Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột hoại tử (VRHT) là một trong những cấp cứu tiêu hóa thường
gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT thay đổi theo từng nghiên cứu,
tuy nhiên có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT lên đến 28%. VRHT
là tình trạng viêm nhiễm cấp tính gây nên các tổn thương nhiều mức độ khác
nhau của đường tiêu hóa, từ tổn thương lớp niêm mạc cho tới hoại tử toàn bộ
thành ruột, thủng đường tiêu hóa thậm chí có thể gây tử vong.
Ngày nay viêm ruột hoại tử (VRHT) đã được chẩn đoán và điều trị
sớm, tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn khá cao đặc biệt là trẻ sơ sinh có cân nặng
thấp dưới 1000gram, vì vậy VRHT vẫn là một thách thức lớn cho các bác sỹ
điều trị.
VRHT do nhiều yếu tố gây nên, cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là giai
đoạn của bệnh.
Hiện nay phân loại của Bell cải tiến được coi là một công cụ có giá trị
trong tiên lượng và điều trị VRHT, bên cạnh đó chẩn đoán hình ảnh, bao gồm
siêu âm, chụp Xquang ổ bụng, là những xét nghiệm không thể thiếu trong
chẩn đoán bệnh.
Sự cân nhắc giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa nhiều khi rất khó
khăn do triệu chứng lâm sàng ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu và diễn biến âm
thầm đến khi rất nặng thậm chí đã ở trong tình trạng suy đa tạng, sốc.
Đã có nhiều công trình đề cập tới vấn đề chẩn đoán hoặc tiên lượng
bệnh, tuy nhiên cho tới thời điểm hiện tại vẫn chưa có nhiều công trình nghiên
cứu đề cập theo dõi kết quả điều trị của VRHT ở trẻ sơ sinh.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh tại
bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.

2.

Nhận xét kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH.
Trải qua lịch sử nghiên cứu tương đối dài nhưng hiện nay việc chẩn
đoán và điều trị vẫn vấp phải những khó khăn nhất định.
Năm 1828, xuất hiện báo cáo đầu tiên về triệu chứng lâm sàng của VRHT,
đã được chú ý đến trong các bệnh viện tại Paris, và Viena năm 1850 và được coi là
một trong những bệnh nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ sơ sinh.
Năm 1888 Paltauf báo cáo có 5 trường hợp tử vong do VRHT vì thủng
ruột nhiều nơi.
Mặc dù có nhiều báo cáo các trường hợp trên lâm sàng và nhiều nghiên
cứu về vần đề này tuy nhiên sự hiểu biết vẫn chưa được đầy đủ.
Năm 1943 Agerty lần đầu tiên phẫu thuật thành công cho một trẻ có
triệu chứng VRHT và được ông gọi là thủng ruột, bệnh nhân được phẫu thuật
là một trẻ sơ sinh tuổi thai 35 tuần với những biểu hiện của thủng ruột.
Năm 1953Scmid và Quaiser lần đầu dùng thuật ngữ “Viêm ruột hoại tử
ở trẻ sơ sinh”
Tuy nhiên, trước khi có những tiến bộ của hồi sức sơ sinh, VRHT có tỉ
lệ sống rất thấp.
Năm 1964, Berdon và cộng sự đã mở ra một kỷ nguyên mới khi nghiên
cứu và điều trị VRHT ở trẻ sơ sinh. Ngày nay việc sử dụng corticoid cho các

bà mẹ có nguy cơ đẻ non và dự phòng surfactant cho trẻ sinh non đã làm tăng
tỷ lệ sống của trẻ đẻ non, thấp cân và cực thấp cân. Hay nói theo cách khác
VRHT là căn bệnh của y học tiến bộ, trẻ đẻ non được cứu sống càng nhiều thì
tỷ lệ VRHT càng cao.


3

Tỷ lệ VRHT rất thay đổi, tùy theo đơn vị nghiên cứu, thời gian nghiên
cứu, nhóm bệnh nhân được lựa chọn, sự khác nhau còn thể hiện giữa các
trung tâm của cùng một nước, giữa các tiểu bang của Hoa Kỳ tỷ lệ dao động
từ 1% - 7%, ở Hồng Kông là 28 %, trẻ đủ cân chiếm 5% - 25% tất cả các
trường hợp VRHT.
Mặc dù tỷ lệ tử vong nói chung của trẻ sơ sinh đã giảm, tuy nhiên tỷ lệ
tử vong do VRHTvẫn còn cao chiếm 11,5- 12,3/ 100 000 trường hợp tử vong
ở trẻ sơ sinh. Đối với nhóm trẻ cực thấp cân (< 1000gram), tỷ lệ này là 40%100%.
Mặt khác phẫu thuật được áp dụng để điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong do
VRHT, hai nhóm có chỉ định phẫu thuật cao thuộc về nhóm tuổi thai thấp và
VRHT có biến chứng gồm: Thủng ruột, viêm phúc mạc, sốc, nhiễm trùng
máu, rối loạn đông máu. Về lâu dài trẻ có thể mắc các rối loạn về dinh dưỡng,
chậm phát triển thể chất, tinh thần tùy theo tổn thương của bệnh và phương
thức điều trị.
• Tình hình nghiên cứu về tăng trưởng ở trẻ sau điều trị viêm ruột
hoại tử trên thế giới và ở Việt Nam
Trên thế giới.
Theo nghiên cứu của Starfort và Upperman trong nhóm bệnh nhân được
điều trị với 63% thuộc giai đoạn III, còn lại thuộc giai đoạn II tuổi trung bình
theo dõi sau 7,2 ± 2 năm cho kết quả tất cả các trẻ em tăng trưởng bình thường
nhưng đều thấp hơn 50 bách phân vị về cả chiều cao và cân nặng.
Nghiên cứu của Ladd và Rescolar với 147 trẻ sống sau điều trị VRHT,

sự tăng trưởng tương tự nhau mặc dù khác về nhu cầu dinh dưỡng, nhưng
điều này không ảnh hưởng lâu dài đến theo dõi.
Trong nghiên cứu của Kurscheid và Hoschneider với 32BN trong số 52
BN sống được theo dõi có 8 trẻ (25%) trẻ bị nhẹ cân, 3 BN dưới 2 tuổi có
chậm phát triển thể chất.


