Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong điều trị sỏi trong gan ở người cao tuổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa thường gặp, tỷ lệ ở mỗi vùng lãnh thổ là
khác nhau. Ở Việt Nam tuy chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ học nào cho
biết tỷ lệ bị sỏi mật trong dân số nhưng số lượng bệnh nhân được điều trị
trong các bệnh viện rất nhiều và cũng có rất nhiều các công trình nghiên cứu
khoa học về bệnh này.
Trong đó định nghĩa sỏi trong gan bao gồm sỏi trong các ống gan từ ngã
ba đường mật trở lên (ống gan phải, ống gan trái, ống gan phân thùy và ống
gan hạ phân thùy) [1],[2].
Ở các nước phát triển hay gặp sỏi túi mật, sỏi trong gan rất hiếm gặp.
Ngược lại ở Việt Nam và các nước nhiệt đới nói chung sỏi mật chủ yếu gặp ở
đường mật trong và ngoài gan trong đó sỏi trong gan chiếm 1 tỷ lệ cao.
Sỏi mật có 3 loại: sỏi mật bilirubin (sắc tố mật, muối mật), sỏi mật
cholesterol và sỏi mật phối hợp cả 2 loại trên. Ở Việt Nam chủ yếu là sỏi mật
billirubin mà nguyên nhân chủ yếu là do ứ trệ và nhiễm khuẩn đường mật đặc
biệt là vai trò của giun đũa [3],[4],[5],[6].
Sỏi trong gan với các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo nên việc chẩn
đoán phụ thuộc rất nhiều vào phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm là
phương pháp đầu tiên hữu hiệu và chi phí thấp kết hợp với các phương pháp
khác như chụp CT-scaner, chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI), ERCP....giúp
việc chẩn đoán phát hiện sỏi mật chính xác tới 95% [7],[8],[1],[9].
Sỏi trong gan có thể gây các biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng
đường mật, abces gan đường mật, chảy máu đường mật, tắc mật, shock nhiễm
trùng đường mật, xơ gan ứ mật…
Điều trị sỏi mật với mục đích lấy sỏi tối đa có thể được và đảm bảo lưu
thông đường mật tốt tránh sót sỏi và giảm tỷ lệ sỏi tái phát. Có nhiều


2

phương pháp điều trị sỏi mật như mở ống mật chủ lấy sỏi, mở nhu mô gan
lấy sỏi, dẫn lưu đường mật, nối mật ruột, cắt gan....đều chưa thể giải quyết
triệt để sỏi mật. Trong đó phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi
kết hợp nội soi tán sỏi trong điều trị sỏi trong gan là kỹ thuật được áp dụng tại
bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 đã đem lại kết quả phẫu thuật khả quan:
Không có tử vong, tỷ lệ sót sỏi còn 30% - 40% trong khi với phương pháp cổ
điển thì tỷ lệ sót sỏi là 90%-100% [10],[1],[11],[8].
Như chúng ta đã biết sỏi trong gan ở người trưởng thành được chỉ định
phẫu thuật rộng rãi được tiến hành thường xuyên ở các bệnh viện tuyến
trung ương cũng như ở tuyến tỉnh với nhiều phương pháp. Tuy nhiên đặt
vấn đề với sỏi trong gan ở người cao tuổi thì ở người cao tuổi ngoài vấn đề
tuổi tác thì đa số người cao tuổi đều có bệnh mạn tính thậm chí kết hợp nhiều
bệnh lý khác nhau [12],[13]. Đồng thời có nhiều bệnh nhân đã từng trải qua
một hoặc vài lần mổ sỏi mật trước đây cho nên về giải phẫu và chức năng các
cơ quan có sự thay đổi đáng kể. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên
cứu về sỏi mật tuy nhiên còn ít nghiên cứu riêng về người cao tuổi vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong
điều trị sỏi trong gan ở người cao tuổi".
Nhằm mục đích:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những bệnh nhân cao tuổi có
sỏi trong gan được mổ lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong mổ.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi
trong điều trị sỏi trong gan ở người cao tuổi.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

Gan là tạng to nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết.
Gan màu nâu đỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, ở
người chết gan nặng khoảng 1500g, ở người sống nặng khoảng 2300g do
chứa nhiều máu. Gan có bề ngang dài khoảng 28cm, bề trước sau khoảng
18cm và bề cao khoảng 8cm.
Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô dưới hoành phải,
nhưng lấn sang cả sang hoành trái. Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn
trên của gan ở khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy
dọc theo bờ dưới sườn phải [14],[15],[16],[2].
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan
Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình
diện nhìn lên trên ra trước và sang phải. Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi áp sát
vào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có duy nhất một bờ là bờ dưới.
1.1.1.1. Mặt hoành: Gồm có 4 phần:
- Phần trên: lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim,
qua cơ hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái.
- Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, được chia đôi
bởi dây chằng liềm.
- Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùng
đối diện với các cung sườn thứ VII đến XI bên phải.
- Phần sau hình tam giác, có vùng trần là vùng gan không có phúc mạc
che phủ, có thùy đuôi. Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới,

bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch. Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên
quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể
lan lên phổi, màng tim.


