Đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hưởng của nó đối với tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
===========

KHC VN HIP

đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hởng
của các rối loạn đó đối với tiến triển bệnh và
chất lợng cuộc sống của bệnh nhân
cao tuổi nhồi máu não
Chuyờn ngnh : Ni Khoa
Mó s : 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc: TS.BS Trn Vit Lc

H NI 2015


LỜI CẢM ƠN
Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai, quả
thực không dễ dàng. Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của
các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng để
có được kết quả hôm nay. Tình cảm của gia đình, tình thầy trò, tình đồng
nghiệp và tình bạn bè tốt đẹp sẽ luôn ở bên tôi trong suốt cuộc đời, động viên
tôi phải cố gắng học tập, làm việc và vươn lên. Tôi xin được bày tỏ lời cảm
ơn chân thành tới:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Nội khoa trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Lão khoa
Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu
tại bệnh viện.
Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Trần Viết Lực - người
thầy đã chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội khoa, Trường
Đại học Y Hà Nội, các anh chị bác sỹ, cán bộ viên chức của Bệnh viện Lão
khoa Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi học tập tại bệnh viện.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia
đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như
ngày hôm nay.
Khúc Văn Hiệp


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Khúc Văn Hiệp học viên cao học Nội khoa Khóa XXII – Trường
Đại học Y Hà Nội
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS Trần Viết Lực
2. Luận văn này không trùng lặp bất cứ nghiên cứu hay luận văn nào
khác
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung
thực, chính xác và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Hội đồng khoa học về
những cam kết này
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2015
Tác giả luận văn thạc sỹ y học

Khúc Văn Hiệp


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CLCS
CMN
ĐLC
ĐM
ĐTĐ
GTLN
GTNN
GTTB
HATT
HATTr
HHATT
MMSE
NIHSS
NMN
SSQoL
TBMMN
THA
TKTĐ
WHO
XVĐM

Chất lượng cuộc sống
Chảy máu não
Độ lệch chuẩn
Động mạch

Đái tháo đường
Giá trị lớn nhất
Giá trị nhỏ nhất
Giá trị trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Hạ huyết áp tâm thu
GTNNi Mental State Evaluation (Đánh giá tâm thần tối thiểu)
National Institutes of Health Stroke Scale
Nhồi máu não
Stroke-Specific Quality of Life (Đột quỵ- Chất lượng cuộc sống)
Tai biến mạch máu não
Tăng huyết áp
Thần kinh tự động
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Xơ vữa động mạch


MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................... 3
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................... 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................... 1


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là một bệnh lý cấp cứu

thường gặp ở nước ta, có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ ba trong các nguyên
nhân gây tử vong, sau ung thư và tim mạch (Theo tổ chức y tế thế giới năm
1990), để lại những di chứng nặng nề, khó hồi phục và là gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Tai biến mạch máu não gồm hai thể chính: Chảy máu não (CMN) và
nhồi máu não (NMN), trong đó thể nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao, tới hơn
85% (Theo R. hart (1994) . Nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao hơn xuất huyết não
nhưng tỉ lệ tử vong thấp hơn,điều đó đồng nghĩa với việc có nhiều bệnh nhân bị
di chứng của nhồi máu não. Di chứng của nhồi máu não để lại sẽ ít nhiều ảnh
hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt của bệnh nhân và cộng đồng xã hội.
NMN ảnh hưởng tới hầu hết các chức năng sinh lý bình thường của các
cơ quan trong cơ thể mà chủ yếu là các cơ quan như tim mạch và thần kinh.
Trong đó, sự ảnh hưởng tới hệ thần kinh được biểu hiện sớm nhất và rõ rệt
nhất . Các tổn thương thần kinh sau tai biến được đề cập đến nhiều trong y
văn, tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ tập trung đánh giá tổn thương thần
kinh chủ động nói chung, trong khi các nghiên cứu về rối loạn thần kinh tự
động sau tai biến còn hạn chế. Một số nghiên cứu trên thế giới đánh giá về rối
loạn thần kinh tự động mới chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá dựa trên nhịp tim
của bệnh nhân ,,.
Đánh giá được mức độ rối loạn của thần kinh tự động trên bệnh nhân
sau tai biến không chỉ giúp các bác sỹ lâm sàng có thái độ xử trí cho bệnh
nhân mà còn giúp cho việc định hướng các biện pháp dự phòng biến chứng
sau tai biến. Nhằm đánh giá một cách toàn diện về mức độ rối loạn thần kinh
tự động trên các bệnh nhân sau tai biến, Ewing và cộng sự năm 1981 đã tiến
hành nghiên cứu sử dụng 5 trắc nghiệm lâm sàng bao gồm: giá trị trung bình


