ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊVẬT THỰC QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW TỪ 4/2007 – 2/2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…***…

TRẦN THANH HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ
VẬT THỰC QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW TỪ 4/2007 – 2/2010

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2004-2010

HÀ NỘI – 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…***…

TRẦN THANH HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ
VẬT THỰC QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW TỪ 4/2007 – 2/2010

Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: …

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2004-2010

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lương Minh Hương

HÀ NỘI – 2010


Lời cảm ơn
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy, cỏc cụ:
- PGS.TS Lương Minh Hương - … Trường Đại học y Hà Nội đã
trực tiếp hướng dẫn, tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho em trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
- …
- Các thầy, cỏc cụ trong Bộ môn Tai mũi họng Trường Đại học y Hà
Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, y tá và toàn thể nhân viên khoa
Nội soi - Bệnh viện Tai mũi họng TW đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Con xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm sâu nặng tới cha
mẹ, những người đã sinh thành nuôi dưỡng và dạy dỗ con, tạo mọi điều kiện
để con học tập và phấn đấu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em, bạn bè đã động viên giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày

tháng

Trần Thanh Hải

năm 2010


Bảng chữ viết tắt
BCĐNTT

: bạch cầu đa nhân trung tính

CRT

: cung răng trên

DV

: dị vật

DVTQ

: dị vật thực quản

ĐM

: động mạch

KQ

: khí quản

NSễM

: nội soi ống mềm

PQ

: phế quản

SLBC

: số lượng bạch cầu

TQ

: thực quản

TT

: trung thất


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................1
TỔNG QUAN......................................................................................................................................1
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.............................................................................................................2
1.1.1.Trên thế giới......................................................................................................................2

1.1.2.Trong nước........................................................................................................................2
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG...........................................................................................................2
1.2.1. Giải phẫu mô tả TQ [?].....................................................................................................2
1.2.2. Liên quan của các đoạn TQ [14].......................................................................................5
1.3. CẤU TẠO MÔ HỌC TQ [13]......................................................................................................6
1.4. SINH LÝ TQ [15].......................................................................................................................7
1.5. BỆNH SINH [?].........................................................................................................................8
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG DVTQ........................................................................8
1.6.1. Các điều kiện thuận lợi mắc DVTQ [19]............................................................................8
1.6.2. Đặc điểm của dị vật..........................................................................................................9
1.6.3. Lâm sàng [5]...................................................................................................................10
1.6.4. Chẩn đoán [5]................................................................................................................12
1.6.5. Biến chứng [5]................................................................................................................13
1.7. SOI THỰC QUẢN...................................................................................................................14
1.7.1. Dụng cụ, máy móc [4]....................................................................................................14
1.7. 2. Kỹ thuật soi TQ [4].........................................................................................................17
1.7.3. Chỉ định và chống chỉ định của soi TQ [4]......................................................................22
1.7.4. Tai biến và cách xử trí [4]...............................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................25
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................................................................................25


2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................25
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................................25
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu........................................................................................................25
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu......................................................................................................27
2.4. XỬ Lí KẾT QUẢ......................................................................................................................28
KẾT QUẢ..........................................................................................................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG..............................................................................................29
3.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................29

3.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................................................30
3.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................................................30
3.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc.............................................................................................30
3.1.5. Bản chất dị vật...............................................................................................................31
3.1.6. Vị trí dị vật......................................................................................................................32
3.1.7. Kích thước dị vật............................................................................................................32
3.1.8. Yếu tố thuận lợi của DVTQ.............................................................................................33
3.1.9. Thời gian đến viện của DVTQ.........................................................................................33
3.2. TRIỆU CHỨNG.......................................................................................................................35
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của DVTQ....................................................................................35
3.2.2. Triệu chứng X quang của DVTQ......................................................................................35
3.2.3. Tỷ lệ biến chứng của DVTQ............................................................................................36
3.3. ĐIỀU TRỊ................................................................................................................................38
3.3.1. Kết quả điều trị DVTQ bằng NSễM.................................................................................38
3.3.2. Biến chứng của điều trị..................................................................................................38
BÀN LUẬN........................................................................................................................................40
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG..............................................................................................40
4.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................40


4.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................................................40
4.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................................................41
4.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc.............................................................................................42
4.1.5. Bản chất dị vật...............................................................................................................42
4.1.6. Vị trí dị vật trong thực quản...........................................................................................42
4.1.6. Kích thước dị vật............................................................................................................43
4.1.7. Yếu tố thuận lợi mắc DVTQ............................................................................................44
4.1.8. Thời gian đến viện của DVTQ.........................................................................................44
4.2. TRIỆU CHỨNG.......................................................................................................................45
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng của DVTQ....................................................................................45