4

Hình 1.1. Mặt hoành của gan
1. Cơ hoành; 2. Dây chằng tam giác phải; 3. Thùy phải; 4. Bờ dưới;
5. Túi mật; 6. Dây chằng tròn gan; 7. Thùy trái; 8. Dây chằng liềm;
9. Dây chằng tam giác trái; 10. Dây chằng vành
1.1.1.2. Mặt tạng
Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau. Mặt tạng không đều do các vết của
các tạng trong ổ bụng ấn vào. Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H
chia mặt tạng và phần sau của mặt hoành thành 4 thùy. Thùy phải, thùy trái,
thùy vuông và thùy đuôi.
- Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnh
mạch chủ dưới, giữa hai rãnh có mõm đuôi của thùy đuôi.
- Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dây
chằng tròn, dây chằng tròn là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc. Phía sau là khe
dây chằng tĩnh mạch, dây chằng tĩnh mạch là di tích của ống tĩnh mạch, nối
tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai.


5

- Rãnh ngang là cửa gan dài khoảng 6cm chạy từ phải sang trái. Mạch
máu, thần kinh và ống dẫn mật từ ngoài chạy vào hay từ trong chạy ra đều
qua cửa gan. Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: ấn kết tràng ở trước, ấn thận
phải ở phía sau và ấn tá tràng ở phía trong.

+ Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày.
+ Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, môn vị và tá tràng.
+ Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành.

Hình 1.2. Mặt tạng của gan
1. Dây chằng tam giác trái; 2. Ấn dạ dày; 3. Dây chằng liềm;
4. Dây chằng tròn; 5. Thuỳ vuông; 6. Túi mật; 7. Thuỳ đuôi; 8. Lá dưới
dây chằng vành; 9. Vùng trần;10. Dây chằng tam giác phải; 11. Ấn thận
1.1.1.3. Bờ Gan: Chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang
trái, giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng. Bờ có 2 khuyết: khuyết dây
chằng tròn và khuyết túi mật.


6

1.1.1.4. Liên quan với phúc mạc: Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ
một phần sau của mặt hoành, không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần.
1.1.2. Các dây chằng và các phương tiện cố định gan
Gan được cố định bởi:
1.1.2.1. Tĩnh mạch chủ dưới
1.1.2.2. Dây chằng hoành gan
Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành.
1.1.2.3. Dây chằng vành
Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành, dây chằng vành được tạo
bởi sự quặt ngược của lá trước và lá sau của phúc mạc che phủ gan lên cơ
hoành. Dây chằng vành rất rộng đi từ đầu phải đến đầu trái của gan.
1.1.2.4. Dây chằng tam giác phải và trái
Ở hai đầu phải và trái của dây chằng vành, chằng ở hai đầu của phần sau
gan vào cơ hoành tạo thành 2 dây chằng tam giác phải và trái: mỗi dây chằng có
3 cạnh, 1 cạnh dính vào cơ hoành, 1 cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài.

1.1.2.5. Dây chằng liềm
Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt dưới cơ hoành
và thành bụng trước, 1 bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự do căng từ
rốn đến bờ dưới gan. Giữa 2 lá của bờ tự do có dây chằng tròn gan.
1.1.2.6. Mạc nối nhỏ
Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ.
1.1.2.7. Dây chằng tròn
Là thừng sợi do sự thoái hoá của tĩnh mạch rốn thời kỳ phôi thai, đi từ
rốn đến mặt tạng của gan tạo nên khe dây chằng tròn và tận cùng ở nhánh trái
của tĩnh mạch cửa.


7

1.1.2.8. Dây chằng tĩnh mạch
Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch. Dây chằng tĩnh mạch tạo nên
khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch cửa trái đến tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.3. Cấu tạo và hình thể trong
Gan được cấu tạo bởi: Mô gan, mạch máu và đường mật trong gan.
1.1.3.1. Bao gan
Gan được bao bởi 2 bao: Bao thanh mạc ở ngoài và bao xơ ở trong.
- Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan. Sau khi lật
trên hay xuống dưới tạo nên các dây chằng treo gan.
- Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh mạc ở ngoài
và tổ chức gan ở trong.
1.1.3.2. Mô gan
Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan.
1.1.4. Sự phân thùy của gan
Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan theo hình thể ngoài và theo đường
mạch, mật.

1.1.4.1. Phân chia gan theo hình thể ngoài
Gan có 4 thùy giới hạn như sau:
- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách
nhau bởi dây chằng liềm.
- Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy
phải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; giữa hai rãnh
dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi. Như vậy
thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉ
thấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía sau
của mặt hoành.


8

1.1.4.2. Phân chia gan theo đường mạch mật
Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS. Tôn Thất Tùng chia gan thành
5 thùy và 8 hạ phân thùy.
- Phân thùy bên
Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở mặt hoành của gan
là dây chằng liềm; phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân thùy II và III.
- Phân thùy giữa
Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa. Khe giữa được xác
định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến
khuyết túi mật. Tương ứng hạ phân thùy IV.
- Phân thùy trước
Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải. Khe này được xác định ở mặt
hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá
trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờ phải của gan và
cách bờ này 3 khoát ngón tay. Phân thùy trước được chia thành hai hạ phân
thùy V và VIII.

- Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI và VII.
- Phân thùy đuôi: Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ
phân thùy I.


9

Hình 1.3. Phân chia gan theo đường mạch mật
1.1.5. Mạch và thần kinh
1.1.5.1. Động mạch
Máu nuôi dưỡng cho gan là động mạch gan riêng, là nhánh của động
mạch gan chung. Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa gan
thì chia làm 2 nhánh:
- Động mạch vị tá tràng


10

- Động mạch gan riêng: Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh
mạch cửa giữa 2 lá của mạc nối nhỏ, đến cửa gan chia làm 2 ngành cùng.
Ngành phải to chạy vào gan phải chia các nhánh bên là: động mạch túi mật,
động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy
sau, ngành trái chạy vào gan trái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy
giữa và thùy đuôi.
1.1.5.2. Tĩnh mạch cửa
Là một tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như
các chất độc ở ống tiêu hoá để gan chọn lọc lưu trữ, chế biến và điều hoà.
Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách.
Ngoài ra tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh:
- Tĩnh mạch túi mật.

- Tĩnh mạch vị trái.
- Tĩnh mạch vị phải.
- Tĩnh mạch trước môn vị.
- Tĩnh mạch cạnh rốn.
Tĩnh mạch cửa chạy sang phải và ra trước để vào mạc nối nhỏ cùng với
động mạch gan riêng và ống mật, tạo nên cuống gan; ở cuống gan có động
mạch gan riêng bên trái, ống mật chủ bên phải, ở sau là tĩnh mạch cửa. Ở cửa
gan tĩnh mạch cửa chia làm 2 ngành phải và trái để chạy vào gan phải và gan
trái. Ngành trái còn nhận thêm 2 tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch rốn: đã tắc thành dây chằng tròn.
+ Ống tĩnh mạch đã tắc thành dây tĩnh mạch.
Vòng nối: tĩnh mạch cửa thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi các vòng nối:
+ Vòng nối thực quản.
+ Vòng nối trực tràng.
+ Vòng nối quanh rốn.
+ Vòng nối qua phúc mạc nối các tĩnh mạch ruột với các tĩnh mạch chủ dưới.


11

1.1.5.3. Tĩnh mạch gan: Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan về tĩnh
mạch chủ dưới:
- Tĩnh mạch gan phải.
- Tĩnh mạch gan giữa.
- Tĩnh mạch gan trái.
1.1.5.4. Thần kinh
Gồm 2 nguồn.
- Thần kinh X trái qua mạc nối nhỏ vào cửa gan.
- Từ đám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa
vào rốn gan.

1.1.6. Đường mật ngoài gan
Mật từ tế bào gan đôt vào các tiểu quản mật sau đó dẫn lưu về các ống
mật nhỏ hơn, từ các ống mật tiểu thùy, hạ phân thùy và thùy (đường mật trong
gan), sau đó đổ về hai ống gan phải và gan trái thuộc đường mặt ngoài gan.
Đường mặt ngoài gan gồm có ống gan, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật.
1.1.6.1. Ống gan
Gồm có 2 ống gan phải và gan trái, ở cửa gan hai ống này hợp lại thành
ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm. Ống gan chung khi đến bờ trên tá
tràng cùng với ống túi mật hợp thành ống mật chủ.
1.1.6.2. Ống mật chủ
Đi từ bờ trên tá tràng, nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật
rồi chạy sau tụy và đổ vào nhú tá lớn ở đoạn 2 tá tràng. Trước khi đổ vào nhú tá
lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào một bóng gọi là bóng gan tụy.
Ống mật chủ có 4 đoạn:
+ Trên tá tràng.
+ Sau tá tràng.
+ Sau tụy.
+ Trong thành tá tràng.


12

1.1.6.3. Túi mật
Nằm trong hồ túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất
3cm, có 3 phần:
- Đáy túi mật: Nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan.
- Thân túi mật: Chạy chếch lên trên và sang trái.
- Cổ túi mật: Phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu trên
gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật.
1.1.6.4. Ống túi mật

Ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài 3cm, đường
kính 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc.

Hình 1.4. Đường mật ngoài gan
1. Đáy túi mật; 2. Thân túi mật; 3. Cổ túi mật; 4. Ống gan phải;
5. Ống gan trái; 6. Ống gan chung; 7. Ống túi mật; 8. Ống mật chủ;
9. Ống tuỵ chính; 10. Bóng gan tụy


13

1.1.7. Đường mật trong gan
Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy.
•

Bên phải: Ống hạ phân thùy VI đi theo một đường thẳng từ góc gan phải đến
khe phải của rãnh cuống gan. Ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau đến khe
phải của rãnh cuống gan, ở đây ống VI và ống VII hợp lại tạo thành ống phân
thùy sau.
Ống hạ phân thùy V nằm ở bên phải của rãnh túi mật, ống hạ phân thùy
VIII đi từ sau đến trên khe phải của rãnh cuống gan, ống V và VIII hợp lại tạo
thành ống phân thùy trước. Ống phân thùy sau và ống phân thùy trước hợp lại
tạo thành ống gan phải. Ống gan phải ngắn khoảng 1cm đổ vào ngã ba đường
mật, ống này tương đối thẳng trục so với ống mật chủ.