2
của tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểu khoảng cách RR trong khi làm
nghiệm pháp Valsalva; giá trị trung bình tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểu
khoảng cách RR của sự khác biệt về nhịp tim trong khi làm nghiệm pháp hít

thở sâu; giá trị trung bình tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểu khoảng cách
RR của sự khác biệt về nhịp tim trong khi làm nghiệm nghiệm pháp đứng(tỷ
số 30:15); huyết áp tâm thu giảm xuống sau khi đứng trong nghiệm pháp đo
huyết áp tư thế đứng; và huyết áp tâm trương tăng trong khi làm nghiệm pháp
bóp chặt tay kéo dài . Sau đó, nhiều nhà nghiên cứu đã đánh giá bộ trắc
nghiệm này và đều cho thấy những ưu điểm của nó khi đánh giá rối loạn thần
kinh tự động đồng thời cũng đưa ra khuyến cáo áp dụng rộng rãi bộ trắc
nghiệm này
Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới ( WHO) đột quỵ là
nguyên nhân thứ ba gây tử vong và là nguyên nhân phổ biến nhất của tình
trạng khuyết tật lâu dài. Nhằm đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự động
của những bệnh nhân cao tuổi sau tai biến nhồi máu não và chất lượng cuộc
sống của những bệnh nhân này, từ đó đưa ra những khuyến cáo cho các bác sỹ
trong thực hành lâm sàng cũng như chăm sóc và điều trị bệnh nhân, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hưởng
của nó đối với tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao
tuổi nhồi máu não” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của một số rối loạn thần kinh tự động
trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não.
2. Đánh giá mối tương quan của các rối loạn thần kinh tự động đối
với tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi nhồi
máu não.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.1.1 Ở Thế giới:
Theo Korpelainen và cộng sự (1996) tiến hành nghiên cứu những bất
thường biến thiên nhịp tim phản ánh rối loạn chức năng thần kinh tự động
(TKTĐ) trong nhồi máu não trên 31 bệnh nhân đột quỵ (tuổi trung bình 52)
cho rằng chức năng thần kinh tự động có thể bị rối loạn tới sáu tháng sau đột
quỵ .
Tương tự thì Li Xiong và cộng sự đã chỉ ra rằng rối loạn chức năng
thực vật của hệ tim mạch không chỉ xảy ra trong giai đoạn cấp của nhồi
máu não mà còn có thể tồn tại tới sáu tháng sau đột quỵ. Hơn nữa, 41,2%
bệnh nhân đột quỵ cấp và 15% bệnh nhân trong giai đoạn mạn tính có tiền
sử bị đột quỵ .
Một nghiên cứu khác tương tự của McLanren và cộng sự (2005) tiến
hành trên những bệnh nhân trên 75 tuổi tại Tyneside, Anh quốc cho rằng chức
năng TKTĐ có thể suy yếu ở những bệnh nhân đột quỵ và có thể làm tăng
nguy cơ tử vong do tim mạch ở những người bị nhồi máu não.
Liên quan giữa những rối loạn TKTĐ của hệ tim mạch với vị trí của đột
quỵ Dutsch M và cộng sự (2007) đã nghiên cứu trên những bệnh nhân sau đột
quỵ từ 18-43 tháng và chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa những rối loạn
TKTĐ ở tim mạch với những vị trí của nhồi máu não.
Theo Sander và cộng sự (1995) tiến hành nghiên cứu những thay đổi về
huyết áp sinh học và các thông số tim mạch giữa hai nhóm bệnh nhân đột quỵ
thùy phải và trái cho rằng: Không có sự khác biệt về tuổi tác, kích thước nhồi
máu hoặc mức độ và tần suất tổn thương vỏ não giữa hai nhóm. Tuy nhiên
những bệnh nhân tổn thương thùy phải cho thấy có sự rối loạn lớn hơn về trị
số sinh học, nồng độ noradrenalin hay điện tâm đồ.


4
Một nghiên cứu về rối loạn thần kinh trong nhồi máu não của Korpelainen

(1999) cho rằng có những rối loạn trong chức năng thần kinh tự động tim
mạch, và chủ yếu là liên quan đến tăng hoạt động giao cảm, thể hiện rõ nhất
trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ. Trong khi đó những rối loạn thần kinh tự
động khác như ra mồ hôi tay ít bị ảnh hưởng hơn.
1.1.2 Ở Việt Nam:
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hòa Bình (2010) nghiên cứu về những rối
loạn ở bệnh nhân nhồi máu não cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất cho thấy
sau khi nhập viện, tỉ lệ bệnh nhân bị THA chiếm tỉ lệ cao nhất với 89,9%, có
50,6% bệnh nhân có tăng nhịp tim trên 80 lần/phút, 6,9% có rối loạn thân
nhiệt trên 39oC .
Theo một nghiên cứu khác của Cao Thức Sinh (2013) nghiên cứu sự
biến đổi huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cho thấy: huyết áp của bệnh
nhân nhồi máu não bị mất nhịp ngày đêm thể hiện bằng tỉ lệ bệnh nhân
không trũng huyết áp ban đêm rất cao (92,1%), % trũng huyết áp ban đêm
rất thấp (0,32 ± 6,8%) đối với huyết áp tâm thu và -0,67 ± 8,1 đối với huyết
áp tâm trương. Huyết áp tâm trước có xu hướng đảo ngược, % quá tải huyết
áp ở mức cao (70% đối với huyết áp tâm thu và 60,2% với huyết áp tâm
trương) .
Theo Nguyễn Thị Nhàn (2003) nghiên cứu những rối loạn TKTĐ bằng
trắc nghiệm Ewing trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỉ lệ rối loạn TKTĐ
ở bệnh nhân đái tháo đường tuyp 1 là 78% (mức độ nhẹ 24%, mức độ vừa 38%
và mức độ nặng là 16%) và ở bệnh nhân đái tháo đường tuyp 2 là 56,36% (mức
độ nhẹ 21,82, mức độ vừa 21,82% và mức độ nặng 2,72%) .
1.2

