Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ SƠN TÙNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ TRỊ TRONG
RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội – 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ SƠN TÙNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ TRỊ TRONG
RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA
Chuyên ngành : Tâm Thần
Mã số :
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS: NGUYỄN VĂN TUẤN
Hà Nội – 2013
2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DSM : Bảng chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của
Hội tâm thần học Mỹ (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders)
ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế
(International clasification of disease)
RLLALT : Rối loạn lo âu lan tỏa
RLTT : Rối loạn tâm thần
SCTL : Sang chấn tâm lý

BZD : Benzodiazepine
GABA : Acid - gama- amino- butyic
WHO : World Healthy Organization
3
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo WHO, sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tâm
thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay
thương tật.
Hiện nay, nền kinh tế thế giới phát triển, con người có cuộc sống đầy
đủ hơn. Nhưng để có của cải vật chất, có máy móc phục vụ, con người phải
lao động trí óc nhiều hơn. Áp lực công việc, áp lực xã hội và áp lực cuộc sống
thường nhật khiến cho mọi người thêm căng thẳng, lo lắng. Từ đây, các rối
loạn liên quan đến Stress cũng tăng lên trong đó có rối loạn lo âu.
Rối loạn lo âu có từ thời xa xưa và đã được các nhà khoa học La Mã
thời cổ đại mô tả . Tại Mỹ rối loạn này khá phổ biến gặp 24,9% cả cuộc đời .
Trong đó rối loạn lo âu lan tỏa là thể bệnh hay gặp nhất chiếm 5 – 8% dân số ,
chiếm 50 % trong số các rối loạn lo âu điều trị nội trú .
Trên lâm sàng triệu chứng cơ bản là lo âu không có chủ đề rõ ràng,
không khu trú vào một hoàn cảnh sự kiện xung quanh nào. Bệnh nhân lo sợ
bản thân hoặc người ruột thịt sẽ sớm mắc một bệnh, hoặc tai nạn, hoặc lo lắng
về một tương lai bất hạnh, đói kém, cô đơn mà không hề có căn cứ thực tế
nào. Lo âu thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng đến nỗi bệnh
nhân mất ăn mất ngủ và biểu hiện trên cơ thể là sự hưng phấn quá mức của hệ
thần kinh tự trị được biểu hiện trên các cơ quan tim mạch, tiêu hóa, hô hấp,
thận – tiết niệu, cơ – thần kinh, da và giác quan .
Hệ thần kinh tự trị điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn, có vai trò
điều hòa huyết áp động mạch, co bóp và bài tiết của ống tiêu hóa, co cơ bàng
quang, tiết mồ hôi, thân nhiệt và nhiều hoạt động khác để cơ thể giữ được sự
ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi. Khi xuất hiện các yếu tố

nguy cơ như lo lắng, bất an, cơ thể phản ứng lại các yếu tố đó như nhịp tim có
5
thể tăng gấp 2 lần sau 3 – 5 giây, huyết áp tăng 2 lần sau 10 – 15 giây . Rối
loạn thần kinh tự trị có thể gặp trong nhiều bệnh và chiếm tỉ lệ cũng khác
nhau. Trong rối loạn cơ thể hóa là 37,7% , trong rối loạn hỗn hợp lo âu trầm
cảm là 58,1% Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệu
chứng cơ thể, triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị nên ít được chẩn đoán sớm
và điều trị đúng, chính vì vậy các bệnh nhân thường không được điều trị bởi
các bác sĩ tâm thần, nếu có thì thường là đến muộn. Rối loạn này thường dễ bị
nhầm lẫn, tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28% . Bệnh nhân đến khám tại các
chuyên khoa khác : 64% bệnh nhân đến khám ở chuyên khoa thần kinh trước
khi được chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa, 43,3% ở chuyên khoa tim
mạch. Các chuyên khoa khác như tiêu hóa, hô hấp, đông y cũng chiếm tỷ lệ
khá cao (từ 15,6% đến 18,9%) .
Ở nước ta chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chuyên biệt về rối loạn
thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa. Chính vì sự quan trọng của triệu
chứng đặc trưng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa và để góp
phần chẩn đoán sớm, chính xác bệnh, chúng tôi tiến hành chọn đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo
âu lan tỏa” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh tự trị trên các
bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa điều trị nội trú tại Viện Sức
khỏe Tâm Thần.
2. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn thần kinh tự trị ở các bệnh
nhân nói trên.
6
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Hệ thần kinh tự trị
1.1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu

Từ trước đây các nhà nhà khoa học quan niệm cảm xúc được cảm nhận
khác với ý nghĩ thông thường. Ý chí được chi phối bởi bộ não và phù hợp với
các tác động từ môi trường bên ngoài còn cảm xúc được liên kết với các cơ
quan trong cơ thể như trái tim là chỗ ngồi của tình yêu (seat of love). Sang thế
kỉ 18 Bichat (1771-1802) đã chia cuộc sống thành hai hình thức riêng biệt,
một (sống quan hệ) được chi phối bởi bộ não, và hai (thực vật, đời sống) được
chi phối bởi hạch bụng. Đời sống thực vật được xem là sự kết nối niềm đam
và độc lập của giáo dục, chi phối bởi hoạt động độc lập của hạch bụng, một
chuỗi “bộ não nhỏ” (little brains). Còn theo Pinel một nhà tâm thần học nổi
tiếng người Pháp và cũng là thầy của Bichat coi bệnh tâm thần gây ra bởi
chức năng bất thường của các hạch.
Người đầu tiên đưa khái niệm hệ thần kinh tự trị (autonomic nervous
system) là Langley (1852-1925) , ông coi hệ thần kinh tự trị là một hệ độc lập
với hệ thần kinh trung ương (central nervous system) và năm 1903 chính thức
đưa ra khái niệm này .
Tuy ngày nay tâm lý học hiện đại vẫn dùng từ chức năng thực vật
(vegetative functions) nhưng theo các tài liệu giải phẫu thần kinh, tâm thần thì
autonomic nervous system dùng để chỉ hệ thần kinh tự trị để phân biệt hệ thần
kinh trung ương central nervous systems .
Theo từ điển tiếng Anh Mỹ đã chỉ ra rõ autonomic neurous system là
hệ thần kinh tự trị, còn vegetive là chức năng thực vật .
Tại Việt Nam, trong giải phẫu học trước đây Đỗ Xuân Hợp và các tài
liệu tiếng Pháp đều sử dụng cụm từ hệ thần kinh thực vật. Nhưng hiện nay
Trịnh Văn Minh đã sử dụng cụm từ hệ thần kinh tự trị (hay tự chủ) trong giải
7
phẫu để thay thế cụm từ trước đây cho phù hợp với y văn thế giới và hệ thống
từ chuẩn hóa quốc tế năm 1985, 1997 .
Theo Nguyễn Văn Siêm viết trong từ điển y học tâm thần học thì
autonomic nervous system (ANS) là hệ thần kinh tự trị, còn vegetative
nervous system là hệ thần kinh thực vật .

1.1.2 Sinh lí và giải phẫu hệ thần kinh thực vật
Khác với hệ thần kinh trung ương (các hoạt động được điều khiển bởi
bộ não), hệ thần kinh tự trị chuyên điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn
của con người, như hoạt động của tim, của cơ quan hô hấp, hệ tiêu hóa, có vai
trò điều hòa chức phận của nhiều cơ quan, hệ thống để sự cân bằng nội môi
của cơ thể luôn giữ ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi. Hệ
thần kinh tự trị làm nhiệm vụ thiết lập các tác động giữa cơ thể và môi trường,
đặc biệt là điều hoà các quá trình hoạt động bên trong cơ thể .
Khi có sự kích thích hệ thần kinh tự trị gây ra một số triệu chứng về tim
mạch, cơ, tiêu hóa và hô hấp. Biểu hiện ngoại biên của lo âu hoặc là khác với
các trạng thái lo âu hay là có tương quan thống nhất với trải nghiệm chủ quan
về lo âu. Vào khoảng 30 năm đầu thế kỉ 20, Walter Canon đã chứng minh
rằng các con mèo khi tiếp xúc với tiếng chó sủa thì biểu hiện sợ hãi về mặt
hành vi, sợ hãi kết hợp với giải phóng epinephrin của tuyến thượng thận.
James Lange cho rằng lo âu chủ quan là đáp ứng với các hiện tượng
ngoại lai đó. Nói chung hiện nay người ta cho rằng ở hệ thần kinh trung ương,
lo âu diễn ra trước các biểu hiện lo âu ngoại biên trừ khi có một nguyên nhân
ngoại lai đặc hiệu như u tế bào ưa crome (pheocrome oxytoma). Biểu hiện thần
kinh tự trị tăng trương lực giao cảm thích ứng chậm hơn với các kích thích lặp
đi lặp lại và đáp ứng quá mức với các kích thích cường độ trung bình .
Hệ thống thần kinh tự trị hình thành từ các trung tâm tuỷ sống, thân não
và vùng dưới đồi, xuất phát những sợi thần kinh tới các tạng, mạch máu và cơ
trơn. Trước khi tới cơ quan thu nhận, các sợi này đều dừng ở một sinapse tại
hạch, vì vậy có sợi trước hạch (hay tiền hạch) và sợi sau hạch (hay hậu hạch).
8
Khác với những bộ phận do hệ thần kinh trung ương điều khiển, các cơ quan
do hệ thần kinh tự trị chi phối vẫn có thể hoạt động tự động khi cắt đứt những
sợi thần kinh đến chúng. Hệ thống thần kinh tự trị được chia thành hai hệ giao
cảm và phó giao cảm khác nhau về cả giải phẫu và chức phận sinh lý .
- Phân loại theo giải phẫu

Điểm xuất phát
+ Hệ giao cảm xuất phát từ những tế bào thần kinh ở sừng bên của tuỷ
sống từ đốt sống ngực thứ nhất đến đốt sống thắt lưng thứ 3 (T1- L3).
+ Hệ phó giao cảm xuất phát từ não giữa, hành não và tuỷ cùng. Ở não
giữa và hành não, các sợi phó giao cảm đi cùng với các dây thần kinh trung
ương: dây III vào mắt; dây VII vào các tuyến nước bọt; dây IX vào cơ mi, các
tuyến tiết nước mắt, nước bọt, tuyến tiết niêm mạc mũi, miệng, hầu; dây X
vào các tạng trong ngực và ổ bụng. Ở tuỷ cùng, xuất phát từ các đốt sống
cùng thứ 2 đến thứ 4 (S2 - S4) để chi phối các cơ quan trong hố chậu.
Hạch
+ Hệ giao cảm có 3 nhóm hạch: Chuỗi hạch cạnh cột sống nằm hai bên
cột sống. Nhóm hạch trước cột sống, gồm hạch tạng, hạch mạc treo và hạch
hạ vị, đều nằm trong ổ bụng. Nhóm hạch tận cùng gồm những hạch nằm cạnh
trực tràng và bàng quang.
+ Hệ phó giao cảm: các hạch nằm ngay cạnh hoặc ngay trong thành cơ quan.
Sợi thần kinh
+ Hệ giao cảm: một sợi tiền hạch thường tiếp nối với khoảng 20 sợi hậu
hạch cho nên khi kích thích giao cảm, ảnh hưởng thường lan rộng.
+ Hệ phó giao cảm: một sợi tiền hạch thường chỉ tiếp nối với một sợi
hậu hạch, cho nên xung tác thần kinh thường khu trú hơn so với xung tác giao
cảm. Tuy nhiên, đối với dây X thì ở đám rối Auerbach và đám rối Meissner
(được coi là hạch) thì một sợi tiền hạch tiếp nối với khoảng 8000 sợi hậu
hạch. Vì hạch nằm ngay cạnh cơ quan, cho nên các sợi hậu hạch phó giao cảm
rất ngắn , .
9
10
- Phân loại theo chức năng sinh lý
Chức năng sinh lý
Chức năng sinh lý của hai hệ giao cảm và phó giao cảm trên các cơ quan
nói chung là đối kháng nhau .