•

Bên trái: ống hạ phân thùy II và ống hạ phân thùy III hợp lại tạo thành ống
phân thùy bên sau đó ống phân thùy bên hợp với ống phân thùy giữa của hạ
phân thùy IV tạo thành ống gan trái. Ống gan trái dài khoảng 2cm đổ vào ngã

ba đường mật, ống này nằm ngang hơn so với ống mật chủ.
* Một số biến đổi giải phẫu của đường mật: theo Tôn Thất Tùng có các
dạng như sau [15]:
- Ống gan chung chia làm 3 nhánh.
- Nhánh phân thùy sau nối sang bên ống gan trái hay nhánh phân thùy
trước nối thấp (khoảng 19%).
- Nhánh phân thùy trước nối sang bên ống gan trái (3%).
- Nhánh phân thùy III nối vào nhánh phân thùy trước (1%).
- Ngoài ra còn có các dạng đổ vào tá tràng của ống mật chủ và ống
Wirsung như ống mật chủ và ống Wirsung nối với nhau, ống mật chủ đổ cao
lên đoạn DI tá tràng hoặc đổ thấp xuống DIII tá tràng.


14


15

Hình 1.5. Hình ảnh đường mật trong và ngoài gan
1.2. SINH LÝ ĐƯỜNG MẬT

Mật được gan sản xuất sẽ theo các vi quản mật trong tiểu thùy đến các mật
quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan và ống túi mật. Tại túi mật 50%
lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách hấp thu nước và điện
giải và các chất khoáng thì được dự trự tại túi mật. Trong các bữa ăn túi mật
co bóp để tống dịch mật vào ống cổ túi mật, ống mật chủ rồi đỏ vào tá tràng.
Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tụy
để đổ vào DII của tá tràng cùng với ống tụy tại bóng Vanter. Áp lực đường
mật trung bình là từ 12-20cmH2O khi áp lực cao trên 25cmH2O gây nguy cơ
nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch. Khi tăng trên

30cmH2O thì sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật.
Mật được tế bào gan tiết ra là chất lỏng trong suốt màu vàng có pH 7-7,7.
Số lượng bài tiết khoảng 0,5 lit/ngày. Mật bao gồm muối mật, sắc tố mật và
các chất khác như điện giải, cholesterol, kiềm....Sắc tố mật được cấu tạo huyết
cầu tố, huyết cầu tố được giải phóng từ các hồng cầu chết được tích lũy ở lách
dưới dạng bilirubin gián tiếp hay còn gọi là bilirubin tự do. Chất bilirubin này
theo hệ thống tĩnh mạch cửa về gan và được gan chuyển thành bilirubin trực
tiếp hay bilirubin kết hợp, chất bilirubin kết hợp 1 phần ở lại máu 1 phần
được bài tiết theo hệ thống dẫn mật đổ vào ống tiêu hóa. Trong quá trình ở
ruột non sắc tố mật được chuyển sang dạng urobilinogen. Urobilinogen sẽ đi
theo 2 con đường:
•

Một phần đi theo ống tiêu hóa xuống đại tràng và thải ra ngoài dưới dạng

stecobilinogen ở phân.
• Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa về gan (vòng gan ruột) để phần lớn
được gan tái sử dụng để sản xuất bilirubin số còn lại sẽ theo máu đến thận và
được thải ra ngoài trong nước tiểu dưới dạng urobilinogen.


16

Như vậy ta thấy trong nước tiểu thì không có sắc tố mật, không có muối
mật chỉ có urobilinogen. Ở phân bao giờ cũng có stecobilinogen làm cho phân
có màu vàng hoặc màu xanh [17],[18],[4].
Bảng 1.1. Các thành phần của dịch mật
Thành phần
Nước
Muối mật

Sắc tố mật
Cholesterol
Muối vô cơ
Acid béo
Lecithin
Mỡ
Photphatase kiềm

Tỷ lệ %
97 %
0,7 %
0,2 %
0,06 %
0,7%
0,15 %
0,1%
0,1%
…

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN

Sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng và rất khó
khăn cho phẫu thuật viên trong khi lấy sỏi. Vấn đề cơ bản nhất là làm thế
nào lấy được sỏi tối đa hạn chế sót sỏi và sỏi tái phát tránh mổ lại nhiều lần
cho bệnh nhân [10],[19],[20].
1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật
1.3.1.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr: Đây là kỹ thuật kinh điển mà
người đầu tiên mô tả kỹ thuật này là Thorton và Able từ năm 1889 và sau đó
được thực hiện thành công bởi Ludwing Courvoisier năm 1890. Kỹ thuật này
sau đó càng được phát triển kể từ năm 1897 khi Hans Kehr sáng chế ra ống

dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp đường mật.[21],[8], [22],[11]
* Chỉ định:
- Sỏi ống mật chủ trừ các trường hợp có kèm theo chít hẹp phần thấp ống
mật chủ và Oddi.
- Sỏi trong gan đơn thuần.
- Sỏi trong gan số lượng ít, trong ống gan phải, trong ống gan trái.
- Sỏi chỉ ở 1 ống hạ phân thùy.


