Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật bướu giáp

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGễ C DANH

NGHIÊN CứU HIệU QUả VÔ CảM CủA GÂY TÊ
ĐáM RốI THầN KINH Cổ SÂU HAI BÊN BằNG
ROPIVACAIN 0,5% KếT HợP GÂY MÊ MASK
THANH QUảN TRONG
PHẫU THUậT Bớu giáp
Chuyờn ngnh : Gõy mờ Hi sc
Mó s
: 60 72 01 21
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

TS. NGUYN TRUNG KIấN

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội Trưởng Bộ môn Gây mê Hồi sức và GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, Giám đốc Trung
tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức là hai người thầy mà tôi
hết mực biết ơn và tôn kính, đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi rất nhiều kiến
thức, niềm đam mê và lòng yêu nghề.
TS. Nguyễn Trung Kiên, người thầy đã dành nhiều sự quan tâm, giúp đỡ,
động viên, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành

luận văn này.
Để hoàn thành luận văn này tôi xin được chân thành cảm ơn:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Hải Dương và toàn thể đồng nghiệp khoa
Ngoại Phẫu thuật - Gây mê đã ủng hộ, động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong học tập, làm việc và trong cuộc sống.
Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm
vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm quý báu, giúp
tôi vượt qua những khó khăn vất vả để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của
mình tới gia đình và toàn thể bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ và động viên tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2017

NGÔ ĐỨC DANH


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Đức Danh, học viên cao học khóa 23 - Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Trung Kiên.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

NGÔ ĐỨC DANH


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA:

American Society of Anesthesiologists: Hội Gây mê Hoa Kỳ

BN:

Bệnh nhân

C:

Đốt sống cổ

CT:

Computed Tomography: Chụp quét cắt lớp điện toán

EtCO2:

Partial pressure of end - tidal CO2
Áp suất riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra

ĐRTK:

Đám rối thần kinh

HA:

Huyết áp

KSNĐĐ:

Kiểm soát nồng độ đích

mm:

Milimét

MTQ:

Mask thanh quản

MRI:

Magnetic Resonance Imaging: ảnh cộng hưởng từ

NĐ:

Nồng độ

NKQ:

Nội khí quản

SpO2:

Peripheral capillary oxygen saturation: Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

T:

Các thời điểm đánh giá trong nghiên cứu

T3:

Tri-iodthyroxin: Hormon tuyến giáp

T4:

Tetra-iodthyroxin: Hormon tuyến giáp

TCI:

Target Controlled Infusion: Truyền thuốc có kiểm soát nồng độ đích

TSH:

Thyroid Stimulating Hormon: Hormon hướng giáp tố

TRH:

Thyrotropin Releasing Hormon: Hormon giải phóng hướng giáp tố

VAS:

Visual Alnalogue Scale: Thang điểm nhìn

PRST:

Systolic blood Presure, Heart rate, Sweating, Tearing.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG BIỂU


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh bướu tuyến giáp là một bệnh lý nội tiết thường gặp ở Việt Nam cũng
như trên thế giới [1],[2]. Hiện nay, có ba phương pháp chính để điều trị bệnh bướu
tuyến giáp là: nội khoa, iốt phóng xạ và ngoại khoa.
Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật bướu tuyến giáp thường được áp dụng

là: gây tê tại chỗ, gây mê nội khí quản và gây tê vùng. Tuy nhiên, gây tê tại chỗ
thường không đảm bảo được mức độ vô cảm. Đau nhiều trong quá trình phẫu thuật
gây ra hàng loạt những rối loạn sinh lý và tâm lý cho bệnh nhân, đặc biệt là những
bệnh nhân có nguy cơ cao. Gây mê toàn thể cũng có những hạn chế nhất định. Các
thuốc mê thường có ảnh hưởng không tốt đến chức năng sinh lý của bệnh nhân. Sau
khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân thường bị đau họng, tăng tiết và ho khạc nhiều
làm ảnh hưởng đến vùng phẫu thuật. Hơn nữa, việc chăm sóc bệnh nhân gây mê
toàn thể giai đoạn hậu phẫu cũng gặp nhiều khó khăn và phức tạp.
Trong vài thập kỷ trở lại đây, gây tê vùng ngày càng trở nên thông dụng
trong phẫu thuật. Phương pháp vô cảm này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh
như: duy trì sự tỉnh táo, tiếp xúc được với người thân và ăn uống trở lại sớm. Ngoài
tính hiệu quả vô cảm, sự ổn định về tuần hoàn và hô hấp thì sự phục hồi nhanh
chóng của bệnh nhân sau phẫu thuật là ưu thế vô cùng quan trọng của gây tê vùng.
Tuy nhiên, kỹ thuật gây tê vùng cũng có những hạn chế nhất định như bệnh
nhân đau tại vị trí gây tê [3], có cảm giác sợ kim tiêm, lo sợ và ám ảnh về quá trình
phẫu thuật. Vì thế, phương pháp gây mê đã được sử dụng kết hợp với gây tê vùng là
làm giảm lo lắng, giảm đau và làm cho người bệnh quên về quá trình phẫu thuật.
Đặc biệt, kĩ thuật gây mê toàn thể kiểm soát hô hấp mask thanh quản Proseal có
nhiều ưu điểm như không hoặc ít cần thuốc giãn cơ, không cần đèn soi thanh quản,
ít chấn thương thanh quản... Như vậy, có thể nói rằng gây tê vùng kết hợp với gây
mê là một phương pháp vô cảm có thể phát huy tối đa lợi ích và giảm thiểu tác dụng
không mong muốn của cả hai loại kỹ thuật này giúp cho cuộc phẫu thuật trở nên
thuận lợi hơn cả đối với bệnh nhân, bác sĩ gây tê và bác sĩ phẫu thuật [4],[5]..