4.2.2. Triệu chứng X quang của DVTQ......................................................................................47
4.2.3. Tỷ lệ biến chứng của DVTQ............................................................................................47
4.3. ĐIỀU TRỊ................................................................................................................................48
4.3.1. Kết quả điều trị DVTQ bằng nội soi ống mềm................................................................48
4.3.2. Biến chứng của điều trị..................................................................................................49
KẾT LUẬN.........................................................................................................................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật thực quản (DVTQ) là những vật mắc lại trên thực quản (TQ), từ
miệng TQ xuống tới tâm vị, gây đình trệ quá trình nuốt và sau đó gây ra các
biến chứng nguy hiểm.
DVTQ là một cấp cứu rất thường gặp trong chuyên khoa tai mũi họng,
tuy nhiên ít khi gây nên tình trạng cấp cứu khẩn cấp. Nếu được phát hiện sớm,
chẩn đoán đúng xử trí đơn giản, ít gặp nguy hiểm và không tốn kém nhiều.
Trước đây điều trị DVTQ được thực hiện bằng nội soi ống cứng. Tuy
nhiên ống soi cứng cho vào khó, làm đau bệnh nhân, phải tiền mê hoặc gây
mê trước soi, có nhiều tai biến ở TQvà không áp dụng được trong những
trường hợp bệnh nhân có dị tật giải phẫu của hàm miệng, của đốt sống cổ làm
bệnh nhân khó há miệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce.
Trong những năm gần đây, kỹ thuật nội soi ống mềm (NSễM) đã xâm
nhập vào Việt nam và được nhiều chuyên khoa khai thác trong chẩn đoán và
điều trị một số loại bệnh lý TQ. Từ tháng 4 /1997 tại BV TMH đã bắt đầu ứng
dụng NSễM vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TQ, trong đó có DVTQ với
kết quả tốt. Ưu điểm của NSễM là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi,
khụng gõy khó chịu nhiều cho bệnh nhân, chỉ phải sử dụng gây tê hoặc thuốc an
thần trước soi. Hơn nữa ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hơn và các
dụng cụ kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng cao hơn.

Để nhằm mục đích tìm hiểu lâm sàng và hiệu quả điều trị DVTQ bằng
NSễM chúng tôi tiến hành tổng kết kết quả ứng dụng NSễM trong chẩn đoán
và điều trị DVTQ trong vòng 3 năm, từ tháng 4/2007 đến 2/2010.
Mục tiêu nghiên cứu :
- Mô tả đặc điểm DVTQ và đặc điểm của DV trên lâm sàng.
- Đánh giá kết quả soi gắp DV bằng NSễM.

Chương 1
TỔNG QUAN


2

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Trước năm 1850 hầu hết DVTQ được đẩy xuống dạ dày.
- Năm 1868 Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi TQ. Với phát
minh nguồn sáng vào năm 1778 của Thomas Edison năm 1881 Leiter đã ứng
dụng vào soi TQ.1890 Mac Kenzize sử dụng ống soi TQ lấy DV ra và sau này
được cải tiến bởi Ingals Moshes Jackson.
- 1891 Gottsei đã sử dụng cocain để gây tê tại chỗ và đến năm 1897
G.Kilian lần đầu tiên lấy DV bằng nội soi.
- 1905 Chevelier – Jackson đã đề xướng và sử dụng ống nội soi có
nguồn sáng ở đầu.
- NSễM là loại dụng cụ y học, lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào
năm 1930 (Heinrich Lamm), qua nhiều cải tiến, đến năm 1963 (Hirschowitz)
NSễM mới có hình dạng và các chức năng tương đối giống như hiện nay bao
gồm nguồn sáng, dây dẫn, cỏc kờnh để sinh thiết, soi gắp dị vật....
- 1972 Morrissey đã thực hiện lấy DV bằng ống soi mềm.
1.1.2. Trong nước

- Sau ngày giải phóng miền Bắc 1954 có nhiều tác giả nghiên cứu
tình hình DVTQ và biến chứng của nó.
- Ở Việt Nam từ thập kỷ 90 của thế kỷ trước kỹ thuật nội soi đã được
áp dụng rộng rãi trong việc điều trị các bệnh lý thuộc chuyên khoa TMH,
nhưng chủ yếu bằng ống kiểu Chevalier Jackson.
- Trong những năm gần đây, kỹ thuật NSễM đã xâm nhập vào Việt
Nam.Từ tháng 4 năm 1997 BV Tai Mũi Họng đã bắt đầu ứng dụng NSễM vào
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TQ.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
1.2.1. Giải phẫu mô tả TQ [?]


3

- TQ là một ống cơ_niờm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa trên
dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng
tới chiều mắc của DV trong TQ.
- Giới hạn:
+ Trên: là miệng TQ tương ứng ở phía trước với bờ dưới sụn nhẫn.
+ Sau : ngang tầm C6 nếu đầu thẳng, ngang tầm C5 nếu đầu ngửa và
C7 nếu đầu .
+ Dưới : ngang mức sườn trái của D10 hoặc D11, tương ứng với tâm
vị của dạ dày.
TQ có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang trái, qua vùng
cổ, vùng ngực ( nằm trong trung thất (TT) sau ) , chui qua cơ hoành vào ổ
bụng và tận hết ở dạ dày.
- Kích thước:
+ Chiều dài: ở trẻ em TQ dài trung bình 7-14 cm. Lúc 3 tuổi TQ sẽ
gấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc tăng 0,65 cm
trong 1 năm cho tới tuổi dậy thì, và TQ ở người lớn dài trung bình 25-30 cm.

