Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và kết quả điều trị u máu gan ở người lớn.

Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Học viện quân y



đon ngọc giao



Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định
phẫu thuật v kết quả điều trị
u máu gan ở ngời lớn



Chuyên ngnh: ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 07 01


Tóm tắt luận án tiến sỹ y học






H nội 2009
Công trình đợc hoàn thành tại: học viện quân y


Ngời hớng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Đoàn Thanh Tùng
2. PGS.TS. Lê Trung Hải


Phản biện 1: GS.TS. Đỗ Kim Sơn

Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Minh Thông

Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Duy Hiển



Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại
Học viện Quân y
Vào hồi 08 giờ 30 ngày 12 tháng 10 năm 2009



Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y

Danh mục Các công trình nghiên cứu của tác giả
đ công bố có liên quan đến luận án

1. Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2006), U máu gan: chẩn
đoán, chỉ định phẫu thuật và kết quả điều trị, Y học TP Hồ Chí Minh,
10(1), tr. 321326.
2. Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2006), Kết quả sớm điều trị
phẫu thuật 62 trờng hợp u máu gan lớn, Chuyên đề gan mật Việt

Nam Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, Y học Việt Nam, 329,
tr. 241246.
3. Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2007), Chẩn đoán hình ảnh u
máu gan lớn trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, Y học Việt Nam,
336(1), tr. 1822.
4. Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2008), Điều trị phẫu thuật u
máu gan lớn tại bệnh viện Việt Đức, Gan Mật Việt Nam, 5, tr. 3843.
5. Đoàn Ngọc Giao, Đoàn Thanh Tùng, Phạm Kim Bình (2008), Đặc
điểm lâm sàng và mô bệnh học u máu gan lớn, Y học thực hành, 11,
tr. 65-68.

1
đặt vấn đề

U máu gan là tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của gan,
chiếm tỷ lệ từ 0,4% đến 20% trên siêu âm và mổ xác [194]. U máu gan là
lành tính và thờng tiến triển rất chậm, do đó việc chẩn đoán chính xác u
máu gan là rất cần thiết với mục đích: phân biệt với các khối u ác tính của
gan để tránh cho bệnh nhân phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và
quyết định điều trị một cách thích hợp. Trên lâm sàng, chủ yếu gặp các u
máu gan nhỏ thờng không có triệu chứng và không phải điều trị. Một số u
máu gan lớn (đờng kính trên 4 cm [16]) có thể gây ra các triệu chứng hay
biến chứng [182] và đây là những trờng hợp cần phải xem xét chỉ định
phẫu thuật thận trọng. Các phơng pháp không phẫu thuật để điều trị u
máu gan lớn có triệu chứng đã đợc sử dụng nh nút mạch gan, tia xạ
vùng, điều trị steroid hệ thống hay interferon 2a đều cho kết quả hạn
chế. Cho đến nay phơng pháp điều trị u máu gan triệt để nhất vẫn là phẫu
thuật [170]. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật hay phơng pháp phẫu thuật
vẫn còn cha thống nhất. Nh vậy, vấn đề đợc đặt ra là: khi nào thì chỉ
định mổ và nên sử dụng phơng pháp phẫu thuật nào cho những trờng hợp

