Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột hoại tử (VRHT) là bệnh lý viêm cấp tính do đa yếu tố gây
nên, sinh lý bệnh chưa thật sự rõ ràng nhưng là bệnh lý tiêu hóa mắc phải hay
gặp ở trẻ sinh non, trong đó tất cả thành phần của ống tiêu hóa có thể bị ảnh
hưởng, bao gồm chảy máu, loét và hoại tử [1]. VRHT hay gặp thứ 3 sau viêm
phổi và vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh, đặc biệt sơ sinh non tháng
nhẹ cân (2,6-2,8% ở trẻ sinh non rất thấp cân) [2]. VRHT đang là vấn đề sức
khỏe được quan tâm trên toàn cầu nhất là ở các quốc gia có tỷ lệ trẻ sinh non
cao. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện nhi đồng I (2013) >90%
VRHT xảy ra ở trẻ sinh non [3].
Ngày nay, mặc dù tỷ lệ tử vong do VRHT giảm nhờ tiến bộ trong chẩn
đoán (bảng phân loại VRHT của Bell cải tiến) và điều trị (phương pháp nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn - Total Parentaral Nutrition- TPN) [1]
nhưng bệnh vẫn để lại hậu quả gây ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe như suy
dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất - tâm thần, giảm chất lượng cuộc sống,
hơn thế nữa hiện chưa có chiến lược dự phòng VRHT.
Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn đã được áp dụng khoảng
40 năm, là phương pháp nuôi dưỡng được sử dụng rộng rãi. Tại Việt Nam, do
điều kiện còn khó khăn và thiếu các trang thiết bị nên dịch nuôi dưỡng tĩnh
mạch hoàn toàn (TPN) hầu hết là tự pha và chỉ tập trung vào yếu tố đa lượng
mà chưa chú ý đến vi chất dinh dưỡng do vậy việc sử dụng TPN dài ngày cho
bệnh nhân vẫn còn nhiều hạn chế. Từ 10/2011, Viện Nhi TW đã ứng dụng dung
dịch pha chế theo công thức chuẩn để nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN), nên kết quả
điều trị cải thiện rõ [4], [5].
Với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao, điều trị kém hiệu quả, căn nguyên
chưa rõ, nên tới nay VRHT vẫn là thách thức của ngành nhi khoa trong vấn


2

đề điều trị và phòng bệnh, hơn nữa, dung dịch PN chuẩn được pha chế theo
công thức không phải ở đâu và nơi nào cũng có nên hiệu quả của dinh dưỡng
đường tĩnh mạch cho bệnh nhân VRHT đang là vấn đề được quan tâm tại đơn
vị hồi sức sơ sinh trong cả nước.
Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh
mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử” nhằm mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của trẻ sinh non viêm ruột hoại tử.
2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm
ruột hoại tử.
Với kết quả thu được từ đề tài sẽ góp phần cung cấp số liệu cho việc
đưa ra các can thiệp có hiệu quả cho bệnh nhân VRHT.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. SƠ SINH NON THÁNG

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO): sơ sinh non tháng là
những trẻ có tuổi thai từ 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu
tiên của kỳ kinh cuối cùng [6].
Trẻ sinh non, nhẹ cân có cân nặng dưới 2500g dễ bị mắc bệnh hơn trẻ đẻ
đủ tháng. Trẻ càng nhẹ cân hoặc càng non tháng thì khả năng mắc bệnh của
trẻ càng cao, nguy cơ tử vong, di chứng não, chậm phát triển vận động tâm
thần càng cao, đặc biệt là trẻ < 28 tuần tuổi thai hoặc <1000g. Trẻ sinh non
nhẹ cân thường biểu hiện nhiều triệu chứng bệnh lý do hệ cơ quan chưa
trưởng thành như: hô hấp, thần kinh, tim mạch, huyết học, dinh dưỡng,

chuyển hóa, thân nhiệt…Trong đó bệnh lý phổ biến hay gặp và có nguy cơ tử
vong và xuất hiện trong những ngày đầu hoặc vài tuần đầu sau sinh: bệnh
màng trong, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử, tim bẩm sinh (tăng áp phổi),
nhiễm khuẩn huyết.
Trẻ sinh non có ít năng lượng và chất dinh dưỡng dự trữ (ít mỡ dưới da,
dự trữ glycogen ở gan) so với trẻ đủ tháng. Do vậy trẻ dễ có nguy cơ hạ
đường máu do nhu cầu dinh dưỡng cao. Khuyến nghị về dinh dưỡng cho trẻ
sinh non có sự khác biệt về nhu cầu và được chia làm hai giai đoạn: giai đoạn
thích nghi và giai đoạn ổn định. Do vậy mục tiêu cho trẻ sinh non là tăng
trưởng đạt được như sự tăng trưởng trong tử cung
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ
sinh non (mỗi năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non), trong số này có tới hơn
một triệu trẻ tử vong, nhiều trẻ sống được nhưng gặp phải những vấn đề về
phát triển trí tuệ, thị giác và thể chất. Việt Nam nằm trong số 42 nước có tỷ lệ
trẻ tử vong cao nhất thế giới, trẻ sinh non/nhẹ cân chiếm 20% và chiếm 25%


4

trong số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh (báo cáo của Bộ Y Tế về
mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh). Bệnh viện Trung Ương Huế (2009) tỷ lệ tử
vong của trẻ sinh non là 67,4%. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương (2013) thống
kê, tỷ lệ trẻ sinh non có xu hướng tăng, từ 15% (2011) lên 18% (2013) và ước
tính mỗi năm có khoảng 4000 trẻ sinh non tại bệnh viện này. Bộ Y tế đã có
những nỗ lực để giảm tỉ lệ tử vong trẻ sinh non/nhẹ cân và Việt Nam là một
trong 8 nước trên thế giới được công nhận đang trên đà đạt cả 2 mục tiêu cải
thiện sức khỏe và giảm tỉ lệ tử vong bà mẹ trẻ em vào năm 2015. Mặc dù đã
có những kết quả tích cực trong việc chăm sóc và điều trị trẻ sinh non, song tỉ
lệ tử vong của trẻ sinh non ở Việt Nam vẫn cao so với thế giới (75% tử vong
dưới 1 tuổi - nguyên nhân chủ yếu là sinh non).