Nhưng trên thực tế nội soi để làm cứ điểm xác định vị trí thì cần cộng
thờm quóng 14cm từ cung răng trên (CRT) tới cửa miệng TQ.
+ Đường kính : ở trẻ sơ sinh TQ có đường kính 5-6 mm, ở người lớn
đường kính thay đổi theo đoạn khoảng 2-3 cm.
- TQ có thể được chia làm 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ trên cơ
hoành, TQ bụng.
Theo chiều dài , có nhiều nơi lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu
gọi là các eo hẹp tự nhiên và đó là nơi DV dễ bị mắc lại. TQ có 5 đoạn hẹp tự
nhiên, đó là :
+ Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6 cách CRT 14-15 cm; đường
kính ngang 2,3 cm ; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp nhất của TQ
nên DV hay mắc ở đây.


4
+ Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: do quai ĐM chủ đè vào sườn
trái của TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm;
đường kính trước sau 1,9 cm. Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM.
+ Điểm hẹp phế quản (PQ) gốc trái: PQ gốc trái bắt chéo phía trước
TQ ngang tầm D5; cách CRT 27cm ; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính
trước sau 1,7 cm.
+ Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua cơ hoành ngang tầm D10; cách
CRT 36 cm; đường kính ngang và trước sau 2,3 cm.
+ Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39-40 cm.
Ngoài ra theo Chevalier – Jackson còn có đoạn thất ức.
Theo Terracol – Richet có đoạn thất tim nằm sau tim.
Theo Jackson C , Jackson CL [16] khoảng cách nội soi từ CRT đến các
vị trí hẹp tự nhiên của TQ như sau :
Tuổi
Mới sinh

1
6
14
Người lớn

Miệng thực quản
7 cm
9 cm
11 cm
14 cm
16 cm

Quai động mạch chủ
12 cm
14 cm
16 cm
21 cm
23 cm

Cơ hoành
19 cm
21 cm
24 cm
31 cm
36 cm


5

1.2.2. Liên quan của các đoạn TQ [14]

- Miệng TQ: giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn, phía sau miệng
TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai, nối liền hai bên miệng TQ đến cột sống.
Trong lỏ cõn cú cỏc thớ cơ tạo thành miệng TQ, có hướng chéo lên trên và ra
sau ở ngang tầm họng, hướng xuống dưới và ra sau ở ngang tầm TQ. Các sợi
cơ có hướng khác nhau này tạo nên một khoảng hình thoi ở giữa cú cỏc sợi
ngang của cơ siết họng dưới. Đõy chính là điểm yếu của miệng TQ. Các thớ
cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơ sụn đó là miệng TQ.
- Đoạn TQ cổ: giới hạn từ miệng TQ tới bờ dưới của D2.
Liên quan:
+ Trước: liên quan với KQ, TQ dính vào thành màng của KQ bởi mô
liên kết lỏng lẻo, các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong rãnh
giữa KQ và TQ.
+ Sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ.
+ Hai bên: là thựy bờn tuyến giáp và bó mạch thần kinh cổ (gồm ĐM
cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X). Riêng bên phải có dây
thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ phải TQ.
Ở đoạn này TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho
phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài
xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của TT sau. Đó là yếu tố thuận lợi
cho cỏc viờm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống TT.
- Đoạn TQ ngực: nằm toàn bộ trong TT sau, dài 16-18 cm, giới hạn
từ D2 đến D10. Trong TT sau, TQ có liên quan như sau:
+ Trước: từ trên xuống dưới TQ liên quan với KQ, ĐM phổi phải, PQ
chớnh trỏi, tõm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái.
+ Sau: liên quan với cột sống ngực, các cơ dài ngực, các ĐM gian
sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải), các phần tận của các
tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ.
+ Trái: liên quan với phần tận của cung ĐM chủ, phần xuống của ĐM
chủ, thần kinh X trái.

6
+ Phải: liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn và thần kinh X phải.
- Đoạn TQ hoành: là phần TQ chui qua eo cơ hoành. Lỗ TQ của cơ
hoành nằm ở phía trước lỗ ĐM. TQ được cột chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và
tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây quanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng.
- Đoạn TQ bụng: dài 2- 2,5 cm; cú hỡnh nón mà đáy của nó liên tiếp
với lỗ tâm vị của dạ dày.
+ Trước: có phúc mạc phủ, qua phúc mạc liên quan với mặt sau của gan.
+ Sau: TQ áp ngay vào trụ trái cơ hoành và qua cơ hoành liên quan
với ĐM chủ.
+ Trái: dính vào dây chằng tam giác của gan.
+ Phải: phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào.
Góc His được coi là điểm tận cùng của TQ. Ở trẻ em góc His hầu như
không có.
1.3. CẤU TẠO MÔ HỌC TQ [13]
- Thành TQ có chiều dày 3mm khi TQ rỗng.
- Được cấu tạo gồm 3 lớp :
Lớp niêm mạc:
Được cấu tạo bởi nhiều lớp :
+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống là
biểu mô trụ kiểu dạ dày.
+ Lớp đệm: là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô.
Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ cú cỏc đỏm tổ
chức lympho.
+ Lớp cơ niêm của TQ rất dày, gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ dọc và
cơ vòng.
+ Các tuyến: có 2 loại là tuyến ống TQ có nhiều ở hai thành bên,
thành sau và tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày.
Lớp dưới niêm mạc:

+ Là mô liên kết chun lỏng lẻo, cú cỏc mạch máu và thần kinh đi qua
để vào lớp niêm mạc.
+ Do đó, giữa lớp cơ và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ
thủng niêm mạc không trùng với lỗ thủng cơ khi soi TQ.
Lớp cơ:


7
+ Dày từ 0,5-2,2 mm và được cấu tạo bởi cỏc bú sợi cơ vân bao quanh họng.
∗ Ở 1/4 trên của TQ, cỏc bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn, xuống
dưới các sợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới
∗ Ở tâm vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị.
+ Cơ của TQ được xếp thành hai lớp:
∗ Cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài, giữa hai lớp có mô liên kết mao
mạch và lưới thần kinh.
∗ Lớp cơ vòng dày từ miệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc
thì mỏng ở ngay chỗ chia đôi phế quản và và dày lên ở 2 đầu TQ.
- TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên
kết thưa. Nên khi cú viờm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh.
1.4. SINH LÝ TQ [15]
Chức năng của TQ là đưa thức ăn từ họng xuống dạ dày nhờ cỏc súng
nhu động.
Thời gian thức ăn di chuyển trong TQ khoảng 8 đến 10 giây.
Nhờ sự co các cơ ở họng, sự nâng lên của thanh quản để đẩy thức ăn
xuống miệng TQ.
Tiếp đú cỏc cơ ở miệng TQ giãn ra để thức ăn vào. Những chất lỏng,
nhóo thỡ rơi ngay xuống dạ dày mà không có quá trình nhu động chậm kết
hợp. Chất đặc di chuyển trong TQ nhờ sóng nhu động chậm kết hợp với trọng
lực của thức ăn, phần TQ dưới viên thức ăn giãn ra trước , sau đó có sự co của
TQ phần trên viên thức ăn làm cho viên thức ăn được dẫn xuống trong lòng

TQ đến tâm vị.
Cỏc sóng nhu động của TQ được kiểm soát bởi dây thần kinh IX, dây
X và đám rối thần kinh Auerbach ở TQ.
Khi sóng nhu động của TQ đến gần dạ dày, cơ thắt tâm vị giãn ra đồng
thời với sụ giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn
đẩy nó vào dạ dày.
Lưu ý : Miệng TQ luôn đóng kín để không khí không vào TQ khi thở,
chỉ mở khi thực hiện động tác nuốt. Bình thường cơ thắt tâm vị ở trạng thái co
trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lên


8

TQ.Trong các trường hợp nhược cơ, viêm niêm mạc thỡ cỏc cơ thắt trên
không đóng kín thường xuyên và đưa tới các rối loạn.
1.5. BỆNH SINH [?]
- Về cấu tạo:
+ Thành TQ mỏng khoảng 3mm và không có lớp thanh mạc do vậy rất
khó chống đối với các nhiễm trùng.
+ Máu cung cấp tới TQ ít.
+ Niêm mạc TQ mỏng, dễ rách.
- Trong lòng chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí
và nửa kỵ khí.
- Khi DV mắc lại ở DV sẽ gây ra những biến đổi ở DV. Sự biến đổi
này tùy theo bản chất của DV:
+ Nếu DV tròn nhẵn, khụng gõy rỏch, xước niêm mạc thì chỉ gây
xung huyết phù nề niêm mạc.
+ Những DV sắc nhọn sẽ gõy rỏch, xước niêm mạc TQ dẫn tới viêm
niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ.
+ DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm bệnh.

+ Các DV có chứa axit, kiềm ( pin của đồng hồ điện tử… ) dễ gây
thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ.
- Một áp xe TQ rất dễ làm thủng TQ, mủ sẽ lan rộng và vào mô liên
kết. Nếu xảy ở TQ cổ gõy viờm tấy quanh TQ cổ, nếu ở vùng TQ ngực gõy
viờm tấy hoặc áp xe TT dễ dẫn tới tử vong.
- Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như ĐM cảnh gốc,
thân ĐM cánh tay đầu hoặc ĐM chủ. Nếu không có điều kiện cấp cứu đúng
và kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng.
- Đôi khi cũng có thể gây vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm
lan rộng tới thành ĐM, gây hoại tử thành ĐM, làm vỡ mạch máu lớn gây suy
tuần hoàn cấp.
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG DVTQ
1.6.1. Các điều kiện thuận lợi mắc DVTQ [19]


9

- Ở trẻ em:
+ Trẻ chập chững biết đi và trẻ nhỏ ( 6 tháng – 6 tuổi ) có phản xạ tự
nhiên cho vào mồm các vật.
+ Các yếu tố thiếu răng cho quá trình nhai , sự chưa trưởng thành để
phù hợp của động tác nuốt , và sự điều khiển các cơ họng dễ gõy húc DV.
+ Yếu tố nguy cơ: trẻ chậm phát triển trí tuệ, các rối loạn hoặc các
bệnh thần kinh khác .
+ Sự bất thường về cấu trúc mô học, giải phẫu hoặc chức năng của TQ
( dũ khớ – TQ, sẹo hẹp TQ… ) gây ra hẹp và rối loạn chức năng di động của
TQ .