17

* Kỹ thuật:
- Mở bụng, bọc lộ ống mật chủ, mở ống mật chủ.
- Qua vị trí mở ống mật chủ dùng các dụng cụ để lấy sỏi.
- Bởm rửa để tống sỏi ra ngoài.
- Kiểm tra lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặc bộ nong Bénique.
- Đặt ống dãn lưu Kehr và khâu kín ống mật chủ bằng chỉ tiêu chậm.
* Ưu điểm:
- Dễ thực hiện, phương pháp có tính hiệu quả cao ít gây biến chứng có
thể áp dụng cho tất cả cá trung tâm có điều kiện phẫu thuật. Ngoài ra phương
pháp này còn tạo điều kiện cho việc áp dụng các kỹ thuật lấy sỏi sau mổ.
* Nhược điểm:
- Hiệu quả thấp không lấy được hết sỏi trong trường hợp sỏi trong gan,
dễ gây viêm hẹp đường mật, gây gập góc đường mật.
1.3.1.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi nối mật ruột: Đây là phương pháp được tiến
hành lần đầu năm 1882 tại Đức bởi tác giả A.V.Winiwater kể từ đó có rất
nhiều tác giả nghiên cứu, cải tiến và đưa ra các kỹ thuật khác nhau như: nối
túi mật - tá tràng, nối ống mật chủ - tá tràng, nối ống mật chủ - hỗng tràng
trên quai Y hoặc quai Omega …[6],[23],[10],[24],[25]
* Chỉ định:

- Sỏi trong gan hai bên trên một bệnh nhân đã mổ sỏi mật cũ.
- Ống mật chủ giãn to hoặc chít hẹp ở phần thấp ống mật chủ.
- Chít hẹp cơ thắt oddi...
* Kỹ thuật:
- Nối OMC – Tá tràng(hiện nay rất ít thực hiện).
- Nối ống gan - hỗng tràng.
- Nối mật ruột để đầu ruột dưới da.


18

* Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo sự lưu thông rộng rãi để
sỏi có thể đào thải qua miệng nối góp phần điều trị sỏi trong gan và hơn nữa
giúp lưu thông dịch mật tránh ứ đọng gây viêm nhiễm tạo điều kiện hình
thành sỏi tái phát và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [24],[26].
1.3.1.3.Cắt gan: Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực
hiện phẫu thuật cắt gan do sỏi và các bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung
[20],[14],[24].
* Chỉ định:
- Sỏi mật khu trú ở một phân thùy hoặc một hạ phân thùy có kèm theo
chít hẹp đường mật dưới chỗ có sỏi.
- Sỏi trong gan gây ra các biến chứng như xơ gan, teo nhu mô gan, abces
gan đường mật hoặc chảy máu đường mật.
- Sỏi mật kèm ung thư đường mật.
* Về kỹ thuật mổ cắt gan trong bệnh lý sỏi mật:
Các tác giả trên thế giới đã thừa nhận hai phương pháp cắt gan kinh
điển là phương pháp Lortat Jacob và phương pháp Tôn Thất Tùng. Trên
nguyên lý kiểm soát các cuống mạch và đường mật trực tiếp trong nhu mô
gan. Phương pháp Tôn Thất Tùng đã tránh được các bất thường về giải phẫu
của đường mật và ít nguy cơ mất máu chính vì vậy phương pháp này rất phù

hợp trong các trường hợp cắt gan nhỏ.
* Ưu điểm:
Ưu điểm của phương pháp cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa
trong các trường hợp mà lấy sỏi đường dưới không thực hiện được, loại bỏ
các tổn thương hẹp đường mật và loại trừ được một yếu tố nguy cơ của ung
thư tế bào biểu mô đường mật.
* Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số khó khăn nhất định: nó đòi
hỏi phẫu thuật viên phải nắm thật chắc giải phẫu gan và kỹ thuật cắt gan. Tuy


