thị Lan
- Trưởng phòng hành chính Đại học Y Hà Nội, PGS.TS. Đặng Văn Em Chủ
nhiệm bộ môn Da liễu Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng 108- các
thầy, cô đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu
Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.


Tập thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện Da liễu Trung ương đã giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn.
Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, ban lãnh đạo cùng toàn
thể chị em nhân viên của khoa Da liễu bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã tạo
điều kiện cho việc học tập của tôi.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, chồng, các con và toàn thể người thân
trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt
qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

BS. Nguyễn Thị Xuân Hương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do chính tôi thực hiện.
Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa hề công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm
2015
Tác giả

Nguyễn Thị Xuân Hương


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
EASI

: Eczema area and severity index
(Chỉ số độ nặng và diện tích của eczema)

IgE

: Immunoglobulin E

IL

: Interleukin

NMF

: Natural moisturasing factor (Yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên)

SCORAD

: Scoring Atopic Dermatitis (Thang điểm Viêm da cơ địa)

Th

: Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ)

TNF

: Tumor neucrosis factor (Yếu tố hoại tử u)

VDCĐ

: Viêm da cơ địa


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ....................................................................... 3
1.1. Đại cương về Viêm da cơ địa ............................................................ 3
1.1.1. Thuật ngữ bệnh và tình hình dịch tễ ............................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 4
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ .................................................... 10
1.1.4. Tiến triển và biến chứng .............................................................. 13
1.1.5. Chẩn đoán ................................................................................... 14
1.1.6. Điều trị và quản lý bệnh VDCĐ .................................................. 15
1.2. Chăm sóc da VDCĐ ......................................................................... 18
1.2.1. Hạn chế tác động của các yếu tố kích thích .................................. 18
1.2.2. Chế độ tắm .................................................................................. 19
1.2.3. Bổ xung độ ẩm cho da ................................................................. 21
1.3. Một số nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ......................... 24
1.3.1. Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ trên thế giới ....... 24
1.3.2. Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ở Việt Nam ........ 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................... 28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 28
2.2. Vật liệu nghiên cứu ........................................................................ 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 28
2.3.1. Thiết kế ....................................................................................... 28
2.3.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 29
2.3.3. Các bước tiến hành ...................................................................... 30
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 33
2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................... 33

2.6. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 33
2.7. Hạn chế của đề tài ........................................................................... 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................... 34
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................... 34
3.2. Thói quen dùng sản phẩm chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ................. 36
3.2.1. Thói quen dùng sản phẩm tắm cho trẻ VDCĐ ............................. 36
3.2.2. Thói quen sử dụng sản phẩm dưỡng ẩm cho trẻ VDCĐ ............... 42
3.3. Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với kết quả điều trị viêm da cơ địa
trẻ em ...................................................................................................... 45
3.3.1. Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu ................................................ 45
3.3.2. So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu .......... 46
3.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị theo điểm SCORAD ........................... 46
3.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị theo triệu chứng khô da và một số triệu
chứng chủ quan ..................................................................................... 48
3.3.5. Tác dụng không mong muốn của sản phẩm dưỡng ẩm ................ 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................... 53
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................... 53
4.2. Thói quen chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ........................................... 54
4.2.1. Thói quen sử dụng sản phẩm tắm cho trẻ VDCĐ ......................... 54
4.2.2. Thói quen dùng dưỡng ẩm làm mềm da cho trẻ VDCĐ ............... 60
4.3. Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với điều trị VDCĐ trẻ em .......... 63
4.3.1. Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu ................................................ 63
4.3.2. So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của VDCĐ giữa 2 nhóm nghiên cứu 64
4.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị theo điểm SCORAD ........................... 64
4.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị mức độ khô da và một số triệu chứng chủ quan 67
4.3.5. Tác dụng không mong muốn của sản phẩm dưỡng ẩm ................ 73
KẾT LUẬN ................................................................................................ 74
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 76
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ......................................... 34

Bảng 3.2:

Thông tin về người chăm sóc trẻ............................................... 35

Bảng 3.3:

Mức độ bệnh theo thang điểm SCORAD.................................. 36

Bảng 3.4:

Các cách thức tắm cho trẻ VDCĐ ............................................. 36

Bảng 3.5:

Các loại cây cỏ thường dùng để tắm ......................................... 37

Bảng 3.6.