+ Sự chăm sóc của bố mẹ, hoặc môi trường xung quanh không được

quan tâm cũng là yếu tố dễ làm cho trẻ bị hóc.
Chớnh vì những lý do trên mà trẻ em hay bị hóc. Cùng với sự khai thác
tiền sử hóc ở trẻ em rất khó khăn. Do vậy rất dễ bỏ qua và bệnh nhân thường
đến viện muộn ở các giai đoạn đó cú biến chứng.
- Ở người lớn :
+ Do thói quen, tập tục ăn uống không đúng như thức ăn còn xương
lẫn thịt.
+
+
+
+
+

Do cười nói, uống rượu bia khi ăn.
Ở người già do thiếu răng , rối loạn các động tác nuốt.
Do bệnh của TQ: hẹp TQ, ung thư TQ và các u lành tính khác.
Nguyên nhân mắc [12]:
Do vật nuốt : hình thể nhọn, lùi xùi, to quá, nằm ngang…
Do TQ : do giải phẫu (các đoạn hẹp tự nhiên), do bệnh lý (thắt vì

sẹo, ung thư, có khi là triệu chứng báo hiệu đầu tiên), dúm: các cơ ở 1/3 trên
TQ khá mạnh, dễ co dúm.
1.6.2. Đặc điểm của dị vật
- Theo M.Portmann [22]: 50-70% DV là chất trơ, đồng tiền , mảnh đồ chơi.
- Theo Macpherson [18]: 69% DV trẻ em là đồng xu.
- Theo Nandi [19]: 84% DVTQ ở người Trung Quốc là xương cá.
Bản chất DV ở Việt Nam :


10

- Theo Võ Thanh Quang [10]: bản chất DV là xương cá và xương gà
là 76,52%.
- Theo Vũ Trung Kiên [2]: bản chất DV là xương cá và xương gà là
96,30%
DV là viên pin trong đồng hồ, máy trợ thính được các tác giả C.Peytral
[21], Litovitz [17] nghiên cứu và cảnh báo về nguy cơ thủng TQ do hóa chất
trong viên pin.
1.6.3. Lâm sàng [5]
1.6.3.1. Giai đoạn đầu
-

Toàn thân: không sốt
Cơ năng: Cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm cho không

ăn uống được. Tăng xuất tiết nước bọt, khi DV to bệnh nhân không nuốt được
nước bọt, phai luôn nhổ nước bọt ra ngoài.
- Thực thể: Khỏm máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú, hay gặp
bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này TQ hơi lệch về bên trái. Lọc cọc
thanh quản cột sống giảm hoặc mất.
- Xét nghiệm :
+ Xét nghiệm máu: có thể thấy BCĐNTT tăng nhẹ khi có nhiễm trùng.
+ Chụp phim xquang cổ nghiêng có thể thấy hình ảnh DV ở đoạn TQ
cổ nếu cản quang, dày phần mềm trước cột sống cổ.
+ Chụp phim phổi thẳng : có thể nhìn thấy DV kim loại ở đoạn TQ ngực.
1.6.3.2. Giai đoạn biến chứng.
• Viêm tấy hoặc áp xe thành TQ: xuất hiện 24_48 giờ sau mắc DV.
- Toàn thân : Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39-40°C, mụi khụ lưỡi
bẩn, hơi thở hôi. Có thể thấy tình trạng suy kiệt do không ăn uống được.
- Cơ năng: Nuốt đau, nuốt vướng ở một vị trí nhất định ngày càng

tăng dần. Tăng xuất tiết nước bọt.
- Thực thể: Ấn máng cảnh thấy đau chúi, vựng mỏng cảnh sưng nề.
Dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: SLBC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.


11
+ Xquang: chụp phim cổ nghiêng thấy dày phần mềm trước cột sống
cổ, mất độ cong sinh lý của cột sống, có thể hình ảnh DV nếu cản quang.
• Viêm tấy hoặc áp xe quanhTQ.
- Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng nặng. Có thể có choáng do suy
kiệt hoặc nhiễm trùng.
- Cơ năng: Nuốt đau nuốt vướng không ăn uống được. Không quay
cổ được, cằm luôn cúi xuống, không ngửa đầu được hoặc dáng đi lom khom.
Đau khi thở sâu, có thể nói khàn hoặc khó thở thanh quản.
- Thực thể:
+ Nếu DV ở đoạn TQ cổ: Sưng vựng mỏng cảnh, ấn máng cảnh rất
đau. Mất lọc cọc thanh quản cột sống. Có thể thấy viêm tấy lan tỏa ở vùng cổ,
hoặc thấy tràn khí dưới da , sờ vùng cổ thấy lép bép khí.
+ Nếu DV ở vùng TQ ngực: Bệnh nhân cảm thấy đau khi hít sâu.
Dáng đi lom khom.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: SLBC, chủ yếu là BC ĐNTT tăng rất cao; có thể
thấy hiện tượng cô đặc máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu: có protein niệu.
+ Xquang:
Trên phim cổ nghiêng: Dày phần mềm trước cột sống cổ. Hình ảnh
mức nước mức hơi ở vùng TQ cổ. Tràn khớ vựng cổ_ngực, tràn khí ở vùng
trước cột sống cổ. Có thể thấy hình ảnh DV nếu cản quang.