4

Tại Việt Nam
Cho đến nay tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về
VRHT, tuy nhiên công trình nghiên cứu về tăng trưởng ở trẻ VRHT sau điều
trị chưa được thực hiện.
1.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM
RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng,.
Triệu chứng lâm sàng của VRHT không đặc hiệu, thường diễn biến âm
thầm từ vài ngày cho đến khi xuất hiện các triệu chứng về tiêu hóa, suy đa
tạng, thậm chí sốc.

Hình 1.1: Trẻ sơ sinh bị viêm ruột hoại tử
Các dấu hiệu sớm của VRHT không thực sự rõ ràng, dấu hiệu đầu tiên
thường là dấu hiệu ở đường tiêu hóa đó là không dung nạp thức ăn biểu hiện
ứ đọng dịch dạ dày, nôn , đầy bụng, phân máu.
Ứ đọng thức ăn: Triệu chứng này sớm, tuy nhiên cũng là triệu chứng
thường gặp trong hội chứng không dung nạp thức ăn hay tình trạng liệt ruột
cơ năng do nhiễm trùng, giảm kali máu, toan chuyển hóa nặng
Chướng bụng: Có thể chướng bụng ở các mức độ khác nhau, từ chướng
nhẹ cho tới chướng căng.

5

Hình 1.2: Triệu chứng bụng chướng
Phân máu: VRHT có thể biểu hiện đi ngoài phân máu mà không có
bất cứ dấu hiệu ban đầu nào khác, đặc biệt khi liên quan đến đại tràng
xuống, để xác định có thể làm xét nghiệm máu trong phân, có thể phân
máu đại thể hoặc vi thể. Theo kinh điển, phân máu trong VRHT là phân
máu toàn bãi, có mùi khắm, có thể kèm nhầy hoặc không. Máu đại thể
xuất hiện trong 25% - 63%, còn máu vi thể xuất hiện 22% - 59%. Tuy
nhiên, phân máu đôi khi rất ít hoặc hoàn toàn không có phân cũng vẫn có thể
xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng của VRHT do tình trạng ruột bị tổn
thương nặng, không có nhu động để đẩy phân máu về hậu môn. Ngược lại,
nhiều bệnh lý khác cũng có thể gây có máu trong phân.
Dịch dạ dày có thể lẫn mật thường gặp ở các trẻ rất nhẹ cân bị
VRHT, trẻ thường có dịch dạ dày màu vàng hoặc xanh, dịch dạ dày bẩn có
thể gợi ý đến một tắc nghẽn của đường tiêu hóa.
Thành bụng nề: Được coi là triệu chứng quan trọng nhưng là dấu hiệu
muộn của VRHT.
Ban hoại tử thành bụng: Thường xuất hiện trên thành bụng nề. Đây cũng
là dấu hiệu muộn.


6

Hình 1.3: Triệu chứng ban hoại tử thành bụng
Vì vậy các triệu chứng kinh điển của VRHT bao gồm chướng bụng,
phân máu hoặc không có phân, dịch dạ dày bữa ăn trước ứ đọng nằm trong cả
các bệnh cảnh lâm sàng như liệt ruột, tắc ruột, các bệnh chuyển hóa ở sơ sinh,
nhiễm trùng sơ sinh, viêm màng não mủ sơ sinh.

Triệu chứng toàn thân có thể gặp của VRHT: Rối loạn thân nhiệt, li bì,
cơn ngừng thở kéo dài và rối loạn về huyết động.
VRHT được coi là một cấp cứu tiêu hóa ở trẻ sơ sinh.Tiến triển nhanh
và có nhiều biến chứng nặng nề, trong giai đoạn muộn VRHT gây nên tình
trạng toàn thân: rối loạn thân nhiệt, rối loạn đông cầm máu, rối loạn điện giải,
rối loạn thăng bằng kiềm toan, thậm chí có thể là tử vong nếu không được
điều trị kịp thời.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán VRHT
Chụp X quang ổ bụng:
Chụp phim hàng loạt sau mỗi 6 giờ để xác định chẩn đoán và đánh giá
tiến triển của bệnh, hình ảnh khí bất thường, quai ruột giãn, dày thành ruột.
Chụp phim hàng loạt có thể giúp xác định tiến triển của bệnh. Hình ảnh quai
ruột giãn và cố định trên một loạt phim có thể nghi ngờ VRHT, hơi trong


7

thành ruột là hình ảnh đặc hiệu của VRHT: Hình ảnh của một vệt đường sáng
trong thành ruột. Hơi được cho là hậu quả do quá trình lên men và sinh hydro
của vi khuẩn, hơi tự do trong ổ bụng là dấu hiệu xấu và cần phẫu thuật cấp
cứu. Tuy nhiên hình ảnh này rất khó phát hiện khi chụp tư thế nằm.
Bóng hơi tĩnh mạch cửa: Hình ảnh đặc hiệu. Đó là một đường sáng
nằm giữa bóng gan, ở vị trí tĩnh mạch cửa. Đây là dấu hiệu tiên lượng xấu.
Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh này dễ dàng hơn.
Hình ảnh dịch trong ổ bụng: Khi có viêm phúc mạc do thủng ruột. Hình
ảnh này phát hiện trên phim chụp thẳng đứng. Hình ảnh này cũng dễ thấy trên
siêu âm hơn.
Chụp ổ bụng có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện đoạn ruột hoại
tử tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng vì có thể làm tình trạng bệnh

nặng hơn.
Trong X quang, quai ruột giãn và thành ruột dày được coi là các triệu
chứng chỉ điểm của VRHT, tuy nhiên sự biểu hiện rất khác nhau giữa các giai
đoạn và tuổi thai.