có u máu gan lớn? Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u máu gan
lớn ở ngời lớn.
2. Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u máu
gan lớn ở ngời lớn.
ý nghĩa thực tiễn v đóng góp mới của luận án
U máu là khối u lành tính hay gặp nhất của gan và là bệnh lý khá phổ
biến. Mục tiêu nghiên cứu của luận án góp phần giải quyết các vấn đề ít
đợc quan tâm ở nớc ta nh chẩn đoán u máu gan, đặc biệt chỉ định điều
trị ngoại khoa và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật là vấn đề ch
a đợc
thống nhất và còn nhiều bàn luận ở trong nớc cũng nh trên thế giới hiện
nay. Kết quả nghiên cứu đã cho biết một số đặc điểm lâm sàng, tổn thơng
giải phẫu bệnh, đặc biệt là hình ảnh tổn thơng u máu gan trên siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính, giúp cho việc chẩn đoán u máu gan đợc chính xác.
Xây dựng đợc một số tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật u máu gan một cách
hợp lý và một số yếu tố lựa chọn phơng pháp mổ phù hợp mang lại kết
quả tốt nhất cho ngời bệnh. Các kết quả nghiên cứu góp phần làm rõ đặc
điểm u máu gan ở Việt Nam và nâng cao chất lợng điều trị bệnh lý này.
2
cấu trúc của luận án
Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận, luận án gồm 4 chơng:
Chơng 1: Tổng quan 37 trang
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 14 trang
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 27 trang
Chơng 4: Bàn luận 41 trang
Luận án có 18 bảng, 12 biểu đồ và 30 hình ảnh. 197 tài liệu tham khảo
gồm: 15 tiếng Việt, 171 tiếng Anh và 11 tiếng Pháp.

Chơng 1: tổng quan

1.1. Cơ sở giải phẫu
1.2. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u máu gan
1.2.1. U máu thể hang của gan
Thờng gặp, u có đờng kính > 4 cm có thể gây triệu chứng, chủ yếu là
đau vùng gan, do u lớn gây căng bao gan, chèn ép hay tắc mạch Mô bệnh
học: khối ranh giới rõ, nâu đỏ, mềm, xốp lỗ rỗ, chứa máu, gồm các khoảng
mạch lớn, dạng hang, lót bởi 1 lớp nội mô dẹt.
1.2.2. U máu mao mạch của gan
Hiếm gặp, thờng nhỏ, ít có ý nghĩa lâm sàng. Mô bệnh học: u tơng
đối đặc; ranh giới rõ, không có vỏ, gồm các búi mao mạch nhỏ, thành
mỏng.
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán u máu gan
1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
. Siêu âm: độ nhạy và đặc hiệu không cao, nhất là u máu lớn.
. Chụp cắt lớp vi tính 3 thì chẩn đoán u máu gan là phơng pháp đợc lựa
chọn cho độ nhạy 75-90%.
. Cộng hởng từ: độ chính xác cao hơn, nhng giá thành cao.
. Chụp động mạch gan và xạ hình ít sử dụng.
1.3.2. Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan
ít sử dụng, là phơng pháp xâm hại, giá trị không cao và có nguy cơ
biến chứng mặc dù thấp.
1.4. Các phơng pháp điều trị u máu gan
1.4.1. Điểm lại các mốc lịch sử phát triển điều trị u máu gan
Trên thế giới
:
- Năm 1892, Hanks sử dụng dòng điện một chiều với điện cực đặt dới sờn
để điều trị u máu gan lớn. Khối u đợc thông báo là có giảm kích thớc.
3
- 3/1897, Keen thông báo cắt bỏ thành công u máu gan lớn đầu tiên bằng