Trong những thập kỷ gần đây nhờ áp dụng tiến bộ y học (corticoid cho
mẹ dự phòng có nguy cơ sinh non trước sinh, dự phòng sulfactan cho trẻ sinh
non thấp cân và cực thấp cân trong điều trị bệnh lý màng trong, dự phòng xuất
huyết não bằng vitamin K ngay sau sinh cho trẻ sinh non) nên tỷ lệ mắc, tử
vong ở trẻ sinh non giảm đáng kể nhưng tần suất mắc VRHT lại gia tăng ở
những nhóm trẻ sinh non được cứu sống. Nói cách khác, viêm ruột hoại tử là
căn bệnh của y học tiến bộ. Trẻ sinh non được cứu sống càng nhiều thì tỷ lệ
mắc viêm ruột hoại tử ngày càng tăng [7].
1.2. VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH

1.2.1. Lịch sử nghiên cứu viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh
VRHT là bệnh phổ biến và tiên lượng nặng ở trẻ sơ sinh. Lịch sử rất dài
nghiên cứu về viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh (gần 200 năm) là những tranh
cãi, thay đổi và tiến bộ. Nhưng cho đến nay, VRHT là bệnh khó loại trừ hay
phòng ngừa nên VRHT vẫn là mối quan tâm lớn của ngành sơ sinh học do tỷ lệ
mắc và tử vong cao ở trẻ sinh non [7], [8].


5

Bell (1978) đưa ra bảng tiêu chuẩn và phân loại viêm ruột hoại tử ở trẻ
sơ sinh làm 3 giai đoạn dựa vào sự xuất hiện mức độ nặng của dấu hiệu lâm
sàng, tới nay tiêu chuẩn chẩn đoán của Bell vẫn được áp dụng rộng rãi.
Ngày nay,với tiến bộ của y học nên đã làm tăng tỷ lệ sống của trẻ sinh
non thấp cân và cực thấp cân. Trẻ sinh non được cứu sống càng nhiều thì tỷ lệ
bệnh nhân bị VRHT càng tăng, nói cách khác, VRHT là căn bệnh của y học
tiến bộ. Đây cũng tạo nên những thách thức lớn trong chẩn đoán và điều trị
VRHT.
1.2.2. Tình hình mắc viêm ruột hoạt tử ở trẻ sơ sinh
Khoảng 12% trẻ sinh non <1500g có nguy cơ cao bị VRHT và 1/3 là có

nguy cơ tử vong. Tuy có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỷ lệ tử vong và di
chứng do VRHT hầu như không cải thiện và vẫn còn là gánh nặng trong 4
thập kỷ gần đây.
1.2.2.1. Tỷ lệ mắc viêm ruột hoại tử trên thế giới
VRHT là bệnh lý cấp tính đe dọa tính mạng đối với ngoại khoa sơ sinh
đặc biệt là trẻ sinh non. VRHT chiếm 5% ở các đơn vị hồi sức sơ sinh và mỗi
năm tại Mỹ có khoảng 10.000 trẻ mắc VRHT. Theo số liệu của nhiều nghiên
cứu, 75% VRHT xảy ra ở trẻ sinh non <36 tuần và cân nặng <2000g, không
có sự khác biệt giữa nam và nữ, chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội.
Thời gian khởi phát của VRHT phụ thuộc vào tuổi thai:
Trẻ < 32 tuần thai: thời gian khởi phát thường vào tuần thứ 3 sau sinh.
Trẻ từ 32 đến 36 tuần thai: thời gian khởi phát vào tuần thứ 2 sau sinh.
Trẻ > 36 tuần thai: VRHT xảy ra < 1 tuần tuổi sau sinh.
VRHT gặp chủ yếu ở trẻ sinh non, (85%) ở trẻ sinh non rất thấp cân
(<1500g) hoặc ở trẻ rất non (<32 tuần), trong đó 11% gặp ở trẻ sinh non từ
22-28 tuần với cân nặng lúc sinh 401-1500g, tuy nhiên vẫn gặp ở trẻ đủ tháng
và già tháng (7-15%) và những trẻ này thường có kèm theo dị tật tim bẩm
sinh [7],[9],[10].


6

Tỷ lệ tử vong của VRHT cao (20 - 30%) và gặp chủ yếu ở nhóm phải
phẫu thuật. Trẻ <1000g có tỷ lệ tử vong cao (40-100%), trẻ < 1500g có tỷ lệ
tử vong cao hơn so với trẻ có cân nặng >1500g là 50% so với 20%, tỷ lệ tử
vong phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh hơn là vào cân nặng [7], [10], [11].
Các biến chứng có thể gặp của VRHT gồm: sốc, viêm phúc mạc, rối loạn
đông máu, thủng ruột, nhiễm trùng huyết, lâu dài để lại hậu quả rối loạn về dinh
dưỡng, chậm phát triển thể chất và tinh thần. Bệnh nhân phải phẫu thuật thì sẽ để
lại hậu quả: hội chứng kém hấp thu, hẹp ruột và ngắn ruột là những biến chứng

nặng nề nhất [11]. Viêm ruột hoại tử xảy ra chủ yếu trên nhóm trẻ non yếu, nhẹ
cân nên nhóm trẻ này cũng đối mặt với nguy cơ cao hơn về tàn tật và tử vong.
Do vậy, các bài báo, nghiên cứu về VRHT ngày càng nhiều (từ năm 1952-2010)
với mục tiêu giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho trẻ.

Biểu đồ 1.1. Số lượng bài báo về VRHT xuất bản hàng năm trên PubMed
1.2.2.2. Tỷ lệ mắc VRHT ở trẻ sơ sinh tại Việt Nam
Số liệu về VRHT chưa nhiều nhưng theo Nguyễn Kim Anh (2012) có >
90% VRHT xảy ra ở trẻ non tháng [3]. Nguyễn Thị Ngọc Tú (2011-2013) tại
Bệnh Viện Nhi Trung Ương, có 36 bệnh nhân được chẩn đoán VRHT bao
gồm cả trẻ đủ tháng và non tháng, trong đó, chỉ có 24 trẻ được chẩn đoán
đúng, còn lại là các bệnh lý khác: megacolon, tắc ruột… và có 12 bệnh nhi tử
vong [12]. Dương Quốc Trưởng (2010-2015) có 89 trẻ mắc VRHT, trong đó
tử vong 12 ca, chủ yếu bệnh lý nặng và ở trẻ sinh non <37 tuần thai [13]