Bảng: Sự chi phối hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm với các cơ quan
Cơ quan đích Hệ giao cảm Hệ phó giao cảm
Mắt Giãn đồng tử, lồi mắt, rộng
khe mi
Co đồng tử, thụt nhãn cầu,
hẹp khe mi
Tuyến nước bọt Tiết nước bọt đặc, ít Loãng, nhiều
Tim Tăng nhịp tim, tăng huyết áp Giảm nhịp tim, giảm huyết áp
Phế quản Giãn Co
Ruột, dạ dày Giảm nhu động, giảm tiết dịch Tăng nhu động, tăng tiết dịch
Mạch máu Co mạch Giãn mạch
Da Co mạch, tái nhợt Giãn mạch, đỏ
Chất gây hưng
phấn
Adrenalin, Ephedrin, Canxi Acetylcholin, Eserin, Kali
Chất gây ức chế Chlohydrat, Bromua Atropin, Scopolamin
Sinapse và chất dẫn truyền thần kinh
+ Khi ta kích thích các dây thần kinh (trung ương và tự trị) thì ở đầu mút
của các dây đó sẽ tiết ra những chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyền
giữa các dây tiền hạch với hậu hạch, hoặc giữa dây thần kinh với các cơ quan
thu nhận. Chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyền đó gọi là chất dẫn
11
truyền thần kinh. Hệ thống thần kinh của người có hàng chục tỷ nơron. Sự
thông tin giữa các nơron đó cũng dựa vào các chất dẫn truyền thần kinh. Các
thuốc ảnh hưởng đến chức phận thần kinh thường là thông qua các chất dẫn
truyền thần kinh đó. Chất dẫn truyền thần kinh ở hạch giao cảm, phó giao
cảm và hậu hạch phó giao cảm đều là acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm
là noradrenalin, adrenalin và dopamin (gọi chung là catecholamin). Các chất
dẫn truyền thần kinh tác động đến màng sau sinap làm thay đổi tính thấm của
màng với ion Na +, K+ hoặc Cl -Do đó gây ra hiện tượng biến cực (khử cực

hoặc ưu cực hóa). Ion Ca++ đóng vai trò quan trọng trong sự giải phóng chất
dẫn truyền thần kinh.
Các chất dẫn truyền khác
Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phần lớn
các nơron trung ương và ngoại biên có chứa 2 hoặc nhiều chất dẫn truyền, có
thể được giải phóng ra cùng một lúc ở sinapse khi dây thần kinh bị kích thích.
Như vậy, ở hệ thần kinh tự trị, ngoài acetylcholin (ACh) và noradrenalin
(NA), còn có những chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) khác cùng
được giải phóng và có thể có vai trò như chất cùng dẫn truyền
(cotransmitters), chất điều biến thần kinh (neuromodulators) hoặc chính nó
cũng là chất dẫn truyền (transmitters). Người ta đã tìm thấy trong tuỷ thượng
thận, trong các sợi thần kinh, trong hạch thần kinh tự trị hoặc trong các cấu
trúc do hệ thần kinh tự trị chi phối một loạt các peptid sau: enkephalin, chất P,
somatostatin, hormon giải phóng gonadotropin, cholecystokinin, vasoactive
intestinal peptide (VIP), neuropeptid Y (NPY) Vai trò dẫn truyền của ATP,
VIP và NPY trong hệ thần kinh tự trị đã được coi là những chất điều biến tác
dụng của NA và ACh. Như vậy, bên cạnh hệ thần kinh tự trị với sự dẫn truyền
bằng ACh và NA còn tồn tại một hệ thống dẫn truyền khác được gọi là dẫn
truyền không adrenergic, không cholinergic [Nonadrenergic, non cholinergic
12
transmission]. Burnstock đã thấy có các sợi thần kinh purinergic chi phối cơ
trơn đường tiêu hóa, đường sinh dục- tiết niệu và một số mạch máu.
Adenosin, ATP là chất dẫn truyền, các receptor gồm receptor adenosin (A
hoặc P 1) và receptor ATP (P 2). Các dưới typ receptor đều hoạt động thông
qua protein G, còn receptor P 2x lại thông qua kênh ion. Methylxantin
(cafein, theophylin) là chất ức chế các receptor này. Nitric oxyd cũng là một
chất dẫn truyền của hệ NA có tác dụng làm giãn mạch, giãn phế quản. Nitric
oxid có ở nội mô thành mạch, khi được giải phóng sẽ hoạt hóa guanylyl
cyclase, làm tăng tổng hợp GMPv, gây giãn cơ trơn thành mạch. Các chất dẫn
truyền thần kinh được tổng hợp ngay tại thân tế bào thần kinh, sau đó được