kỹ thuật đa u ra cắt ngoài ổ bụng [100].
- Năm 1903, Cripps cắt bỏ một u máu gan, đóng bụng kín mà không dẫn lu.
Từ đó đã có nhiều thông báo phẫu thuật cắt u máu gan lớn thành công.
Tuy nhiên hầu hết đều cho rằng cắt u máu gan là đầy rủi ro, chủ yếu do
chảy máu không cầm đợc. MacNaughtonJones (1901) dờng nh đã
cắt bỏ thành công một u máu gan lớn thì BN chết sau đó do chảy máu.
Mantle (1903) sinh thiết trong mổ một u máu gan lớn gây chảy máu dữ
dội và BN chết sau 2 giờ. Freund (1909) làm vỡ u máu gan trong mổ và
BN tử vong do chảy máu không cầm đợc. McWeeny (1912) cũng gặp
rủi ro tơng tự khi cắt vào u máu gan. Năm 1916, Horsley chỉ ra rằng
đối với u máu gan không có cuống thì kỹ thuật an toàn duy nhất là cắt
rộng vào tổ chức gan lành, mà không đợc đi vào trong tổ chức u, dùng
móc giữ u hay đa bất cứ dụng cụ sắc nhọn nào vào trong u.
- Năm 1918, Major và Black thông báo một trờng hợp u máu gan lớn
nhất đợc công nhận với trọng lợng 18,16 kg (39,6 pound).
- Một số tác giả thông báo kết quả phẫu thuật thành công hơn với những u
máu gan lớn có cuống nh Rubin (1918), Peck (1921).
- Năm 1935, Tinker thông báo lần đầu tiên cắt bỏ thành công một u máu
gan vỡ với dao điện, đợc gọi là cutting radiocurrent.
- Năm 1939, Ray thông báo một trờng hợp u máu gan lớn xạ trị thành công.
- Năm 1949, Shuller thông báo cắt u máu gan ở trẻ sơ sinh 22 ngày tuổi.
Cho đến nay, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật và gây mê, điều trị
phẫu thuật u máu gan lớn không còn là một thách thức nữa. Trên thế
giới đã có nhiều thông báo điều trị thành công u máu gan bằng các
phơng pháp khác nhau nh phẫu thuật mở kinh điển, phẫu thuật nội
soi ổ bụng, nút mạch gan Bên cạnh đó là sự phát triển của các ph
ơng
tiện trợ giúp điều trị u máu gan nh phá u bằng sóng cao tần, dao siêu
âm, dao nớc áp lực cao nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong
điều trị.

Trong nớc:
- Tôn Thất Tùng thông báo chỉ có 3 trờng hợp cắt bỏ u máu gan trong số
941 phẫu thuật cắt bỏ gan từ 1/1960 đến 2/1982.
- Lê Lộc [6] thông báo cắt bỏ u máu gan lớn cho 12 trờng hợp với tỷ lệ
biến chứng 8,3%, không có tử vong.
4
- Đỗ Tuấn Anh [2] thông báo 22 trờng hợp cắt bỏ gan qua nội soi ổ
bụng đầu tiên, trong đó có 10 trờng hợp (45%) u máu gan lớn với tỷ lệ
hbiến chứng 9,1% và không có tử vong.
1.4.2. Điều trị u máu gan
Chỉ định điều trị
: hầu hết u máu gan không cần điều trị, chỉ có 15% số
u máu gan lớn có triệu chứng hay biến chứng cần cân nhắc chỉ định
điều trị.
Phẫu thuật điều trị u máu gan:
- Phẫu thuật cắt bỏ: là phơng pháp hiệu quả và triệt để nhất, gồm cắt gan
theo giải phẫu và bóc u; chỉ định dựa vào số lợng và vị trí u.
- Thắt động mạch gan: đơn giản nhng hiệu quả không rõ ràng.
- Ghép gan: chỉ định khi các phơng pháp điều trị khác không hiệu quả,
phần gan còn lại không đảm bảo chức năng.
Các phơng pháp điều trị không phẫu thuật:

- Phá u máu gan bằng sóng cao tần: an toàn, hiệu quả và xâm hại tối
thiểu; có thể làm qua da, nội soi ổ bụng hay mổ mở.
- Nút mạch gan: chỉ định khi không cắt đợc u, u nhiều khối hay không
chịu đợc mê toàn thân. Là phơng pháp xâm hại nhng kết quả hạn
chế.
- Xạ trị: hiệu quả thấp, nhiều biến chứng.
- Điều trị thuốc: corticoid và interferon- cơ chế và hiệu quả không rõ ràng.

Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Các trờng hợp có u máu gan lớn xác định bằng chẩn đoán hình ảnh
đờng kính >4cm, có triệu chứng hay biến chứng đợc phẫu thuật cắt bỏ
tại bệnh viện Việt Đức từ 3/2001 đến 7/2008, có kết quả mô bệnh học xác
định u máu gan.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu tối thiểu nh sau:
N =
Z
2
2/1