Hình 1.4: Triệu chứng khí trong thành ruột


8

CT - Scanner: Được ứng dụng để chẩn đoán VRHT. Nhưng giá thành
cao và hình ảnh không cung cấp nhiều thông tin hơn X quang ổ bụng. Do đó,
CT - Scanner không phải là công cụ ưu việt để chẩn đoán VRHT.
Siêu âm ổ bụng,: Ưu việt hơn phim X quang, trong các trường hợp hình
ảnh X quang không đặc hiệu, siêu âm là phương tiện được sử dụng ngay cả
trong trường hợp có lượng khí tự do rất nhỏ mà X quang không phát hiện ra,
khí trong tĩnh mạch cửa cũng được phát hiện rõ hơn phim Xquang. Giúp chẩn
đoán phân biệt VRHT với một số bệnh lý khác như xoắn ruột, các bệnh lý
khác của các tạng.
Siêu âm Doppler mạch máu mạc treo có thể xác định được sự tiến triển
thành VRHT từ bệnh nhân chỉ có triệu chứng nhẹ.
1.2.2.2. Chọc dò màng bụng.
Được tiến hành khi bệnh nhân có dịch ổ bụng.
Kết quả chọc dịch màng bụng chứa vi khuẩn Gram dương được coi là có
giá trị trong chẩn đoán VRHT. Nếu hút không ra có thể rửa màng bụng bằng
nước muối sinh lý, lấy dịch rửa làm xét nghiệm.
Tuy nhiên chọc dò màng bụng là phương pháp xâm nhập, có thể gây
biến chứng và chỉ chẩn đoán được những trường hợp VRHT đã có hoại tử
ruột và viêm phúc mạc.
1.2.2.3. Chẩn đoán mô bệnh học: Phương pháp sinh thiết ruột để làm mô

bệnh học rất ít khi được áp dụng vì chỉ được thực hiện ở giai đoạn muộn, khi
đang phẫu thuật. Theo Lê Thanh Hải có sự liên quan giữa tổn thương tổn
thương về giải phẫu bệnh của ruột non với biểu hiện lâm sàng của bệnh
VRHT .
Phương pháp này có giá trị hồi cứu và chẩn đoán phân biệt.


9

1.2.2.4. Xét nghiệm máu.
Công thức máu: Bạch cầu tăng trên 30G/l hoặc giảm dưới 5G/l, bạch
cầu giảm là yếu tố tiên lượng bệnh nặng. Tiểu cầu có thể bình thường hoặc
giảm, tiểu cầu giảm gây rối loạn đông máu là biến chứng nặng của VRHT và
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Hiện chưa có quan điểm thống nhất
rằng thiếu máu có liên quan đến VRHT hay không, một số nghiên cứu gần
đây lại cho thấy có tăng số lượng hồng cầu ở nhóm bị VRHT so với nhóm
chứng.
VRHT thường đi kèm giảm tiểu cầu (< 150G/l), 80% - 90 % các trường
hợp VRHT có giảm tiểu cầu tùy mức độ, giảm tiểu cầu có thể trở nên trầm
trọng hơn trong các trường hợp có rối loạn đông máu, Ververidis và cộng sự
kết luận giảm tiểu cầu < 100G/l hoặc giảm đột ngột tiểu cầu là một yếu tố tiên
lượng xấu.
Sinh hóa máu: Giai đoạn đầu, sinh hóa máu có thể chưa rối loạn. Khi có
biến chứng thủng ruột, viêm phúc mạc hoặc hoại tử ruột, có thể có toan chuyển
hóa. Các yếu tố gây viêm như: CRP, procalcitonin tăng cao. Toan chuyển hóa và
rối loạn điện giải nặng nề có thể là nguyên nhân gây tử vong.
Xét nghiệm đông máu: Ở giai đoạn muộn, tình trạng VRHT tăng tiêu thụ
các yếu tố đông máu và tiểu cầu có thể gây ra đông máu nội quản rải rác là biến
chứng nguy hiểm. Đông máu nội quản rải rác có thể gây tình trạng xuất huyết
toàn thân như chảy máu phổi, xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết

dưới da, rất khó cải thiện khi tình trạng xuất huyết chưa được giải quyết.
Xét nghiệm tìm vi sinh vật gây bệnh: Trong các bệnh phẩm có thể có
mặt của các loại vi sinh vật như:
Trong các bệnh phẩm có thể có mặt của các loại vi sinh vật như:
• Virus: Coronavirur, Enterovirus, Rotavirus.


10

• Vi khuẩn Gram (+): Enterococcus species, coagulasea – negative
staphylococcus, staphylococcus aureus, clostridium butyricum,
Clostridium dificile, Clostridium perfringent.
• Vi khuẩn Gram (-): Enterobacter species, E. Coli, Klebsiella species,
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella specis, Serratia species
• Nấm: Candida albican
1.2.2.5. Các phương pháp chẩn đoán khác, .
Đo pH dịch dạ dày: Dựa vào khả năng tiết của vi khuẩn ảnh hưởng tới
dạ dày và ruột. Phương pháp đơn giản rẻ tiền nhưng độ đặc hiệu thấp do nhiều
yếu tố gây nhiễu.
Đo nồng độ hydro hơi thở: Dựa vào khả năng chuyển hóa carbonhydrat
để tạo nên hydro của vi khuẩn, phương pháp này xác định nồng độ hydro
trong hơi thở để gián tiếp đánh giá sự có mặt của vi khuẩn. Đây là phương
pháp rẻ tiền nhưng không đặc hiệu do có nhiều yếu tố gây nhiễu.
Đánh giá âm nhu động ruột: Dựa vào cơ chế khi ruột co bóp tạo thành
âm thanh. Trong VRHT các quai ruột giảm hoặc không có nhu động, do đó
giảm hoặc không có âm thanh do nhu động ruột tạo nên.
Đo quang phổ hồng ngoại: Máy có mức quang phổ phù hợp để đo
hemoglobin và hemoglobin mang oxy của mạch máu mạc treo.
1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT HOẠI TỬ
1.3.1. Chẩn đoán xác định.

Cho đến nay chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán xác định VRHT.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, và các xét nghiệm.
Trước đây việc chẩn đoán VRHT dựa trên các tiêu chí được xây dựng
bởi Bell và cộng sự vào năm 1978 giới hạn trong các triệu chứng lâm sàng và
triệu chứng X quang.