lưu trữ dưới thể phức hợp trong thành phần nằm ở đầu mút thần kinh để tránh
bị phá huỷ. Dưới tác dụng của những luồng xung tác thần kinh, từ thành phần
dự trữ đó, chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng ra dưới dạng tự do, có
hoạt tính để tác động tới các receptor. Tại các khe synapse chúng được thu hồi
một phần trở lại vào chính các đầu mút thần kinh vừa giải phóng ra, hoặc bị
phá huỷ rất nhanh bởi các enzym đặc biệt. Acetylcholin bị cholinesterase thuỷ
phân, còn noradrenalin và adrenalin thì bị oxy hóa và khử amin bởi catechol
oxy- methyl- transferase (COMT) ở khe synapse và mono - amin- oxydase
(MAO) ở trong tế bào thần kinh trước synapse. Đặc biệt:
+ Dây giao cảm đi tới tuỷ thượng thận không qua một hạch nào cả. Ở tuỷ
thượng thận, dây này tiết ra acetylcholin để kích thích tuyến tiết ra adrenelin.
Vì vậy, thượng thận được coi như một hạch giao cảm khổng lồ.
+ Các ngọn dây hậu hạch giao cảm chi phối tuyến mồ hôi tiết ra
acetylcholin.
+ Các dây thần kinh vận động đi đến các cơ xương (thuộc hệ thần kinh
trung ương) cũng giải phóng ra acetylcholin.
13
+ Trong não, các xung tác giữa các nơron cũng hoạt động thông qua
acetylcholin. Ngoài ra còn có những chất trung gian hóa học khác như
serotonin, catecholamin, acid - gama- amino- butyic (GABA) ,, .
Hệ thống thần kinh tự trị trong não
+ Không thể tách rời hoạt động của hệ thần kinh trung ương với hệ thần
kinh tự trị. Giữa 2 hệ luôn luôn có mối liên quan chặt chẽ với nhau để đảm
bảo tính thống nhất của cơ thể. Những mối liên quan đó đã và đang được tìm
thấy ở vùng dưới đồi, hệ viền (system limbic), hồi hải mã (hyppocampus), là
những nơi có các trung tâm điều hòa thân nhiệt, chuyển hóa nước, đường, mỡ,
điều hòa huyết áp, nội tiết, hành vi Trong hệ thần kinh trung ương cũng có các
chất dẫn truyền thần kinh và các receptor như của hệ thống thần kinh tự trị.
- Hệ thần kinh tự trị có hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, gồm có
các trung khu tự trị nằm ở :

+ Não và tủy sống.
+ Các hệ thống hạch cạnh sống và hạch ngoại vi.
+ Các đường dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm nằm
trong tổ chức các dây thần kinh sọ não, tủy sống và các dây thần kinh tự trị.
+ Sự phân bố khoanh đoạn của thần kinh tự trị không tương ứng với sự
phân bố của thần kinh cảm giác: từ C8 đến D3 phân bố cho mặt, cổ; từ D4-D7
phân bố cho tay; từ D8-L3 phân bố cho chân.
+ Đối với nội tạng, sự phân bố thần kinh ít mang tính chất khoanh đoạn.
+ Sự dẫn truyền xung động của hệ thần kinh tự trị chậm, vì hầu hết các
sợi không có bao myelin hay bao myelin rất mỏng (sợi tiền hạch có bao
myelin, sợi hậu hạch không có bao myelin).
+ Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm cân đối nhau,
khi mất sự cân đối này sẽ gây rối loạn.
14
+ Đối với một số cơ quan, tổ chức, nếu xét riêng rẽ sẽ thấy có sự khác
nhau về chức năng của hệ giao cảm và phó giao cảm, nhưng thực tế trong cơ
thể đó là một sự hoạt động thống nhất .
1.1.3 Một số rối loạn tâm thần có biểu hiện rối loạn thần kinh tự trị
Theo Trần Hữu Bình trên bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện dạ dày-ruột chức
năng, các biểu hiện nóng rát, co thắt khó chịu thượng vị có tỷ lệ cao 82,5% .
Theo Trần Thị Hà An trên bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa thì rối loạn thần
kinh thực vật biểu hiện 37,7% bệnh nhân cả quá trình điều trị và biểu hiện
27,5% bệnh nhân lúc mới vào viện .
Theo La Đức Cương trên bệnh nhân rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm thì
có tới 61,8% bệnh nhân có đồng thời 2 triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị, có
58,1% bệnh nhân có triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực .
Theo Trần Nguyễn Ngọc khi nghiên cứu đau trên các bệnh nhân rối loạn
liên quan đến stress thì 87,5% bệnh nhân đau có rối loạn thần kinh tự trị .
Lo lâu và trầm cảm có liên quan đến hệ thống thần kinh chức năng tự trị.
Nghiên cứu trên phụ nữ có rối loạn lo âu trầm cảm thấy phụ nữ bị hội chứng

