Đánh giá vai trò của kỹ thuật đo áp lực thực quản trong lựa chọn mức peep ở bệnh nhân ards

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-------***-------

DƯƠNG ĐỨC MẠNH

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA KỸ THUẬT
ĐO ÁP LỰC THỰC QUẢN TRONG LỰA CHỌN
MỨC PEEP Ở BỆNH NHÂN ARDS
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số: 60720122
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Công Tấn

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập, nguồn động lực để tôi luôn cố gắng chính
là những tình cảm mà tôi nhận được từ Thầy cô, gia đình và bạn bè.
Từ những tình cảm chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn đến
TS.Nguyễn Công Tấn, người thầy đã hướng dẫn tôi những bước đi đầu tiên
trên con đường nghiên cứu khoa học. Người luôn tận tình chỉ bảo, động viên,
khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, luôn tạo điều kiện và
môi trường học tập và làm việc tốt cho tôi. Thầy chính là tấm gương cho các
thế hệ học trò noi theo.

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin gửi lời cám ơn đến GS. Nguyễn Gia
Bình, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn, TS. Lê Thị Diễm Tuyết, TS. Đào Xuân
Cơvà các thầy cô khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai - những người
thầy đã chỉ bảo và dìu dắt tôi say mê nghiên cứu và lòng yêu nghề.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh
và các thầy cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y khoa Hà Nội những người thầy đã truyền cho tôi kiến thức, dìu dắt tôi những bước đi đầu
tiên trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và Chống độc giúp tôi nuôi dưỡng
đam mê với học tập, công việc, biết giúp đỡ và yêu thương bệnh nhân trong
suốt quá trình học tập và làm việc tại Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ nhân viên khoa
Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai
đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông
Bí, cùng tất cả anh chị em trong khoa Hồi sức tích cựu của bệnh viện – nơi
tôi công tác đã luôn động viên và tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành
nhiệm vụ.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè - những người thân
thiết luôn động viên, cổ vũ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Dương Đức Mạnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Dương Đức Mạnh, học viên Cao học chuyên ngành Hồi sức cấp
cứu và Chống độc - TrườngĐại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS Nguyễn Công Tấn.
2. Công trình này không trùng lắp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

2016
Học viên

Dương Đức Mạnh

năm


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
∆Pes
∆Ppl
ARDS

Thay đổi của áp lực thực quản
Thay đổi của áp lực màng phổi
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

(Acute Respiratory Distress Syndrome)
HSTC
Hồi sức tích cực.
Palv

Áp lực phế nang (Alveolar pressure)
Pao
Áp lực đường thở mở (Pressure at the airway opening)
Patm
Áp lức khí quyển (Atmospheric pressure)
Paw
Áp lực khí (Aiway pressure)
PCV
Thông khí kiểm sát áp lực (Pressure control ventilation)
PEEP
Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure
Pes
Áp lực thực quản (Esophageal pressure)
Plp
Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary pressure)
Pmean
Áp lực trung bình đường thở (Mean Airway Pressure)
Ppeak
Áp lực đỉnh đường thở (Peak inspiratory pressure)
Ppl
Áp lực màng phổi (Pleural pressure)
Pplat
Áp lực cao nguyên (Plateau pressure)
Ptp PEEP Áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra
Ptp plat

(transpulmonary pressure – Positive End Expiratory Pressure)
Áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào

TKNT

VCV

(transpulmonary plateau pressure)
Thông khí nhân tạo.
Thông khí kiểm soát thể tích (Volume control ventilation)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Tổng quan về ARDS.................................................................................3
1.1.1. Lịch sử và định nghĩa ARDS................................................................3