Số loại cây cỏ dùng cho 1 trẻ .................................................... 38

Bảng 3.7:

Các chế độ tắm theo địa dư....................................................... 38

Bảng 3.8:

Các cây cỏ được dùng để tắm theo địa dư................................. 39

Bảng 3.9:

Các chế độ tắm theo độ tuổi người chăm sóc ............................ 39

Bảng 3.10: Các chế độ tắm theo học vấn người chăm sóc.......................... 40
Bảng 3.11: Các chế độ tắm theo mức độ bệnh ............................................ 40
Bảng 3.12: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm ................................................... 42
Bảng 3.13: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo địa dư ................................. 42
Bảng 3.14: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo độ tuổi người chăm sóc ...... 43
Bảng 3.15: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo trình độ người chăm sóc ..... 43
Bảng 3.16: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm và mức độ bệnh ......................... 44
Bảng 3.17: So sánh đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu ................................ 45
Bảng 3.18: So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu ...... 46
Bảng 3.19: Hiệu quả điều trị của nhóm được chăm sóc da theo SCORAD . 46
Bảng 3.20: Hiệu quả điều trị của nhóm chứng theo điểm SCORAD .......... 47
Bảng 3.21: Hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của nhóm được chăm sóc da 48
Bảng 3.22: Hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của nhóm chứng .............. 48
Bảng 3.23: Hiệu quả điều trị triệu chứng ngứa của nhóm được chăm sóc da ... 49
Bảng 3.24: Hiệu quả điều trị triệu chứng ngứa của nhóm chứng................. 50
Bảng 3.25: Hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của nhóm được chăm sóc da 51
Bảng 3.26: Hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của nhóm chứng ............ 51
Bảng 3.27: Tác dụng phụ của sản phẩm dưỡng ẩm ..................................... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ...................................... 34
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư .............................................. 35
Biểu đồ 3.3: Các chế độ tắm theo mức độ bệnh ......................................... 41
Biểu đồ 3.4: So sánh hiệu quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu theo
SCORAD............................................................................... 47
Biểu đồ 3.5: So sánh hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của 2 nhóm
nghiên cứu ............................................................................. 49
Biểu đồ 3.6: So sánh hiệu quả điều trị của triệu chứng ngứa của 2 nhóm
nghiên cứu ............................................................................. 50
Biểu đồ 3.7: So sánh hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của 2 nhóm
nghiên cứu ............................................................................. 52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm da cơ địa (atopic dermatitis-VDCĐ) là một bệnh viêm da mạn tính
gặp ở mọi lứa tuổi. Bệnh khởi phát sớm với hơn 60% trường hợp xuất hiện
trong năm đầu tiên của cuộc sống. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao lên đến
10-20% dân số [1].
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ cho thấy có sự kết hợp của
nhiều yếu tố, bao gồm đột biến gen gây khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da,
khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch và đáp ứng miễn dịch với các yếu tố dị
nguyên do vi khuẩn, nấm, virut hay hóa chất… gây nên hiện tượng viêm da
và ngứa [1]. Bệnh gây cảm giác khó chịu, mạn tính, dai dẳng, ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống người bệnh. Hà Nguyễn Phương Anh cho thấy 100%
bệnh nhân VDCĐ bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trong đó có 14,3%
trẻ bị ảnh hưởng nhiều [2].
Để điều trị VDCĐ, tùy theo từng giai đoạn, từng trường hợp cụ thể có thể
dùng các thuốc bôi tại chỗ hoặc kết hợp điều trị toàn thân. Tuy nhiên các nghiên

cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của VDCĐ là sự đột biến gen filaggrin, giảm
ceramid gây khô da, cùng với tăng hoạt động của men thủy phân protein làm
hàng rào tế bào da suy yếu [1], từ đó da dễ bị kích thích và vi khuẩn, dị nguyên
dễ dàng xâm nhập hơn vào da vì vậy ngoài điều trị tại chỗ và toàn thân thì chăm
sóc da là phần không thể thiếu trong hỗ trợ điều trị. Việc sử dụng các sản phẩm
có thành phần giữ ẩm da, tránh các yếu tố gây kích thích da đóng vai trò rất quan
trọng, góp phần làm giảm bệnh, hạn chế tái phát.
Ở Việt Nam, trong cộng đồng, đặc biệt khu vực nông thôn, người dân
thường truyền miệng nhau từ đời này qua đời khác về thói quen chăm sóc da
cho trẻ sơ sinh hoặc các trường hợp có bệnh ngoài da như chốc, lở, thủy đậu,