9

Trên thế giới, gây tê đám rối thần kinh cổ là một kỹ thuật gây tê vùng, đã
được nghiên cứu và ứng dụng vào lâm sàng từ giữa thế kỷ XX [6]. Việc kết hợp gây
tế đám rối thần kinh cổ với an thần đã được nhiều tác giả thực hiện cho các phẫu

thuật tuyến giáp, động mạch cảnh, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ… [7],[8]
Ở Việt Nam, phương pháp kết hợp gây tê vùng bằng lidocain 2%,
bupivacaine 0,5% kết hợp với các thuốc như seduxen, fentanyl,… đã được áp dụng
tương đối phổ biến cho các phẫu thuật điều trị một số bệnh lý khu vực vùng cổ [ 9],
[10],[11]. Tuy nhiên, chưa có đề tài nào sử dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh
cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp với gây mê mask thanh quản được
nghiên cứu. Do vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần
kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết hợp gây mê mask thanh quản
trong phẫu thuật bướu giáp” được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng
ropivacain 0,5% kết hợp gây mê mask thanh quản so với gây mê TCI propofol
trong phẫu thuật bướu giáp.

2.

Đánh giá một số thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong
muốn của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng ropivacain 0,5% kết
hợp gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật bướu giáp.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO VÀ LIÊN QUAN GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN

KINH CỔ
1.1.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cổ
Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới đã tiến
hành nghiên cứu và mô tả ĐRTK cổ. Gray lần đầu tiên mô tả vào năm 1947, tiếp
theo là Testut vào năm 1949, Cordier và Rouviere vào năm 1959 đã mô tả các rễ
thần kinh đoạn tuỷ cổ từ cổ 1 đến cổ 4.
- Rễ thần kinh cổ 1 đi ra khỏi ống sống bởi lỗ mà động mạch đốt sống đi qua
ở dưới và sau so với động mạch này, trong rãnh ở mặt trên của cung sau đốt đội
(C1). Trong rãnh này, rễ thần kinh chia thành 2 nhánh trước và sau.
- Rễ thần kinh cổ 2 đi ra khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ C1
và C2, bờ ngoài của dây chằng đội - trục sau hoặc đi qua đầu ngoài của dây chằng
này, sau đó chia ra thành 2 nhánh trước và sau.
- Rễ thần kinh cổ 3 đi ra khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ C2
và C3, sau đó chia thành nhánh trước và sau.
- Rễ thần kinh cổ 4 đi ra khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ C3
và C4, sau đó chia thành nhánh trước và sau.
Các nhánh sau của các rễ thần kinh đoạn tuỷ cổ 1 đến cổ 4 chia thành các
nhánh trong và nhánh ngoài, các nhánh này chi phối cho da, cơ ở vùng cổ sau và
vùng chẩm.
Các nhánh trước của các rễ thần kinh cổ (trừ rễ thần kinh cổ 1) nằm giữa cơ
liên mỏm ngang trước và sau, chúng liên kết với nhau (tập trung lại với nhau) ngay
bên mỏm ngang tạo nên ĐRTK cổ. Còn các nhánh trước của 4 rễ thần kinh cổ dưới
cùng với phần lớn nhánh trước của dây thần kinh ngực thứ nhất tạo nên ĐRTK cánh
tay. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu các
nhánh thần kinh thuộc vùng cổ trước bên.


11

Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 1 ở giữa cung sau của đốt đội đi ra phía

trước quanh mặt ngoài của củ bên đốt đội và ở phía trong so với động mạch đốt
sống chi phối cho cơ thẳng ngoài, sau đó đi vào mặt trong của cơ này để xuống dưới
trước mỏm ngang của đốt đội và sau tĩnh mạch cảnh trong để nối với nhánh bên của
dây thần kinh cổ 2 hình thành quai rễ thần kinh đội.
Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 2 thoát ra gần các cung sống của đốt đội và
đốt trục đi ra phía trước gần những mỏm ngang của hai đốt sống này rồi đi ra phía
trước của cơ liên mỏm ngang sau thứ nhất, trên mặt ngoài của động mạch đốt sống
tới giữa cơ dài đầu và cơ nâng vai. Trường hợp cơ bậc thang giữa bắt đầu từ mỏm
ngang của đốt đội thì nó xen vào giữa cơ bậc thang và cơ nâng vai. Nhánh trước của
rễ thần kinh cổ 2 chia làm hai nhánh lên và nhánh xuống, nhánh lên nối với rễ thần
kinh cổ 1, nhánh xuống nối với nhánh lên của rễ thần kinh cổ 3 để hình thành quai
thần kinh trục.
Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 3 và cổ 4 sau khi đi ra khỏi ống sống đi ra
ngoài qua phía sau của động mạch đốt sống rồi đi trong rãnh của mỏm ngang tương
ứng các cơ trên mỏm ngang.
+ Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 3 nằm giữa cơ dài đầu và cơ bậc thang giữa.
+ Nhánh trước của rễ thần kinh cổ 4 đi giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc
thang giữa.
Nhánh xuống của ngành trước rễ thần kinh cổ 3 nối với nhánh lên của rễ thần
kinh cổ 4 hình thành một quai gọi là quai thần kinh cổ thứ 3.
Theo tác giả Đỗ Xuân Hợp, Cordier và Rouvier thì ĐRTK cổ được tạo bởi 3
quai thần kinh do nhánh xuống của rễ này nối tiếp với nhánh lên của dây tiếp sau nó
của ngành trước của 4 đôi rễ thần kinh cổ trên. Chúng ở trước cơ nâng vai và cơ bậc
thang giữa và được phủ kín bởi tĩnh mạch cảnh nông và cơ ức đòn chũm.
1.1.2. Phân bố của đám rối thần kinh cổ
Các nhánh thần kinh của ĐRTK cổ sắp xếp thành 2 nhóm: Nhóm nông và
nhóm sâu, các nhóm đều nằm trong cùng một mặt phẳng.