2
).(
)1(

p
pp


5
Trong đó: N là số bệnh nhân tối thiểu cần có.
Z
1-

/2
= 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%).
giá trị tơng đối so với p, chọn = 0,4.
P là tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật điều trị u máu gan.
Chúng tôi sử dụng kết quả nghiên cứu của Lerner (2004), P = 0,27.
Thay số vào đợc cỡ mẫu thiểu cần có là 65 bệnh nhân.
2.2.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u máu gan

- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, yếu tố liên quan đến sự phát triển u, biểu
hiện lâm sàng, cận lâm sàng, nguy cơ phẫu thuật (ASA).
- Siêu âm:
. Nghiên cứu hình ảnh u: Xác định vị trí, kích thớc, số lợng u; đặc
điểm hình ảnh u. Siêu âm Doppler: tín hiệu mạch trong u.
. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Nguyễn Phớc Bảo Quân (2002): khối giới
hạn rõ, số lợng một hoặc nhiều khối, tăng âm mạnh so với nhu mô
gan xung quanh, đồng nhất hoặc không đồng nhất. Siêu âm Doppler
màu không có tín hiệu mạch trong u.
- Chụp cắt lớp vi tính:
. Nghiên cứu hình ảnh u trớc và sau tiêm thuốc cản quang.
Trớc tiêm thuốc cản quang: tỷ trọng, vị trí, số lợng, kích thớc, hình
dạng, ranh giới, tính chất u.
Sau tiêm thuốc cản quang: nghiên cứu hình ảnh u qua 3 thì, thì động
mạch gan (20-30 giây), thì tĩnh mạch cửa (60-70 giây), thì muộn (sau
3 phút).
. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Ashida (1987): (1) Khối tỷ trọng thấp
trớc tiêm thuốc cản quang, (2) Tăng tỷ trọng sớm ngoại vi sau tiêm,
(3) Ngấm thuốc hớng tâm, (4) Thì muộn ngấm thuốc hoàn toàn sau 3
phút, (5) Ngấm đầy thuốc đồng tỷ trọng có hoặc không có vùng
khuyết không ngấm thuốc trong khối. Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm (4)

và (5) cộng với ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu còn lại.
- Chụp cộng hởng từ:
. Nghiên cứu hình ảnh u trên T1WI và T2WI, và sau tiêm thuốc đối
quang từ tơng tự cắt lớp vi tính.
. Tiêu chuẩn đoán theo Schwartz (2000): trên T1-WI, khối giảm tín hiệu
so với nhu mô gan, ranh giới rõ, dạng thùy; trên T2-WI, khối tăng tín
hiệu, ranh giới rõ, dạng thùy. Sau tiêm thuốc đối quang từ: ngấm thuốc
dạng nốt sớm ngoại vi, hớng tâm và đầy thuốc hoàn toàn hoặc không
hoàn toàn ở thì muộn.
6
- Chụp động mạch gan:
. Nghiên cứu hình ảnh u máu: vị trí, dạng ngấm thuốc, động mạch nuôi u.
. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo McLoughlin (1971): hình ảnh các ổ đọng
thuốc rải rác tập trung vùng ngoại vi khối u, giữ thuốc lâu qua thì tĩnh
mạch cửa, các nhánh động mạch gan bị đẩy về một bên, kích thớc
bình thờng.
Chỉ định phẫu thuật điều trị u máu gan

- Chỉ định điều trị phẫu thuật
. Chỉ định tơng đối: u máu gan có triệu chứng, u máu phát triển, nghi
ngờ là tổn thơng ác tính trên chẩn đoán hình ảnh trớc mổ.
. Chỉ định tuyệt đối: u máu gan có biến chứng.
- Chỉ định phơng pháp cắt bỏ:
. Cắt gan theo giải phẫu: u nhiều khối, u chiếm toàn bộ hay gần toàn bộ
nửa gan hay thùy gan, u nằm trong nhu mô gan, nghi ngờ là tổn thơng
ác tính.
. Bóc u: u ở nông trên bề mặt gan, u nằm ở vùng trung tâm giữa gan
phải và trái, giữa các thùy gan hay giữa các phân thùy, một khối, có vỏ
xơ rõ.
Các thông số phẫu thuật