2

VDCĐ... Đó là dùng các loại lá cây được cho là “mát da” để tắm cho trẻ sau
khi sinh. Các loài cây để tắm gồm nhiều loại, thông thường là chè tươi, chanh,
trầu không, lá khế, sài đất và nhiều loại cây khác, thậm chí những cây ít nghe
tên như đơn mặt trời, lá xà cừ, lá nhãn... Tuy nhiên thực tế cho thấy việc tắm
này có thể gây tình trạng làm khô da, sẩn ngứa, nhất là ở trẻ sơ sinh có cơ địa
dị ứng, VDCĐ sẽ làm tình trạng này sẽ nặng nề hơn. Bệnh sẽ phát ra sớm và
dai dẳng hơn.
Ở nước ta, nghiên cứu về VDCĐ đã được tiến hành trên một số khía
cạnh như đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vai trò của tụ cầu vàng và siêu kháng
nguyên của tụ cầu vàng trong cơ chế bệnh sinh hoặc ảnh hưởng của VDCĐ
đến chất lượng cuộc sống người bệnh. Gần đây cũng đã có đề tài khảo sát
kiến thức người mẹ về VDCĐ trẻ dưới 2 tuổi và hiệu quả điều trị khô da của
1 sản phẩm dưỡng ẩm. Tuy nhiên chưa có đề tài nào đề cập sâu đến vấn đề
chăm sóc da của người Việt Nam trên bệnh nhân VDCĐ, đặc biệt là VDCĐ
ở trẻ em.
Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Ảnh hưởng

của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em” với
mục tiêu:
1. Khảo sát thói quen dùng sản phẩm chăm sóc da cho trẻ bị viêm da cơ địa
tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Đánh giá ảnh hưởng của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị viêm da cơ
địa trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về Viêm da cơ địa
1.1.1. Thuật ngữ bệnh và tình hình dịch tễ
VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thương
thay đổi theo lứa tuổi [3, 4]. Bệnh VDCĐ được biết đến từ lâu với nhiều tên
gọi khác nhau: chàm thể tạng, chàm trẻ ấu thơ (infantile eczema), hoặc sẩn
ngứa thể tạng (sẩn ngứa Besnier), chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lan tỏa,
lichen đơn giản mạn tính [5].
Năm 1925 Coca và cộng sự đưa ra thuật ngữ “atopy” nghĩa là “lạc chỗ”,
“lạ” để mô tả tình trạng quá mẫn cảm ở người đặc trưng bằng tăng IgE trong
đáp ứng với các loại kháng nguyên [6]. Đến 1933, Wise và Sulgeberge đã chi
tiết chẩn đoán bệnh và đặt tên là VDCĐ [5] và đến nay thuật ngữ VDCĐ được
phổ biến trên thế giới [6].
VDCĐ là bệnh rất thường gặp. Ở các nước phát triển Mỹ, Bắc và Tây
Âu, vùng thành thị châu Phi, Nhật bản, Úc tỷ lệ bệnh tăng nhanh (tăng gấp 3
lần từ năm 1960). Đến nay tỷ lệ mắc VDCĐ ở trẻ em khoảng 10-20% dân số
và người lớn khoảng 1-3% dân số. Tỷ lệ này thấp ở các nước nông nghiệp,
đang phát triển như Trung quốc, Đông Âu, vùng nông thôn Châu Phi và

Trung Á [1, 7].
Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc trong cộng đồng. Theo


4

thống kê của Viện Da liễu từ năm 1995- 2000 VDCĐ chiếm khoảng 4,2%
các bệnh da [8] và tỷ lệ trẻ dưới 2 tuổi chiếm 79.9% trong tổng số VDCĐ
trẻ em [9].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đến
khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễn
dịch tự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên
vi khuẩn [1]. Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động:
1.1.2.1. Tổn thương hàng rào bảo vệ da
Cấu trúc da bình thường bao gồm nhiều lớp tế bào liên kết với nhau
bằng các chất gắn kết được ví như lớp xi măng tạo thành một hàng rào bảo
vệ da, ngăn chặn sự mất nước và thâm nhập của các chất lạ và vi trùng vào
cơ thể [10].
Sự toàn vẹn hàng rào thượng bì liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm
việc điều hòa sự phân giải protein của các cầu nối gian bào lớp sừng, các lá
lipid, sự hình thành của các yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên (natural
moisturasing factor – NMF) [11].
Các lá lipid tạo một lớp kháng nước xung quanh các tế bào sừng, giúp
ngăn ngừa sự mất nước qua da [11]. Hợp chất thiết yếu để hình thành các lá
lipid là ceramid [12]. NMF được hình thành từ chất cắt nhỏ của filaggrin
(FLG) là 1 protein cấu trúc giúp hình thành lớp vỏ sừng, làm bền vững tế
bào sừng [13, 14]. NMF hút nước và giữ nó ở trong tế bào sừng làm tế bào
sừng trương phồng lên. Các tế bào sừng trương phồng ngăn các khe hở, vết

nứt hình thành giữa các tế bào, vì thế giúp lớp tế bào sừng kháng lại sự
thâm nhập của các dị nguyên [11].