Trên phim phổi thẳng: Thấy hình ảnh trung thất giãn rộng, có hình ống
khói. Không thấy được hình ảnh DV trừ khi là kim loại


12

1.6.4. Chẩn đoán [5]
1.6.4.1. Chẩn đoán xác định
-

Có tiền sử hóc hoặc ăn thức ăn có xương.
Nuốt đau, nuốt vướng không ăn uống được, tăng tiết nước bọt.
Sốt, sưng đau vùng cổ hoặc đau vùng ngực.
X quang cổ nghiêng: hình ảnh DV cản quang, dày phần mềm trước

cột sống cổ, hình ảnh mức nước hơi ở vùng cổ hoặc hình ảnh viêm tấy, áp xe
trung thất.
- Nội soi thấy có DV ở TQ, hoặc lấy được DV qua đường phẫu thuật.
1.6.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Hóc giả: hay còn gọi là loạn cảm họng. Có thể gặp trong : Viêm
Amiđan mạn, viêm xoang sau, hội chứng cổ hoặc bệnh nhân bị tâm thần,
cũng có thể gặp triệu chứng này trong ung thư họng thanh quản và ung thư
TQ giai đoan sớm.
+ Cảm giác nuốt đau, nuốt vướng
+ Không sốt
+ Vẫn ăn uống bình thường
+ Chụp phim không thấy hình ảnh DV, cũng như không thấy hình ảnh
dày phần mềm trước cột sống cổ.
- Dị vật đã trôi đi:
+ Thực chất bệnh nhân có bị hóc xương, nhưng xương đã trôi đi để lại

vết loột nờn bệnh nhân ăn uống cảm thấy đau
+ Vết loét có thể tự lành nhưng có khi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm
tấy hoặc áp xe.
+ Chụp phim không thấy hình ảnh DV.
+ Có thể thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ hoặc áp xe.


13

+
+
+

Khối u thực quản:
Cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn
Không có sốt
Thể trạng gầy sút

1.6.5. Biến chứng [5]
• Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ: xuất hiện rất sớm trong vòng 24h
- Toàn thân: sốt cao 39 - 40°C, thể trạng nhiễm trựng rừ, thể trạng
suy sụp do không ăn uống được .
- Cơ năng: đau cổ nhiều không ăn uống được, chảy nhiều nước dãi,
hơi thở hôi, cổ nghẹo sang bên, quay cổ khó.
- Thực thể: Máng cảnh đầy hoặc sưng to nhất là bên trái. Ấn máng
cảnh bệnh nhân rất đau. Dấu hiệu lọc cọc thanh quản – cột sống mất. Có thể
có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí. Có khi có khó thở, khán giọng do
chèn ép KQ và dây thần kinh quặt ngược.
- X.quang cổ nghiêng : Mất chiều cong sinh lý cột sống. Khoảng cách
từ KQ đến cột sống dày lên nhiều. Có thể thấy hình ảnh ổ mủ (hình mức nước

– hơi). Hoặc hình hơi nằm rải rác dọc phía trước cột sống.
• Viêm TT và áp xe TT: có thể viêm từ từ do viêm nhiễm và mủ lan
từ vùng cổ xuống hoặc viêm ngay do thủng TQ ngực. Có thể viêm ngay toàn
bộ TT hoặc khu trú ở một phần TT.
- Toàn thân: sốt cao hoặc không sốt, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc,
toàn trạng suy kiệt.
- Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho, nuốt đau, không ăn uống được,
nước tiểu ít đỏ.
- Thực thể: mạch nhanh yếu, huyết áp hạ, cổ sưng bạnh do có tràn
khí dưới da, gõ ngực có tiếng kêu bong bong.
- Công thức máu: SLBC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.
- X quang: trên phim phổi thẳng thấy phần trên TT giãn rộng. Chụp
lồng ngực chếch trước trái có thể thấy hình hơi chạy dọc trước cột sống trong
thủng TQ ngực.
• Những biến chứng phổi màng phổi.


14

- Hay gặp viêm màng phổi mủ: DV đâm xuyên qua thành TQ , thủng
màng phổi gây viêm màng phổi mủ. Biểu hiện:
+ Bệnh nhân sốt cao, đau ngực, khó thở.
+ Khỏm có hội chứng 3 giảm.
+ Chụp phim phổi thẳng: có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
+ Chọc dò màng phổi có mủ.
- Dò TQ – hô hấp: DV chọc qua TQ vào KQ hoặc PQ. Biểu hiện:
+ Bệnh nhân ăn hoặc uống bị ho và sặc.
+ Chụp phim TQcó uống thuốc cản quang tan trong nước cho chẩn
đoán xác định.
• Tổn thương mạch máu: DV nhọn sắc đâm thủng thành TQ hoặc