ruột kích thích với những phụ nữ không có triệu chứng của rối loạn hoặc trên
các chỉ số hoạt động của tim, cân bằng hệ thống thần kinh tự trị, và hoạt động
tự trị nói chung. Sử dụng bảng kiểm và chẩn đoán để xác định lo âu trầm cảm
và một màn hình Holter được sử dụng để ghi lại khoảng RR trên 24 giờ. Một
so sánh tương tự đã được thực hiện với các theo dõi khách quan. Trong số
những phụ nữ bị hội chứng ruột kích thích, những người rối loạn có đối giao
cảm thấp hơn trong suốt thời gian 24 giờ so với phụ nữ không có rối loạn. Các
chỉ số của sự cân bằng tự trị cao hơn một chút ở phụ nữ với một rối loạn so
với những người không có rối loạn. Sự khác biệt tương tự cũng được nhìn
thấy trong theo dõi .
15
Khi nghiên cứu trên các bệnh nhân trầm cảm tại Đức, Brown nhận thấy
rằng bệnh cảnh hồi hộp đánh trống ngực xuất hiện nhiều hơn người bình
thường khi có tác động tâm lí (tích cực hay tiêu cực) .
Sylvia Kreibig nghiên cứu ảnh hưởng của cảm xúc tới hệ thần kinh tự trị
đã chỉ ra rằng : Khi con người gặp các yếu tố cảm xúc tiêu cực (lo lắng, sợ
hãi, giận dữ) thì kích thích hệ thần kinh tự trị huyết áp tâm thu, tâm trương
đều tăng, nhịp thở nhanh và nông hơn nhưng sau khi yếu tố cảm xúc trôi qua,
các chỉ số trở về bình thường. Còn khi gặp yếu tố cảm xúc tích cực (yêu, giải
trí, vui vẻ) thì hầu như hệ thần kinh tự trị không bị kích thích hoặc kích thích
không đáng kể .
Theo Mussgay khi nghiên cứu rối loạn thần kinh tự trị tim mạch trên
nhóm bệnh nhân rối loạn hoảng sợ điều trị nội trú, có 41% bệnh nhân biểu
hiện rối loạn chức năng tim mạch và cao hơn nhóm bệnh nhân rối loạn hoảng
sợ điều trị ngoại trú và ông cho rằng những bệnh nhân điều trị ngoại trú gặp
các yếu tố lo âu thường xuyên nên thích nghi với lo âu tốt hơn những bệnh
nhân điều trị nội trú .
1.2 Tổng quan tài rối loạn lo âu lan tỏa
1.2.1 Một số khái niệm về rối loạn lo âu lan tỏa
Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên (bình thường) của con người

trước những khó khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người
phải tìm cách vượt qua, tồn tại, vươn tới .
Lo âu trở thành bệnh lí khi lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương
xứng với sự đe dọa được cảm nhận, ảnh hưởng đến hoạt động của người
bệnh, có thể kèm theo những ý nghĩ hay hành động quá mức hay vô lí .
Lo âu là triệu chứng ít xuất hiện trong y văn chuyên khoa tâm thần từ
trước thế kỉ 19. Kinh điển lo âu được định nghĩa là sự sợ hãi lan tỏa (peur
généraliséc), không có đối tượng thực, xác định, hiện thời và thấy rõ. Các tác
16
giả Pháp phân biệt hai từ “anxiété” (lo âu) và “angoisse” (lo sợ) về cường độ :
anxiété thể hiện mức độ nhẹ hơn angoisse và cho rằng anxiété là biểu hiện về
mặt tâm thần còn angoisse là biểu hiện về mặt thân thể của cùng một trạng
thái cảm xúc .
Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủ
quan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần khác
hoặc do một bệnh cơ thể. Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thể
kiểm soát được, biểu hiện mạn tính và tiến triển, thậm chí có thể xảy ra dưới
dạng kịch phát .
Rối loạn lo âu lan tỏa với nét chính là lo âu lan tỏa và dai dẳng nhưng
không khu trú vào hoặc hơn nữa không trội lên mạnh mẽ trong bất kì hoàn
cảnh môi trường đặc biệt nào (nghĩa là lo âu tự do – lơ lửng). Như trong các
rối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế rất thay đổi, nhưng phổ biến là
bệnh nhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, ra mồ
hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị.
Sợ bản thân hoặc người thân sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn, đồng thời với
các loại lo âu và linh tính điềm gở. Rối loạn này phổ biến ở phụ nữ và thường
liên quan đến stress môi trường mạn tính. Tiến triển của nó có thay đổi nhưng
có xu hướng mạn tính .
1.2.2 Lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học rối loạn lo âu lan tỏa
Người Hy Lạp từ thời cổ đại đã biết dùng các từ mania, melancholia,

hysteria và paranoia. Tuy nhiên họ vẫn chưa dùng thuật ngữ anxiety. Đến sau
này người Hy Lạp dùng từ Anesuchia với nghĩa không bình tĩnh, tĩnh lặng.
Người La Mã thời kì Cicero’s đã dùng từ anxietas để chỉ sự lo lắng đến
sau nỗi sợ hãi .
17
Năm 1621, Robert Burton cho rằng có mối liên quan mật thiết giữa cảm
giác lo lắng, sợ hãi với các biểu hiện của cơ thể như mạch nhanh, khó thở, đau
tức ngực, chóng mặt, mệt mỏi .
Vào thế kỉ 19 các nhà khoa học đã nghiên cứu sâu hơn về các triệu
chứng của lo âu, nổi bật là Benedict Morel (1809 –1873) đã khẳng định rằng
có mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi
ở hệ thần kinh tự trị .
Năm 1871 trong một bài báo có nhan đề “hội chứng tim bị kích thích”
(on irritable heart) Jacob Dacosta đã mô tả một hội chứng gọi là “soldier’s
heart” (hội chứng tim ở binh sĩ) với các triệu chứng tim mạch mạn tính không
có tổn thương thực thể kèm theo lo lắng, mệt mỏi rất thường gặp trong binh
lính tại cuộc nội chiến ở Mỹ (1861-1865). Về sau từ này được dùng cho binh
lính tham gia chiến tranh thế giới thứ 1, thứ 2 bị hội chứng này cũng như
những người sống sót sau cuộc ném bom nguyên tử ở Nhật Bản .
Mốc quan trọng đánh dấu trang mới lịch sử nghiên cứu về lo âu đó là học
thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh. Các khái niệm lo âu
được nghiên cứu và làm sáng tỏ về mặt bản chất. Trong các tác phẩm của
mình, Freud đã chỉ ra một hội chứng riêng biệt gọi là “tâm căn lo âu” (anxiety
neurosis) trong chứng suy nhược thần kinh. Vào thời điểm đó, rối loạn phân
ly và rối loạn nghi bệnh được xếp vào suy nhược thần kinh và được cho là
bệnh lý tâm thần, còn tình trạng hoảng sợ có lo âu, theo Freud có liên quan
đến những yếu tố sinh học cơ thể. Tuy không có những nghiên cứu về sinh
học chính xác và đầy đủ, nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bản
chất bên trong của lo âu và thể hiện một cách nhìn mới về lâm sàng. Freud
cũng là người đầu tiên mô tả đặc điểm của lo lắng mà ông gọi là “chờ đợi lo