5

Mànglipid
nguyên vẹn

NMF

NMF

Cystatin A

Filaggrin

Protease

Pro-filaggrin

Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hàng rào thượng bì.
Cystatin A: Chất ức chế protease
NMF: Natural moisturasing factor-yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên

Trong VDCĐ có đột biến gen mã hóa filaggrin và locicrin, giảm nồng độ
ceramid làm tăng mất nước qua da, gây khô da và làm da dễ bị tổn thương [1].
Trên da bệnh nhân VDCĐ, người ta còn thấy có sự suy giảm cystatin A
gây tăng nồng độ của men thủy phân protein nội sinh, gây phá hủy cầu nối gian
bào tế bào sừng làm hàng rào da kém bên vững. Hàng rào da cũng có thể bị tổn

thương do các men protease của các con mạt nhà và tụ cầu vàng tiết ra [15].
Những biến đổi trên ở thượng bì trong VDCĐ làm tăng hấp thụ kháng
nguyên và tăng xâm nhập vi khuẩn, nấm, KST vào da [1].
1.1.2.2. Yếu tố di truyền
VDCĐ là bệnh phức tạp, có tính chất gia đình và chịu ảnh hưởng mạnh
từ người mẹ [1]. Tỷ lệ cùng mắc VDCĐ ở cặp song sinh đồng hợp tử là 77%,
cao hơn tỷ lệ ở cặp dị hợp tử 15% [7]. Mặc dù có nhiều gen cùng tham gia
trong sinh bệnh học của VDCĐ nhưng người ta quan tâm đặc biệt đến vai trò
của các gen hàng rào tế bào da/biệt hóa thượng bì và các gen đáp ứng miễn
dịch/bảo vệ vật chủ [1].


6

Đột biến mất chức năng của FLG được phát hiện khoảng 2/3 bệnh nhân
VDCĐ [16]. Đây là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây VDCĐ [17]. Bệnh nhân đột
biến mất chức năng của filaggrin thường có VDCĐ khởi phát sớm và nặng
hơn, mẫn cảm mạnh hơn với dị nguyên [1].
Gen filaggrin được thấy trên nhiễm sắc thể 21 chứa các gen trong phức
hợp biệt hóa thượng bì (bao gồm locicrin và các protein gắn canxi S100).
Phân tích sắp xếp của dãy DNA thấy có tăng điều hòa của gen gắn canxi S100
và giảm điều hòa của locicrin và filaggrin trong VDCĐ [1].
Ngoài ra còn thấy biến đổi của gen SPINK5 được hiển thị trong lớp trên
cùng của thượng bì; LEKT1, ức chế 2 protease liên quan đến quá trình bong
vảy và viêm.
Trên nhiễm sắc thể 5q31-33 có chứa một nhóm các gen cytokine có liên
quan với chức năng các gen IL-3,IL-4, IL-5, IL-13 và yếu tố kích thích dòng
đại thực bào hạt [1].
1.1.2.3. Thay đổi miễn dịch trong VDCĐ
Mặc dù cơ chế bệnh sinh của VDCĐ còn nhiều điều chưa sáng tỏ, song

nhiều tác giả cho rằng rối loạn điều hòa miễn dịch đóng một vai trò quan
trọng trong tiến triển của VDCĐ [10].
Trong giai đoạn cấp tính, người thấy có phù gian bào rõ rệt của thượng
bì (xốp bào). Các tế bào trình diện kháng nguyên có đuôi gai (langerhans, đại
thực bào) có trong tổn thương (và có ít hơn trong da ở xung quanh tổn thương
VDCĐ) trình diện phân tử IgE gắn trên bề mặt. Thâm nhiễm rải rác trong
thượng bì chủ yếu là lympho. Ở trung bì có thâm nhiễm tràn ngập lympho, rải
rác đại thực bào. Thâm nhiễm chủ yếu là lympho T nhớ hoạt hóa mang CD3,
CD4 và CD 45-RO. Hiếm thấy bạch cầu ái toan. Số lượng dưỡng bào bình
thường [1].