1.1.2. Sinh bệnh học của ARDS.....................................................................5
1.1.3. Các giai đoạn ARDS............................................................................9
1.1.4. Nguyên nhân ARDS..........................................................................10
1.1.5. Chẩn đoán ARDS..............................................................................10
1.2. Thông khí nhân tạo trong ARDS.............................................................11
1.3. Tổng quan về kỹ thuật đo áp lực thực quản.............................................17
1.3.1. Lịch sử phát triển...............................................................................17
1.3.2. Cơ sở sinh lý......................................................................................18
Phổi và thành ngực là cấu trúc cơ học 3 chiều mà có thể thay đổi thể tích
dưới ảnh hưởng của áp lực được tạo ra tự nhiên bởi các cơ hô hấp
hoặc nhân tạo bằng áp lực dương đối với đường thở (ví dụ, thông
khí áp lực dương) hoặc áp lực âm bên ngoài thành ngực (ví dụ,
thông khí áp lực âm, như “phổi sắt”).............................................18
19
20
1.3.3. Dụng cụ đo áp lực thực quản..............................................................20

1.3.4. Các phương pháp đo áp lực thực quản.................................................21
1.3.5. Mối tương quan giữa áp lực màng phổi và áp lực thực quản.................22
1.3.6. Các tác dụng không mong muốn của kỹ thuật đo áp lực thực quản.......23
1.4. Những ứng dụng của đo áp lực thực quản trong thực hành lâm sàng.......23
Đo Pes là cách tiếp cận thực hành để đo sự thay đổi áp lực trong lồng ngực
nhằm đánh giá cơ học hệ thống hô hấp trong sự đánh giá sinh lý
phổi và sinh lý bệnh phổi. Pes mang lại sự đánh giá gián tiếp áp lực
màng phổi (Ppl), hoặc, nói một cách chính xác hơn, sự thay đổi
trong Pes tương ứng với sự thay đổi Ppl. Đo Pes có nhiều lợi ích,
những thay đổi trong Pes phản ánh mức độ nỗ lực thở tự nhiên của
bệnh nhân hoặc mức độ hỗ trợ thở của máy thở. Một ứng dụng


khác gần đây của Pes là người ta chứng minh rằng (1) Chiến lược
dựa trên Pes dẫn đến cai thở máy cho bệnh nhân nhanh hơn (1,7
ngày) so với khi sử dụng thông số lâm sàng chuẩn; (2) nó có thể cho
phép quyết định bắt đầu thông khí hỗ trợ áp lực dựa trên giá trị
của Pes; (3) đánh giá hội chứng giảm thông khí do ngừng thở khi
ngủ bởi những chỉ số thường qui có thể làm ước tính thấp hơn thực
chất nguy cơ Pes âm tính sâu; và (4) ΔPes được đo bằng ống thông
được làm đầy bởi nước phản ánh chính xác hơn ΔPpl ở những trẻ
sơ sinh đẻ non thở áp lực dương cuối thì thở ra [5], [12], [34], [50],
[51], [52], [63], [64], [65], [66]..........................................................23
NHÓM ĐƯỢC CHỈ DẪNBỞI ÁP LỰC THỰC QUẢN (esophageal-ressureguided group)..................................................................................26
THÔNG KHÍ THEO ARDSnet......................................................................26
(control group)...............................................................................................26
FiO2

26

Ptp PEEP........................................................................................................26
FiO2

26

PEEP

26

0,4

26

0

26

0,3

26

5

26

0,5

26

0

26

0,4

26

5

26

0,5

26


2

26

0,4

26

8

26

0,6

26

2

26

0,5

26

8

26

0,6

26

4

26

0,5

26

10

26

0,7

26

4

26

0,6

26

10

26

0,7

26

6

26

0,7

26

10

26

0,8

26

6

26

0,7

26

12

26

0,8

26

8

26

0,7

26

14

26


0,9

26

8

26

0,8

26

14

26

0,9

26

10

26

0,9

26

14

26

1,0

26

10

26

0,9

26

16

26

0,9

26

18

26

1,0

26

20-24

26

CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................27
Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khác (vì phải thực hiện thủ thuật đặt ống thông
thực quản có bóng vào thực quản).................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................29
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................29
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..........................................................................29
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................29


2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................29
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu......................................................................29
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu...........................................................33
2.2.7. Các tiêu chí nghiên cứu......................................................................35
2.2.8. Xử lý số liệu......................................................................................36
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................36
CHƯƠNG 3....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................38