11

Hiện nay đã sử dụng các tiêu chuẩn mới hơn, cụ thể là các tiêu chuẩn
của Bell được cải tiến, sửa đổi và có bổ sung kết hợp với các xét nghiệm, siêu
âm Dopple để chẩn đoán và phân loại VRHT, việc sử dụng siêu âm hỗ trợ đắc
lực cho các trường hợp chụp X quang có hình ảnh không rõ ràng. Tuy nhiên
tất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán và phương thức trên được thực hiên khi trẻ đã
có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh, mặc dù vậy vẫn có vai trò rất quan
trọng trong việc xác định các dấu hiệu nguy hiểm, rủi co cao để có can thiệp
hợp lý và kịp thời nhất.
BẢNG PHÂN LOẠI VRHT CỦA BELL NĂM 1978
Giai đoạn

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng X
quang ổ bụng

Chẩn đoán

Triệu chứng toàn thân: Có hình ảnh tắc Có tính chất gợi ý,
Giai đoạn I sốt hoặc hạ nhiệt độ, li ruột

bì, nhịp tim chậm.

không

đặc chưa

hiệu

được

chẩn

đoán là VRHT

Các triệu chứng của Có hình ảnh hơi Được chẩn đoán
đường tiêu hóa biểu trong thành ruột
Giai đoạn II hiện:

bụng

chướng,

VRHT, chưa có chỉ
định phẫu thuật

dịch dạ dày bẩn, phân
máu..
Các dấu hiệu ở trên Các dấu hiệu của VRHT tiến triển,
(giai đoạn II) xấu đi, có tràn

khí

màng các dấu hiệu nặng

Giai đoạn III triệu chứng của sốc bụng, hoặc gợi ý nề, có thể có thủng
nhiễm

trùng,

đường tiêu hóa..

thủng hoại tử ruột.

đường ruột


12

BẢNG PHÂN LOẠI VRHT THEO BELL CẢI TIẾN.
Triệu chứng toàn

Giai đoạn I

Giai đoạn
IIA

Điều trị

Xquang ổ bụng
hóa

Bình thường
Tăng lượng sữa

Nuôi dưỡng tĩnh

nhanh, thân nhiệt

hoặc có dấu hiệu dư sau mỗi bữa

mạch

không ổn định.

tắc ruột nhẹ.

ăn, ỉa máu, bụng Kháng sinh x 3

chướng nhẹ.
Cơn ngừng thở, tim Dấu hiệu tắc ruột Phân có nhiều

ngày
Nuôi tĩnh mạch

nhanh, thân nhiệt

với 1 hoặc nhiều máu, bụng

Kháng sinh x 7

không ổn định.

quai ruột giãn và chướng rõ, không ngày
hơi trong thành

có âm ruột.

ruột
Nhiều hơi trong

Thành bụng nề,

toan chuyển hóa nhẹ thành ruột, hơi

IIB

tĩnh mạch cửa
Toan hỗn hợp, thiểu Quai ruột giãn

Giai đoạn

Triệu chứng tiêu

thân
Cơn ngừng thở, tim

Giảm tiểu cầu và
Giai đoạn

Triệu chứng

Nuôi dưỡng tính

thấy quai ruột và mạch
có cảm ứng

Kháng sinh x 14

thành bụng.
Thành bụng nề

ngày
Nuôi dưỡng tĩnh

niệu, tụt huyết áp,

rõ, không có khí và ban hoại tử

rối loạn đông máu

tự do trong ổ

trên thành bụng, Kháng sinh x 3 ngày

bụng.

cứng bì.

IIIA

mạch

Hồi sức, thở máy
Chọc dò màng

Giai đoạn
IIIB

Sốc, các dấu hiệu tiến Hơi trong ổ bụng Dấu hiệu thủng

bụng
Như IIIA và phẫu

triển xấu hơn trên xét

thuật

ruột

nghiệm và lâm sàng

Bell giai đoạn I:
Thân nhiệt không ổn định, cơn ngừng thở, tim nhanh, dư dịch dạ dày,
bụng chướng nhẹ, phân máu vi thể hoặc rất ít, có dấu hiệu tắc ruột nhẹ: Đây là
các triệu chứng có thể xuất hiện trên bất cứ trẻ non yếu hoặc cực non với bất
cứ bệnh lý gì.
Bell giai đoạn IIA:


13

Bao gồm triệu chứng của Bell giai đoạn I và phân máu đại thể, ruột

giãn, khí thành ruột. Tuy nhiên, những trẻ VRHT có tuổi thai dưới 30 tuần rất
ít khi có phân máu. Có lẽ tổn thương hoại tử ruột thường ở đoạn hồi manh
tràng. Ở trẻ đẻ non, phân máu ở gần vị trí van hồi manh tràng khó có khả
năng chuyển từ nơi có tổn thương để gây nên phân máu.
Bell giai đoạn IIB:
Acid máu nhẹ, giảm bạch cầu, thành bụng nề và nhiều đám khí trong
thành ruột. Đây là những triệu chứng điển hình của VRHT.
Bell giai đoạn IIIA:
Toan hỗn hợp, có thể đòi hỏi phải thông khí nhân tạo, tụt huyết áp do
dịch thoát vào khoang thứ 3, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác, có
quai ruột giãn cố định nhưng chưa có khí tự do ổ bụng.
Đây là giai đoạn tiến triển xấu của giai đoạn IIA. Tác giả muốn nhấn
mạnh đến dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng như là để phân biệt mức độ tổn
thương của ruột. Tuy nhiên, khí tự do ở bụng không phải là dấu hiệu tiên lượng
bệnh vì thực tế nhiều BN tử vong do VRHT nhưng không có khí tự do trong ổ
bụng. Tác giả cũng không chỉ ra được bằng chia mức độ IIIA nhẹ hơn IIIB.
Bell giai đoạn IIIB:
Sốc, rối loạn chức năng sống, rối loạn đông máu nặng nề, khí thành ruột
cố định trên nhiều phim chụp, khí tự do trong ổ bụng. Dựa vào tiêu chuẩn này,
phân biệt thủng ruột tự phát và VRHT là rất khó. Do đó, giai đoạn IIIB không có
tính ứng dụng trên lâm sàng.
Bảng phân loại của Bell cải tiến cũng chỉ ra thời điểm phẫu thuật là giai
đoạn IIIB. Đây cũng là vấn đề cơ bản của điều trị ngoại khoa trong VRHT – xác
định ruột đã bị hoại tử. Tuy nhiên, phát hiện được VRHT và quyết định phẫu
thuật là khó khăn. Do đó, chỉ định phẫu thuật còn gây ra nhiều tranh cãi. Hơi tự
do trong ổ bụng coi là yếu tố để chỉ định phẫu thuật được chấp nhận rộng rãi.
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt của bệnh viêm ruột hoại tử,,.