12

1.1.2.1. Nhóm nông: Cảm giác gồm có 4 nhánh đều thoát ra nông dọc theo bờ sau
của cơ ức đòn chũm
- Dây thần kinh chẩm bé (nhánh chũm): Tách từ quai cổ thứ 2, đi ra phía
ngoài tới bờ sau cơ ức đòn chũm rồi quặt ngược lên trên chia 2 nhánh tận trước và
sau chi phối cho da vùng chẩm chũm.
- Dây thần kinh tai lớn (nhánh tai): Tách ra từ quai cổ thứ 2 và thứ 3 đến bờ
sau cơ ức đòn chũm đi thẳng lên trên về phía dái tai sau tĩnh mạch cảnh ngoài đến
góc hàm dưới chia ra 2 nhánh: nhánh trước chi phối cho da mặt ngoài loa tai và
tuyến mang tai, nhánh sau cho da mặt trong vành tai vùng chũm nối với nhánh
chẩm bé.
- Dây thần kinh ngang cổ (nhánh ngang): Có nguồn gốc từ quai cổ thứ 2 và
thứ 3 uốn quanh bờ sau cơ ức đòn chũm rồi hướng ra trước bắt chéo tĩnh mạch cảnh
ngoài cho các nhánh tận xuyên qua cơ bán da cổ phân nhánh chi phối trong lớp cân
nông vùng trên và dưới xương móng.
- Dây thần kinh trên đòn (nhánh trên đòn): Nguồn gốc từ rễ thần kinh cổ 3 và
4 chia thành nhiều nhánh hướng xuống dưới và ra sau ngoài bên dưới và đi dọc bờ
sau cơ ức đòn chũm đến tam giác trên đòn, các nhánh chia ra nông bao gồm:
+ Nhánh thần kinh trên đòn trong: Chi phối cho da vùng ức đòn chũm và
xương ức.
+ Nhánh thần kinh trên đòn giữa: Chi phối cho cân vùng trên và dưới xương đòn.
+ Nhánh thần kinh trên đòn ngoài: Chi phối cho da vùng tai và mỏm cùng vai.
1.1.2.2. Nhóm sâu: Bao gồm nhóm sâu trong và sâu ngoài, mỗi nhóm sâu lại chia
thành 2 loại là các nhánh nối và các nhánh cơ.
- Nhóm sâu trong:
+ Các nhánh nối: Được nối với các dây thần kinh trung ương như: Cổ 1 - 2
với dây thần kinh XII - X, cổ 1 - 2 - 3 - 4 với dây thần kinh giao cảm.
+ Các nhánh cơ (nhánh vận động): Chi phối cho các cơ mà chủ yếu là các cơ
vùng cổ. Cổ 1 chi phối cơ thẳng đầu bên, cổ 1 - 2 chi phối cơ thẳng đầu trước, cổ 1 -

13

2 - 3 chi phối cơ dài đầu, cổ 2 - 3 chi phối nhánh cổ xuống, cổ 3 - 4 - 5 chi phối
nhánh hoành.
Dây thần kinh vận động cơ hoành là một dây hỗn hợp gồm 2 sợi vận động và
1 sợi cảm giác bắt nguồn từ rễ cổ 4 và 2 nhánh nhỏ rễ thần kinh cổ 3 và cổ 5 tạo
nên, chạy thẳng xuống dưới qua trung thất trước vào tới cơ hoành vận động phần
trung tâm cơ hoành, còn phần ngoại vi của cơ hoành nhận sự chi phối từ 7 dây thần
kinh gian sườn dưới.
- Nhóm sâu ngoài:
+ Các nhánh nối: Cổ 2 - 3 - 4 nối với dây thần kinh XI.
+ Các nhánh cơ: Cổ 2 chi phối cơ ức đòn chũm, cổ 3 - 4 chi phối cơ thang,
cơ nâng vai và cơ bậc thang giữa.
Tóm lại, các nhánh trước của 4 đôi dây thần kinh cổ đầu tiên tạo nên ĐRTK
cổ bao gồm các quai, các nhánh nối và 4 nhánh cảm giác đi qua bờ sau cơ ức đòn
chũm qua cân cổ nông để lên trên, ra ngang xuống dưới chi phối cho da từ chẩm chũm cổ bên, bả vai và mỏm cùng vai và các nhánh vận động các cơ vùng cổ.

Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ


14

1.1.3. Các khoang giải phẫu vùng cổ
Có 3 khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là đốt sống
cổ 2, giới hạn dưới là đốt sống ngực 1. Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạn
chế hoặc làm tăng lan toả thuốc tê.
- Khoang thứ nhất là khoang cân cổ nông ở giữa tạo nên bởi cân cổ nông và
cân cổ sâu hoặc cân cạnh sống.
- Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía trước là bao của các

mạch máu vùng cổ. Phía sau là gai gang các đốt sống cổ.
- Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh.
ĐRTK cổ sâu nằm trong cân cổ sâu. Các nhánh cảm giác của ĐRTK cổ đi ra khỏi
cân cổ sâu ở dưới điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài.
Các nhánh thần kinh xuyên qua các khoang cân cổ. Điều này giải thích sự lan
toả của thuốc tê giữa 3 khoang giải phẫu cũng như hiệu quả của sự ức chế thần kinh
cảm giác vùng cổ.

Hình 1.2. Sơ đồ các cân vùng cổ


15

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ MỘT SỐ ĐẶC
ĐIỂM NGOẠI KHOA CỦA BỆNH BƯỚU GIÁP
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp
1.2.1.1. Hình thể vị trí
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể ở vị trí vùng trước cổ, bình
thường không nhìn thấy rõ nhưng ở tuổi dậy thì và tuỳ theo hình thể cổ có thể nhận
thấy nhất là khi nuốt.
Hình thể tuyến giáp thường có 2 thuỳ và 1 eo.
- Hai thuỳ bên ở ngay 2 bên khí quản và họng tương ứng với mặt ngoài phần
dưới sụn giáp, sụn nhẫn. Cực trên lên cao đến giữa sụn giáp, cực dưới xuống dưới
vòng sụn thứ 5 - 6 của khí quản và cách bờ trên của xương ức khoảng 2 - 5 cm.
Thuỳ phải thường lớn hơn thuỳ trái.
- 1/3 dưới mỗi thuỳ bên nối liền với thuỳ bên kia bằng eo tuyến (thuỳ thứ 3).
Eo tuyến vắt ngang qua mặt trước của khí quản chiếm một khoảng tương ứng với
vòng sụn 2 - 4 của khí quản.
- Thường thấy từ bờ trên của eo tuyến (thuỳ thứ 3) hơi lệch sang bên trái
hoặc từ một trong 2 thuỳ tuyến mọc lên một dãy tổ chức tuyến có hình thù như một

cái tháp hoặc hình trụ gọi là tháp tuyến. Theo M.B. Lixachep có tới 50% có thuỳ
tháp tuyến gọi là thuỳ thứ 4.
Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn theo tiêu chuẩn quốc tế là 20 gam =
0,029% trọng lượng cơ thể, như vậy ở người Việt Nam, trọng lượng tuyến giáp là
15 gam đến 20 gam (khi bị bệnh Basedow nặng khoảng 50 gam đến 150 gam).
Tuyến giáp nặng nhất ở tuổi dậy thì và sau tuổi 50, tuyến giáp sẽ dần dần nhỏ lại.
1.2.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng
Tuyến giáp được nuôi dưỡng bằng 4 động mạch: 2 động mạch giáp trên và 2
động mạch giáp dưới, ngoài ra còn một động mạch giáp nữa không cố định gặp
khoảng 10 đến 20%, động mạch này bắt nguồn thẳng từ động mạch chủ cũng chảy
vào nuôi thuỳ tuyến giáp còn gọi là động mạch giáp chung.


16

- Động mạch giáp trên thường tách ra từ động mạch cảnh ngoài, có 1/3
trường hợp tách ra từ chỗ phân chia của động mạch cảnh gốc, có khi ở thấp hơn ngã
ba phân chia. Động mạch đi xuống dưới và ra ngoài, thường chia ra 2 - 3 nhánh ở
cực trên của tuyến và những nhánh này rải ra phần bên, trước và sau của tuyến.
- Động mạch giáp dưới thường được tách ra từ thân động mạch giáp - cổ vai. Có khi không có động mạch giáp dưới, Deguevain không tìm thấy 2 - 3%,
Klose 16,2%, N.B. Likhacheva không tìm thấy 8 lần ở bên phải và 9 lần ở bên trái
khi phẫu tích 221 trường hợp.
- Tĩnh mạch giáp cũng có những đặc điểm riêng: về đường đi không phải lúc
nào cũng đi cùng động mạch, về số lượng cũng như khẩu kính, tĩnh mạch thường
lớn hơn động mạch tuỳ hành và không có van nên khi bị cắt đứt thì máu chảy ra từ
cả hai đầu ngoại vi và trung tâm. Tĩnh mạch giáp trên đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hay
tĩnh mạch cảnh chung. Tĩnh mạch giáp dưới và giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh
trong và tĩnh mạch không tên.
- Các bạch mạch dẫn bạch huyết từ các thuỳ tuyến vào các bạch huyết sâu ở
cổ và từ eo tuyến vào các bạch hạch ở khoảng giữa màng xơ và các bạch hạch ở

trung thất trước.
1.2.1.3. Thần kinh tuyến giáp
- Dây thần kinh quặt ngược (thần kinh họng dưới) xuất phát từ dây thần kinh
phế vị, bên trái ở sát mức dưới quai động mạch chủ, bên phải ở sát động mạch dưới
đòn cả 2 dây này nằm sâu trong rãnh của khí quản và chia làm 2 nhánh vào sát cực
dưới tuyến giáp, có khi còn chia làm nhiều nhánh hơn. Theo Hunt và cộng sự, có
đến 30% dây thần kinh quặt ngược không nằm trong rãnh khí quản.
- Dây thần kinh họng trên là dây hỗn hợp: nhánh ngoài có sợi vận động cho
cơ giáp móng, nhánh trong có sợi cảm giác tận cùng ở niêm mạc họng. Khi tổn
thương dây này sẽ mất cảm giác vùng họng trên dẫn tới sau mổ bệnh nhân nuốt
được thức ăn cứng nhưng không nuốt được thức ăn lỏng do mất cảm giác trên họng
khi nuốt, lối vào họng không tự đóng lại được.