7

Tổn thương lichen hóa mạn tính được đặc trưng bằng sự tăng sản thượng
bì, ít xốp bào và tăng số lượng Langerhan mang IgE trong thượng bì. Ở trung
bì chiếm ưu thế là đại thực bào trong số tế bào đơn nhân. Dưỡng bào cũng
tăng số lượng nhưng không thoát hạt. Không thấy bạch cầu trung tính ngay cả
khi có xâm nhập tụ cầu vàng và nhiễm khuẩn. Bạch cầu ái toan tăng và trải
qua giai đoạn ly giải các hạt chứa protein vào trung bì nông của tổn thương
da. Bạch cầu ái toan cũng được cho là góp phần gây viêm dị ứng bởi tiết các
cytokin và các chất trung gian làm tăng quá trình viêm dị ứng và tạo ra tổn
thương trong VDCĐ qua việc tạo các chất trung gian oxy hóa và giải phóng
các hạt protein độc tế bào [1].
Các cytokin và chemokin trong VDCĐ
Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm da trong VDCĐ xảy ra do biểu
hiện tại chỗ của các cytokin và chemokin tiền viêm [1].
Các cytokin như yếu tố hoại tử u anpha (Tumor Necrosis Factor anpha –
TNF- α) và interleukin 1 (IL-1) từ các tế bào thường trú ở da (tế bào sừng,
dưỡng bào, tế bào đuôi gai) gắn với các thụ thể trên nội mạc mạch máu, dẫn

đến hình thành các phân tử bám dính vào tế bào nội mạch. Những hiện tượng
này khởi đầu cho quá trình lôi kéo, hoạt hóa và gắn vào nội mạc mạch máu,
tiếp đó là sự thoát mạch của các tế bào viêm vào da. Khi các tế bào viêm xâm
nhập vào da sẽ phản ứng với các bậc thang hóa ứng động được tạo bởi các
chemokin giải phóng từ vị trí tổn thương hoặc nhiễm khuẩn [1].
Trong giai đoạn cấp của VDCĐ có liên quan đến sự sản sinh các cytokin
của tế bào T hỗ trợ 2 như IL-4, IL-5, IL6, IL-13 (liên quan đến miễn dịch dịch
thế). Ngoài ra còn IL-31 liên quan đến mức độ nặng của tổn thương da [1].


8

Trong giai đoạn mạn tính có sự tăng vai trò của Th1 rất quan trọng với
việc tiết ra các chất IL2, IL-18. Tăng tạo yếu tố kích thích dòng dòng đại
thực bào hạt trong VDCĐ ngăn chặn chết theo chương trình của bạch cầu
đơn nhân, góp phần cho bệnh dai dẳng hơn [1].
Các tế bào miễn dịch trong VDCĐ
Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells): tế bào này
đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dị nguyên thông qua các thụ thể
nhận biết như Toll-like receptors (TLR).
Có 2 loại tế bào trình diện kháng nguyên: DCs và IDECs, có vai trò trình
diện kháng nguyên cho các tế bào Th2 sản xuất IL4.
- Tế bào lympho T: Đây là các tế bào quan trọng trong sinh bệnh học của
VDCĐ, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính. Thực nghiệm trên động vật không
gây được tổn thương eczema ở da nếu không có tế bào T [1].
Th2 có vai trò trong giai đoạn cấp tính còn Th1 gây kích thích và hoạt
hóa các tế bào sừng chết theo chương trình. Người ta cũng phát hiện tế bào T
điều hòa miễn dịch (T regulation - Treg) có chức năng ức chế sự đáp ứng của
Th1 và Th2. Ngoài ra còn vai trò đáng kể của Th17 trong bệnh học miễn dịch
của VDCĐ [1, 18].

- Các tế bào sừng: Các tế bào này cũng đóng vai trò cơ bản trong việc
gia tăng viêm của VDCĐ. Chúng tiết ra một tập hợp các cytokin và chemokin
sau khi tiếp xúc với các cytokin tiền viêm [11]. Các tế bào sừng còn biểu lộ
các Toll-like receptor, tạo các cytokin tiền viêm và các peptid kháng khuẩn
trong đáp ứng với tổn thương mô hoặc vi khuẩn xâm nhập [1].