7

1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm ruột hoại tử
1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của VRHT ở trẻ sơ sinh vẫn chưa được giải thích rõ
mặc dù có những nghiên cứu sâu rộng trong hơn ba thập niên qua. Nguyên
nhân cụ thể của bệnh vẫn còn bí ẩn, nhưng một số yếu tố nguy cơ giả định
cung cấp manh mối cho một sinh lý bệnh mà có thể là đa yếu tố. So sánh
tỷ lệ VRHT ở trẻ đủ tháng và trẻ sinh rất non thì thấy VRHT thường có liên
quan đến vấn đề thiếu máu cục bộ. Trong viêm ruột hoại tử, tổn thương
thường khu trú ở ruột non nhất là đoạn hỗng tràng. Tổn thương có thể từ vài
cm đến suốt cả chiều dài ruột non. Tổn thương vi thể dưới dạng phù nề, xuất
huyết, hoại tử, có thâm nhập bạch cầu đa nhân.
Trước đây thì căn nguyên của VRHT được cho rằng là do chỉ số Apgar

thấp, đặt catherter tĩnh mạch rốn, ngạt, suy hô hấp, chậm nhịp tim, thiếu máu,
hạ thân nhiệt, việc sử dụng Indomethacin, Ibuprofen nhất là ở trẻ rất non, hệ
vi sinh đường ruột của trẻ chưa trưởng thành. Nhưng gần đây thấy yếu tố có
liên quan nhiều đến sinh bệnh học của VRHT là: nhiễm trùng đường tiêu hóa,
tổn thương mạch máu tại chỗ (thiếu máu cục bộ hoặc tổn thương tái tưới
máu). Ngoài ra các yếu tố liên quan khác như: tuổi thai thấp, trẻ nuôi dưỡng
qua sonde, đặt catherter tĩnh mạch rốn, không được nuôi bằng sữa mẹ, các
bệnh lý bẩm sinh (còn ống động mạch) cũng làm gia tăng nguy cơ mắc VRHT
ở trẻ sinh non so với trẻ đủ tháng [14]; [15].
Rất nhiều giả thuyết được đặt ra. Những nghiên cứu thử nghiệm trên động
vật đã cho thấy quá trình viêm là yếu tố trung tâm và VRHT là kết quả của sự
tương tác giữa vật chủ - yếu tố gây viêm, trong đó sự giảm nồng độ hoạt tính
của C3 bổ thể [15]. Caplan đưa ra sơ đồ sinh lý bệnh của viêm ruột hoại tử với
yếu tố khởi đầu là sự tổn thương lớp cơ thành ruột (nguyên nhân như ngạt,
nhiễm trùng trước sinh..), sau đó là sự xâm nhập của vi khuẩn, phá hủy biểu


8

mô thành ruột và kích thích hoạt động của một số yếu tố như yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu (platelet activating factor – PAF), yếu tố hoại tử u (tissue necrosis
factor – TNF). Sự phản ứng của PAF và lipopolisarcharid tế bào ruột và TNF
gây nên dòng thác phản ứng viêm. Kết quả cuối cùng sẽ là tăng chất trung gian
của quá trình viêm, cytokins, thiếu máu thành ruột gây hoại tử ruột [16].
1.2.3.2. Các yếu tố nguy cơ gây viêm ruột hoại tử
Sinh non
90% VRHT xảy ra trên trẻ sinh non. Nhiều yếu tố làm tăng VRHT ở trẻ
sinh non như: sức đề kháng giảm, bất thường của hệ vi khuẩn đường ruột,
tăng yếu tố đáp ứng viêm, bất thường tưới máu mạc treo, giảm nhu động
ruột… Tỷ lệ cao nhất ở trẻ sinh 29-31 tuần và thấy có liên quan đến việc thực

hành cho trẻ ăn đường ruột quá sớm so với trẻ cho ăn muộn hơn [6],[7].
Ảnh hưởng của việc cho ăn đường ruột
90% VRHT xảy ra ở trẻ được dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa. Dinh
dưỡng đường tiêu hóa làm tăng nhu cầu oxy để chuyển hóa thức ăn, gây thiếu
oxy tế bào thành ruột và tổn thương tế bào. Mặt khác, quá trình chuyển hóa
thức ăn cũng tạo ra một số chất kích thích một nhóm vi khuẩn phát triển, dẫn
đến mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột. Ngoài ra, trẻ sinh non do giảm nhu
động ruột nên việc cho trẻ ăn có thể gây ngưng trệ hay ứ đọng phần thức ăn
không được tiêu hóa (sữa) trong lớp lumen của đường tiêu hóa. Sự ứ đọng
thức ăn không được tiêu hóa hết gây dãn căng đường ruột, ứ đọng dịch ruột,
khí, tổn thương hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột và kết quả khuếch tán thức ăn
và dịch ứ đọng, vi khuẩn vào máu. Sự gia tăng nồng độ nội độc tố trong máu
ở trẻ sinh non sau khi cho ăn từ các nghiên cứu khoa học là bằng chứng hỗ trợ
cho việc hàng rào biểu mô niêm mạc ruột chưa trưởng thành ở trẻ sinh non so
với trẻ đủ tháng. Sự ứ đọng dịch ruột và giãn căng đường ruột trong điều kiện
có mặt vi khuẩn gây hại, mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột dẫn đến rối loạn


9

dẫn truyền, khuếch tán qua hàng rào biểu mô niêm mạc ruột và gây thay đổi
thông tin của sự tăng trưởng, sửa chữa của tế bào niêm mạc ruột bình thường
thành các tế bào mà có kèm theo sự gia tăng sản suất quá mức các chất gây
viêm, gây hoại tử và gây chết tế bào [17], [18].
Truyền máu
Trong những năm gần đây, một số báo cáo đã ghi nhận thấy có mối liên
quan giữa việc truyền máu do thiếu máu ở trẻ sinh non và VRHT sau này. Tuy
nhiên những báo cáo này chưa cung cấp đủ bằng chứng và số liệu cũng như
chưa có tính thuyết phục cao cho mối liên quan này [18].
Yếu tố nhiễm khuẩn

Mặc dù 4 thập kỷ gần đây, với mọi nỗ lực tập trung nghiên cứu về VRHT
nhưng dường như tìm hay phát hiện, phân lập ra một chủng vi khuẩn gây VRHT
ở trẻ nhỏ là thất bại. Có mối liên quan chặt chẽ giữa VRHT với các vi khuẩn gây
bệnh như Klebsiella, E.Coli, Clostridium, Staphylococus, Rotavirus và
Coronavirus đặc biệt là Enterobacteriaceae, Staphylococcus và Clostridium.
Đường ruột của trẻ sau sinh được coi là “sạch”, có sự cân bằng của các nhóm
vi khuẩn. Đường ruột của trẻ bị “làm bẩn” khi trẻ bắt đầu được ăn sữa. Vì một
yếu tố nào đó, một nhóm vi khuẩn phát triển trội lên sẽ tạo điều kiện cho
VRHT. Vi khuẩn tiết ra nội độc tố kích thích quá trình viêm tại thành ruột
(yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của VRHT). Mặc dù trong VRHT thì
vi khuẩn là tác nhân chính nhưng bên cạnh đó cũng có vai trò của virus (như
rotavirus, echovirus, coronavirus, torovirus, norovirus) và thậm chí nấm
Candida cũng đã được tìm thấy ở bệnh nhân VRHT [19], [20].
Chức năng hệ tiêu hóa và sử dụng kháng sinh
Do chức năng của hệ tiêu hóa, hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh ở trẻ sinh
non nên dễ dẫn đến những đáp ứng bất thường và gây tổn thương đường tiêu
hóa. Do hệ tiêu hóa của trẻ sinh non chưa trưởng thành nên khi tiếp xúc với