3.1. Các đặc điểm chung................................................................................38
3.1.1. Tuổi và giới bệnh nhân.......................................................................38
3.1.2. Nguyên nhân và đường vào gây ARDS...............................................39
3.1.3. Mức độ nặng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân...............................40
3.1.4. Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt ống thông thực quản...............41
3.2. Chỉ số trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của Pes.......................42
3.2.1. Chỉ số lâm sàng..................................................................................42
3.2.2. Các chỉ số khí máu.............................................................................42
43
3.2.3. Thay đổi thông số áp lực đường thở....................................................46
3.2.4. Chỉ số cơ học phổi.............................................................................48
3.3. Tác dụng không mong muốn của kỹ thuật đo Pes....................................49
Kết nối modul thực quản - máy thở..............................................................49
30/30 (100%)..............................................................................................49
Kết nối cáp ống thông - modul ống thông thực quản.....................................49
30/30 (100%)..............................................................................................49
Kiểm tra modul và test máy.........................................................................49
30/30 (100%)..............................................................................................49
Lỗi phần mềm AVEA..................................................................................49


0/30 (0%)....................................................................................................49
Mất sóng áp lực...........................................................................................49
2/30 (6,67%)...............................................................................................49
CHƯƠNG 4....................................................................................................49
BÀN LUẬN.....................................................................................................49
4.1. Đặc điểm chung......................................................................................50
4.1.1. Tuổi và giới.......................................................................................50
4.1.2. Nguyên nhân và đường vào gây ARDS...............................................50
4.1.3. Mức độ nặng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân...............................51

Trong só 30 bênh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân có tiền sử
khỏe mạnh (23,3%), có 6 bệnh nhân nghiện rượu, xơ gan (20%). 5
bệnh nhân có suy tim, tăng huyết áp (16,7%). 5 bệnh nhân có tiền sử
đái tháo đường (16,7%). 3 bệnh nhân bị ung thư (10%) trong đó có 2
bệnh nhân đa u tủy xương, 1 bệnh nhân ung thư buồng trứng. 3 bệnh
nhân dùng corticoid kéo dài (10%), và đặc biệt có 1 bệnh nhân có thai
(bảng 3.2). Như vậy là phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi (76,7%)
đều bị bệnh trên nền bệnh lý mạn tính như: suy tim, tăng huyết áp, đái
tháo đường, suy giảm miễn dịch nghiện rượu, dùng corticoid kéo dài,
phụ nữ có thai..................................................................................51
Đặc biệt bệnh nhân có thai là bệnh nhân 32 tuổi, tuổi thai 30 tuần mang thai lần
3 thai đôi. Bệnh nhân bị nhiễm vi rút cúm A H3N2 trong quá trình
mang thai tiến triển viêm phổi thành ARDS đã nằm điều trị tích cức tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai hơn một tháng. Như vậy các
bệnh nhân của chúng tôi đều rất nặng khi vào khoa...........................51
4.1.4. Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt ống thông thực quản...............53
4.2. Thay đổi các chỉ số trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của Pes...54
4.2.1. Thay đổi chỉ số lâm sàng....................................................................54


4.2.1.2. Thay đổi huyết áp trung bình............................................................55
4.2.1.3. Thay đổi lên SpO2..........................................................................55
4.2.2. Thay đổi các chỉ số khí máu................................................................56
4.2.2.1 Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2..................................................................56
4.2.2.2. Thay đổi về PaO2 máu....................................................................56
4.2.2.4. Thay đổi về SaO2 máu....................................................................58
4.2.2.6. Thay đổi về pH máu........................................................................59
4.2.3. Thay đổi thông số áp lực đường thở....................................................59
4.2.3.1. Chỉ số PEEP...................................................................................59
4.2.3.5. Thay đổi Pmean..............................................................................62

4.2.4. Chỉ số cơ học phổi.............................................................................62
4.2.4.1. Thay đổi compliance phổi................................................................62
4.3. Tác dụng không mong muốn của kỹ thuật đo Pes....................................63
4.3.1. Ảnh hưởng lên nhịp tim và SpO2........................................................63
4.3.2. Chấn thương áp lực............................................................................63
4.3.3. Chấn thương mũi họng, chảy máu loét thực quản................................64
4.3.4. Kết nối thiết bị với máy thở................................................................65
KẾT LUẬN.....................................................................................................65
12. Brouwer D., Elshami A., Roberts B. (2013). Using esophageal balloon
monitoring to optimize PEEP, CareFusion, 1 – 4...........................68
40. Beda A., Güldner A., Carvalho A.R. (2014). Liquid- and air-filled
catheters without balloon as an alternative to the air-filled balloon
catheter for measurement of esophageal pressure, PLOS ONE,
9(9), 1-8............................................................................................71
50. Piraino T., Cook D.J. (2011). Optimal PEEP guided by esophageal balloon
manometry, Respiratory Care, 56(4), 510-513...............................72
62. Higgs B.D., Behrakis P.K., Bevan D.R. (1983). Measurement of pleural