19

vậy vẫn có tỷ lệ tử vong trong cắt gan và các biến chứng sau mổ như chảy
máu diện cắt, xì mật, abces dưới hoành, dò mật…[8],[27],[20].
1.3.1.4. Mở nhu mô gan lấy sỏi: Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển
để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiên thực hiện là tác giả Goetle.O vào
năm 1951 [28],[8], sau đó là một loạt các tác giả khác như Munor.R năm
1959, Gleen và Moddy năm 1960…
* Chỉ định: Phương pháp này được chỉ định khi có sỏi trong gan nằm
sâu, kẹt chặt trong các nhánh hạ phân thùy, nằm sát bề mặt gan mà bằng các
dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được.
* Về kỹ thuật: Kỹ thuật này được Gleen và Moddy mô tả như sau; sau khi
xác định vị trí của sỏi, chỗ đường mật giãn to, đưa dụng cụ thăm dò đường
mật qua đường dưới, mở nhu mô gan trên dụng cụ thăm dò lấy sỏi, lấy sỏi
bằng dụng cụ và kiểm tra đường mật qua vị trí mở nhu mô gan. Đặt dẫn lưu
vào đường mật trong gan và khâu lại chỗ mở.
* Mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan là một kỹ thuật tốt giúp
lấy sỏi tối đa, hạ thấp tỷ lệ sót sỏi và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều
lần. Ống dẫn lưu đường mật trong gan có tác dụng giúp giảm áp đường mật,
nong chỗ chít hẹp đường mật đồng thời còn là phương tiện để bơm rửa đường

mật. Tuy nhiên phương pháp này yêu cầu thực hiện bởi phẫu thuật viên
chuyên khoa, nhiều kinh nghiệm vì đây là kỹ thuật khá phức tạp và ngay cả
như vậy vẫn có thể gặp một số biến chứng như chảy máu, xì mật vị trí mở nhu
mô gan, abces dưới hoành…[28],[29],[30].
1.3.1.5. Mở ống mật chủ lấy sỏi,nội soi tán sỏi điện thủy lực trong mổ: Tán
sỏi điện thủy lực được Burhenne.H.J là người đầu tiên ứng dụng vào trong tán
sỏi mật năm 1975 [31], sau đó kỹ thuật này nhanh chóng được áp dụng tại
nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới. Tại Việt Nam kỹ thuật tán sỏi điện


20

thủy lực trong mổ sỏi mật được áp dụng từ năm 1998. Tại bệnh viện Việt Đức
áp dụng kỹ thuật này từ năm 1999 – 2000 [11],[32].
* Ưu điểm: Nhìn chung các tác giả trên thế giới đều công nhận phương
pháp này đưa lại hiệu quả cao trong điều trị, tỷ lệ thành công trên 80%, tỷ lệ
sót sỏi với sỏi đường mật nói chung là 8-27% và 46-67% với sỏi trong gan
đồng thời tính an toàn và hiệu quả làm vỡ sỏi của kỹ thuật này cũng được
nhiều tác giả nghiên cứu trên thực nghiệm và trên súc vật [11],[33],[34].
Theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự [35] trong 74 trường hợp sỏi trong gan
có 59 trường hợp được áp dụng phương pháp tán sỏi điện thủy lực đã hạ tỷ lệ
sót sỏi từ 97,3% xuống còn 59,5%.
* Nhược điểm: Phương pháp tán sỏi điện thủy lực mang lại hiệu quả
điều trị cao tuy nhiên kỹ thuật này cũng có những tai biến mà nguyên nhân
chủ yếu là do điện cực tán sỏi đặt trực tiếp vào thành đường mật có thể gây
chảy máu đường mật, thủng đường mật… Mặt khác các mảnh vỡ của sỏi có
thể tác động lên thành đường mật, cắm vào thành đường mật cũng gây chảy
máu [8],[11],[36],[31].
1.3.2. Các phương pháp không phẫu thuật
1.3.2.1. Tán sỏi qua da

* Chỉ định:
- Sỏi trong gan đơn thuần với ống mật chủ không giãn.
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật nhiều lần đã được nối mật ruột.
- Bệnh nhân không chịu đựng được phẫu thuật hoặc không đồng ý phẫu thuật.
* Kỹ thuật:
- Chọc đường mật xuyên qua da dưới hướng dẫn của siêu âm chọn vị trí
đường mật giãn.
- Đường hầm xuyên qua da được nong nhiều lần dưới màn tăng sáng.
Nong từ 10Fr sau đó 2 ngày nong 1 lần khi nong đến 18Fr là được. Thủ thuật
nội soi tán sỏi hoặc lấy sỏi qua đường hầm được thực hiện sau lần nong cuối


21

cùng 1 tuần. Thời gian tạo đường hầm qua da ít nhất là 12 ngày có thể thực
hiện 2 đường hầm xuyên qua da.
Sau khi tạo đường hầm qua da thì tán sỏi. Sỏi càng ít di động càng dễ tán
vỡ. Tỷ lệ sạch sỏi trên 80%, tỷ lệ biến chứng là 11,9% bao gồm chảy máu,
thủng đường mật,tụ máu hoặc abces gan. Không có tai biến tử vong [37],[38].
1.3.2.2. Tán sỏi qua đường hầm đặt Kehr
Nội soi đường mật qua đường hầm Kehr là đưa máy soi theo đường
hầm Kehr từ da vào ống mật chủ đi khắp hệ thống đường mật trong và ngoài
gan. Ống dẫn lưu Kehr được đặt sau mổ mở hoặc mổ nội soi sau đó được lưu
từ 3 - 5 tuần tùy tác giả, thời gian này cho phép tạo một đường hầm bằng mô
xơ từ ngoài da vào ống mật chủ một cách chắc chắn.
Phương pháp tán sỏi điện thủy lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo
các tia lửa điện tác động lên sỏi bằng hai cơ chế:
- Thứ nhất là gây sang chấn trực tiếp lên sỏi.
- Thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bong bóng khí
trong nước do sự dãn nở đột ngột, bong bóng khí này sẽ nở ra rất nhanh tạo