10

một lượng lớn vi khuẩn hay thức ăn sẽ gây tình trạng đáp ứng viêm hơn là
thiết lập sự dung nạp, hơn thế nữa sự tiếp xúc với vi khuẩn này còn bị làm xấu
đi bởi việc sử dụng kháng sinh dài ngày cũng như nhiều lần sử dụng kháng
sinh. Mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột do tiếp xúc với quá nhiều kháng
sinh dẫn đến giảm vi khuẩn có lợi và gia tăng rất nhiều loại vi khuẩn có khả
năng gây tổn thương viêm, ảnh hưởng đến hệ miễn dịch và gây phản ứng
viêm, đó chính là nguy cơ tiềm ẩn gây VRHT [21]; [22]. Mai V(2011) thấy trẻ
sơ sinh bị VRHT có liên quan đến việc sử dụng quá nhiều kháng sinh [23].
Thử nghiệm lâm sàng gần đây của Alexander cho thấy trẻ sử dụng kháng sinh

phổ rộng với thời gian >10 ngày làm tăng nguy cơ VRHT gấp 3 lần so với trẻ
không sử dụng kháng sinh. Như vậy lạm dụng kháng sinh dẫn đến mất cân
bằng hay rối loạn hệ vi sinh đường ruột làm thay đổi hay rối loạn hệ miễn
dịch và kết quả cuối cùng là quá trình viêm xảy ra với hậu quả tổn thương
đường tiêu hóa và VRHT xuất hiện [22].
Tập hợp đa nghiên cứu về cấu trúc gen, người ta đã nhận thấy chủng vi
khuẩn cư trú ở ruột ngay khi sinh có ảnh hưởng rất lớn đến hệ miễn dịch, có
sự khác nhau về chủng vi khuẩn có lợi cư trú giữa trẻ bú mẹ và trẻ ăn sữa
công thức, chủng vi khuẩn có lợi cư trú ở ruột thường là Bifidobacterium và
Lactobacillus có vai trò giảm nguy cơ VRHT ở trẻ bú mẹ [18].
Thiếu Oxy – thiếu máu cục bộ
Thiếu tưới máu và thiếu oxy mạc treo ruột liên quan chặt với VRHT.
VRHT thường xảy ra trên nhóm bệnh nhân thiếu oxy toàn thân như ngạt,
bệnh màng trong, tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhóm bệnh nhân được
thay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn (yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo).
Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu tưới cho ruột cao, sức kháng của
thành mạch lúc nghỉ ngơi thấp đó là nhờ oxide nitric [24]. Sự suy giảm chức
năng nội mô, sự tăng lên của chất trung gian tiền viêm có thể dẫn đến thay đổi


11

cân bằng giữa việc co mạch (như là chất trung gian bởi tế bào nội mô) và
chất giãn mạch (như là chất trung gian bởi nitric oxide) và liên quan đến tình
trạng thiếu máu. Thực nghiệm ở động vật thấy, trong tình trạng thiếu tưới
máu- thiếu oxy, sự xáo trộn tuần hoàn mao mạch ruột phát triển ở vị trí dòng
chảy tiền niêm mạc của động mạch nhỏ và gây tổn thương chức năng mạch
máu nặng. Mức độ của chất trung gian gây tổn thương viêm tăng lên đáng kể
ở những động vật thực nghiệm gây VRHT. Tăng nồng độ của các chất trung
gian gây viêm (ví dụ như PAF) trong giai đoạn sớm của VRHT có thể thứ

phát gây ảnh hưởng lên tuần hoàn cục bộ và điều này lại càng tăng thêm mức
độ trầm trọng của VRHT [25], [26], [27].
Yếu tố di truyền
Dường như có mối liên quan giữa yếu tố di truyền và VRHT. Các nghiên
cứu phần lớn tập trung vào hàng rào bảo vệ của vật chủ đối với các yếu tố tấn
công gây VRHT khi xuất hiện các đột biến gen cùng với các receptor nhận biết
trong bào tương (pattern recognition receptors - PRRs). Nếu các đột biến gen
gây ra các biểu hiện bất thường trong đáp ứng miễn dịch thì khả năng chống chọi
với vi khuẩn của cơ thể giảm, do đó làm tăng nguy cơ VRHT.
Tóm lại, VRHT được coi như hậu quả của sự tác động giữa các tác nhân
gây bệnh và sự đáp ứng của cơ thể mà cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của VRHT rất đa dạng với các triệu chứng không
đặc hiệu, bệnh diễn biến thầm lặng qua vài ngày sau đó bùng phát các triệu
chứng đường tiêu hóa, rối loạn hệ thống đa cơ quan và shock xảy ra trong vòng
vài giờ [14].
Giai đoạn đầu, triệu chứng của VRHT không đặc hiệu và không thể
phân biệt được với nhiễm khuẩn huyết. Triệu chứng lâm sàng của VRHT ở trẻ
sơ sinh gồm 2 nhóm: triệu chứng của đường tiêu hóa và triệu chứng của các
cơ quan khác (biểu hiện toàn thân) [27]; [28].


12

• Triệu chứng toàn thân:
Rất giống nhiễm trùng huyết, bao gồm: li bì, giảm trương lực cơ, da
xanh tái, mạch nhanh nhỏ, yếu và suy hô hấp, thân nhiệt không ổn định, tăng
hoặc giảm đường máu, nhịp tim nhanh, rối loạn huyết động…
• Triệu chứng tiêu hóa.

- Không dung nạp thức ăn: là triệu chứng sớm được biểu hiện: tăng dịch
tồn dư dạ dày, nôn, chướng bụng, có máu trong phân, có thể xuất hiện nôn ra
máu hoặc hút dịch dạ dày có máu ứ đọng. Triệu chứng không dung nạp thức ăn
cũng có thể gặp trong tình trạng liệt ruột cơ năng do nhiễm trùng, giảm kali
máu, toan chuyển hóa...
- Chướng bụng: ở các mức độ khác nhau, có thể bụng chướng căng bóng,
có thể có ban đỏ. Những đứa trẻ này thường nằm ở tư thế con ếch giống (hình
1.1.A) , là tư thế mà trẻ cảm thấy dễ chịu và trẻ ít đáp ứng với kích thích. Trẻ
nam, thấy vùng bìu có ban đỏ hay xuất huyết xanh tím điều đó chứng tỏ có dịch
ở màng bụng chảy qua lỗ thoát vị của bụng xuống bìu (hình 1.1.B). Khi khám
bụng sẽ thấy bụng cứng, căng và đau khi thăm khám. Trong trường hợp thủng
ruột thấy bụng có màu xanh hoặc đổi màu. Thành bụng nề: là dấu hiệu nặng
và đến trong giai đoạn muộn.
Bụng chướng, căng bóng,
hồng ban