pressure with esophageal balloon in anesthetized humans,
Anesthesiology, 59, 340-343.............................................................73
63. Galler K., Weber P., The use of esophageal pressure monitoring to assist
in the evaluation of transmural pressure during treatment with
hemodialysis, Viasyshealcare, 213 – 216.........................................73
64. Piraino T. (2011). Applying Transpulmonary Pressure in the ICU’,
CareFusion, 212 – 215.....................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng điều chỉnh PEEP theo kết quả đo Pes và theo ARDS net.....26
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Berlin về ARDS............................................................27
Bảng 3.1. Tuổi trung bình...............................................................................39
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh nhân...........................................................................40
Bảng 3.3. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi cài cài PEEP theo Pes......40
Các bệnh nhân trong tình trạng nặng, điểm trung bình SOFA 8, APACHE II
12. Có 11 bệnh nhân (chiếm 36,7%) được huy động phế nang......41
Bảng 3.4. Sử dụng vận mạch, an thần giãn cơ................................................41
Bảng 3.5. Các thông số về ống thông thực quản.............................................41
Bảng 3.6. Chỉ số lâm sàng...............................................................................42
Bảng 3.7. Thay đổi PaO2 trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của Pes
.........................................................................................................43
Bảng 3.8. Thay đổi PaCO2 trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của
Pes...................................................................................................43
Bảng 3.9. Thay đổi SaO2 trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của Pes
.........................................................................................................44
Bảng 3.10. Thay đổi HCO3- trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của
Pes...................................................................................................44
Bảng 3.11. Thay đổi pH trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của Pes45
Bảng 3.12. Chỉ số PEEP trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn của Pes
.........................................................................................................46
Bảng 3.13. Áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra (PtpPEEP) trước và sau cài đặt
PEEP theo hướng dẫn của Pes........................................................46
1,63 ± 3,07........................................................................................................46
(-3 - 5)

46

4,6 ± 1,50 46
(2 - 6)

46

3,0 ± 2,88 46
(1 - 9)

46

< 0,05

46

-0,23 ± 1,66.......................................................................................................46
(-4 - 3)

46

2,7 ± 1,36 46
(0 - 6)

46

2,9 ± 1,57 46
(1 - 7)

46

< 0,01

46

0,3 ± 2,23 46
(-4 - 5)

46

3,2 ± 1,63 46
(0 - 6)

46

2,9 ± 1,94 46
(1 - 9)

46

< 0,01

46

Bảng 3.14. Áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào (PtpPlat) trước và sau cài đặt
PEEP theo hướng dẫn của Pes........................................................46
17,6 ± 4,89........................................................................................................47
(10 - 23) 47
20,9 ± 4,73........................................................................................................47
(14 - 25) 47
3,3 ± 1,90 47
(0 - 6)

47


< 0,01

47

14,3 ± 5,29........................................................................................................47
(6 - 22)

47

18,5 ± 4,75........................................................................................................47
(11 - 25) 47
4,2 ± 2,06 47
(1 - 11)

47

< 0,01

47

15,2 ± 5,33........................................................................................................47
(6 - 23)

47

19,1 ± 4,79........................................................................................................47

(11 - 25) 47
3,9 ± 2,03 47
(0 - 11)

47

< 0,01

47

Bảng 3.15. Áp lực đỉnh (Ppeak) trước và sau cài đặt PEEP theo hướng dẫn
của Pes.............................................................................................47
31,4 ± 3,34........................................................................................................47
(27 - 36) 47
35,5 ± 2,62........................................................................................................47
(32 - 39) 47
4,1 ± 2,03 47
(2 - 7)