14

Thủng ruột: Trẻ sơ sinh bị thủng ruột nói chung ổn định hơn nhưng có
thể tiến triển thành viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết như VRHT, thủng
ruột trong tuần đầu cuộc sống thường có liên quan tới dùng thuốc phòng xuất
huyết não hoặc còn ống động mạch, thường xuất hiện đột ngột mà không có
triệu chứng lâm sàng báo trước, xu hướng hay xảy ra ở vị trí cuối hồi tràng
hoặc hỗng tràng.
Nhiễm trùng huyết: Có thể có các triệu chứng tương tự như VRHT biểu
hiện ở toàn trạng, cơ quan tiêu hóa và xét nghiệm, cụ thể: Hạ huyết áp, rối
loạn thân nhiệt, suy hô hấp, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, toan chuyển hóa,
và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) cũng xảy ra với sốc nhiễm trùng,
mặc dù nhiễm trùng huyết và SIRS có thể là biến chứng của VRHT, nếu có sẽ
thuận lợi cho chẩn đoán.
Ngoài ra cũng cần chẩn đoán phân biệt VRHT với các bệnh lý sau.
Rối loạn chuyển hóa
Dị ứng đạm sữa bò
Các bệnh lý ngoại khoa: Tắc ruột, teo ruột, xoắn ruột, megacolon..
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.
Xử trí cấp cứu ban đầu của VRHT chủ yếu là điều trị hỗ trợ.
1.4.1. Điều trị nội khoa.
Nguyên tắc điều trị:
Nhịn ăn.
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch.
Kháng sinh.
Các điều trị hỗ trợ.
Theo dõi diễn biến bệnh chuyển ngoại khoa khi đủ tiêu chuẩn.
Các biện pháp điều trị nội khoa nên được áp dụng ngay khi nghĩ đến
VRHT, không chờ đến chẩn đoán chắc chắn vì đã muộn.

15

Nhịn ăn đường miệng, đặt ống thông dạ dày dẫn lưu dịch làm giảm áp
lực ổ bụng, chỉ cho ăn đường miệng lại khi diễn biến lâm sàng tốt (hết ỉa máu,
hết dịch ứ đọng trong dạ dày, bụng không chướng) và/hoặc ít nhất 5 ngày sau
khi X quang bụng trở về bình thường (không còn hơi trong thành ruột).
Việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch và hồi sức dịch truyền là rất quan
trọng, điều này nhăm ngăn chặn sự thiếu hụt về tưới máu cấp tính tại ruột non.
Bồi hoàn dịch, điện giải, chống sốc, điều trị đông máu nội quản rải rác,
khi huyết động học ổn định chuyển sang dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
toàn phần (1-2 tuần), đặt sonde bàng quang nhằm theo dõi lượng nước tiểu và
theo dõi kết quả của việc hồi sức. Bên cạnh đó việc cấy máu và nước tiểu cần
sớm được thực hiện
• Điều trị cụ thể:
Kháng sinh được sử dụng theo kết quả kháng sinh đồ.
Nếu không có kháng sinh đồ thì điều trị như sau:,
*Giai đoạn I:
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
Kháng sinh x 3 ngày
Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide
Dựa vào kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn.
* Giai đoạn IIA:
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Kháng sinh x 7 ngày
Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide


16

*Giai đoạn IIB:

Nuôi dưỡng tĩnh mạch x 14 ngày
Hút dịch ổ bụng
Kháng sinh:
Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide
*Giai đoạn IIIA
Nuôi dưỡng tĩnh mạch x 3 ngày
Chọc dò màng bụng
Kháng sinh:
Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide
• Các nhóm thuốc dùng trong điều trị:
Metronidazole.
Dược lực:
Là thuốc kháng khuẩn thuộc họ nitro – 5 imidazole.
Dược động học:
Hấp thu: Sau khi uống Metronidazole được hấp thu nhanh, ít nhất 80%
sau 1 giờ. Với liều tương đương nồng độ đạt được sau khi uống và sau khi
truyền tĩnh mạch là như nhau. Độ khả dụng sinh học khi uống là 100%, không
bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
Phân bố: Khoảng 1 giờ sau khi uống 500mg, nồng độ huyết thanh tối
đa đạt trung bình 100 mcg/1ml. Thời gian bán hủy huyết thanh: 8-10 giờ. Ít
liên kết với protein huyết tương < 20%. Thể tích phân bố cao khoảng 40 lít
(0,65 lít/kg). Khuếch tán nhanh, mạnh với nồng độ ở phổi, gan, thận, mật,
dịch não tủy, tinh dịch, dịch tiết âm đạo gần bằng nồng độ trong huyết thanh.
Metronidazole qua được hàng rào nhau thai và có trong sữa mẹ.
Chuyển hóa sinh học: Metronidazole được chuyển hóa ở gan, bị oxide
hóa cho ra 2 sản phẩm chính:


17

Chất chuyển hóa alcohol là chất chuyển hóa chính, có tác dụng diệt vi
khuẩn kị khí, thời gian bán hủy là 11 giờ.
Chất chuyển hóa axit: Có tác dụng diệt khuẩn khoảng 5% so với
Metronidazole.
Bài tiết: Nồng độ cao ở gan, mật, thấp ở kết tràng. Ít bài tiết qua phân,
bài tiết chủ yếu qua nước tiểu do Metronidazole và các chất chuyển hóa
oxyde hiện diện trong nước tiểu khoảng 35% – 65% liều dùng.
Tác dụng: Metronidazole tác dụng tốt với cả amip ở trong và ngoài
ruột, thể cấp và thể tối cấp. Với lỵ amip mạn ở ruột, thuốc có tác dụng yếu
hơn do ít xâm nhập vào đại tràng.
Thuốc còn có tác dụng tốt với Tricomonas Vaginalis, Giardia, các vi
khuẩn kỵ khí kể cả Bacteroid, Clostridium, Helicobacter nhưng không có tác
dụng trên vi khuẩn ưa khí.
Cơ chế tác dụng của Metronidazole: Nhóm nitro của Metronidazole
bị khử bởi protein vận chuyển electron hoặc ferredoxin. Metronidazole
dạng khử tiêu diệt vi khuẩn và sinh vật đơn bào do làm mất cấu trúc của
ADN của chúng.
Liều dùng trong VRHT:
20- 30mg/kg/ngày.
Cefotaxim.
- Dược lực: Là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 có phổ kháng
khuẩn rộng.
- Dược động học:
Cefotaxim hấp thu nhanh sau đường tiêm.
- Phân bố: Khoảng 40% được gắn vào protein huyết tương, phân bố
rộng các mô và dịch. Nồng độ thuốc đạt trong dịch não tủy đạt mức có tác
dụng điều trị, nhất là khi viêm não, Cefotaxime qua được hàng rào nhau thai
và qua sữa mẹ.

18

- Chuyển hóa: Ở gan được chuyển hóa 1 phần thành desacetylcephotaxime
và các chất chuyển hóa không hoạt tính khác.
- Thải trừ: Thuốc được thải trừ qua thận, khoảng 40 – 60% dạng không
biến đổi được tìm thấy trong nước tiểu. Cefotaxime và Desatylcefotaxime cũng có
mặt ở mật và phân với nồng độ tương đối cao.
- Tác dụng:
Cefotaxim có phổ kháng khuẩn rộng
Các vi khuẩn nhạy cảm với thuốc: Enterobacteria, E.Coli, Shigella,
Salmonella, Hemophilus influenza.
Các loại vi khuẩn kháng Cefotaxim: Enterococus, Listeria, Staphylococcus
kháng Penicillin…
Liều dùng trong VRHT: 100-150mg/kg/ngày.
Aminozide.
- Dược lực: Cấu trúc hóa học mang đường và có chức amin
- Dược động học:
- Cơ chế tác dụng: Sau khi xâm nhập vào vi khuẩn, aminoside gắn với
tiểu phần 30s của riboxom, làm vi khuẩn đọc sai mã thông tin, dẫn tới quá trình
tổng hợp protein bị gián đoạn. Có tác dụng diệt khuẩn ở các vi khuẩn phân chia
nhanh, ở ngoài tế bào hơn là vi khuẩn phân chia chậm. pH tối ưu là 7,8.
- Phổ kháng khuẩn: Rộng, cả Gram (-) và Gram (+)
- Hấp thu: Tiêm bắp hấp thu chậm hơn penicillin, gắn vào protein huyết
tương 30-40%
- Thải trừ: khoảng 80-95% liều tiêm thải trừ qua thận sau 24h.
- Liều dùng trong điều trị VRHT:
Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày
Amikacin 15mg/kg/ngày.

19

Việc theo dõi tiến triển của bệnh có vai trò rất quan trọng, bên cạnh
theo dõi sát về các triệu chứng lâm sàng, các biến động về huyết động, tiến
triển của bệnh cần được theo dõi bằng phim chụp X quang ổ bụng, lý tưởng là
6-8 giờ/1 lần, tối thiểu 24 giờ/1 lần, phim chụp bao gồm cả các phim thẳng và
phim nghiêng nhằm đảm bảo đủ độ nhạy để đánh giá tiến triển của bệnh. Một
số nơi trên thế giới sử dụng phim X quang bụng chéo, trẻ sơ sinh vẫn nằm
ngửa nhằm hạn chế sự thay đổi tư thế của các bệnh nhân không ổn định.
1.4.2. Điều trị ngoại khoa: giai đoạn IIIB,.
Nguyên tắc điều trị.
- Chỉ cắt bỏ đoạn ruột hoại tử, thủng.
- Cố gắng bảo tồn van hồi – manh tràng và các đoạn ruột nghi ngờ.
- Khi chưa quyết định đoạn ruột đã hoại tử chưa, đóng thành bụng, mở
lại bụng sau 24h – 48h đánh giá lại.
- Sau cắt bỏ đoạn ruột hoại tử, đưa hai đầu ruột ra ngoài làm hậu môn
nhân tạo.
Chỉ định can thiệp phẫu thuật [44].
- Phẫu thuật được chỉ định ở các bệnh nhân điều trị nội khoa có tình
trạng xấu đi
- Thủng ruột: Có khí tự do trong ổ bụng (hình ảnh liềm hơi dưới vòm
hoành trên X quang bụng không chuẩn bị với tư thế đứng).
- Viêm phúc mạc: Thành bụng nề đỏ, chọc dò dịch ổ bụng ra dịch phân
hoặc dịch máu hoặc có soi tươi có vi khuẩn Gram (-).
- Tắc ruột: Sờ thấy quai ruột nổi liên tục trong ổ bụng, quai ruột giãn
bất động trên nhiều phim.
- Đánh giá của người thầy thuốc tiên lượng bệnh có vai trò quan trọng,
hạn chế sự chậm trễ trong phẫu thuật.