Thời gian mổ, lợng máu mất - truyền trong mổ, tai biến trong mổ.
Đánh giá kết quả sau mổ u máu gan

- Kết quả gần: biến chứng, tử vong sau mổ.
- Phân loại kết quả gần: dựa vào cải thiện lâm sàng, tai biến, biến chứng.
- Kết quả xa: theo 2 tiêu chí, đánh giá sự thay đổi tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân sau mổ so với trớc mổ, siêu âm gan mật phát hiện tái phát u,
theo dõi diễn biến của u máu cha đợc cắt bỏ.
2.2.4. Phơng pháp thống kê toán học
Thu thập số liệu và xử lý theo SPSS 15.0.

Chơng 3: kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung
Từ 3/2001 đến 7/2008, có 66 trờng hợp u máu gan lớn đợc mổ cắt gan
theo giải phẫu và bóc u. Tuổi trung bình: 48,1 (32-73 tuổi), độ tuổi
thờng gặp là 40-59 tuổi (78,9%). Giới: có 7 nam (10,6%) và 59 nữ
(89,4%), tỷ lệ nữ/nam: 8,4/1.
7
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Thời gian từ khi phát hiện u máu gan đến khi phẫu thuật trung bình: 9,8
tháng.
Bảng 3.2. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ %
Đau vùng gan 66/66 100
Gầy sút 15/66 22,7
Đầy bụng khó tiêu 13/66 19,7
Mệt mỏi 3/66 4,5

Cơ năng
Bụng to dần 2/66 3,0
Gan to/sờ thấy u 16/66 24,2
Vỡ u 1/66 1,5
Thực thể
U hoại tử nhiễm trùng 1/66 1,5
3.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Một trờng hợp bạch cầu tăng (20,9 10
9
/l) do u máu nhiễm trùng.
- Còn lại các kết quả xét nghiệm đều trong giới hạn bình thờng.
3.3. Chẩn đoán hình ảnh tổn thơng u máu gan
Siêu âm chẩn đoán 66/66 (100%) và cắt lớp vi tính 65/66 (98,5%).
Chụp cộng hởng từ 2 trờng hợp và chụp mạch 3 trờng hợp.
3.3.1. Siêu âm
Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh u máu gan trên siêu âm
STT Mẫu hồi âm Tần xuất Tỷ lệ %
1 Tăng âm 32/66 48,5
2 Hỗn hợp âm 25/66 37,9
3 Giảm âm 8/66 12,1
4 Dạng nang dịch 1/66 1,5
5 Vôi hóa trong u 1/66 1,5
6 Vòng giảm âm quanh u 2/66 3,0
7 Tăng âm sau u 2/66 3,0
8
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Bảng 3.9. Đặc điểm hình ảnh u máu gan trớc tiêm thuốc đối quang
STT Đặc điểm hình ảnh Tần xuất Tỷ lệ %
1 Giảm tỷ trọng đồng nhất 37/65 56,9
2 Giảm tỷ trọng không đồng nhất 26/65 40,0

3 Tăng tỷ trọng/gan nhiễm mỡ 2/65 3,1
4 Vôi hóa 3/65 4,6
Bảng 3.10. Đặc điểm hình ảnh u máu gan sau tiêm thuốc đối quang
STT Thì Đặc điểm hình ảnh Tần xuất Tỷ lệ %
Ngấm thuốc dạng nốt ngoại vi 59/65 90,8
Ngấm thuốc hình viền ngoại vi 2/65 3,1
Ngấm chậm, không rõ 3/65 4,6
1
Động
mạch
Không ngấm thuốc 1/65 1,5
Ngấm thuốc hớng tâm 61/65 93,9
Không rõ 3/65 4,6
2
Tĩnh
mạch
cửa
Không ngấm thuốc 1/65 1,5
Ngấm thuốc hoàn toàn 34/65 52,3
Ngấm thuốc không hoàn toàn 30/65 46,2
Không ngấm thuốc 1/65 1,5
Tăng tỷ trọng 8/64 12,5
3 Muộn
Đậm độ so với
nhu mô gan
Đồng tỷ trọng 56/64 87,5
3.3.3. Chụp cộng hởng từ
- Trên T1WI: giảm tín hiệu không đều, ranh giới rõ.
- Trên T2WI: tăng tín hiệu mạnh không đều.
- Sau tiêm thuốc đối quang từ: khối ngấm thuốc mạnh dạng nốt ngoại vi