hiệu ứng như một vụ nổ bom trong nước sinh ra chấn động ngay cạnh viên sỏi
làm vỡ viên sỏi.
Tuy nhiên phương pháp này cũng có những tai biến mà chủ yếu gây ra
bởi điện cực tán sỏi đặt áp sát trực tiếp hoặc đặt rất sát thành của đường mật
có thể gây chảy máu, thủng đường mật...
* Ưu điểm: kỹ thuật tốt dễ thực hiện, ít tốn kém ít nguy hiểm và tỷ lệ hết
sỏi khá cao.
* Biến chứng: chảy máu đường mật, nhiễm trùng đường mật, vỡ đường
hầm Kehr...[39],[40],[41],[11].
1.3.2.3. Tán sỏi qua đầu ruột dưới da
Năm 1977 Fagkan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật ruột
kiểu Rouxen-Y kèm theo đưa 1 đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường
vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ. Lợi dụng đường qua đầu


22

ruột các tác giả sử dụng các dụng cụ để lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăng
sáng hoặc kỹ thuật nội soi tán sỏi laser hoặc nội soi tán sỏi thủy lực. Ở Việt
Nam tác giả Đoàn Thanh Tùng đã tiến hành áp dụng phương pháp này dưới
sự hướng dẫn của Xquang cho tỷ lệ thành công khá cao (tùy theo vị trí của
sỏi) từ 25%-60%. Tác giả cũng đã thực hiện 10 ca kết hợp với nội soi tán sỏi
thủy lực cho kết quả tốt (50%) [42],[8],[20],[43].
Đây là phương pháp ít xâm hại được sử dụng tốt để giải quyết sót sỏi và
sỏi tái phát sau mổ.
1.4. ĐIỂM LẠI CÁC MỐC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ NGHIÊN CỨU VỀ
SỎI MẬT TRONG GAN TẠI VIỆT NAM

Bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đã được nghiên cứu từ rất lâu.
* Năm 1937 Huard và Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên cứu về thành

phần sỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam [14],[15].
* Năm 1956-1958 Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang là những tác
giả đầu tiên nêu lên vấn đề bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng của sỏi mật tại
Việt Nam [28].
* Năm 1956-1977 Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đức Hối, Đỗ Đức Vân,
Nguyễn Như Bằng đã có công trình nghiên cứu về sỏi trong gan đề cập tới tổn
thương giải phẫu bệnh, lâm sàng và các phương pháp điều trị phẫu thuật [14],
* Những năm của thập kỷ 80 các tác giả đã lần lượt nghiên cứu và áp
dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như chụp đường mật qua da và các bước
sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi. Trong giai đoạn này điều trị phẫu thuật
với sỏi trong gan vẫn là phương pháp phẫu thuật mổ mở kinh điển đa phần là
mở ống mật chủ lấy sỏi hoặc nối mật ruột. Các tác giả tiêu biểu là Đỗ Kim
Sơn, Nguyễn Đình Hối, Văn Tần, Tôn Thất Bách, Vương Hùng, Trần Gia
Khánh, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Quang Hùng, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến
Quyết, Nguyễn Ngọc Bích [14],[21],[44],[29],[20].


23

* Từ những năm 90 trở lại đây bên cạnh các phương pháp mổ mở kinh
điển dựa vào các tựu y học thế giới các tác giả trong nước cũng áp dụng
các kỹ thuật hiện đại như siêu âm trong mổ, chụp đường mật trong mổ, nội
soi tán sỏi trong mổ...ngoài ra còn có các phương pháp lấy sỏi ít xâm hại
cũng được áp dụng.
- Từ năm 1993 phương pháp lấy sỏi qua nội soi tá tràng đã bắt đầu được
thực hiện (Lê Quang Quốc Ánh, Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh...) [45],[46].
- Từ năm 1998 thực hiện tán sỏi trong mổ, tán sỏi qua đường hầm Kehr, tán
sỏi qua da (Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Tâm...) [21],[8],[11].
- Từ năm 1999 tại bệnh viện Việt Đức tác giả Đỗ Kim Sơn và Tôn
Thất Bách là những người đầu tiên sử dụng kỹ thuật siêu âm và nội soi tán

sỏi trong mổ với sự giúp đỡ của các nhà chẩn đoán hình ảnh như Vũ Long,
Nguyễn Duy Huề [23],[8].
- Sau đó là các báo cáo của Trần Đình Thơ, Phạm Văn Đởn, Nguyễn
Đình Tam, Thái Nguyên Hưng...có siêu âm chẩn đoán và nội soi đường mật
trong gan [8],[1].
- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan cũng được một
số tác giả áp dụng khá sớm nhưng số liệu chưa nhiều [47],[48].
* Tóm lại cho tới nay để giải quyết bệnh lý sỏi trong gan chủ yếu có 4
phương pháp sau:
- Phương pháp mổ mở kinh điển (mở ống mật chủ lấy sỏi).
- Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong mổ.
- Phương pháp lấy sỏi qua da (xuyên qua da, tán sỏi qua đường hầm
kehr, qua đầu ruột dưới da).
- Phẫu thuật nối mật ruột hoặc cắt gan trong sỏi trong gan chỉ được chỉ
định trong một số trường hợp nhất định.
1.5. ĐỊNH NGHĨA NGƯỜI CAO TUỔI