47

<0,01

47

27,6 ± 4,79........................................................................................................47
(17 - 38) 47
32,3 ± 4,71........................................................................................................47

(20 - 42) 47
4,7 ± 1,98 47
( 2 - 10) 47
<0,01

47

28,6 ± 4,72........................................................................................................47
(17 - 38) 47
33,1 ± 4,46........................................................................................................47
(20 - 42) 47
4,5 ± 1,97 47
(2 - 10)

47

<0,01

47

Bảng 3.16. Áp lực trung bình đường thở (Pmean) trước và sau cài đặt PEEP
theo hướng dẫn của Pes..................................................................48
20,9 ± 2,80........................................................................................................48
(17 - 26) 48
23,9 ± 2,95........................................................................................................48
(19 - 29) 48
3,0 ± 1,51 48
(1 - 5)

48

< 0,01

48

19,5 ± 4,76........................................................................................................48
(13 - 29) 48
22,6 ± 4,53........................................................................................................48
(16 - 32) 48
3,0 ± 1,73 48
(2 - 9)

48

< 0,01

48


19,9 ± 4,32........................................................................................................48
(13 - 29) 48
22,9 ± 4,16........................................................................................................48
(16 - 32) 48
3,0 ± 1,65 48
(1 - 9)

48

< 0,01

48

Bảng 3.17: Độ giãn nở của phổi (Compliance) trước và sau cài đặt PEEP theo
hướng dẫn của Pes..........................................................................48
25,1 ± 1,80........................................................................................................48
(22 - 27,2)48
26,6 ± 1,94........................................................................................................48
(23 - 29,4)48
1,4 ± 0,81 48
(0,1 - 2,51)........................................................................................................48
< 0,05

48

27,9 ± 2,49........................................................................................................48
(20 - 32,2)48
30,9 ± 3,57........................................................................................................48
(23 - 38,4)48
2,9 ± 2,02 48
(0 - 6,7) 48
< 0,01

48

27,2 ± 2,63........................................................................................................48
(20 - 32,2)48
29,7 ± 3,73........................................................................................................48
(23 - 38,4)48

2,5 ± 1,89 48
(0 - 6,7) 48
< 0,01

48

Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật đo Pes.....................................49
Bảng 1: Chỉ dẫn phát hiện và xử trí sự cố trong khi đặt ống thông có bóng
vào thực quản..................................................................................88


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc màng phế nang mao mạch bình thường và trong ARDS. 5
Hình 1.2: Tổn thương phổi bệnh nhân ARDS..................................................8
Hình 1.3: Sự minh họa và công thức tính cho áp lực xuyên phổi...................19
(PL: trans-pulmonary), áp lực xuyên thành ngực (PCW:trans-chest wall), và
áp lực xuyên hệ thống hô hấp (PRS: trans-respiratory system
pressure). Áp lực màng phổi (Ppl: pleural pressure). Áp lực khí
quyển (Patm: atmospheric). Áp lực phế nang (Palv: alveolar
pressure). Áp lực tại thời điểm đường thở mở (PAO: pressure at
the airway opening).........................................................................19
Hình 1.4: Vị trí gần nhất giữa khoang màng phổi và thực quản trên CT ngực
.........................................................................................................20
Hình 2.1: Ống thông thực quản kép (Naso-gastric tube balloon)..................30
Khoảng cách từ đầu tận xa của ống đến đầu dưới của bóng là 20 cm, chiều
dài của bóng 10 cm, khoảng cách từ đầu tận xa của ống đến vạch
thứ 3 là 60 cm, khoảng cách giữa hai vạch liên tiếp là 5 cm...........30
Hình 2.2: Ống nối (Extension tube)................................................................30
Một đầu kết nối với maý thở AVEA, đầu còn lại kết ống thông thực quản có
bóng.................................................................................................30