NHỒI MÁU NÃO

1.2.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não
Theo tổ chức y tế thế giới (1990) “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các
thiếu sót chức năng thần kinh, có tính chất khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá

5
24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân
chấn thương”
Tai biến mạch máu não có hai loại là: nhồi máu não và chảy máu não.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi máu não (thiếu máu não
cục bộ)
Định nghĩa thiếu máu não cục bộ: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu
máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một
phần hoặc toàn bộ một động mạch não
1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não:
Có ba nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn
mạch
- Huyết khối mạch (Thrombosis): Do tổn thương thành mạch tại chỗ ,
tổn thương đó lớn dần lên, rồi gây hẹp và tắc mạch phần lớn do xơ vữa mạch,
chủ yếu gồm: Xơ vữa mạch, viêm động mạch, viêm động mạch nút của các
động mạch lớn. Bóc tách mạch cảnh, động mạch sống lưng, các bệnh về máu,
u chèn ép các mạch não, lọt cực dưới lều, chèn ép động mạch não sau...
- Co thắt mạch (Vascoconstriction): Làm cản trở lưu thông máu, co
thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện. Co thắt mạch hồi phục nguyên nhân
không biết. Co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật.
- Nghẽn mạch (Embolism): Là cục tắc từ một mạch ở xa não (tim, các
mạch lớn ở cổ) bong ra rồi đi theo đường tuần hoàn lên não, đến chỗ lòng
mạch nhỏ hơn và sẽ nằm lại và gây tắc mạch, có thể gồm: Tắc mạch nguồn
gốc xơ vữa chỗ phân đôi mạch cảnh, vòi cảnh, động mạch sống lưng khúc
tận, quai động mạch chủ.
1.2.3 Các thể nhồi máu não
- NMN do tổn thương hệ tuần hoàn trước
- NMN do tắc ĐM não trước, ĐM mạch mạc trước, ĐM não giữa

6
- NMN do tổn thương tuần hoàn sau
- NMN do tắc ĐM não sau, ĐM sống - nền
- NMN vùng giáp ranh
- NMN ổ khuyết
1.3

MỘT SỐ THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN VÀ ĐỘ

NẶNG CỦA NHỒI MÁU NÃO.
1.3.1 Đánh giá tiến triển.
Về tiến triển: Thang điểm Rankin đã được sửa đổi (Modified Rankin
Scale)
Điểm Mô tả
0

Hoàn toàn không còn triệu chứng

1

Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng; có khả
năng thực hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày

2

Tình trạng tàn tật nhẹ; không thể thực hiện được các công việc và
sinh hoạt trước đó, nhưng có thể thực hiện được các công việc tự
phục vụ cá nhân mà không cần hỗ trợ

3

Tình trạng tàn tật vừa, cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà
không cần trợ giúp

4

Tình trạng tàn tật ở mức độ khá nặng; không thể đi bộ và không thể
tự chăm sóc bản thân khi không có hỗ trợ

5

Tình trạng tàn phế; nằm liệt giường đại tiểu tiện không tự chử, luôn
cần tới sự chăm sóc của nhân viên y tế

6

Tử vong

1.3.2 Đánh giá độ nặng
Về độ nặng: Thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ
(NIHSS) (Modified National Institute of health Stoke Scale – NIHSS)


7
Thứ

Tiêu đề

Đáp ứng

Điểm

Mức ý thức

Tỉnh táo

0

Ngủ gà

1

U ám

2

Hôn mê/ không đáp ứng

3

Các câu hỏi định

Trả lời chính xác cả hai câu hỏi

0

hướng (2)

Trả lời chính xác một câu hỏi

1

Đáp ứng với lệnh

Không trả lời chính xác câu nào
Thực hiện chính xác cả hai lệnh

2
0

(2)

Thực hiện chính xác một lệnh

1

Quy tụ cả hai mắt

Không thực hiện chính xác được lệnh nào
Chuyển động ngang bình thường

2
0

vào một vật

Liệt quy tụ không hoàn toàn

1

(Gaze)

Liệt quy tụ hoàn toàn

2

Thị trường

Không có rối loạn thị trường

0

Bán manh một phần

1

Bán manh hoàn toàn

2

Bán manh (hemianopia) hai bên
Bình thường

3
0

Liệt mặt kín đáo

1

Liệt mặt một phần

2

Chức năng vận

Liệt mặt toàn bộ một bên mặt
Không tay nào bị thõng xuống

3
0

động (tay)