24

Tại Việt Nam theo quy ước thống kê dân số học của Liên Hợp Quốc thì
những công dân nào 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Tỷ lệ người
cao tuổi trong dân số chung là khoảng 7,2% [49],[50],[51].
1.5.1. Đặc điểm bệnh học ở người cao tuổi
Theo nghiên cứu đánh giá của bộ môn Lão khoa trường Đại Học Y
Dược Tp Hồ Chí Minh thì ở người cao tuổi nói chung [12],[13]:
•

Đa bệnh tật: nhiều bệnh lý mạn tính, tiến triển và hiện diện đồng thời.

•

Biểu hiện lâm sàng không điển hình.

•

Suy giảm chức năng các cơ quan (gan, thận,…)

•

Suy giảm khả duy trì sự cân bằng và ổn định nội môi.

•

Suy giảm khả năng miễn dịch.

•

Khả năng phục hồi của cơ thể lâu hơn ở người trẻ.

•

Do đặc điểm bệnh lý mạn tính và thời gian phục hồi kéo dài do đó phải
có chế độ chăm sóc và điều trị lâu dài sau xuất viện.
Lão khoa là một thử thách rất lớn đối với các bác sỹ bởi vì ở người cao tuổi

có đặc điểm đa bệnh lý tiến triển và mạn tính cùng hiện diện như là một nguyên
tắc, những bệnh lý đó thường tương tác với nhau tạo nên bệnh cảnh không điển
hình và không chuyên biệt làm khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.
1.5.2. Liên quan giữa tuổi tác và bệnh tật

•

Tuổi càng cao thì số người có bệnh càng nhiều:
Ở lứa tuổi từ 15-19 chỉ có 13,16% người có bệnh.
Ở lứa tuổi từ 70-80 có đến 97,6% người có bệnh.

•

Tuổi càng cao thì càng có nhiều người mắc nhiều bệnh cùng một lúc:
60-64 tuổi: 53,5% số người mắc trên 3 bệnh mạn tính cùng lúc.
75-79 tuổi: 92,1%.

•

Tuổi tác làm thay đổi tỷ lệ mắc bệnh đối với cùng một loại bệnh:

Bệnh tăng huyết áp:
* Ở lứa tuổi trẻ: 1- 1,2- 2%.


25

* Ở những người ≥ 60: 18,2 – 25,0 – 26,2 – 38,0 – 50,2%.
Tai biến mạch não:
* Ở người 30-39 tuổi: 0,15 ca/ 1000 dân.
* Ở người ≥ 70: 27,7 ca/ 1000 dân.
* Ở người ≥ 90: 60 ca/ 1000 dân.
•

Tuổi tác làm thay đổi tỷ lệ tử vong:

Tai biến mạch máu não: sau mỗi thập niên, tỷ lệ tử vong tăng 2,5-3,5 lần

so với thập niên trước.
Bệnh ung thư, tỷ lệ tử vong:
* Ở lứa tuổi 20-29: 12 người/ 100.000 dân.
* Ở lứa tuổi ≥ 60: 963 người/ 100.000 dân.
•

Những nhóm bệnh thường gặp ở người cao tuổi:
Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai nhóm bệnh mạn tính thường gặp

nhất với tần suất gia tăng theo tuổi tác. Các biến chứng của tăng huyết áp và
đái tháo đường như té ngã, đột quỵ, tiểu không kiểm soát.
Các bệnh nhiễm trùng là biến chứng có thể xảy ra khi người cao tuổi
mắc một bệnh nào khác.
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư và tử vong do ung thư đều tăng theo tuổi tác: tỷ
lệ mắc bệnh ung thư ở người > 65 tuổi cao hơn 10 lần so với người < 65 tuổi,
tỷ lệ tử vong cao hơn 15 lần.
Bảng 1.2. Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi
Nguyên nhân tử vong
Bệnh tim mạch
Bệnh ung thư
Bệnh mạch máu não
Bệnh đường hô hấp dưới mạn tính
Viêm phổi , Cúm
Bệnh Alzheimer
Viêm thận, Hội chứng thận hư, Bệnh thận

Số lượng
tử vong

576,301
391,001
143,293
108,313
58,826
58,289
54,715

Tỉ lệ tử vong/
100.000 dân
1,618.7
1,098.3
402.5
304.2
165.2
163.7
153.7

Tỉ lệ % tử
vong/≥ 65t
31.8
26.6
7.9
6.0
3.2
3.2
3.0