17

- Các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm cuối cùng hợp lại thành
từng đám rối, mỗi đám rối ôm lấy mỗi thuỳ nhỏ của tuyến giáp. Từ các đám rối toả
ra những nhánh nhỏ, các nhánh nhỏ này hợp thành những màng mỏng mềm mại bao
lấy các nang tuyến giáp. Theo V.A. Kimop, trong bệnh bướu tuyến giáp, số lượng
dây thần kinh nhiều hơn bình thường.
1.2.1.4. Tuyến cận giáp
Thường có 4 tuyến cận giáp, mỗi bên thuỳ tuyến giáp có 2 tuyến cận giáp, ít
khi gặp 2 - 3 hoặc 5 - 6 tuyến cận giáp.
Kích thước của mỗi tuyến khoảng 1,5 mm x 3 mm x 6 mm, có màu đỏ nhạt
hoặc nâu vàng, hai tuyến cận giáp trên ở khoảng phần trên của tuyến giáp, hai tuyến
cận giáp dưới ít cố định về vị trí có thể tụt xuống trung thất, ít khi gặp tuyến cận
giáp ở trong bao.
1.2.2. Đặc điểm sinh lý tuyến giáp
Tế bào tuyến giáp tiết ra 2 loại hormon: Hormon có chứa iod là thyroxin (T4)

và tri-iodthyroxin (T3) và loại hormone không chứa Iod là thyrocanxitonin.
- Iod vào cơ thể được hấp thụ tại ruột sau đó đi vào máu, ở đó các hợp chất
iod vô cơ và hữu cơ được chuyển thành các kali-iodua và natri-iodua. Trong tuyến
giáp, các iodua được oxy hoá để chuyển thành các phân tử iod nhờ tác dụng của các
enzyme oxy hoá (peroxydase và cytocrom-oxydase). Quá trình chuyển các iod
thành iodua và oxy hoá thành iod phân tử đuợc kích thích bởi TSH (Thyroid
Stimulating Hormon) của tuyến yên.
Iod phân tử kết hợp với thyroxin để tạo thành mono- và di-iodothyroxin nhờ
tác dụng của các men deiodase và iodthyrocinase, kích thích hoạt động của các men
này là TSH của tuyến yên. Từ mono- và di-iodothyroxin, dưới tác dụng của men
peroxidase có TSH chuyển thành tri-iodthyroxin (T3) và tetra-iodthyroxin (T4).
- Quá trình sinh tổng hợp và tích luỹ các hormone tuyến giáp dưới dạng dự
trữ được tiến hành trong chất keo thyreoglobulin của nang tuyến. Các hormon tuyến
giáp có chứa iod đi vào máu bằng cách phân huỷ thyreoglobulin nhờ tác dụng của
các men phân huỷ protein là protease và peptidase (TSH có tác dụng kích thích).


18

- Hoạt động của tuyến yên, tuyến giáp chịu sự điều khiển của hypothalamus,
hypothalamus tiết ra TRH còn gọi là hormon giải phóng hướng giáp tố, hormon này
kích thích thuỳ trước tuyến yên tiết TSH, còn gọi là hormon hướng giáp.
- TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và tăng tiết T3 - T4. Sự cân bằng
trong hệ thống tuyến yên và tuyến giáp thực hiện theo nguyên tắc cộng (+), trừ (-),
nghĩa là hormon giáp có chứa iod được tổng hợp quá nhiều thì chức năng kích
thích của tuyến yên đối với tuyến giáp giảm (TSH giảm) và ngược lại, khi nồng độ
hormon giáp trong máu giảm thì chức năng kích thích của tuyến yên tăng (TSH
tăng). Tuyến yên tăng tiết TSH không những làm tăng tổng hợp hormon giáp có
chứa iod mà còn tăng sản lan toả hoặc khu trú thành hạch trong tổ chức tuyến.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh bướu giáp

Theo Nguyễn Khánh Dư [2], bướu tuyến giáp được chia làm 3 loại bao gồm:
bướu tuyến giáp lành tính, độc tính (loại Basedow là chính) và ác tính. Theo Đặng
Ngọc Hùng và Ngô Văn Hoàng Linh [12], hình thái bướu tuyến giáp có thể là các
loại sau: bướu tuyến giáp thể nhân, thể hỗn hợp và thể lan toả.
Theo Trần Tử Bình [13], Lê Thế Trung [14], độ lớn của bướu tuyến giáp
được chia làm 5 độ:
+ Độ 1: Sờ thấy bướu khi nuốt.
+ Độ 2: Bướu lộ dưới da, nhìn thấy và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi.
+ Độ 3: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ,
xác định được kích thước.
+ Độ 4: Bướu lớn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm, thay đổi đáng kể vòng cổ.
+ Độ 5: Bướu rất to, vượt ra bờ ngoài cơ ức đòn chũm hai bên, sa xuống
trước cán xương ức.
Theo Lê Thế Trung [14], bướu tuyến giáp lớn bao gồm những bướu có khối
lượng từ 200 gam trở lên.
1.2.4. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu tuyến giáp
Theo Nguyễn Khánh Dư [2], chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu tuyến
giáp bao gồm:


19

- Tất cả các loại bướu tuyến giáp ghi trong bảng phân loại nếu điều trị nội
khoa hoặc iod phóng xạ đều không đem lại kết quả.
- Bướu tuyến giáp thể nhân cần cắt bỏ sớm vì dễ thoái hoá trở thành ung thư
tuyến giáp, nhất là nam giới trên 40 tuổi.
- Các loại bướu tuyến giáp thể nang, to nhanh chứa đầy máu và các bướu
tuyến giáp chìm, lớn và có dấu hiệu chèn ép các cơ quan trong trung thất.
- Bướu tuyến giáp Basedow giai đoạn ổn định (bình giáp)
- Ung thư tuyến giáp giai đoạn đầu.

- Phục hồi thẩm mỹ cho người bệnh.
1.2.5. Phương pháp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp:
- Thì 1: Bộc lộ tuyến giáp
+ Dùng dao mổ rạch da sâu hết lớp trung bì đường mổ vòng cung theo
nếp lằn cổ dưới, nếu nếp lằn cổ không rõ thì đường rạch phải song song với các
nếp cổ khác.
- Thì 2: Bóc tách giải phóng tuyến giáp và thắt các mạch máu tuyến giáp.
- Thì 3: Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp.
- Thì 4: Cầm máu và khâu phục hồi vết mổ.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP
1.3.1. Gây tê tại chỗ
Gây tê tại chỗ được sử dụng trong phẫu thuật nhỏ, có thời gian phẫu thuật
ngắn. Chỉ định gây tê tại chỗ cho các phẫu thuật liên quan đến tuyến giáp bao gồm
chủ yếu là chống chỉ định đối với gây mê toàn thân, chẳng hạn như có bệnh lý phổi
nặng, sốt cao ác tính, béo phì hoặc ASA ≥3.
Thuốc thường được sử dụng là lidocain. Sự ngấm rộng và lan toả nhanh của
dung dịch thuốc tê được bơm vào với một áp lực cao và khối lượng lớn, do đó sẽ
trực tiếp trải đều khắp các nhánh thần kinh. Sự phồng căng của tổ chức bởi khối
lượng cao dung dịch thuốc tê và dưới áp lực bóp nghẹt các đoạn thần kinh trong
vùng phẫu thuật, do đó đạt kết quả mất cảm giác tức khắc.


20

Ưu điểm của phương pháp vô cảm này là vô cảm nhẹ nhàng, bệnh nhân tỉnh
táo phối hợp tốt với phẫu thuật viên kiểm tra được giọng nói nên tránh làm tổn
thương dây thần kinh quặt ngược, đồng thời ức chế được các phản xạ giữa tuyến
giáp và thần kinh trung ương; đồng thời quá trình hậu phẫu nhẹ nhàng.
Tuy nhiên, nhược điểm là không vô cảm được hoàn toàn, bệnh nhân thường
căng thẳng tâm lý, không áp dụng được cho phẫu thuật bướu lớn điều trị bệnh

Basedow. Phải sử dụng một khối lượng lớn dung dịch thuốc tê khá lớn làm các tổ
chức vùng phẫu thuật nề căng, chảy nhiều dịch, việc bóc tách tổ chức trở nên khó
khăn. Sau phẫu thuật, vết mổ phù nề chèn ép, nhiều dịch tiết, chậm liền sẹo nên
không đảm bảo thẩm mỹ.
1.3.2. Châm tê
Ở Việt Nam từ những năm đầu thập kỷ 70 cho đến nay phương pháp này đã
và đang ứng dụng bước đầu đạt kết quả tốt ở bệnh viện Việt Đức, Viện Y học Cổ
truyền Việt Nam, Viện Quân y 103, Viện Quân y 108, Viện Châm cứu Trung ương.
Năm 1973, Hoàng Bảo Châu [15] và cộng sự tiến hành nghiên cứu sự biến
đổi của mạch và huyết áp giữa 2 nhóm bệnh nhân mổ bướu giáp dưới vô cảm bằng
châm tê và phối hợp với thuốc, tác giả nhận thấy có sự thay đổi nhưng vẫn ở mức
độ cho phép.
Năm 1989, Nguyễn Đức Thiềng và cộng sự [16] tiến hành châm tê phẫu
thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh 104 trường hợp bệnh Basedow cho
kết quả tốt chiếm 88,4%, khá 1,54%. Các tác giả nhận thấy tai biến sau phẫu thuật
như tổn thương dây thần kinh quặt ngược, suy hô hấp, cơn cường giáp sau mổ…
đều ít hơn so với gây mê nội khí quản.
Phan Đình Kỷ và cộng [17] sự ứng dụng châm tê phẫu thuật tuyến giáp và
Basedow trên 84 trường hợp thu được kết quả 95% tốt và khá.
Quá trình nghiên cứu châm tê cho phẫu thuật tuyến giáp nhận thấy rằng kết
quả đạt tốt nhất khi sử dụng cho phẫu thuật bướu giáp nhỏ thể nhân, đối với các
phẫu thuật bướu giáp lớn phức tạp, các tác giả đều phải phối hợp thêm với các thuốc
tiền mê, giảm đau và ức chế giao cảm.