Một tay bị thõng xuống trước 5 giây

1

A: Trái

Một tay bị thõng xuống trước 10 giây

2

B: Phải

Không có nỗ lực chống lại trọng lực

3

Không có cử động chi

4

tự
test
1A

1B

1C

2

3

4

5

Cử động của mắt


8
6

7

8

9

10

11

Chức năng vận

Không chân nào bị thõng xuống

0

động (chân)

Một chân bị thõng xuống trước 5 giây

1

A: Trái

Một chân bị thõng xuống trước 10 giây

2

B: Phải

Không có nỗ lực chống lại trọng lực

3

Thất điều chi

Không có cử động của chi
Không có thất điều

4
0

Thất điều ở một chi

1

Thất điều ở cả hai chi
Không mất cảm giác

2
0

Mất cảm giác nhẹ

1

Ngôn ngữ

Mất cảm giác nặng
Bình thường

2

0

(language)

Thất ngôn nhẹ

1

Thất ngôn nặng

2

Phát âm

Câm hoặc thất ngôn hoàn toàn
Bình thường

3
0

(articulation)

Nói khó nhẹ

1

Tình trạng phân

Nói khó nặng
Không có

2
0

tán hoặc mất tập

Nhẹ (mất một trong 2 khả năng)

1

trung

Nặng (mất cả hai khả năng được nêu)

2

Cảm giác

Bảng điểm đột quỵ đã được sửa đổi của Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ
(Bảng điểm NIHSS) là bảng điểm được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá
chức năng thần kinh của bệnh nhân đột quỵ. Điểm NIHSS trong vòng 3 giờ
đầu sau đột quỵ của bệnh nhân có mối tương quan với tiến triển của đột quy.


9
1.4

THẦN KINH TỰ ĐỘNG

1.4.1 Định nghĩa

Bệnh thần kinh tự động hay còn gọi là bất thường hệ thống thần kinh tự
động, rất thường gặp sau tai biến mạch máu não ,tần suất gia tăng với thời
gian phát hiện bệnh .
Bệnh thần kinh tự động được phân loại theo chức năng và thực thể:
-Bệnh thần kinh tự động thực thể là tổn thương về giải phẫu học lan
tỏa, ảnh hưởng trên hệ hệ thống thần kinh của các sợi thần kinh nhỏ của
choline-no-adrenalin và peptid-lực. Tổn thương thần kinh phó giao cảm (dây
X), thần kinh giao cảm adrenalin-lực và no-adrenalin) và peptid-lực biểu hiện
rối loạn nhận cảm nóng hay tiết mồ hôi (sợi C); tổn thương nhận cảm lạnh
(sợi A-delta) và giảm thần kinh tỏa nhiệt (do tổn thương các chất trung gian
peptid thần kinh, chất P, peptid liên quan gen calcitonin). Bệnh thần kinh tự
động tim mạch thực thể thường biểu hiện tiền lâm sàng nên phải làm trắc
nghiệm mới phát hiện được,.
-Bệnh thần kinh tự động chức năng: không làm tổn thương các cơ quan,
thường xảy ra sau hạ hay tăng glucose máu làm điều hòa tiết các hormone,
tiền mãn kinh,.
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự động
- Mạch nhanh: mạch nhanh thường xuyên hoặc từng lúc phát hiện nhờ
đo điện tim 24h bằng Holter.
- Hạ huyết áp tư thế. Triệu chứng cơ năng: nhức đầu, chóng mặt, ngất
khi thay đổi tư thế, dễ bị tai biến mạch máu não khi bệnh nhân từ tư thế nằm
qua tư thế đứng.
- Phù phần thấp. Góp phần làm giảm thể tích máu và hạ huyết áp tư thế.
- Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim.


10
- Rối loạn nhịp tim. QT kéo dài dễ gây ngất và ngừng tim. Giảm hoạt
động giao cảm, dễ gây rối loạn nhịp.
- Tử vong đột ngột là tai nạn đáng sợ khi có bệnh thần kinh tự động

tim mạch, đôi lúc ngừng hô hấp trước ngừng tim.
- Mất nhịp điều huyết áp ngày đêm. Thay đổi huyết áp trong giấc ngủ.
Huyết áp ban đêm bằng hoặc thậm chí cao hơn ban ngày, biến chứng này làm
tăng nguy cơ tai biến mạch não vào cuối đêm.
1.4.3. Đặc điểm tiền lâm sàng của rối loạn thần kinh tự động:
Không có triệu chứng và có thể phát hiện bằng những trắc nghiệm
chuẩn của EWING, gồm:
- Trắc nghiệm thăm dò hệ thần kinh tự động phó giao cảm. Gồm ba
nghiệm pháp gắng sức: nghiệm pháp thở sâu, nghiệm pháp đứng, nghiệm pháp
Valsalva: Đánh giá tính thay đổi khoảng cách R-R trong quá trình gắng sức.
- Trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự dộng giao cảm. Sự thay đổi
mạch huyết áp ngoại vi là do hệ thần kinh tự động giao cảm, có hai nghiệm
pháp thăm dò bệnh thần kinh tự động giao cảm: đo huyết áp tư thế đứng và
nghiệm pháp bóp tay.
Bảng 1.2: Chức năng của hệ thần kinh tự động,,.
Cơ quan
Ðồng tử