9

1.1.2.4. Vai trò của IgE
Có tới 80% bệnh nhân VDCĐ có nồng độ IgE trong máu cao [15]. IgE
tăng ở cả giai đoạn phát bệnh và lui bệnh, có tương quan với mức độ bệnh
[19]. Sự tổng hợp quá mức IgE trong VDCĐ liên quan đến “gen” cơ địa và rối
loạn miễn dịch. Phản ứng viêm do IgE gây nên có hai pha: pha tức thời do dị
nguyên gắn vào IgE gắn trên bề mặt các dưỡng bào làm phóng thích ra các
chất hóa học trung gian. Phản ứng muộn gây các triệu chứng và tổn thương
mạn tính. Tuy nhiên vai trò của IgE trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VDCĐ
vẫn còn tiếp tục được bàn luận [1].
1.1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng
- Thay đổi về nhiệt độ và độ ẩm: Bệnh nhân VDCĐ không chịu đựng
được sự thay đổi nhiệt độ đột ngột. Sự tăng tiết mồ hôi tạo ra ngứa, đặc
biệt ở vùng trước tai và vùng khoeo, làm tổn thương lan rộng. Việc nằm
trong chăn ấm, bước vào trong phòng ấm hoặc trải qua một căng thẳng
tâm lý làm tăng mong muốn cào gãi. Hạ nhiệt độ đột ngột như sau khi tắm
nóng làm tăng gãi [7].
- Giảm độ ẩm: Không khí lạnh làm giảm độ ẩm ở môi trường sống. Da
trở nên khô, ít mềm, dễ bị tổn thương và dễ bị kích thích hơn. Khi có ngứa,
tổn thương da xuất hiện. Các máy tạo ẩm có tác dụng khi làm độ ẩm trong
nhà lên trên 50% [7].
- Tiếp xúc với các chất kích thích: Len, các hóa chất công nghiệp và gia

dụng, mỹ phẩm, xà phòng và bột giặt làm tăng kích thích và viêm da trong
VDCĐ. Hút thuốc lá cũng làm tăng tổn thương chàm ở mi mắt [7].
- Các dị nguyên hô hấp (aerolergen): Mạt bụi nhà tiết ra men protease
gây thương tổn hàng rào da làm tăng VDCĐ [1]. Nhiều bệnh nhân có IgE đặc
hiệu với mạt bụi nhà cao cho thấy quá phát VDCĐ. Các dị nguyên hô hấp
khác có thể là lông thú vật nuôi, phấn hoa, nấm mốc vv…[7, 20].


10

- Các dị nguyên thức ăn: là sữa và các sản phẩm từ sữa, trứng, cá, lạc,
đậu [7]. Có nghiên cứu cho thấy bà mẹ thực hiện chế độ ăn kiêng sản phẩm
này trong thời gian có thai và cho con bú có thể làm giảm phát VDCĐ cho trẻ
trong năm đầu [15].
- Tụ cầu vàng: được tìm thấy 90% trên tổn thương VDCĐ [21, 22],
trong khi ở người bình thường là 5% [11, 21]. Theo các tác giả Việt Nam,
tỷ lệ phát hiện tụ cầu vàng trên da tổn thương của bệnh nhân VDCĐ
người lớn là 81,25% và ở trẻ VDCĐ là 76,7% [23]. Nguyên nhân của việc
này là do khiếm khuyết hàng rào da tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm
nhập và bộc lộ phân tử chất nền gian bào làm tăng độ bám dính của tụ cầu
vàng. Tụ cầu vàng có khả năng tiết các độc tố trên bề mặt da tạo ra siêu
kháng nguyên làm tăng tổng hợp IgE đặc hiệu với dị nguyên và tạo ra sự
kháng glucocorticoid trên bệnh nhân này [11].
- Yếu tố thần kinh, đặc biệt là các sang chấn tinh thần: cho đến nay cơ
chế chính xác về sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệ thống miễm dịch
vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên người ta thấy có sự liên quan giữa các
peptid thần kinh như calcitonin gene-related peptid (CGRP) đến ảnh hưởng
của trình diện kháng nguyên trên tế bào Langerhans từ đó ảnh hưởng đến quá
trình viêm của bệnh nhân VDCĐ [24].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ

Ngứa và tổn thương da là triệu chứng nổi bật của VDCĐ [25]. Ngứa
nhiều từng cơn trong ngày và thường trội lên vào tối và đêm với hậu quả là cào,
gãi, sẩn ngứa, lichen hóa [1]. Tổn thương VDCĐ thường chia làm 3 giai đoạn.


11

1.1.3.1. Thời kỳ ấu thơ (infantile phase): từ lúc sinh đến 2 tuổi.
Thường gặp ở trẻ 2 - 3 tháng tuổi.
Thương tổn cơ bản là các mụn nước tập trung thành từng đám. Các mụn
nước tiến triển qua các giai đoạn:
+ Giai đoạn tấy đỏ: da đỏ, ngứa và có các mụn nước nhơ li ti như hạt kê.
+ Giai đoạn mụn nước: trên nền da đỏ xuất hiện nhiều mụn nước bằng
đầu đinh ghim, tập trung thành từng đám dày đặc.
+ Giai đoạn đóng vảy: các dịch khô dần, đóng vảy tiết màu nâu nhạt.
Nếu có bội nhiễm vảy dày màu nâu.
+ Giai đoạn bong vảy da: vảy tiết bong để lại lớp da mỏng, dần dần bị
nứt ra bong thành các vảy da mỏng trắng, da trở lại bình thường.
Vị trí hay gặp ở má, trán, cằm. Tuy nhiên tổn thương có thể lan ra tay,
chân, lưng, bụng,… và có tính chất đối xứng.
Trẻ bị VDCĐ thường ngủ kém do ngứa và hay gặp dị ứng thức ăn hơn
lứa tuổi khác [10, 11].
1.1.3.2. Thời kỳ trẻ em (childhood phase): từ 2 - 12 tuổi
Hay gặp nhất là lứa tuổi từ 2-5 tuổi.
Tổn thương là các sẩn nổi cao hơn mặt da, tập trung thành mảng hoặc rải
rác. Dày da, lichen hóa. Có thể gặp các mụn nước tập trung thành đám.
Vị trí tổn thương: mặt duỗi hay nếp gấp như khuỷu tay, khoeo chân, cổ
tay, mi mắt. Thương tổn có thể ở một bên hoặc đối xứng [10].