Bìu xanh tím

Hình 1.1. Hình ảnh chướng bụng của trẻ VRHT


13

- Phân có máu: có thể phân máu đại thể hoặc vi thể. Phân máu toàn bãi,
có mùi thối khẳm, có thể kèm theo nhầy hoặc không.
Tóm lại, không có triệu chứng đặc hiệu của VRHT. VRHT có thể nằm
trong các bệnh cảnh khác trên lâm sàng như: tắc ruột, rối loạn chuyển hóa, vì
vậy coi VRHT là một hội chứng hơn là một bệnh cụ thể.
Tiến triển của bệnh: VRHT được coi là một cấp cứu tiêu hóa của sơ
sinh. Bệnh tiến triển nhanh và có thể có biến chứng nặng. Giai đoạn muộn,

VRHT gây rối loạn toàn thân: shock, rối loạn đông chảy máu, rối loạn điện
giải và toan kiềm và cuối cùng dẫn đến tử vong nếu không được can thiệp
ngoại khoa kịp thời.
1.2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp Xquang ổ bụng: X quang ổ bụng thẳng và nghiêng trái là công cụ
hữu hiệu nhất để chẩn đoán hiện nay. Cần chụp phim hàng loạt sau mỗi 6h để
chẩn đoán xác định, nếu cần thiết.
Hình ảnh trên phim chụp: Hình ảnh khí bất thường, quai ruột giãn, dày
thành ruột. Chụp phim hàng loạt có thể giúp xác định tiến triển của bệnh.
Biểu hiện sớm trên Xquang của VRHT là hình ảnh khí trong thành ruột (dấu
hiệu đặc hiệu của VRHT): hình ảnh của một vệt, đường sáng trong thành ruột.
Hơi được cho là hậu quả do quá trình lên men và sinh hydro của vi khuẩn.
Nếu không có triệu chứng Xquang thì không thể chẩn đoán VRHT được.


14

Hình 1.2.Tổn thương của VRHT trên Xquang
Khí tự do trong ổ bụng là dấu hiệu xấu cần phẫu thuật cấp cứu, đó là
hình sáng thuôn dài, nằm sát thành bụng, phía trên gan. Tuy nhiên hình ảnh
này rất khó phát hiện khi chụp ở tư thế nằm, do đó cần chụp phim nghiêng
trái để tìm hơi trong ổ bụng (hình ảnh hơi phía trên gan).
Bóng hơi tĩnh mạch cửa (đặc hiệu), là một đường sáng nằm giữa bóng
gan, ở vị trí hệ tĩnh mạch cửa (dấu hiệu tiên lượng xấu). Siêu âm có thể phát
hiện hình ảnh này dễ dàng.


15

Hình ảnh dịch trong ổ bụng: khi có viêm phúc mạc do thủng ruột. Trên

phim chụp thẳng, thấy quai ruột ở trung tâm nằm trên nền một ổ bụng mờ.
Hình này cũng dễ thấy trên siêu âm hơn.
Chụp ổ bụng có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện được đoạn ruột
hoại tử. Tuy nhiên phương pháp này ít được áp dụng vì có thể làm tình trạng
bệnh nặng hơn.
Trong các dấu hiệu Xquang, quai ruột giãn và thành ruột dày là triệu
chứng chỉ điểm của VRHT nhưng chỉ chiếm 5,1% - 33,3% trong các phim
chụp chẩn đoán VRHT do bóng khí thành ruột nhỏ rất khó phát hiện trên
phim Xquang, thành ruột dày rất khó quan sát trên một quai ruột dãn và kết
quả phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của bác sỹ đọc phim.

Hình 1.3. Hình ảnh VRHT trên phim chụp cản quang
Khối lượng bóng khí ở phúc mạc không liên quan đến mức độ nặng của
bệnh và khi nó biến mất cũng không có nghĩa là khống chế được bệnh hay
triệu chứng lâm sàng được cải thiện.
CT scanner ổ bụng: có bơm thuốc cản quang cho thấy rõ được vị trí tổn
thương, tuy nhiên giá thành cao so với phim Xquang, hình ảnh cũng không đặc
trưng hơn. Mặt khác, bơm thuốc cản quang có thể làm nặng thêm tình trạng của
bệnh. Do vậy thường không được ưa chuộng trong chẩn đoán VRHT.


16

Hình 1.4. Hình ảnh khí phúc mạc trên Xquang
Siêu âm ổ bụng
Trong trường hợp XQ không có bất cứ dấu hiệu đặc hiệu nào thì siêu âm
bụng là phương thức có thể phát hiện ra những bóng khí nhỏ tự do trong bụng.
Siêu âm ổ bụng: thấy được hình ảnh hơi trong tĩnh mạch cửa và dịch,
lượng dịch trong ổ bụng. Siêu âm Doppler có độ nhạy 100% cho việc phát
hiện khí tự do, vắng mặt dòng máu tưới cho ruột (hoại tử ruột) so sánh với

chụp XQ độ nhạy là 40%. Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt VRHT với các
bệnh lý khác như xoắn ruột, bệnh lý khác của các tạng. Siêu âm có giá trị
trong xác định vị trí ổ áp xe (nếu có) do thủng ruột. Siêu âm và siêu âm
Doppler có ưu điểm là phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, nhưng lại
phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm và trình độ của người làm siêu âm. Mặt
khác, hình ảnh hơi tĩnh mạch cửa hay khí tự do trong ổ bụng hay bị nhiễu bởi
các thành phần khác trong ổ bụng gây nên sự thiếu chính xác trong chẩn đoán.
Chọc dò màng bụng: Được thực hiện khi bệnh nhân có dịch ổ bụng.
Chọc hút được 0.5ml dịch nâu có chứa vi khuẩn gram dương được coi là có
giá trị chẩn đoán VRHT. Nếu hút không ra dịch, có thể rửa bằng nước muối
sinh lý, lấy dịch rửa làm xét nghiệm. Đây là phương pháp có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao (94-100%). Tuy nhiên, chọc dò dịch màng bụng là phương pháp