Hệ giao cảm
Giãn

Hệ phó giao cảm
Co

Tim

Tãng nhịp tim

Chậm nhịp tim

Mạch

Co mạch gây tãng huyết Giãn mạch gây hạ huyết

Phế quản

áp

áp

Dạ dày-ruột

Giãn

Co thắt

Cõ bàng quang

Giảm nhu ðộng

Tãng nhu ðộng

Cõ vòng

Ức chế

Co thắt

Co thắt

Ức chế


11
Tuyến nước bọt

Bài tiết nýớc bọt ðặc

Tuyến mồ hôi
Tiết mồ hôi
1.5 TRẮC NGHIỆM EWING:

Bài tiết nýớc bọt lỏng
Không tác dụng

Là một trắc nghiệm đã được David J. Ewing cùng Christopher Martyn
và cộng sự thực hiện từ năm 1985, và đã được chuẩn hóa bằng một máy đo
điện tim nhỏ, phân tích kết quả bằng chương trình cài đặt vào hệ thống phần
mềm gọi là “Ewing protocol” được công bố trong chương trình “Monitor One
nDx” sản xuất tại Hoa Kỳ, và sau đó được thực hiện rộng rãi .
Đây là trắc nghiệm dễ thực hiện tại giường bệnh nhân hoặc ở phòng
khám ngoại trú, giúp phát hiện sớm bệnh thần kinh tự động tim mạch ở bệnh
nhân tai biến mạch máu não. Trắc nghiệm Ewing này gồm 5 nghiệm pháp
gắng sức, trong đó 3 nghiệm pháp phát hiện biến chứng thần kinh tự động phó
giao cảm và 2 nghiệm pháp phát hiện biến chứng thần kinh giao cảm tim
mạch.
Đây là một phương pháp không xâm nhập, an toàn, khoa học và khách
quan, giúp chuẩn đoán sớm các biến chứng tiềm tàng về thần kinh tự động
tim. Biến chứng này được làm rõ bằng sự thay đổi tần suất tim khi thực hiện 3
nghiệm pháp được chuẩn hóa .

 Trắc nghiệm thứ nhất, phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giao
cảm tim mạch. Gồm 3 nghiệm pháp gắng sức được chuẩn hóa:
1. Nghiệm pháp hít thở sâu
2. Nghiệm pháp đứng(tỉ số 30:15)
3. Nghiệm pháp Valsalva
Trắc nghiệm này phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giao cảm ở
bệnh nhân nhồi máu não, gọi là bệnh thần kinh tự động tim vì nó dựa vào tính
thay đổi tần số nhịp tim.


12
 Trắc nghiệm thứ 2, phát hiện bệnh thần kinh tự động giao cảm tim
mạch. Gồm 2 nghiệm pháp:
_ Nghiệm pháp đo huyết áp tư thế đứng.
_ Nghiệm pháp bóp chặt tay bằng lực kế.
1.5.1 Phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giao cảm tim mạch
Biết rằng tính biến đổi tần số tim chủ yếu dưới sự kiểm soát của hệ
thống thần kinh phó giao cảm, Ewing đã đưa ra 3 nghiệm pháp gắng sức với
phương tiện và phương pháp sau
Phương tiện thăm dò: Gồm một máy đo điện tim , bộ đo huyết áp va
máy monitor ninhon.
 Máy đo điện tim: Dùng để đo điện tim thông thường và đo trên một
đạo trình khi làm trắc nghiệm, đánh giá chức năng thần kinh tự động của tim
bằng tính biến đổi khoảng cách R-R trong khi làm nghiệm pháp thở sâu,
nghiệm pháp Valsalva và nghiệm pháp tư thế đứng như đã nói trên.
 Bộ đo huyết áp ALP K2 Tokyo Japan: theo dõi huyết áp bệnh nhân
 Máy monitor ninhon: theo dõi và đo huyết áp, nhịp tim bệnh nhân
trong quá trình làm nghiệp pháp Ewing.
Phương pháp thăm dò
Thực hiện theo thứ tự các bước sau:

 Trước khi làm nghiệm pháp, tư vấn bệnh nhân và để bệnh nhân nằm
nghỉ 30 phút, loại trừ các yếu tố đã nêu trên.
 Gắn các cực điện tim lên bệnh nhân
 Lắp máy monitor ninhon theo dõi nhịp tim , huyết áp bệnh nhân.
 Mỗi một nghiệp pháp được thực hiện cẩn thận nhiều lần để đảm bảo
tính trung thực, khách quan
 Có thể chọn một dạo trình bất kỳ, thường là dạo trình DI , DII