ở thì động mạch và hớng tâm ở thì tĩnh mạch cửa, đầy thuốc và lu thuốc
lâu ở thì muộn sau 5 phút.
3.3.4. Chụp động mạch gan
Có hình ảnh ổ đọng thuốc rải rác từ ngoại vi vào trung tâm khối ở thì
động mạch và giữ thuốc lâu đến thì tĩnh mạch cửa.
Động mạch cấp máu cho u có kích thớc bình thờng (2 trờng hợp)
hay lớn hơn bình thờng (một trờng hợp). Không thấy tăng sinh mạch
nuôi bất thờng và các nhánh mạch tơng đối nghèo nàn.

9
3.4. Đặc điểm tổn thơng u máu gan
3.4.1. Tổn thơng trong mổ
3.4.1.1. Kích thớc u máu gan đánh giá trong mổ
- Đờng kính u trung bình: 9,1 (5 cm - 45 cm).
. KT u có ảnh hởng thuận, chặt đến thời gian mổ (p < 0,01).
. KT u có ảnh hởng thuận, rất chặt đến lợng máu mất (p < 0,001).
. KT u ảnh hởng thuận, rất chặt đến lợng máu truyền (p < 0,001).
3.4.1.2. Vị trí u máu gan phát hiện trong mổ
Bảng 3.11. Vị trí u máu gan phát hiện trong mổ và phơng pháp cắt bỏ
Phơng pháp cắt bỏ
Vị trí u
Cắt gan Bóc u
Tần
xuất
Tỷ lệ
%
HPT I Thùy trái + HPT I 1/66 1,5
HPT II 1/66 1,5
HPT IV 1/66 1,5
Thùy trái 18/66 27,3

Gan trái

HPT III
1/66 1,5
HPT VI 1/66 1,5
HPT VII 7/66 10,6
HPT VIII 2/66 3,0
HPT V + VI 1/66 1,5
HPT VII + VIII 1/66 1,5
HPT V + VI + VII 1/66 1,5
HPT VI + VII + VIII 1/66 1,5
PTS 8/66 12,1
Gan phải 15/66 22,7
HPT VIII
1/66 1,5
PTS
1/66 1,5
Gan phải

Gan phải
1/66 1,5
Thùy phải Thùy phải 1/66 1,5
PTT + HPT IV PTT + HPT IV 1/66 1,5
HPT IV + V HPT IV + V 2/66 3,0
Vị trí bóc u.
3.4.2. Hình ảnh đại thể
Đặc điểm chung của tất cả các khối u là xốp, màu đỏ thẫm, chứa dịch
máu. Các khối u đều có ranh giới tơng đối rõ với nhu mô gan lành. Trên
lát cắt có những hang hốc và xơ hóa từng phần.
10

3.4.3. Hình ảnh vi thể
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều là u máu thể hang với
đặc điểm chung là các khoảng mạch giãn không đều, lớp tế bào nội mô lót
hình thoi dẹt, tha, không có biểu hiện ác tính. Các xoang mạch chứa hồng
cầu đợc ngăn cách bởi các vách liên kết xơ và không có hiện diện của các
tế bào gan. Huyết khối (3 trờng hợp), chảy máu (2 trờng hợp), xơ hóa
(11 trờng hợp). Một trờng hợp u máubạch mạch thể hang. Một trờng
hợp u máu hoại tử gần toàn bộ, chứa tổ chức hoại tử mất cấu trúc chủ yếu
là máu cục thoái hóa.
3.5. Chỉ định điều trị phẫu thuật u máu gan
3.5.1. Chỉ định phẫu thuật
Bảng 3.12. Chỉ định phẫu thuật
STT Chỉ định phẫu thuật Tần xuất Tỷ lệ %
1 U máu lớn có triệu chứng 51/66 77,3
2 U phát triển + triệu chứng 8/66 12,1
3 U nghi ngờ ác tính 5/66 7,6
Vỡ u 1/66 1,5
4
Biến
chứng
Hoại tử nhiễm trùng 1/66 1,5
3.5.2. Chỉ định phơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.13. Chỉ định phơng pháp phẫu thuật.
STT PP phẫu thuật Đặc điểm tổn thơng Tần xuất Tỷ lệ %
U nhiều khối 20/66 30,3
U chiếm gần toàn bộ HPT,
phân thùy hay nửa gan
31/66 47,0
U nằm trong nhu mô gan 6/66 9,1
1