17

xâm nhập, có thể gây biến chứng và chỉ chẩn đoán được những trường hợp
VRHT muộn có hoại tử và viêm phúc mạc.
Chẩn đoán mô bệnh học: Được coi là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên,
phương pháp sinh thiết ruột ít khi được áp dụng vì chỉ thực hiện ở giai đoạn
muộn và thực hiện trong quá trình phẫu thuật, do có nguy cơ thủng ruột trong
quá trình sinh thiết nên phương pháp này chủ yếu có giá trị hồi cứu và chẩn
đoán phân biệt.
Xét nghiệm máu
Viêm ruột hoại tử là bệnh lý tiêu hóa nhưng có thể biểu hiện toàn thân,
nhất là ở giai đoạn nặng và tiến triển.
• Công thức máu: Bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng. Bạch
cầu giảm, trong đó bạch cầu hạt giảm là yếu tố tiên lượng bệnh
nặng. Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm. Tiểu cầu hạ gây rối
loạn đông máu và gây đông máu nội quản rải rác là biến chứng nặng

của VRHT, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
• Hóa sinh máu: Giai đoạn đầu, sinh hóa máu có thể chưa rối loạn.
Tuy nhiên có rất nhiều trường hợp giảm Na+ máu mà không lý giải
được. Khi có biến chứng thủng ruột, viêm phúc mạc hoặc hoại tử
ruột, có thể có toan chuyển hóa máu, rối loạn điện giải nặng nề. Các
yếu tố viêm như như CRP, procalcitonin tăng cao. Toan chuyển hóa
và rối loạn điện giải nặng nề có thể là nguyên nhân gây tử vong.
• Xét nghiệm đông máu: Ở giai đoạn muộn, tình trạng ruột hoại tử
tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu có thể gây ra đông máu
nội quản rải rác.
• Cấy máu: Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-) là phổ biến
(40-60%). Nếu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-)
kèm theo triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu và có dấu hiệu
trên XQ thì thường là biểu hiện của VRHT.


18

Các phương pháp chẩn đoán khác
Đo PH dịch dạ dày; Đo nồng độ hydro hơi thở; Đo âm nhu động ruột;
Đo oxy mạch; Đo quang phổ cộng hồng ngoại; Xét nghiệm phân: Heme test
hoặc Clinitest.
Cho đến nay, chưa có phương pháp chẩn đoán nào được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán VRHT. Chẩn đoán VRHT dựa trên sự kết hợp các
triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm, trong đó, hình ảnh
khí trong thành ruột trên phim chụp ổ bụng không chuẩn bị được coi là có giá
trị quan trọng nhất để chẩn đoán xác định VRHT.
1.2.4.4. Bảng phân loại viêm ruột hoại tử của Bell cải tiến
Triệu chứng lâm sàng của Bell rất đa dạng khác nhau tùy
từng trẻ và thay đổi theo mức độ nặng, không có biểu hiện đặc

trưng. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng hay gặp đó là tăng dịch
tồn dư trong dạ dày, nôn, bụng chướng, có máu trong phân. Dịch tồn dư
trong dạ dày biểu hiện của tình trạng không dung nạp thức ăn và có thể là biểu
hiện sớm VRHT (phụ thuộc vào cân nặng của trẻ và khác nhau tùy từng trẻ).
Sinh hóa và huyết học được biểu hiện bằng tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn
đông máu và có thể kèm theo tình trạng nhiễm toan, rối loạn điện giải. Khí trong
thành ruột do vi khuẩn sinh ra có thể được phát hiện trên X-Quang và khi có
triệu chứng này thì 70-80% chắc chắn là bị VRHT. Dựa trên một dãy các triệu
chứng về lâm sàng, tình trạng đường tiêu hóa, X-Quang, sinh hóa mà Bell đã
đưa ra công cụ phổ biến và hữu hiệu trong chẩn đoán VRHT. Bảng phân loại
viêm ruột hoại tử của Bell ra đời năm 1978 với mục đích phát hiện các dấu hiệu
sớm của VRHT và chỉ định phẫu thuật kịp thời [1]. Đến năm 1986, Walsh và
Kliegman đã cải tiến bảng phân loại thành một công cụ có tính ứng dụng để chẩn
đoán và điều trị VRHT (phụ lục 2).
Theo bảng phân loại của Bell ở giai đoạn 1: Trẻ cực kỳ thấp cân và rất
thấp cân, Bell ở giai đoạn 1 được ghi nhận như bất cứ một hình thức nào của


19

nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng hệ thống. Nó không đặc hiệu cho một bệnh
lý mắc phải về đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh, đặc biệt là có máu trong phân
kín đáo (vi thể). Do giai đoạn I thường thiếu tính đặc hiệu nên nhiều số liệu
trên lâm sàng đã bỏ qua giai đoạn này
Bell giai đoạn IIA: Bell ở giai đoạn này vẫn ít tính đặc hiệu vì trẻ <30
tuần tuổi triệu chứng có máu trong phân là không phổ biến trong một số
nghiên cứu, trong khi triệu chứng máu trong phân là đặc điểm của giai đoạn
này. Do trẻ sinh non VRHT phát triển ở đoạn gần van hồi manh tràng, vì vậy
khi mà tắc ruột thì máu cũng không được vận chuyển xuống đại tràng nên sẽ
không thấy có máu trong phân.

Bell giai đoạn IIB: Nhiễm toan nhẹ, giảm tiểu cầu. Phù nề thành bụng,
ban hoại tử, dịch ổ bụng và bóng hơi thành ruột. Chẩn đoán dựa vào Bell giai
đoạn này rất hữu ích và chính xác.
Bell giai đoạn IIIA: toan hỗn hợp, hạ huyết áp thường đòi hỏi phải hỗ trợ
hô hấp, rối loạn đông máu nhưng ở giai đoạn này không có khí tự do trong ổ
bụng. Giai đoạn này diễn biến xấu đi rất nhanh của giai đoạn IIB. Tuy nhiên,
không có sự phân biệt rõ là có khí tự do trong ổ bụng là bệnh nhân ở trong tình
trạng nặng hơn. Nhiều trẻ khi mà hầu hết đường tiêu hóa bị tổn thương viêm do
VRHT đã bị tử vong mà không có dấu hiệu thủng ruột. Một số nghiên cứu lớn
cũng chưa thấy bằng chứng là giai đoạn IIIA là nhẹ hơn giai đoạn IIIB.
Bell giai đoạn IIIB: bệnh nhân shock, chức năng sống không ổn định, có
khí tự do trong ổ bụng, biểu hiện của thủng ruột và viêm phúc mạc. Như vậy có
khó khăn trong việc phân loại rõ ràng các tiêu chuẩn cũng như các giai đoạn của
Bell. Tuy nhiên, trên thực tế bảng phân loại của Bell đã giúp cho các bác sỹ
không bỏ sót VRHT và có những can thiệp sớm đề giảm tỷ lệ tử vong [29] .
1.2.5. Tiên lượng của viêm ruột hoại tử