13
 Và thực hiện đo điện tim bằng máy monitor ninhon, đo huyết áp và
nhịp tim trong quá trình làm nghiệm pháp.
 Sau khi xong các nghiệm pháp, dùng thước đo điện tim, do các
khoảng cách R-R, chọn R-R tối đa và R-R tối thiểu.
Cách thực hiện: Thực hiện 3 nghiệm pháp gắng sức ở bệnh nhân xác
định.
Nghiệm pháp hít thở sâu
Yêu cầu bệnh nhân thực hiện 5 hoặc 6 chu kỳ thở sâu liên tiếp trong
một phút, ở tư thế nằm (ở tư thế đứng, tư thế ngồi, cũng như hô hấp nhanh
làm giảm sự thay đổi tần số tim). Nghiệm pháp này làm rõ một rối loạn hô
hấp, rối loạn nhịp này giảm một cách sinh lý với tuổi.
Bình thường khi hít sâu vào chậm thì nhịp tim nhanh và thở ra chậm
thì nhịp tim chậm lại
Kết quả có thể giải thích bằng tỷ số của độ chênh trung bình giữa tần số
tim tối đa khi hít vào và tần số tim tối thiểu khi thở ra, .
Đánh giá kết quả được diễn đạt bằng 2 cách:
• Cách 1: độ chênh trung bình giữa tần số tim nhanh nhất (tối đa) khi
thở vào và tần số tim chậm nhất (tối thiểu) khi thở ra
• Cách 2: tỷ số thở ra/hít vào của khoảng cách R-R dài nhất trong lúc
thở ra chậm với khoảng cách R-R ngắn nhất trong lúc hít vào chậm.

Tỷ số hít thở sâu =
Kết quả tỷ số này bất thường hay bệnh lý được đối chiếu theo tuổi như
bảng 2.1:
Bảng 2.1: kết quả tỷ số hít thở sâu được đối chiếu theo tuổi (theo Ewing
protocol trong Monitor One nDx 1993) .
Tuổi
> 60

Bình thường
≥ 1,10

Giới hạn
1,08-1,09

Bất thường
≤ 1,07


14

Nghiệm pháp đứng(tỉ số 30:15)
Cho bệnh nhân đứng dậy nhanh. Bình thường tần số tim tăng trong
phút đầu, để đạt giá trị tối đa vào khoảng 15 giây (tương ứng với R-R ngắn
nhất); rối chậm lại để đạt đến giá trị tối thiểu vào 30 giây sau (tương ứng
với R-R dài nhất, nhịp tim chập lại này chủ yếu do tác dụng thần kinh phó
giao cảm)
Kết quả được tính bằng tỷ số khoảng cách R-R dài nhất trong những
giây sau và khoảng cách R-R ngắn nhất trong những giây đầu
Tỷ số nghiệm pháp đứng =
Phạm vi các giá trị kết quả cho rất cả các nhóm tuổi:

Bình thường ≥ 1,04
Giới hạn = 1,01-1,03
Bất thường ≤ 1,00
Nghiệm pháp Valsalva:
Đánh giá tính thay đổi nhịp tim khi bệnh nhân ở tư thế ngồi tần số tim
ban đấu (bằng khoảng R-R ngắn nhất), thổi gắng sức liên tục trong 15 giây.
Trong khi thở ra tần số tim chậm lại dần dần (bằng khoảng cách R-R dài
nhất), nếu tần số tim nhanh thì tổn thương thần kinh tự động phó giao cảm.
Tỷ số Valsalva =
Phạm vi các giá trị kết quả cho tất cả các nhóm tuổi:
Bình thường ≥ 1,21
Giới hạn = 1,11-1,20
Bất thường ≤ 1,1
CHÚ Ý:
Trong nghiên cứu này, để đánh giá kết quả, chúng tôi chọn tỷ số giữa
hai khoảng cách R-R, và chúng tôi dựa vào các trị số bình thường của trắc


15
nghiệm Ewing để đối chiếu kết quả chúng tôi vì trắc nghiệm này đã được
chuẩn hóa và quốc tế hóa đó là “Ewing protocol”.
Đánh giá mức độ tổn thương: mức độ tổn thương được chia ra 3 mức độ
nhẹ, vừa và nặng
+ Bệnh thần kinh tự động tim mạch ở mức độ nhẹ: có một nghiệm
pháp bất thường
+ Bệnh thần kinh tự động tim mạch ở mức độ vừa: có hai nghiệm pháp
bất thường
+ Bệnh thần kinh tự động tim mạch ở mức độ nặng: có 3 nghiệm pháp
bất thường
1.5.2 Phát hiện bệnh thần kinh tự động giao cảm về sự thay đổi mạch và

huyết áp
Sự thay đổi nhịp tim và huyết áp ngoại vi là do hệ thần kinh tự động
giao cảm phụ trách. Có hai nghiệm pháp thăm dò bệnh thần kinh tự động giao
cảm tim mạch, qua sự thay đổi nhịp tim và huyết áp này là nghiệm pháp đo
huyết áp tư thế đứng và nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế , .
Phương tiện:
+ Máy monitor ninhon: đo huyết áp và nhịp tim trong quá trình làm
nghiệp pháp.
+ Lực kế cầm tay (dynamometre), được sản xuất tại Paris, Pháp (năm
1994), có độ đàn hồi, bóp được,, được khắc số.
Phương pháp thực hiện: Nghiệm pháp đo huyết áp tư thế đứng và nghiệm
pháp bóp tay (Handgrip) theo tuần tự như sau:
Sự thay đổi nhịp tim và huyết áp ngoại vi là do hệ thần kinh tự dộng
giao cảm, có hai nghiệm pháp thăm dò bệnh thần kinh tự động giao cảm là đo
huyết áp tư thế đứng và nghiệm pháp bóp tay (Handgrip) [29],,.