20

Chống chỉ định.
- VRHT giai đoạn I hoặc giai đoạn II với những bệnh nhân điều trị nội
khoa là đủ.
- Các bệnh nhân quá thấp cân, tình trạng huyết động không ổn định chỉ
định đặt dẫn lưu ổ bụng tối thiểu.
Chăm sóc trước mổ.
- Sau khi có chỉ định mổ phải bù dịch, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
- Điều chỉnh chức năng đông máu.
- Đảm bảo nước tiểu tối thiểu 1ml/kg/ngày.
- Đảm bảo thân nhiệt cho bệnh nhân.
Trong mổ.
- Đường mổ: Đường ngang bên phải dưới rốn.
- Lấy dịch ổ bụng nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
- Kiểm tra toàn bộ đường ruột, tìm chỗ hoại tử và chỗ thủng, đặc biệt vùng
hố chậu phải do đoạn cuối hồi tràng và đoạn đầu đại tràng lên thường bị nhất.
- Cắt bỏ đoạn ruột hoại tử, thủng.
- Làm hậu môn nhân tạo.
Chăm sóc sau mổ.
- Hồi sức sau mổ.
- Đảm bảo đủ dịch, dinh dưỡng, điện giải.
- Theo dõi phát hiện biến chứng sau mổ.
- Sau khi cắt đoạn ruột hoại tử, thủng, nếu còn giữ được > 20cm ruột
thì bệnh nhân còn có hi vọng nuôi dưỡng bằng đường miệng. Nếu đoạn ruột


21

còn lại ngắn hơn bệnh nhân sẽ phải nuôi dưỡng tĩnh mạch vĩnh viễn. Vấn đề

nặng nề nhất của các bệnh nhân sau phẫu thuật là hội chứng ruột ngắn.
Đóng hậu môn nhân tạo44].
- Thường được thực hiện từ 1 – 2 tháng sau mổ lần đầu, phụ thuộc tình
trạng bệnh nhân có lên cân, lượng dịch ra qua dẫn lưu ruột.
1.5. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG [45].
Kế hoạch điều trị dự phòng được thực hiện nhằm vào một số yếu tố
nguy cơ trong giai đoạn chu sinh như: Vi khuẩn gây bệnh, sức đề kháng cua
trẻ sơ sinh còn yếu, và việc cho ăn sữa bột, chiến lược này bao gồm:
1. Sử dụng kháng sinh đường uống dự phòng.
2. Sử dụng corticoid.
3. Việc sử dụng sữa mẹ.
Qua đó cung cấp cho trẻ sơ sinh đầy đủ các chất có cả các yếu tố miễn
dịch hoạt động, cũng như dinh dưỡng cho niêm mạc ruột.
1.5.1. Sử dụng kháng sinh đường uống [46].
Việc dùng kháng sinh đường uống để dự phòng VRHT cho nhiều kết
quả khác nhau, cơ sở khoa học của việc này là khử một số chủng vi khuẩn gây
hại nhằm ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập khi niêm mạc ruột bị phá vỡ. Kết quả
của thí nghiệm ban đầu nhằm nghiên cứu tác dụng của kháng sinh Gentamicin
và Amoxicillin trong trường hợp nghi ngờ VRHT đã có chứng minh tác dụng
bảo vệ, tuy nhiên các thử nghiệm tiếp theo không chứng minh được việc sử
dụng kháng sinh dự phòng làm giảm VRHT.
Như vậy việc sử dụng kháng sinh để dự phòng VRHT vẫn còn gây
nhiều tranh cãi và không được thường xuyên sử dụng do liên quan tới vấn đề
kháng kháng sinh được hình thành trên bệnh nhân được sử dụng.
Một lĩnh vực mới trong nghiên cứu này là sử dụng một số vi khuẩn có
lợi nhằm ngăn chặn những vi khuẩn gây bệnh tấn công đường ruột.


22

1.5.2. Corticoid [47].
Đã có báo cáo đưa ra kết luận giảm tỷ lệ trẻ mắc VRHT ở các trẻ được
sinh từ các bà mẹ có sử dụng corticoid, tương tự như vậy có báo cáo về 1 liệu
trình sử dụng corticoid trong thời gian 12 ngày ở các trẻ suy hô hấp làm giảm
tỷ lệ VRHT. Tuy nhiên kết quả của 15 nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng
corticoid không cho thấy kết quả rõ ràng của việc sử dụng corticoid trong việc
giảm tỷ lệ mắc VRHT ở trẻ sơ sinh. Vì vậy việc có sử dụng corticoid cho điều
trị phòng VRHT hay không hiện nay vẫn chưa được giải quyết thỏa đáng.
1.5.3. Sử dụng sữa mẹ.
Việc sử dụng sữa mẹ làm giảm gần 10 lần tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT, tuy
nhiên cơ chế chưa rõ ràng. Các yếu tố bảo vệ trong sữa mẹ liên quan đến đại
thực bào, bạch cầu trung tính, lactoferrin, oligosaccarid, yếu tố tăng trưởng,
globulin miễn dịch. Trong một nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Eibl và
cộng sự với việc bổ sung công thức sữa có Ig A và IgG cho trẻ sơ sinh làm
giảm tỷ lệ VHRT, một số các nghiên cứu khác về sử dụng IgG cho các kết quả
trái ngược nhau. Như vậy cơ chế rõ ràng và cụ thể về tác dụng bảo vệ của sữa
mẹ trong dự phòng VRHT chưa được sáng tỏ.
1.6. TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ SAU ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT HOẠI TỬ
1.6.1. Tăng trưởng thể chất ở trẻ bình thường [49].
Định nghĩa tăng trưởng: Thuật ngữ tăng trưởng rất rộng và có nhiều
định nghĩa khác nhau, có thể hiểu tăng trưởng là biểu hiện về sự tăng số
lượng và kích thước của tế bào dẫn đến sự thay đổi kích thước của từng bộ
phận và của cơ thể. Tăng trưởng thể chất thường được theo dõi bởi sự tăng
chiều dài/ chiều cao và cân nặng của cơ thể, vòng đầu, vòng cánh tay và chỉ
số khối của cơ thể.