chọc trực tiếp vào các mạch máu lớn hoặc quá trình viêm hoại tử dẫn đến làm
vỡ các mạch máu . Các mạch máu lớn như : ĐM cảnh trong , thân ĐM cánh
tay đầu, quai ĐMC.
+ Dấu hiệu báo trước: bệnh nhân khạc hoặc nôn ra ớt mỏu tươi số
lượng tăng dần.
+ Hoặc đột ngột nôn ra máu, sặc vào khí phế quản.
1.7. SOI THỰC QUẢN
Soi TQ là một phương pháp khám bằng dụng cụ để chẩn đoán các bệnh
TQ, và là một thủ thuật điều trị nong TQ bị hẹp do sẹo, lấy dị vật, đốt điện, …
Trước kia, do máy móc chưa được cải tiến, phương pháp khám này ít
được phổ biến, chủ yếu soi để lấy dị vật ở TQ và thường là do bác sĩ chuyên
khoa Tai Mũi Họng thực hiện. Do tiến bộ của phẫu thuật và nhất là từ khi cú
mỏy soi nửa mềm và máy soi mềm ra đời thì soi TQ được phổ biến hơn, nó
trở thành một thủ thuật thuộc phạm vi chuyên khoa TMH, khoa Tiêu hóa và
phẫu thuật.
Mặt khác, TQ là con đường băt buộc phải đi qua khi soi dạ dày nên
những tiến bộ của soi dạ dày đi liền với những tiến bộ về soi TQ.
1.7.1. Dụng cụ, máy móc [4]
Có 3 loại máy soi thực quản:


15

- Ống cứng.
- Ống nửa cứng nửa mềm.
- Ống sợi mềm.
1.7.1.1. Ống cứng
Điển hình là ống soi TQ cứng Chevalier_Jackson. Đây là một ống kim
loại hở , dài 45-53 cm, đường kính bên trong 5-14mm, để có thể dùng thích
hợp cho người lớn hoặc trẻ em. Ánh sáng ở đầu tận cùng, nhờ một dây dẫn

bằng kim loại ở bên cạnh lòng ống. Ở đầu gần có một kính phóng đại với thị
kính có thể điều chỉnh điốp.
Dùng ống cứng cho vào rất khó và có nhiều tai biến, nhưng có lợi là có
thể có cảm giác tay khi chạm vào tổn thương, lấy dị vật, hút chất dịch ra khi
cần, và làm sinh thiết có thể kiểm tra bằng mắt nhìn trực tiếp.
Về sau Jesberg, Moure, Haslinger, Hufford, Segal…cải tiến kiểu máy
Jackson về hình dáng , kích thước và hệ thống ánh sáng, song về nguyên tắc
cấu tạo không khác gì ống Jackson
1.7.1.2. Ống nửa cứng nửa mềm
Gồm 2 bộ phận chính: ống cứng bên ngoài và bộ phận nong bên trong,
mềm. Bộ phận nong bên trong còn gọi là bộ phận bịt, làm bằng thép dẻo, uốn
thành lò xo, ở đầu là một cục cao su tròn.
Bên trong lòng ống cứng cũng có rãnh để hút chất dịch.Dõy dẫn ánh
sáng vào ở phía bụng của ống.
Có 2 cỡ: cỡ 45cm, đường kính trong là 7mm và cỡ 53cm, đường kính
trong la 9,5 mm. Trên ống cứng mỗi nấc cách nhau 1cm.
Bộ phận nong mềm, có đầu bằng cao su tròn làm cho máy vào dễ hơn,
không gây chấn thương khi đi qua cơ nhẫn hầu và miệng TQ.
Máy nửa cứng nửa mềm hiện nay hay dùng nhất là kiểu máy
Eder_Hufford.


16

1.7.1.3. Ống soi mềm.
Ra đời 1960 cùng với máy soi dạ dày mềm của Hirschowit. Nguyên lý
cấu tạo của máy soi TQ mềm hoàn toàn khác với ống cứng và ống nửa cứng
nửa mềm. Hình ảnh không truyền qua hệ thống lăng kính, mà truyền qua vô
số sợi thủy tinh cực nhỏ,mỗi sợi truyền một chấm của ảnh.
Ống làm bằng sợi thủy tinh, nên rất mềm, có thể uốn cong, tuy vậy hình

ảnh truyền vẫn thuận và cân đối.
Dưới đây xin lấy làm mẫu để mô tả máy soi thực quản sợi mềm
kiểu EF của hãng Olympus, hiện đang dùng ở nước ta.
Máy có hệ thống bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra, có rãnh riêng
cho kìm sinh thiết.Tất cả động tác bơm hơi, bơm_hỳt nước đều tự động và có
thể kiểm tra trực tiếp bằng mắt nhìn.
Ngoài ra có máy ảnh riêng lắp vào đầu ngoài để chụp ảnh bên trong TQ.
Máy dài tất cả 86,5 cm; không kể bộ phận tay cầm thì chiều dài hữu ích
là 66,5 cm.
Có 3 phần chính: Đầu tận cùng, phần mềm, bộ phận tay cầm. Kèm
theo là một máy phát ánh sáng lạnh, với thiết bị bơm và hút tự động.
- Đầu tận cùng: dài 4cm; đường kính 12,2cm; có thể bẻ cong 90 độ
theo 2 chiều (trên, dưới) hoặc 4 chiều (trờn,dưới,phải,trỏi).Ở đầu có một vành
cao su làm cho đường kính của đầu to hơn là 12,6cm. Trên mặt của đầu tận
cựng cú 4 lỗ: một lỗ nhỏ để bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra và cho kìm
sinh thiết đi qua; hai lỗ dẫn ánh sáng lạnh từ ngoài vào một lỗ là vật kính. Gúc
nhìn tối đa của vật kính là 60 độ,vi trường 1_3cm. Do cách bố trí vật kính ở
đầu mỏy nờn gọi là nhìn thẳng, hoặc nhìn theo trục, hoặc nhỡn phớa trước.
- Phần mềm gồm khoảng 200000 sợi thủy tinh và 2 rãnh: một rãnh
cho kìm sinh thiết đi qua, một rãnh để bơm hơi và bơm nước. Ngoài cùng là