âu” “anxious expectation”. Theo đó trong “ tâm căn lo âu” bao gồm hoảng sợ,
lo lắng quá mức, các triệu chứng cơ thể. Từ đây, cụm từ “lo âu lan tràn” (free
18
floating anxiety) (sau này được đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa hay rối loạn lo
âu toàn thể) được hình thành với những đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức,
bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính , .
Trong quá trình phát triển y học, các rối loạn đã được nghiên cứu và
hoàn thiện đầy đủ hơn. Từ bảng phân loại DSM III (1980) và DSM III.R
(1987) Hội Tâm thần học Hoa Kì đã không dùng các bệnh tâm căn “neurosis”
mà thay bằng cụm từ các rối loạn lo âu “Anxiety Disorders” và Rối loạn lo âu
lan tỏa làm một thể bệnh nằm trong nhóm này được đặt mã 300.02. Đến năm
1994 DSM IV ra đời càng khẳng định Rối loạn lo âu lan tỏa là một trong
nhiều các rối loạn lo âu , .
Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO)
cho ra đời Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International
Classification of Diseases, ICD-8), và xếp tâm căn lo âu được vào mục 300.0.
Năm 1978, ICD-9 đổi tên tâm căn lo âu thành trạng thái lo âu và vẫn nằm ở
mục 300.0. Năm 1992, WHO đưa ra ICD 10 hoàn toàn mới và được sử dụng
hầu hết trên thế giới. Theo đó Rối loạn lo âu lan tỏa được đặt mã F41.1 nằm
trong mục Các rối loạn lo âu và được mô tả trong chương F4: “Các rối loạn
bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể” .
Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở các cơ
quan như hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh. Chính vì vậy các
rối loạn này thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa khác, chỉ 28%
số bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán kịp thời và thỏa đáng ở
chuyên khoa tâm thần (3). Nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán đúng và điều
trị sau 5-10 năm khởi phát bệnh .
Mặc dù lo âu là biểu hiện trung tâm cốt lõi của rối loạn lo âu lan tỏa,
nhưng các triệu chứng cơ thể lại thường là lý do để các bệnh nhân đến khám
và điều trị, đặc biệt ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu .

19
Tình hình nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa hiện nay:
Trên thế giới và Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về Rối loạn lo
âu lan tỏa.
Theo Nguyễn Thị Bình (2010) tỉ lệ bệnh rối loạn lo âu lan tỏa sống vùng
nông thôn chiếm 30%, tỉ lệ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 50% bệnh nhân
rối loạn lo âu điều trị nội trú, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong những bệnh
nhân rối loạn lo âu lan tỏa là nhóm 36-45 tuổi (30%) và 46-55 tuổi (28,9%).
Nhóm bệnh nhân dưới 25 tuổi và trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%; 3,3%).
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42,5 ± 11,2 .
Theo Trần Trung Hà (2002) thì tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa trung
bình là 36 ± 10, lứa tuổi hay gặp 20-30 chiếm 34,2% .
Theo một nghiên cứu tại Mỹ thì tỉ lệ Rối loạn lo âu lan tỏa chiếm
khoảng 5% dân số với tỉ lệ nữ : nam 2 : 1. Cũng theo nghiên cứu này thì có tỉ
lệ mắc trong 1 năm là 3,1% .
Còn theo một nghiên cứu được áp dụng theo tiêu chuẩn của DSM IV
thì tỉ lệ rối loạn lo âu lan tỏa mắc trong một năm là 3,1%, tỉ lệ mắc gặp trong
cuộc đời là 5,7%. Tỉ lệ thấp nhấp trong các nhóm tuổi là 18-29 (4,1%), nhóm
trên 60 tuổi (3,65%), còn cao nhất là từ 45-59 tuổi chiếm 7,7% .
Theo nghiên cứu tại Australia được áp dụng theo tiêu chuẩn ICD-10 thì
tỉ lệ mắc rối loạn lo âu lan tỏa khoảng 2-8% dân số, tỉ lệ hay gặp nhất từ 20-
40 tuổi .
Theo Dan J Stein (2009) cho thấy, rối loạn lo âu lan tỏa thường thấy có
tỷ lệ thấp trên những đối tượng sống ở vùng thành thị, tỷ lệ cao ở lứa tuổi trên
30, cao nhất là từ 30 đến 40 tuổi. Tỉ lệ nữ : nam là 3,6 : 1.
Theo Witchen (2002) thì tỉ lệ rối loạn lo âu lan tỏa gặp khoảng 4% dân số .
20
Theo Hoffman (2008) thì rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 5,7% dân số và là rối
loạn lo âu phổ biến nhất. .
Theo nghiên cứu của Heimberg (2004) thì rối loạn lo âu lan tỏa chiếm tỷ