23

1.6.1.1. Tăng trưởng về chiều cao và cân nặng [49,50].

 Trẻ ≤ 5 tuổi
Năm 2006, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã công bố chuẩn tăng
trưởng về chiều dài/chiều cao, cân nặng, vòng đầu, vòng cánh tay, chỉ số khối
cơ thể của trẻ em từ lúc sinh cho tới tròn 5 tuổi. Các số liệu này được thu thập
từ các nghiên cứu đa trung tâm của TCYTTG được tiến hành từ 1997 – 2003
tại 6 nước (Mỹ, Braxin, Nauy, Ghana, Oman, Ấn độ). Qua nghiên cứu này
chuyên gia của TCYTTG đã kết luận rằng trẻ sơ sinh đủ tháng ở tất cả các
nước, không phân biệt chủng tộc và địa dư, nếu được nuôi bằng sữa mẹ, được
bổ sung thức ăn đầy đủ, được chăm sóc trong môi trường tối ưu, đều đạt được
mức độ tăng trưởng như nhau. Vì vậy chuẩn tăng trưởng của TCYTTG 2006
được xem là biểu đồ tăng trưởng của trẻ trong thế kỷ XXI.
 Trẻ > 5 tuổi
Cho đến nay chưa có chuẩn tăng trưởng cho trẻ trên 5 tuổi đến tuổi
trưởng thành. Vì vậy TCYTTG cho rằng có thể sử dụng biểu đồ cân nặng và
chiều cao theo tuổi cho từng giới của CDC - 2000 hoặc mỗi quốc gia xây
dựng số liệu riêng của mình. Ở nước ta, Bộ Y tế đã cho xuất bản cuốn sách
“Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 - thế kỷ XX”.
Các số liệu này được thu thập từ 67.885 người từ 1 - 19 tuổi ở tất cả các vùng
trong cả nước trong thời gian từ 1994 - 1995.
1.6.1.2. Tốc độ tăng trưởng về chiều cao và cân nặng [49,50]
Theo K.Hussain và M.Preece (2006), quá trình tăng trưởng có thể chia 4
giai đoạn:


Giai đoạn thứ nhất: Giai đoạn trong tử cung chịu nhiều ảnh hưởng của
di truyền, dinh dưỡng và chức năng của rau thai. Đây là giai đoạn tăng
trưởng nhanh nhất.


24



Giai đoạn thứ 2 là giai đoạn nhũ nhi: Trong 2 - 3 năm đầu sau sinh sự tăng
trưởng trong giai đoạn này khá nhanh. Giai đoạn này sự tăng trưởng chủ
yếu phụ thuộc vào yếu tố dinh dưỡng và chăm sóc.
- Trong năm đầu chiều cao tăng thêm 25 cm, đặc biệt trong 3 tháng
đầu sau sinh mỗi tháng chiều cao tăng thêm 3,5 - 3,8 cm; 3 tháng
tiếp theo mỗi tháng tăng trung bình 2 cm; 6 tháng cuối năm tăng lên
1,2 - 1,4 cm trong một tháng.
- Năm thứ hai chiều cao tăng thêm 12 cm.
- Năm thứ 3 chiều cao tăng thêm 8 cm.
- Về cân nặng trong năm đầu cũng tăng nhanh. Cân nặng tăng gấp 2
lần khi trẻ được 4 - 5 tháng và tăng gấp 3 lần khi trẻ tròn 1 tuổi.
Từ năm thứ hai đến 5 tuổi cân nặng tăng trung bình 2 kg trong
một năm.

 Giai đoạn thứ 3: Sự tăng trưởng phụ thuộc vào hormone tăng trưởng,
trong giai đoạn này tốc độ tăng trưởng về chiều cao và cân nặng chậm
hơn, mỗi năm chiều cao tăng được 5 cm và cân nặng tăng 1,5 - 2kg.
 Giai đoạn thứ tư là giai đoạn dậy thì: Sự tăng trưởng về chiều cao và
cân nặng trong giai đoạn này lại tăng nhanh, tăng trưởng ở giai đoạn
này phụ thuộc vào hormone sinh dục.
- Tăng trưởng cao nhất ở 11 – 12 tuổi, cân nặng tăng 4kg trong một
năm, chiều cao đạt 7 – 8 cm trong một năm.
- Sau khi dậy thì hoàn toàn thì tốc độ tăng trưởng chậm lại và kết thúc
khi đạt tuổi trưởng thành.
1.6.2. Các yếu tố ảnh hưởng [45] [46] [47] [48] [49].
Quá trình tăng trưởng của trẻ em chịu ảnh hưởng tương tác của hai yếu
tố cơ bản là di truyền và môi trường.

25

1.6.2.1. Môi trường [49].
Dinh dưỡng: Là yếu tố quan trọng nhất, tăng trưởng liên quan chặt chẽ
tới dinh dưỡng, ăn uống đấy đủ chất dinh dưỡng là tiền đề cho tăng trưởng
bình thường, bên cạnh đó sự cung cấp calo cũng cần phải phù hợp cho từng
giai đoạn phát triển.
- Các vi chất: Kẽm, i-ốt, sắt..
-

Các vitamin: Vitamin A, vitamin C, vitamin D, vitamin E,

vitamin K, vitaminnhóm B...
Khí hậu, mùa: Theo các nghiên cứu tăng trưởng về chiều cao nhanh
nhất về mùa đông còn tăng trưởng về cân nặng nhanh nhất về mùa thu, điều
này đúng cho mọi lứa tuổi kể cả tuổi vị thành niên, cơ chế này chưa được rõ
có thể liên quan đến tiết hormon của cơ thể.
Hoạt động thể chất: Hoạt động thể chất hợp lý, có khoa học không chỉ
có tác dụng tốt tới tăng trưởng của cơ thể mà còn có tác dụng lớn trong phát
triển thể chất và tinh thần của trẻ nhỏ. Ngược lại các hoạt động quá mức có
thể có những tác động tiêu cực tới tăng trưởng.
Đô thị hóa, điều kiện kinh tế xã hội, các stress tâm lý..
1.6.2.2. Bệnh tật
Các bệnh về chuyển hóa, thận, thần kinh, nội tiết, hô hấp, tim mạch,
tiêu hóa..đều ảnh hưởng tới tăng trưởng. Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả có
mối liên quan giữa bệnh tật và tăng trưởng ở trẻ em đặc biệt là các bệnh
nhiễm khuẩn, các bệnh nhiễm khuẩn ảnh hưởng tới dinh dưỡng và tăng
trưởng của trẻ, tùy bệnh mà mức độ ảnh hưởng này có sự khác nhau, hậu quả

về sau là tích lũy các nhiễm trùng tái diễn trong một thời gian dài sẽ tác động
tới cuộc sống của trẻ.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến, Lê Nam Trà, Hàn Ng Kim Chi
(2004) cho thấy trẻ suy dinh dưỡng có số ngày và số đợt trung bình mắc bệnh