20

Tỷ lệ tử vong do VRHT dao động từ 20-40% tùy theo mức độ nặng và độ
dài của đoạn ruột bị hoại tử. Tỷ lệ tử vong liên quan nghịch với tuổi thai [14];
[30]; [31]; [32]; [33]. VRHT có thể gây các biến chứng như: tắc, hẹp, dò ruột,
áp xe ổ bụng, viêm tắc nghẽn mật, hội chứng ruột ngắn. Hẹp

ruột

thường

xảy ra 3-8 tuần sau phẫu thuật, nhưng cũng có thể xuất hiện sau một vài

tháng. Thụt tháo được chỉ định nếu có dấu hiệu tắc ruột cấp tính xuất hiện vài
tuần sau phẫu thuật. Đại tràng là nơi phổ biến nhất cho sự phát triển hẹp,
nhưng hẹp cũng có thể xảy ra ở hồi tràng [30]. Sự cần thiết phải cắt bỏ ruột là
một trong những biến chứng nặng thường gặp nhất của viêm ruột hoại tử và là
nguyên nhân chính của hội chứng ruột ngắn [10].
Quá trình viêm quá mức bắt đầu trong ruột non trong viêm ruột hoại tử
có thể ảnh hưởng đến các cơ quan xa như não và gây ra tình trạng chậm phát
triển thần kinh ở trẻ sơ sinh [10]. Trẻ sơ sinh hồi phục sau hoại tử ruột có thể
có gần 25% nguy cơ não bé và chậm phát triển thần kinh nghiêm trọng. Nuôi
ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh, có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm
trùng và kéo dài thời gian điều trị [34].
Biến chứng và di chứng của viêm ruột hoại tử để lại cho trẻ khá nặng nề
khi được cứu sống. Ngoài ra chi phí tài chính của viêm ruột hoại tử là đáng
kể; tổng chi phí ước tính hàng năm của chăm sóc trẻ sơ sinh có biến chứng
của VRHT ở Mỹ từ 500 triệu - 1 tỷ đô la. Trẻ bị viêm ruột hoại tử có phẫu
thuật thì thời gian nằm viện trung bình 60 ngày, dài hơn 20 ngày so với trẻ
sinh non. Tổng chi phí trung bình của chăm sóc trong khoảng thời gian 5 năm
cho một trẻ bị hội chứng ruột ngắn (hậu quả của VRHT) ước tính là gần 1,5
triệu đô la [35].
1.3. NUÔI DƯỠNG HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
TRONG VIÊM RUỘT HOẠI TỬ
1.3.1. Định nghĩa


21

Nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là đưa các
chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch vào máu đảm bảo
được toàn bộ việc nuôi cơ thể. Các chất dinh dưỡng gồm: protid,
cacbonhydrat, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng [36]; [37].

1.3.2. Sơ lược về lịch sử nuôi dưỡng tĩnh mạch
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được phát hiện vào năm 1960 bởi
Stanley J.Dudrick. Ông là người đầu tiên tiến hành nuôi dưỡng thành công
ban đầu trên chó Beagle và sau đó là trẻ sơ sinh với khối u ác tính đường tiêu
hóa nghiêm trọng, trong tình trạng nhịn ăn hoàn toàn. Sau đó, Dudrick và
Willmore Vars đã hoàn thành các công việc cần thiết để thực hiện kỹ thuật
dinh dưỡng an toàn và thành công.
Trên thế giới, việc sử dụng TPN gồm 2 hệ thống: hệ thống nhiều chai và
hệ thống một chai. Hệ thống một chai được giới thiệu lần đầu tiên ở
Montplier (Pháp) bởi Solassol và Joyeaux năm 1972. Nhờ có hệ thống này mà
việc dinh dưỡng tĩnh mạch được thuận lợi hơn, bệnh nhân được nhận toàn bộ
chất dinh dưỡng đựng trong một túi silicon qua một đường truyền, mang lại
hiệu quả rõ rệt trong điều trị đối với trẻ sơ sinh, tiết kiệm được thời gian cho
điều dưỡng, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, hấp thu và sử dụng dưỡng chất tốt hơn.
1.3.3. Vai trò nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong viêm ruột hoại tử ở
trẻ sinh non
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) là một trong những phương
thức điều trị quan trọng nhất được phát minh trong vài thập kỷ qua. Nhờ có
PN mà hàng nghìn trẻ được cứu sống, không những thế PN đã giúp duy trì
tăng trưởng ở trẻ sinh non với hệ tiêu hóa non nớt trầm trọng và trẻ có kém
hấp thu nặng do hậu quả của dò đường tiêu hóa hay hội chứng ruột ngắn.
Theo thống kê của trung tâm phân tích sức khỏe (National Center for Health


22

Statistics) năm 2009, có 360,000 bệnh nhân nội trú được sử dụng PN, 33% số
đó là trẻ em [37].
VRHT dù nghi ngờ hay chẩn đoán chắc chắn thì trong điều trị đều phải
nhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch. Nuôi dưỡng tĩnh mạch nên bắt đầu càng

sớm càng tốt, cung cấp đủ năng lượng và protein để phòng ngừa dị hóa, suy
dinh dưỡng. Kiểm soát dinh dưỡng trong PN là cung cấp đủ chất dinh dưỡng
(không thừa và không thiếu) để tránh SDD cũng như biến chứng. Đảm bảo sự
tăng trưởng cho trẻ trong giai đoạn cấp của VRHT là rất khó do viêm, suy
giảm hocmon tăng trưởng. Dù căn nguyên của VRHT chưa thật sự rõ ràng
nhưng theo nhiều báo cáo thì 90-93%VRHT xảy ra ở trẻ sinh non (trong đó
10% xảy ra ở trẻ rất thấp cân <1500gr). Tỷ lệ tử vong của VRHT là 25%,
trong đó tỷ lệ tử vong cao ở trẻ sinh non rất thấp cân (66%). PN ở trẻ rất thấp
cân là một trong những chế độ điều trị quan trọng nhất trong cuộc đời.
Trong một số các nghiên cứu về vai trò của PN trong VRHT thấy PN từ giai
đoạn sớm sau sinh có hiệu quả tốt đến điều trị, tương tự nếu ăn sữa muộn thì
cũng có hiệu quả tốt đến điều trị.