21

1.3.3. Gây tê đám rối thần kinh cổ
Từ giữa thế kỷ XX, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK cổ và
kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trước bên. Theo Cousins,

Micheal [18] thì Rovenstine và Wertherim là những người đầu tiên nghiên cứu về
gây tê ĐRTK cổ vào năm 1939 [19].
- Những năm 60 của thế kỷ XX, là giai đoạn bùng nổ những nghiên cứu, mô
tả kỹ thuật kinh điển gây tê ĐRTK cổ sâu và ứng dụng phương pháp này cho các
phẫu thuật vùng cổ.
Năm 1960, John Adriani [20] đã đưa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu và
nhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê Novocain. Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu
và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này như: Daniel C. Moore; Donal E, Hale E; Alffred
Lee and R.S Atkinson; Macitosh; Ejnar Erikson và cộng sự [21],[22]. Kỹ thuật
này được tiến hành như sau:
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa mặt quay về phía đối diện với bên gây tê
+ Vị trí gây tê: tại ba vị trí tương ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ C2, C3
và C4. Ba vị trí này được xác định bằng cách kẻ đường thẳng từ mỏm xương chũm
đến mỏm ngang đốt sống cổ C6: mỏm ngang C2 cách mỏm xương chũm 1,5 cm,
mỏm ngang C3 cách bờ mỏm xương chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm xương
chũm 4,5 cm.
+ Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hướng kim vuông
góc với mặt phẳng da, độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3 cm.
- Những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và ứng
dụng kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1970, Aimale F. Trafelli L tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho phẫu thuật
bướu giáp.
+ Năm 1975, Winnie, nghiên cứu ĐRTK cổ và đưa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK
cổ với lượng thuốc tê từ 30 đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt sống cổ C4 qua khe
cơ bậc thang.
- Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau.


22

+ Năm 1980, Michael, J. Cousin, Phillip thực hiện gây tê ĐRTK cổ để giảm
đau trong những bệnh lý đau mãn tính.
+ Năm 1989, Godin, Bell đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm của gây tê
ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Các tác giả đã đưa ra kết
luận: phương pháp gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh
là phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp.
- Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực
này nhất.
+ Năm 1990, Wehner, Quarmby [17] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê
trong các phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1992, Mehta, Juneja [23] sử dụng máy dò thần kinh trong gây tê
ĐRTK cổ theo phương pháp Winnie mô tả.
+ Năm 1994, Castresana, Master [24] nghiên cứu ảnh hưởng của mức độ bán
liệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đưa ra kết luận: không thấy xuất hiện vận
động bất thường của cơ hoành sau gây tê.
+ Năm 1995, Master và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của phương pháp gây
tê ĐRTK cổ sâu và gây tê nhánh nông ĐRTK cổ, đã đưa ra kết luận: đây là phương
pháp vô cảm có hiệu quả tốt, bảo đảm ức chế cả nhánh vận động và cảm giác của
đám rối cổ, có thể thay thế cho gây mê nội khí quản trong các phẫu thuật vùng cổ.
+ Năm 1996 nổi bật hai nghiên cứu:
Kulkami [25] thực hiện gây tê ĐRTK cổ ở cả hai bên trong phẫu thuật tuyến
giáp và cận giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tác giả kết luận: phương pháp
vô cảm này không làm suy giảm chức năng hô hấp, đây là phương pháp vô cảm thay
thế cho gây mê nội khí quản trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp.
Michael, Mulroy [26] đưa ra cách xác định vị trí gây tê vào mỏm ngang đốt
sống cổ C4 (giao điểm của đường thẳng qua bờ dưới ngành ngang xương hàm cắt
bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm).


23

+ Năm 1997, Davies và Silbert [27] tiến hành đánh giá hiệu quả của gây tê
ĐRTK cổ qua nghiên cứu hồi cứu trên 1000 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc
động mạch cảnh, cho thấy: kết quả thành công là 97%.
+ Năm 1999, có một số công bố nổi bật: Merle [28] và cộng sự tiến hành
đánh giá sự hấp thu Lidocain vào máu của kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu thực hiện
qua một điểm gây tê và ba điểm gây tê, đưa ra kết luận: lượng thuốc tê ngấm vào
máu trong kỹ thuật gây tê vào một điểm ít hơn so với ba điểm gây tê, đây là kỹ thuật
an toàn, hiệu quả tốt, ít tai biến. Giunta và cộng sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây
mê đặt mask thanh quản trong phẫu thuật cắt bỏ thuyến cận giáp. Johnson,
Stoneham báo cáo một trường hợp thiếu máu não cấp sau gây tê ĐRTK cổ sâu.
- Từ năm 2000 đến nay có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu và liên quan của
ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của nhánh nông
ĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông ĐRTK cổ
được công bố [29].
1.3.4. Gây mê toàn thân
Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm thường được chỉ định cho phẫu
thuật bướu tuyến giáp lớn và phức tạp, phẫu thuật cắt tuyến giáp điều trị Basedow ở
trong nước và trên thế giới.
Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo được vô cảm hoàn toàn và tốt
nhất; chủ động được hô hấp và cung cấp đầy đủ oxy; người bệnh mê, tránh được
những tác động của cuộc phẫu thuật đến tâm lý, tránh được căng thẳng, hạn chế
được những tai biến, nhất là các rối loạn tim mạch và cho phép cuộc mổ kéo dài. Để
kiểm soát hô hấp trong gây mê, đặt NKQ thường được coi là chuẩn vàng nhưng gần
đây đặt mask thanh quản Proseal được sử dụng vì có nhiều ưu điểm như không hoặc
ít cần thuốc giãn cơ, không cần đèn soi thanh quản, ít chấn thương thanh quản.
Tuy nhiên, một số nhược điểm là: đối với bướu tuyến giáp lớn chèn ép, đặt
nội khí quản khó có thể gây xây xước phù nề thanh quản, mặt khác trong phẫu thuật
luôn co kéo khí quản, ống NKQ là nguyên nhân gây cọ sát xây xước niêm mạc và
gây kích thích, tăng tiết. Tác dụng phụ không mong muốn của các thuốc mê, thuốc