12

1.1.3.3. Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn (Adolescent and adult phase):
trên 12 tuổi.
Bệnh tiến triển từ giai đoạn trẻ em sang. Một số phát ở tuổi dậy thì, một
số phát ở tuổi lớn hơn.
Thương tổn là các sẩn nổi cao hơn mặt da, rải sác hoặc thành đám. Có
thể có một số vết xước do gãi.
Vị trí khu trú của thương tổn hay gặp ở nếp gấp như khoeo chân, khuỷu
tay, cổ tay, vùng sinh dục hậu môn, núm vú,…[10].
Giai đoạn này bệnh nhân ít bị ảnh hưởng của dị nguyên thức ăn nhưng
lại chịu nhiều ảnh hưởng của dị nguyên hô hấp, thay đổi khí hậu, môi trường,
sang chấn tâm lý.
1.1.3.4. Các triệu chứng phụ của VDCĐ
Ngoài những triệu chứng điển hình ở 3 thời kỳ trên, VDCĐ còn có các
triệu chứng không điển hình hay là các triệu chứng phụ. Các triệu chứng này
có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, giai đoạn nào của bệnh.
1) Khô da (Xerosis): Do giảm chức năng hàng rào da dẫn đến mất nước.
Thường có liên quan đến di truyền.
Khô da trong VDCĐ do suy giảm chức năng của hàng rào da dẫn đến
mất nước qua da. Da khô gặp tất cả các lứa tuổi. Tổn thương thường thấy ở
mặt trước cẳng chân, cẳng tay hoặc lan tỏa toàn thân. Khô da tăng vào mùa
đông khi thời tiết hanh khô hoặc bệnh nặng. Do khô và nhạy cảm nên da dễ bị
tác động bởi các kích thích bên ngoài [7].
2) Chứng da vẽ nổi trắng: xuất hiện khi dùng một dụng cụ đầu cùn để
vạch trên da. Triệu chứng này có liên quan đến tế bào nội mạch và cơ trơn
mạch máu [26].


13

3) Viêm môi: thường bị ở môi trên, cũng có khi bị cả hai môi. Môi khô,
nứt nẻ và bong vảy [7].
4) Đục thủy tinh thể dưới bao trước: gặp ở một số bệnh nhân VDCĐ. Có
ý kiến cho rằng đây là hậu quả của việc dùng Corticosteroid kéo dài [7].
5) Thâm quanh mắt hay quầng tối quanh mắt: Da vùng quanh mắt bị
thâm lại nhất là mi dưới. Hay gặp trong nhiều bệnh cơ địa dị ứng.
6) Dày đường chỉ lòng bàn tay: Xuất hiện từ lúc sinh, ngày càng tăng
theo tuổi và tăng theo độ nặng của bệnh [7].
7) Dày sừng nang lông: Dày sừng nang lông có thể gặp ở người bình
thường và nặng lên trên bệnh nhân VDCĐ [7].
8) Viêm kết mạc tái phát: Mắt bị xung huyết, cộm và ngứa trong mắt. Có
thể gây phù nề ở ngoài mi mắt.
9) Vảy phấn trắng: Là triệu chứng thường gặp trong VDCĐ. Bệnh gặp
khi còn nhỏ, lớn thì mất đi [7].
10) Mặt tái: Da mặt tái đi khi thay đổi thời tiết hoặc sau khi chà xát.
11) Nếp dưới mi mắt của Dennie-Morgan: Đã được xem là đặc điểm đặc
trưng của VDCĐ có thể do dụi mắt thường xuyên [7]. Tuy vậy nó không phải là
triệu chứng đặc hiệu của VDCĐ [7].
12) Giác mạc hình chóp: là sự kéo dài và nhô ra của bề mặt giác mạc.
13) Vảy cá thông thường: Bệnh nhân VDCĐ có vảy cá thông thường
thường có kèm theo dày chỉ bàn tay, dày sừng nang lông [7].
1.1.4. Tiến triển và biến chứng
Bệnh tiến triển dai dẳng, thành từng đợt cấp, mạn tính và có liên quan
nhiều tới yếu tố thức ăn, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tại chỗ, khí hậu, rối