23

Bảng 1.1. Một số ngiên cứu về vai trò của dinh dưỡng tĩnh mạch trong
VRHT [38]
Tác giả

n

Leaf (2012)

402

Davey (1994)

60

Ibrahilm (2004)

32

Brownlee (1993)

129

Wilson (1997)

125

Blanco (2010)

61

Valentine (2009)

440

Kostapoulous
(2006)

108

Gilbertson (1991)

29

Sosenko (1993)

133

Can thiệp và thời gian
Bắt đầu PN trong vòng 24-48h so sánh với 10-11 ngày sau
sinh ở trẻ sơ sinh <34 tuần và cân nặng <1250.
Bắt đầu ăn sữa vào ngày thứ 2 và so với ngày thứ 5 ử trẻ
<1500gr
Bắt đầu 3.5g/kg/ngày AA 2 hrs sau sinh với 5-10% glucose
trong 48h đầu sau đó cho 2g/kg/ngày AA sau 48h, cho trẻ
<27 tuần và <1000gr
Bắt đầu TPN với lipid (đầu nành) và AA trong vòng 36h so
với 6 ngày. Trẻ từ 24-36 tuần thai
Bắt đầu với lipid (MCT + dầu đậu nành) vào ngày thứ 2 và
AA <12h so với bắt đầu MCT và dầu đậu nành ở ngày thứ
3 và thứ 5, tiến hành ở trẻ <1500g
Bắt đầu AA 2g/kg/ngày <24h so với AA 0,5g/kg/ngày <2436h. Trẻ <26,5 tuần và <800g
Bắt đầu với AA <24 h so với AA >24h. Trẻ <1250g và <34
tuần
Bắt đầu với AA 1g/kg/ngày <6h so với AA 1g/kg/ngày lúc
12-30h. Trẻ <26,5 tuần và <800g
Bắt đầu lipid dầu đậu nành ở ngày thứ nhất so với ngày thứ
8. Trẻ <1500g
Bắt đầu lipid dầu đậu nành <12h so với sau 7 ngày .Trẻ từ
600-1000g

Các nghiên cứu đều chứng minh được vai trò của dinh dưỡng đường
tĩnh mạch sớm cho trẻ sinh non có hiệu quả đến sự tăng trưởng và cải thiện
bệnh, thành phần dinh dưỡng phải đủ acid amin, chất béo đặc biệt là vai trò
của MCT(triglycerid chuỗi trung bình), glucose. Kết quả được thể hiện ở hình

dưới đây


24

Hình 1.5. Hiệu quả của dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sinh non
Ngày nay, việc sử dụng PN sớm khá phổ biến nhất là ở trẻ sinh non.
Tuy nhiên, nếu sử dụng PN dài ngày thì sẽ đi kèm với nhiều biến chứng. PN
được ưa chuộng sử dụng thử nghiệm đầu tiên ở trẻ VRHT. Do tỷ lệ VRHT và
tử vong cao ở trẻ sinh non nên được sử dụng PN sớm giúp cho việc cung cấp
đủ chất dinh dưỡng cho trẻ thay cho đường tiêu hóa bị tổn thương không hấp
thu được chất dinh dưỡng. Các nghiên cứu trên cho thấy cung cấp đủ dinh
dưỡng cho trẻ càng sớm sẽ kích thích được sự trưởng thành của các cơ quan
sớm, nếu PN muộn thì dinh dưỡng không đủ sẽ không giúp cho các cơ quan
trưởng thành đầy đủ, trái lại nó dễ ảnh hưởng đến nhiễm trùng và làm cho
nhiễm trùng ngày càng thêm nặng.
Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
trong điều trị ở Việt Nam còn rất hạn chế. Lê Thị Kim Dung (2013) đánh giá
kết quả PN ở trẻ sơ sinh non tháng nhận thấy 64,8% tăng cân ra viện, còn
35,2% nặng chuyển viện hoặc tử vong. Các triệu chứng cận lâm sàng
thường gặp nhất là giảm protid toàn phần (71,5%), đường huyết giảm
(46,9%), rối loạn đông máu (47,8%) và nhiễm trùng (29%) [39]. Bùi Thị
Tho (2014) trên bệnh nhân nặng ở đơn vị hồi sức cấp cứu tại Viện Nhi TW,
thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm tương ứng là 23,9%; 21,4%;
27,3%. Lượng dịch cung là 109,55 ± 34,69ml/kg/ngày, năng lượng trung bình


25

51,31±21,98kcal/kg, thấp nhất là 29,33kcal/kg/ngày, bệnh nhân được cung

cấp năng lượng không đủ, đủ,và thừa thứ tự là 72%; 16%; 12% [40]. Nguyễn
Thị Diệu (2014) tại khoa hồi sức ngoại Viện Nhi TW thấy tỷ lệ SDD sau TPN
giảm còn 29,7%, trong đó mức độ SDD vừa và nặng lần lượt là 25,5% ,4,2%.
Năng lượng cung cấp trung bình 77,1±11,4 kcal/kg/ngày, thấp nhất 46,3
kcal/kg/ngày, cao nhất 97,3 kcal/kg/ngày. Lượng dịch cung cấp trung bình
109±16ml/kg/ngày, thấp nhất 50ml/kg/ngày, cao nhất 150ml/kg/ngày [5].
Premji SS (2006) đã nghiên cứu hồi cứu trên trẻ sơ sinh cho thấy lượng protein
cung cấp cho bệnh nhân từ 3-4g/kg/ngày giúp trẻ tăng cân tốt [41].
1.3.4. Phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sinh non
Dinh dưỡng là một phần quan trọng trong điều trị, không thể có kết quả
điều trị tốt nếu không nuôi dưỡng hợp lý cho người bệnh. Mục tiêu điều trị
dinh dưỡng cho bệnh nhi VRHT là cung cấp làm sao đảm bảo đủ nhu cầu
năng lượng, protein để đáp ứng cho việc huy động cần thiết khi phục hồi cơ
thể, ngăn chặn hiện tượng dị hoá, đảm bảo cho trẻ có thành phần cơ thể tương
tự như trẻ cùng tuổi và tối đa hóa sự tăng trưởng dài hạn và phát triển của hệ
thần kinh, ngoài ra PN trong VRHT còn thúc đẩy quá trình tăng cường oxy tới
ruột và giảm tải mức độ nhiễm trùng, chống lại bệnh tật khi mà đưởng ruột bị
tổn thương không đáp ứng được nhu cầu này. Trẻ sinh non, mục tiêu phải đạt
được như sự phát triển tương ứng trong tử cung(15g/kg/ngày) [42]. Sử dụng
biểu đồ tăng trưởng (phụ lục 3) để theo dõi sự tăng trưởng của trẻ .
Nguyên tắc chung: Trẻ bị bệnh cần có nhu cầu năng lượng cao hơn.
Năng lượng tối thiểu cần để ngăn ngừa dị hóa là 40kcal/kg/ngày. Năng
lượng tối thiểu cần cho sự tăng trưởng là 80kcal/kg/ngày. Để đảm bảo tăng
trưởng đủ thì năng lượng cần 100 kcal/kg/ngày và protein cần là
3,5g/kg/ngày. Dinh dưỡng hỗ trợ nên bắt đầu sớm, trong vòng 3 ngày đầu sau
sinh nên có cả protein. Nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ PN thường thấp hơn so