16
Nghiệm pháp đo huyết áp ở tư thế đứng
Khi mới đứng dậy, máu tụ lại ở chi dưới, và bình thường, sự hạ huyết
áp được điều chỉnh một cách nhanh chóng nhờ hàng rào phản xạ của thần
kinh tự động giao cảm, gây co mạch ngoại biên, nâng huyết áp lên và nhịp tim
nhanh.
Nếu sau khi đứng dậy một phút, huyết áp tâm thu đứng giảm so với
huyết áp nằm dưới 20mmHg và hoặc là huyết áp tâm trương đứng giảm dưới
10mmHg, thì được xem như là hạ huyết áp tư thế (sau khi loại trừ các yếu tố
do thuốc hay giảm thể tích) và khẳng định bệnh thần kinh tự động giao
cảm ,, .
Nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế (Handgrip)
Nghiệm pháp bóp tay là một nghiệm pháp phát hiện bệnh thần kinh tự

động giao cảm tim mạch nhờ co cơ đẳng tích trong năm phút, bằng cách bóp
một lực kế (dynamometre) có sức co cơ bằng 30% sức co cơ tối đa.
Thực hiện nghiệm pháp bằng cách cho bệnh nhân bóp hết sức lực kế
cầm tay xác định được con số tối đa, ví dụ số tối đa đó ngang khấc 15 chẳng
hạn, thì ta sẽ cho bệnh nhân bóp ngang khắc 5, và bóp duy trì liên tục trong
năm phút.
Đáp ứng bình thường khi sự gia răng huyết áp tâm thu ít nhất là 20
mmHg và hoặc là huyết áp tâm trương tăng ít nhất 10mmHg so với huyết áp
trước khi làm nghiệm pháp, nhịp tim tăng ≥ 10 nhịp/phút ở mỗi phút so với
nhịp tim ban đầu, nhưng dưới 100 nhịp/phút; nhịp tim tăng trên 100 nhịp/phút
được xem là bất thường, thay đổi huyết áp tâm trương dưới 10 mmHg là bất
thường .
Donald D. Lund đã nhận xét đáp ứng bình thường của phản xạ tim
mạch khi làm nghiệm pháp bóp tay là nhịp tim và huyết áp tăng,. Theo
Petrowaky và Martin, sự tăng nhịp tim xảy ra hai giai đoạn


17
• Nhịp tim tăng ở phút đầu tiên là do mất đáp ứng của hoạt động thần
kinh phó giao cảm của tim
• Những phút sau đó, nhịp tim cũng tăng nhưng chậm hơn, do kích
thích thần kinh giao cảm tim.
1.6

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

1.6.1 Một số khái niệm về CLCS
Chất lượng cuộc sống là một phạm trù rất rộng có rất nhiều quan niệm
khác nhau như:
• Sự thỏa mãn các nhu cầu thiết yếu của con người như: làm việc, vui

chơi, giải trí, giao lưu, học hỏi và phát triển
• Chất lượng cuộc sống là sự đo lường về hạnh phúc của một cá nhân
trong cộng đồng xã hội
• Chất lượng cuộc sống liên quan với định nghĩa sức khỏe của WHO:
“là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội và
không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật”
• Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau TBMMN được hiểu như
sau: đó là khả năng thích nghi của bệnh nhân với các di chứng sau tai biến,
đảm bảo cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội, có những cơ hội
bình đẳng, tham gia vào các hoạt động trong gia đình, xã hội có cuộc sống
bình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ.
1.6.2 Đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tai biến mạch máu
não theo tiêu chuẩn của Châu Âu
Dựa vào bảng đánh giá chất lượng cuộc sống SSQoL như sau:
Cách cho điểm: Mỗi mục đều được cho điểm dựa vào thang điểm sau
Hoàn toàn cần trợ giúp – Không thể làm bất cứ việc gì – Hoàn toàn

1

đồng ý
Cần nhiều sự trợ giúp – Gặp nhiều khó khăn – Đồng ý
Cần một số trợ giúp – Gặp một số khó khăn – Trung lập

2
3


18
Cần rất ít trợ giúp – Gặp rất ít khó khăn – Không đồng ý
Không cần bất kỳ trợ giúp nào – Không gặp bất kỳ khó khăn nào –

Hoàn toàn không đồng ý
Năng lượng
1.
Tôi thường xuyên cảm thấy mệt mỏi
2.
Tôi phải ngừng và nghỉ trong ngày
3.
Tôi quá mệt mỏi để làm những gì tôi muốn
Vai trò trong gia đình
1.
Tôi không tham gia các hoạt động giải trí trong gia đình
2.
Tôi cảm thấy tôi là gánh nặng với gia đình tôi
3.
Tình trạng thể lực của tôi cản trở cuộc sống riêng của tôi
Ngôn ngữ
1.
Bạn có gặp khó khăn khi nói không? VD, bị nghẹn, bị lắp, bị
líu…?
2.
3.