lệ 37% trong các rối loạn lo âu được điều trị nội trú .
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa
Theo ICD 10 năm 1992 thì rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán dựa
trên 22 triệu chứng được chia thành 6 nhóm lớn. Tuy nhiên trên lâm sàng triệu
chứng cơ bản là lo âu, hoảng sợ với đặc điểm không có chủ đề rõ ràng, mang
tính chất vô lý, mơ hồ về các sự kiện thường nhật khiến người bệnh luôn bận
tâm suy nghĩ với thời gian kéo dài vài tuần, vài tháng có khi lặp đi lặp lại và biểu
hiện trên cơ thể là sự hưng phấn quá mức của hệ thần kinh tự trị.
+ Tim mạch : Bệnh nhân thường có đánh trống ngực, mạch nhanh, rối
loạn nhịp đau vùng trước tim khiến bệnh nhân cảm giác như bị bóp nghẹt lại,
đau và đè nặng ngực, có cơn co thắt mạch đầu chi (tím đầu chi) hoặc giãn
mạch vùng mặt( đỏ bừng mặt).
+ Tiêu hóa : Bệnh nhân có cảm giác co thắt thanh quản, nói khó, co thắt
thực quản và dạ dày, nôn hoặc buồn nôn, ỉa chảy hoặc buồn đại tiện nhiều
nhưng đi số lượng ít, tiết nước bọt nhiều hoặc khô miệng.
+ Hô hấp : Khó thở, nghẹt thở hay thở nhanh nông cũng có khi bệnh
nhân ho sặc sụa từng cơn không dứt.
+ Tiết niệu : Đi tiểu nhiều, tiểu dắt, liên tục có nhu cầu vào nhà vệ sinh.
+ Thần kinh – cơ : rung cơ mặt, rung mi mắt liên tục, run cơ, đau vùng
vai gáy, đau giả thấp khớp.
+ Da và cảm giác giác quan : Nổi da gà, tăng tiết mồ hôi đặc biệt vùng
lòng bàn tay bàn chân. Nghe kém, nhìn mờ, tăng và loạn cảm giác, chóng mặt
đi,đứng loạng choạng không vững .
21
1.2.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh
Rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện đa dạng, là sự kết hợp giữa các triệu
chứng tâm thần và các triệu chứng cơ thể, vì vậy nguyên nhân và cơ chế sinh
bệnh cũng rất phức tạp, kết hợp giữa các yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa và
các yếu tố tâm lý xã hội.
- Các yếu tố sinh học

+ Với tất cả các hoạt động tâm thần, lo âu cả binh thường và bệnh lí đều
được phản ánh trong não như là một thực thể sinh học. Một số hợp chất
hormon thần kinh tác động lên các vùng của não mỗi khi một người cảm nhận
lo âu. Các lí thuyết sinh học dựa một phần vào các biện pháp khách quan so
sánh chức năng não ở bệnh nhân rối loạn lo âu với chức năng não ở người
bình thường. Có một số người có nhạy cảm hơn với lo âu vì cơ sở sinh học
cảm nhận lo âu là khác nhau .
+ Yếu tố di truyền : Theo các nghiên cứu chỉ ra rằng bố mẹ, con cái, anh
chị em ruột của bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thì 19,5% có nguy cơ mắc
bệnh này trong khi những người khác chỉ là 3,5%. Ở phụ nữ sinh đôi cùng
trứng khi 1 người mắc rối loạn lo âu lan tỏa thì người còn lại nguy cơ bị bệnh
là 30%. (34). Còn theo một nghiên cứu khác thì anh chị em ruột, bố mẹ của
bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có nguy cơ mắc là 22%, tỉ lệ mắc của cặp
sinh đôi cùng trứng là cao hơn so với cặp đôi khác trứng .
+ Các chất dẫn truyền thần kinh :
Gama Aminobutiric Acide (GABA) : GABA là một aminoacide có chức
năng ức chế dẫn truyền thần kinh. GABA được tổng hợp từ glutamate bởi
men decarboxylase với sự tham gia của piridoxin, bị chuyển hóa bởi men
GABA-transaminase. Các thụ thể của GABA có ở hầu hết các phần của não
nhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đến cảm xúc sợ hãi,
lo âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân. Thực nghiệm trên động vật cho
22
thấy sự rối loạn chức năng hệ GABA gây ra triệu chứng của rối loạn lo âu lan
tỏa. Khi GABA gắn vào thụ thể của hệ GABA-negic sẽ làm tăng quá trình
khử cực màng tế bào thần kinh thông qua việc mở kênh clo, kết quả làm giảm
và ức chế hoàn toàn các xung động thần kinh. Một trong số các thuốc điều trị
lo âu hay được sử dụng nhất là các benzodiazepin (điển hình là Diazepam),
khi benzodiazepin gắn vào thụ thể của chúng sẽ làm tăng ái lực của GABA
với các receptor của hệ GABA-necgic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyền
thần kinh dẫn đến giảm các triệu chứng lo âu , , .