24

dãn cơ gây tăng tiết khí phế quản, ức chế hô hấp gây ảnh hưởng xấu tới bệnh nhân.
Bệnh nhân không phối hợp được với phẫu thuật viên nên không kiểm tra được
giọng nói người bệnh, dễ gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược. Phương pháp
gây mê toàn thân cũng cần phải thận trọng với bệnh nhân mẫn cảm với thuốc mê,
những bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, bệnh gan, thận mạn tính… ảnh hưởng tới
thải trừ thuốc và hậu phẫu rất phức tạp, có nguy cơ cao với biến chứng hô hấp.
1.3.5. Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với thông khí mặt nạ thanh
quản ProSeal
1.3.5.1. Lịch sử gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (KSNĐĐ)
Năm 1968, Kruger-Theimer [30] đưa ra những khái niệm đầu tiên về việc
truyền thuốc liên tục qua đường tĩnh mạch để duy trì nồng độ (NĐ) ổn định trong
huyết tương. Đó là phương thức BET (Bolus-EliminationTransfer) có cấu trúc cơ
bản như sau:
- Một liều tải làm đầy khoang trung tâm.
- Sau đó là truyền liên tục nhằm ổn định và thay thế phần thuốc bị đào thải
bởi các hiện tượng dược động học trong cơ thể.
- Cùng lúc đó là sự giảm liều từ từ theo hệ số mũ nhằm bổ sung lượng thuốc
đi đến các khoang ngoại biên.
Năm 1981, Schraag [31] ứng dụng kỹ thuật tiêm truyền thuốc kiểm soát bằng
máy vi tính dựa trên khái niệm của Kruger-Theimer. Năm 1983, Schüttler [32] lần
đầu tiên sử dụng hệ thống bơm thuốc kiểm soát bằng máy tính, dựa đồng thời vào
dược động học và thời gian sử dụng thuốc.
Năm 1997, hệ thống tiêm truyền KSNĐĐ dùng cho propofol ra đời, được ví
như là “bình bốc hơi của thuốc mê tĩnh mạch” [33].
1.3.5.2. Một số khái niệm cơ bản trong nguyên lý gây mê KSNĐĐ
• Về dược động học

Giai đoạn này mô tả sự liên quan giữa liều lượng thuốc tiêm vào và quá trình
thay đổi NĐ thuốc trong huyết tương và các khoang.


25

- Khoang (Compartment): Hầu hết các loại thuốc mê tĩnh mạch biến đổi theo
phương thức dược động học 3 khoang:
+ Khoang trung ương (V1): nơi từ đây thuốc đến các nơi khác, tương ứng
với thể tích máu và các cơ quan tưới máu nhiều như não, tim, gan, thận…
+ Khoang ngoại biên (V2, V3): là nơi thuốc được phân phối đến, tương ứng
với các cơ quan được tưới máu ít, như nội tạng, cơ bắp và mô mỡ.
- Thể tích phân phối (Volum of distribution-Vd): là thể tích giả thiết, trong đó
các thuốc mê tĩnh mạch được phân bố thuần nhất. Thể tích phân bố càng lớn, NĐ
thuốc trong huyết tương càng thấp đối với một liều thuốc cho ban đầu.

- Thể tích phân phối cân bằng (Volum of distribution at steady state-Vdss): là
tổng các thể tích V1+V2+V3 của phương thức 3 khoang. Vdss là một hằng số, là tỉ
lệ của NĐ thuốc trong máu hoặc huyết tương với số lượng thuốc trong cơ thể.
- Độ thanh thải (Clearance- Cl): là thể tích toàn phần của một chất bị loại bỏ
trong một đơn vị thời gian. Độ thanh thải càng cao, thuốc thải trừ càng nhanh. Mỗi
khoang tác dụng có độ thanh thải riêng. Cl1 là độ thanh thải của khoang trung tâm,
tương ứng với độ thanh thải đào thải.
- Thời gian bán hủy đào thải (Elimination half-life): là thời gian cần thiết để
NĐ thuốc trong huyết tương giảm 50% kể từ lúc đạt được sự thăng bằng giữa các
khoang. Sự giảm NĐ thuốc trong huyết tương liên quan đến hiện tượng phân phối
hơn là đào thải thuốc. Nó không giải thích được tình trạng lâm sàng nên cần một
khái niệm mới. Đó là thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh.
- Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh (Context sensitive half-life): là thời
gian cần thiết để NĐ thuốc trong huyết tương giảm 50% kể từ khi ngưng truyền

thuốc. “Bối cảnh” ở đây là thời gian truyền khác nhau được Hughes và cộng sự [34]
mô tả vào năm 1992 (Hình 1.3).
- Thời gian để giảm nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng từ khi ngưng truyền cho
đến khi đạt nồng độ thức tỉnh: Trị số này tùy thuộc vào thời gian truyền thuốc và