14

loạn tiêu hóa [10]. Có khoảng 40-60% trẻ khỏi trước 18 tháng tuổi, đặc biệt

những trường hợp nhẹ [27]. 84% trẻ khỏi bệnh ở lứa tuổi niên thiếu. Đột biến
filaggrin có liên quan với sự tồn tại dai dẳng của bệnh sang thời trẻ em và
người lớn. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của VDCĐ là: VDCĐ
lan rộng trong thờ kỳ trẻ em, có viêm mũi dị ứng và hen, cha mẹ hoặc anh chị
em ruột bị VDCĐ, phát bệnh sớm và tỷ lệ IgE huyết thanh cao [1].
Biến chứng bệnh
- Mắt: Viêm bờ mi, viêm kết giác mạc trong VDCĐ thường 2 bên và có
thể gây giảm thị lực do sẹo giác mạc.
- Nhiễm khuẩn: nhiễm vi rút tái phát, phản ánh sự khiếm khuyết chức năng
tại chỗ của tế bào T. Hay gặp nhiễm vi rút herpes simplex gây phát ban dạng
thủy đậu Kaposi hay còn gọi là eczema herpeticum. Ngoài ra còn nhiễm nấm. Tụ
cầu vàng có mặt cả da tổn thương và da lành sẽ gây bệnh khi có điều kiện.
- Viêm da tay: bệnh thường tăng khi tiếp xúc với xà phòng, bột giặt và
chất diệt khuẩn.
- Đỏ da toàn thân: hiếm gặp, thường do nhiễm khuẩn bề mặt với độc tố
của tụ cầu vàng hoặc nhiễm khuẩn herpes simplex. Trong một số trường hợp,
ngừng glucocorticoid dùng toàn thân để điều trị VDCĐ nặng có thể là yếu tố
thuận lợi cho đỏ da toàn thân.
1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
VDCĐ là bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, thay đổi theo từng độ tuổi
vì vậy chẩn đoán phải dựa vào nhiều triệu chứng, yếu tố liên quan và từng
giai đoạn. Có rất nhiều bộ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh như bộ tiêu chuẩn
chẩn đoán của hội bác sĩ gia đình Mỹ năm 1999 với 4 tiêu chuẩn chính và 15


15

tiêu chuẩn phụ, bộ tiêu chuẩn của Williams và cộng sự, bộ tiêu chuẩn của
Hanifin và Rajka được xây dựng năm 1970 và cải biến năm 1980.Trong đó bộ

tiêu chuẩn của Hanifil và Rajka là bộ tiêu chuẩn phổ biến nhất, được đa số các
nhà Da liễu học sử dụng.
Bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka (Xem mục 2.1.1): có 4 tiêu chuẩn
chính và 23 tiêu chuẩn phụ. Một người được chẩn đoán VDCĐ khi có ít nhất
3 triệu chứng chính + 3 triệu chứng phụ [10, 11].
1.1.5.2. Chẩn đoán mức độ bệnh
Để chẩn đoán mức độ bệnh có nhiều thang điểm được sử dụng: TIS
(Three Item Severity) chỉ dựa vào 3 triệu chứng và là thang điểm đơn giản sử
dụng trong lâm sàng [28], EASI (Eczema Area and Severity Index), IGA
(Investigator’s Global Assessment), SASSAD (Six Area, Six Sign Atopic
Dermatitis),

SCORAD

(Scoring

Atopic

Dermatitis),

và

Rajka & Langeland (Rajka & Langeland severity score) [29], Nottingham
Eczema Severity Score (NESS) [30]. Trong đó SCORAD là thang điểm đầy
đủ hay được sử dụng trong các nghiên cứu [31, 32].
Thang điểm SCORAD (xem mục 2.2.4.1)
- Mức độ nhẹ:

SCORAD < 25 điểm

- Mức độ trung bình: SCORAD từ 25 đến 50 điểm.
- Mức độ nặng:

SCORAD >50 điểm [31]

1.1.6. Điều trị và quản lý bệnh VDCĐ
1.1.6.1. Hạn chế tác động của các yếu tố kích thích (xem mục 1.2.1)
1.1.6.2. Chăm sóc da (xem mục 1.2)
1.1.6.3. Các thuốc tại chỗ