17

một vỏ bọc bằng nhựa. Trên vỏ bọc cú cỏc vạch, cách nhau 5cm; vạch cuối
cựng cỏch đầu máy 40cm, đường kính của phầm mềm là 11,9mm.
- Phần tay cầm dài khoảng 20cm, hình chóp cụt, có 4 mặt; ở đầu là thị
kớnh có cựa để lắp máy ảnh vào; có bộ phận để điều chỉnh điốp. Mặt trờn cú
lỗ cho kìm sinh thiết đi qua, khi không dựng kỡm sinh thiết thì đậy lại bằng
một nắp cao su, phía dưới là nút để hút nước ra; dưới nữa là nút để bơm hơi

và bơm nước vào; mặt bên phải cú nỳt để điều khiển độ cong của đầu tận
cùng; mắt dưới là dây vạn năng nối máy với biến điện thế.
1.7. 2. Kỹ thuật soi TQ [4]
1.7.2.1. Khám toàn thân
Cũng như trước khi làm mọi thủ thuật quan trọng, phải thăm khám toàn
thân trước khi quyết định soi TQ.
Cần đánh giá: cổ bệnh nhân dài hay ngắn, tình trạng cột sống, huyết áp
và tình trạng tim mạch, răng miệng và họng.
1.7.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Việc chuẩn bị bệnh nhân để soi rất quan trọng. Nó ảnh hưởng nhiều đến
bệnh nhân, thầy thuốc, quá trình thăm dò và thậm chí đến kết quả của chẩn đoán.
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân yên tâm là không nguy hiểm, cỏch
khỏm này là rất cần thiết , có thể xác định chẩn đoán nhanh chắn chắn và
quyết định phương pháp điều trị.
- Đối với bệnh nhân nội trỳ, nờn cho họ tiếp xúc với người đã soi rồi.
Người này nhiều khi đả thông tốt hơn là nhân viên y tế, tất nhiên phải tránh
những trường hợp có thể gõy tiêu cực.
- Việc giải thích phải tùy từng người, tùy theo thắc mắc cụ thể, nhất là
với một số bệnh nhõn cú hiểu biết và phần nào quan tâm nhiều đến bệnh tật
của mình.


18

- Đối với bệnh nhân ngoại trú, phải giải thích kỹ hơn và chỉ cho họ
một bệnh nhân nào đó vừa mới được soi xong.
1.7.2.3. Khám XQ thực quản và lồng ngực
- Đõy là bước bắt buộc phải làm trước khi soi TQ.
- Kiểm tra tim phổi trên lâm sàng. Tốt nhất là chụp TQ ( không cản
quang và có cản quang ) toàn bộ lồng ngực, nếu khụng thỡ chụp TQ và cột

sống ở tư thế thẳng nghiêng.
- Chụp XQ để chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh lý và các co bóp nhu
động của TQ, xác định hình thù và vị trí của DV.
- Phải làm trước ít nhất 24h, cùng với khám toàn thân. Khám XQ cũn
tỡm chống chỉ định.
- Trường hợp không chụp được thỡ ớt nhất phải chiếu TQ trước khi soi.
1.7.2.4. Sẵn sàng các phương tiện cấp cứu
Chống sốc, chống ngạt thở.
1.7.2.5. Tiền liệu
Chiều ngày hôm trước, bệnh nhân ăn uống như bình thường, sáng ngày
hôm soi nhịn ăn uống hoàn toàn, nếu soi vào buổi chiều thì buổi trưa ăn ít và nhẹ.
Về thuốc: phổ biến dùng atropin ẵ mg tiêm dưới da 30 phút trước khi
soi TQ.
1.7.2.6. Gây tê cổ họng
Gây tê tốt thì tiến hành nội soi thuận lợi và nhanh chóng. Đây là một
giai đoạn làm cho bệnh nhõn khỏ căng thẳng. Nờn núi trước cho bệnh nhân
những cảm giỏc cú thể xảy ra khi gây tê.
Có nhiều phương pháp gây tê cổ họng:
- Súc miệng bằng thuốc tê, rồi nhổ ra. Cách gây tê này làm cho bệnh
nhõn khú chịu vì thuốc rất đắng, phải ngậm lâu dễ buồn nôn. Khi tê rồi thì
miệng lưỡi cứng đờ.