Norepinephrine : Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh có liên
quan đến cơ chế bệnh sinh của các rối loạn lo âu. Norepinephrine gặp chủ yếu
ở vùng cầu não, phóng chiếu qua bó trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi não,
thân não, tủy sống (những vùng có đáp ứng với stress và tạo ra cảm xúc sợ
hãi, lo âu) , .
Serotonin : Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) được coi là có
vai trò quan trọng trong rối loạn lo âu lan tỏa. Đường dẫn truyền của hệ
serotonergic bắt nguồn từ nhân raphe đi đến các vùng của vỏ não có vai trò
điều chỉnh cảm xúc lo âu như: hồi hải mã, tuyến hạnh nhân. Tăng hoặc giảm
chức năng hệ serotonergic đều dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa , , .
Cholecystokinin : tác dụng gián tiếp lên lo âu thông qua hệ GABA và hệ
noradrenergic.
Hệ thống dưới đồi - tuyến yên – tuyến thượng thận Trục dưới đồi - tuyến
yên - tuyến thượng thận là một hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan đến
quá trình điều chỉnh cảm xúc lo âu. Các thông tin về sự sợ hãi và lo âu lan
truyền từ hệ viền đến vùng dưới đồi làm sản xuất ra corticotropin-releasing
(CRF), CRF kích thích tuyến yên sản xuất ACTH, chất này kích thích tuyến
thượng thận giải phóng cortisol, đây là hormon duy trì sự cân bằng và chuẩn
bị cho sự đối mặt với nguy hiểm, đe dọa. Có sự tăng cao nồng độ cortisol trên
23
bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, từ đó gián tiếp làm tăng quá trình vận chuyển
serotonin. , , .
- Các yếu tố tâm lý xã hội
+ Vai trò của sang chấn tâm lý : Các xung đột trong cuộc sống, tình
trạng hôn nhân, tình trạng kinh tế gia đình có vai trò quan trọng trong bệnh
sinh rối loạn lo âu lan tỏa. Stress là một phần của đời sống, một số stress cho
con người ta cảm giác dễ chịu, một số khác gây khó chịu hoặc trung tính
(không có phản ứng gì).
+ Chúng ta phản ứng với stress tùy theo nhu cầu hiểu biết về tình huống.
Phản ứng với stress có thể rất khác nhau từ các cảm xúc trung tính đến các

cảm xúc dương tính rất mạnh. Lúc đó cơ thể đáp ứng với các trải nghiệm mới
rất khác nhau. Có các thông tin sẽ làm rối loạn người cảm nhận stress và gây
hoạt hóa cơ thể. Phản ứng của cơ thể có nguy cơ khuếch đại, nếu tình huống
kéo dài đến mức gây ra các rối loạn nặng về mặt sinh lí cũng như tâm lí, cảm
giác mất an toàn và sự khó chịu lan tỏa là đặc trưng của lo âu , .
- Vai trò của nhân cách
+ Một số người có nhân cách yếu, thường được mô tả như là “lo âu bẩm
sinh”. Họ lo buồn vì những nguyên cớ nhỏ, căng thẳng vì những sức ép và
cảm thấy sợ hãi vì năng lực của họ. Họ thường là những người dễ xúc động,
dễ sợ hãi, cẩn thận quá mức và thiên về trải nghiệm lo âu hơn những người
cùng tuổi với họ trong các tình huống tương ứng. Tính cách lo âu có những
khác nhau cá nhân song tương đối ổn định hướng về lo âu. Những người trải
qua quá nhiều những sự kiện xấu trong cuộc đời, có lẽ có trạng thái “căng
thẳng” mạn tính .
- Các học thuyết tâm lý
+ Thuyết phân thần : Theo S.Freud lo âu là tín hiệu đến với cái tôi mà
một xung năng không thể chấp nhận được đang dồn nén một hiện tượng có ý
24
thức và giảm tải năng lượng vì là một tín hiệu lo âu đánh thức cái tôi để đưa
ra phòng vệ chống lại sức ép nội tâm. .
+ Thuyết nhận thức : Tâm lí nhận thức quan tâm đến quá trình tư duy.
Mô hình nhận thức : kích thích tác động lên nhận thức từ đó mới dẫn đến sự
đáp ứng. Liệu pháp nhận thức nhằm vào sự thay đổi những cảm xúc và hành
động có ảnh hưởng lên tư duy của người bệnh. Liệu pháp nhận thức khẳng
định sự xuất hiện của một triệu chứng là sản phẩm mối tương tác chặt chẽ
giữa những hiện tượng trước đó với một hoàn cảnh và đáp ứng đã xảy ra
trong hoàn cảnh với những biểu hiện về cảm xúc, nhận thức, ứng xử .
+ Thuyết hành vi : Lo lắng và sợ hãi là 2 khía cạnh liên quan chặt chẽ
hành vi cảm xúc. Người khỏe mạnh khi gặp lo lắng có trải nghiệm chống lại
các tín hiệu đó hoặc các tín hiệu tác nhân không đặc hiệu, không đủ mạnh để

ảnh hưởng. Người ta cho rằng các trải nghiệm đó như một lợi thế sinh học
giúp con người chống lại các tác nhân hoặc phòng tái hiện như sau “chuyến
bay” (flight or fight). Những người nhân cách lo âu khi gặp các tác nhân lo âu
là đáp ứng theo phản xạ có điều kiện với các kích thích đặc hiệu của môi
trường. Các triệu chứng xuất hiện bao gồm tăng nhịp tim, căng cơ, chóng mặt,
buồn nôn, đau tức ngực là do sự kích hoạt hệ thần kinh tự trị. Và họ tập trung
vào bản thân để tìm nguồn gốc tác nhân và cố gắng vượt qua. Những người
này có thể học tập để có một đáp ứng lo âu của nội tâm bằng cách bắt chước
với đáp ứng lo âu của bố mẹ (lí thuyết học tập xã hội) , (27).
1.3 Chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa
1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10 năm 1992
Theo bảng phân loại bệnh tật lần thứ 10 của tổ chức y tế thế giới năm
1992 thì rối loạn lo âu lan tỏa nằm trong chương Các rối loạn bệnh tâm căn
liên quan đến stress và dạng cơ thể, được xếp ở mục F41.1
25