Bạn có khó khăn khi nói rõ rệt khi dùng điện thoại?
Người khác có thấy khó khăn trong việc hiểu bạn đang nói gì

không?
4.
Bạn có thấy khó khăn khi cần tìm từng tữ diễn tả điều mình
muốn nói?
5.

Bạn có phải tự nhắc lại câu để người khác hiểu ý bạn?
Đi lại, di chuyển
1.
Bạn có gặp khó khăn về di chuyển, đi lại không? (Nếu bệnh
nhân không thể đi lại, chuyển tới câu 4 và cho điểm câu 2, 3 là1)
2.
Bạn có mất cân bằng khi với, vươn người hoặc khi lấy một vật
gì đó?
3.
4.

Bạn có gặp khó khăn khi leo cầu thang?
Bạn có phải dừng và nghỉ nhiều hơn bạn nghĩ khi đi lại, hoặc

khi dùng xe lăn?
5.
Bạn có gặp khó khăn khi đứng không?
6.
Bạn có gặp khó khăn trong khi rời khỏi xe lăn không?
Tâm trạng, cảm xúc
1.
Tôi thấy chán nản về tương lai của mình
2.
Tôi không thấy thích, quan tâm đến người khác, việc khác
3.
Tôi thấy muốn tách biệt khỏi mọi người

4
5

19
Tôi thấy tự tin đôi chút về bản thân mình
5.
Tôi không thích, không quan tâm tới thức ăn
Tính cách
1.
Tôi dễ cáu gắt
2.
Tôi không kiên nhẫn
3.
Tính cách của tôi đã thay đổi
Tự chăm sóc bản thân
1.
Bạn có cần trợ giúp khi nấu/ chuẩn bị bữa ăn?
2.
Bạn có cần trợ giúp khi ăn? VD khi cắt đồ ăn, khi chuẩn bị đồ
4.

ăn?
3.

Bạn có cần trợ giúp khi mặc quần áo? VD khi đi tất, đi giày, cài

cú cáo, hoặc kéo khóa?
4.
Bạn có cần trợ giúp khi tắm/ gội?
5.
Bạn có cần trợ giúp khi đi vệ sinh?
Tư duy

1.
Tôi thấy thật khó để tập trung
2.
Tôi gặp khó khăn khi ghi nhớ
3.
Tôi phải ghi lại những ghi cần nhớ
Vai trò xã hội
1.
Tôi không đi ra ngoài thường xuyên như tôi muốn
2.
Tôi đã làm những sở thích và vui chơi giải trí trong thời gian
ngắn hơn tôi muốn
3.
Tôi đã quan hệ tình dục ít hơn tôi muốn
4.
Tôi không gặp được bạn bè như tôi muốn
5.
Tình trạng thể chất đã ảnh hưởng đến đời sống xã hội của tôi
Chức năng ngón tay
1.
Bạn có gặp khó khăn khi viết hoặc đánh máy?
2.
Bạn có gặp khó khăn khi đi tất?
3.
Bạn có gặp khó khăn khi cài cúc?
4.
Bạn có gặp khó khăn khi kéo khóa?
5.
Bạn có gặp khó khăn khi mở nút chai?
Thị lực

1.
Bạn có gặp khó khăn khi xem ti vi nhiều tới mức ảnh hưởng đến
việc xem, tận hưởng chương trình ti vi?
2.
Bạn có gặp khó khăn khi lấy vật nào đó bởi vì mắt nhìn khó?
3.
Bạn khó gặp khó khăn khi nhìn phân biệt sự vật này với sự vật
khác?


20
Năng suất làm việc
1.
Bạn có gặp khó khăn trong làm việc trong nhà hàng ngày?
2.
Bạn có gặp khó khăn khi hoàn thành việc mình đã làm?
3.
Bạn có gặp khó khăn với những việc mình từng làm rồi?
Tổng điểm:
Tổng điểm tối đa qua thang điểm SSQoL là 245 điểm.
Đánh giá chất lượng cuộc sống qua thang điểm SSQoL: chia ra 3
mức độ ảnh hưởng ít, ảnh hưởng nhiều và ảnh hưởng rất nhiều
+ Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng ở mức độ ít: điểm SSQoL của đối
tượng dao động từ 196-245 điểm.
+ Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng ở mức độ nhiều: điểm SSQoL của
đối tượng dao động từ 147-195 điểm.
+ Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng ở mức độ rất nhiều: điểm SSQoL
của đối tượng dưới 147 điểm.