- Máy thở AVEA có chức năng đo áp lực thực quản......................................31
Hình 2.3: Máy thở AVEA................................................................................31
Hình 2.4: Màn hình thực hiện thủ thuật đo áp lực thực quản.......................32
(Esophageal Maneuver screen)......................................................................32
Hình 2.5. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ theo giới.............................................................................38
Biểu đồ 3.2. Phân loại theo đường vào...........................................................39
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân ARDS...................................................................40
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ P/F trước và sau cài đặt PEEP theo hưỡng dẫn của Pes. . .43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa Hồi sức
cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và
tỉ lệ tử vong cao. Mặc dù gần đây đã có nhiều hiểu biết về cơ chế bệnh sinh
cũng như những tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong của ARDS được báo
cáo qua các nghiên cứu vẫn lên đến 40 – 70% [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, theo
thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỉ lệ tử vong ARDS tại khoa Điều trị tích
cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [4]. Trong ARDS
luôn có tình trạng giảm oxy máu trơ với các liệu pháp oxy mà nguyên nhân là
do tổn thương trực tiếp màng phế nang mao mạch và nhiều phế nang không
thể tham gia vào quá trình trao đổi khí do bị ngập trong dịch tiết (đông đặc)
hoặc bị xẹp lại, gây nên tình trạng giảm oxy hóa máu trầm trọng. Do có nhiều
phế nang bị xẹp và đông đặc nên độ giãn nở của phổi bị giảm thấp. Có nhiều

biện pháp để cải thiện oxy máu bằng cách mở các phế nang bị xẹp như sử
dụng áp lực dương cuối thì thở ra (Positive end expiratory pressure – PEEP)
cao, huy động phế nang, hay thông khí tư thế nằm sấp, thông khí giao động
tần số cao (High frequency oscillatory – HFO), trao đổi oxy qua màng
(Extracorporeal membrane oxygenation – ECMO) vv… Trong đó sử dụng
PEEP dễ dàng được thực hiện ngay tại chỗ, mọi cơ sở có thể thực hiện được.
Do vậy, việc xác định mức PEEP tối ưu trong thông khí nhân tạo
(TKNT) để mở và giữ cho các phế nang bị xẹp tham gia vào quá trình trao đổi
khí là vấn đề khó. Đã có các nghiên cứu cài đặt mức PEEP dựa vào đường
cong áp lực thể tích để cải thiện oxy hóa máu nhưng cũng chưa thật sự tối ưu.
Việc sử dụng PEEP mang tính chất rất chung chung cho tất cả bệnh nhân
ARDS, với cơ học phổi và thành ngực của các bệnh nhân thì hoàn toàn khác
nhau. Vậy việc chọn mức PEEP chung cho tất cả các bệnh nhân là không hợp


2

lý, mức PEEP tối ưu được xác định cho từng cá thể cụ thể dựa vào cơ học phổi
và thành ngực của bệnh nhân để đảm bảo giữ cho các phế nang không bị xẹp
cuối thì thở ra.
Năm 2006 nghiên cứu của tác giả Talmor, Sarge và Fessler đã chứng
minh giá trị của phương pháp lựa chọn mức PEEP tối ưu dựa trên giá trị đo áp
lực thực quản đã cho thấy sự cải thiện tình trạng oxy máu ở bệnh nhân ARDS
cho từng cá thể cụ thể. Trên thế giới việc ứng dụng và phát triển kỹ thuật đo
gián tiếp áp lực màng phổi thông qua đo áp lực thực quản ở bệnh nhân
TKNTđã được tiến hành từ lâu [5], [6], [7]. Ở Việt nam kỹ thuật đo áp lực
màng phổi gián tiếp thông qua đo áp lực thực quản vẫn chưa được nghiên cứu.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số lâm sàng, khí máu và cơ học phổi
khi cài đặt mức PEEP theo áp lực thực quản.

2. Nhận xét những tác dụng không mong muốn của kỹ thuật đo áp lực
thực quản.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về ARDS
1.1.1. Lịch sử và định nghĩa ARDS
Trong chiến tranh thế giới thứ II, người ta đã nhận thấy có nhiều bệnh
binh đa chấn thương, viêm tụy cấp nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn
nặng… bị chứng suy hô hấp cấp nhưng lại không đáp ứng với liệu pháp oxy
và hầu hết đều nhanh chóng tử vong sau đó. Hiện tượng này lúc đầu được gọi
là “hội chứng phổi sốc". Trong chiến tranh Việt Nam, hội chứng này được gọi
là “phổi Đà Nẵng” và trong y văn thế giới cũng có nhiều tên gọi khác nhau
như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi cứng, hội chứng phổi trắng…
Năm 1967, Ashbaugh và cộng sự mô tả 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp với
các triệu chứng giống nhau: khó thở nhanh, thiếu oxy máu nặng không đáp
ứng với việc tăng nồng độ oxy khí thở vào, độ giãn nở phổi (compliance)
giảm và trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa. Khi áp dụng
TKNT có PEEP, tác giả nhận thấy oxy hóa máu có cải thiện. Tác giả nhận
định hội chứng này giống với “hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh
màng trong", chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự tạo ra
surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao
tiên phát. Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ
giãn nở lồng ngực lại giảm [8]. Từ đó, tác giả gọi hội chứng này là "Hội
chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) [9], [10].
Năm 1971, Petty và Aubaugh đã đưa ra định nghĩa ARDS là kết quả cuối

cùng của các kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp với các đặc điểm như: khó thở
nhanh không đáp ứng với liệu pháp oxy, giảm độ đàn hồi của phổi
(compliance), thâm nhiễm phế nang lan tỏa trên Xquang, tiến triển có thể hồi


4

phục hoặc fibrin phổi. Mổ tử thi có hình ảnh xẹp phế nang, xung huyết mao
mạch phổi, phù phổi xuất huyết và màng hyaline [11]. Tuy nhiên, đây chỉ là
tóm tắt những đặc điểm lâm sàng của ARDS chứ tác giả không đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán cụ thể, nhiều chuyên gia cho rằng định nghĩa này ít đặc hiệu
và không mang tính chất hệ thống.
Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất định nghĩa rộng hơn gồm 3 phần [12] :
Phần 1: mô tả đặc tính cấp hoặc mạn của hội chứng. Phần 2: đánh giá mức độ
nặng của tổn thương phổi dựa vào bảng điểm tổn thương phổi (Lung Injury
Score - LIS) gồm hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO 2/FiO2, mức PEEP sử dụng
và độ đàn hồi của phổi. Phần 3: xác định nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ của
ARDS như: nhiễm khuẩn, viêm phổi, đa chấn thương, phổi hít… Định nghĩa
này được xem là có nhiều ưu điểm nó cho phép phân biệt những trường hợp
tiến triển nhanh, những trường hợp nặng và bệnh lý nguyên nhân. Tuy nhiên
định nghĩa này có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa phân
biệt những nguyên nhân phù phổi do tim [13].
Năm 1994, hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (the
American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống
nhất đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (adult respiratory
distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (acute
respiratory distress syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [14].
Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS rất
cụ thể [15]. Tiêu chuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành lâm sàng, phân
biệt được phù phổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ được một số

trường hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn. Tổn thương phổi cấp (Acute Lung
Injury - ALI) được coi như là giai đoạn sớm của ARDS. Cho đến nay tiêu
chuẩn chẩn đoán ARDS của Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ (1994) vẫn được
áp dụng tại các trung tâm hồi sức trên thế giới.


5

1.1.2. Sinh bệnh học của ARDS
1.1.2.1. Tổn thương tế bào biểu mô phế nang và tế bào nội mạch
Màng mao mạch phế nang được cấu tạo bởi 2 lớp tế bào riêng biệt: lớp tế
bào nội mạc mao mạch phổi và lớp tế bào biểu mô phế nang (xem hình 1). Tế
bào biểu mô phế nang lại gồm có 2 loại: tế bào lát phế nang tuýp I chiếm tới
90% diện tích phế nang nhưng rất dễ bị tổn thương; và tế bào trụ vuông phế
nang típ II chỉ chiếm khoảng 10% nhưng rất khó bị tổn thương [16], [17],
[18], [19]. Chức năng của tế bào phế nang tuýp II là sản xuất ra chất
surfactan, vận chuyển ion, biệt hóa và phát triển thành các tế bào biểu mô
tuýp I khi bị chấn thương [19].

Hình 1.1: Cấu trúc màng phế nang mao mạch bình thường và trong ARDS
Nguồn: Ware L.B., Mathay MA., (2000), NEJM, 342 (18), pp 1334-1349.