Cắt gan theo
giải phẫu
Nghi ngờ ác tính 5/66 7,6
2 Bóc u
U có vỏ xơ rõ, một khối, lồi
trên bề mặt gan
4/66 6,1

11
3.6. Điều trị phẫu thuật u máu gan
3.6.1. Phơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.14. Phơng pháp phẫu thuật và phạm vi cắt bỏ
STT Phơng pháp phẫu thuật Tần xuất Tỷ lệ %
Mổ mở 16/66 24,3
Cắt gan lớn
Nội soi 0 0
Mổ mở 41/66 62,1
1
Cắt gan
theo giải
phẫu
Cắt gan
nhỏ
Nội soi 5/66 7,6
Mổ mở 3/66 4,5
3 Bóc u
Nội soi 1/66 1,5
3.6.2. Phơng pháp cắt gan
Hai phơng pháp cắt gan đợc áp dụng là:
- Cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng: 56 trờng hợp (90,3%).

Trong đó 10 trờng hợp có cặp cuống gan.
Thời gian cặp cuống gan trung bình: 11,2 phút (4 - 15 phút).
- Cắt gan theo phơng pháp Bismuth: 6 trờng hợp (9,7%).
3.6.3. Các thông số phẫu thuật
3.6.3.1. Thời gian mổ
- Thời gian mổ trung bình: 145,6 phút (50 - 350 phút).
- Cắt gan theo giải phẫu: 145,2 phút (50 - 350 phút).
- Bóc u: 126,7 phút (70 - 200 phút).
3.6.3.2. Lợng máu mất trong mổ
- Lợng máu mất trong mổ trung bình: 278,3 ml (50 2000 ml).
- Cắt gan theo giải phẫu: 264,1 ml (50 2000 ml).
- Bóc u: 516,7 ml (50 1000 ml).
3.6.3.3. Truyền máu trong mổ
- Truyền máu trong mổ cho 15 trờng hợp (22,7%).
- Lợng máu truyền trung bình: 251,6 ml (0 2250 ml).
- Cắt gan theo giải phẫu: 243,1 ml (0 2250 ml).
- Bóc u: 416,7 ml (0 1250 ml).
3.7. Kết quả phẫu thuật
3.7.1. Tai biến, biến chứng và tử vong
3.7.1.1. Tai biến trong mổ và tử vong
Một trờng hợp tử vong do tai biến trong mổ có u máu khổng lồ ở thùy
gan phải (đờng kính 45 cm, nặng 17 kg). Trong khi cắt thùy gan phải gây
rách tĩnh mạch gan giữa và tử vong do tắc mạch khí.
12
3.7.1.2. Biến chứng sau mổ
12 trờng hợp biến chứng (18,5%), đều là biến chứng nhẹ sau mổ.
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ
Phơng pháp mổ
Biến chứng sau mổ
Cắt gan (%) Bóc u (%)

Tổng (%)
Tụ dịch mỏm cắt 6 (9,8) 1 (25) 7 (10,8)
Tràn dịch khoang màng phổi 4 (6,6) 0 (0) 4 (6,2)
Nhiễm trùng vết mổ 1 (1,6) 0 (0) 1 (1,5)
Không có 50 (82,0) 3 (75) 53 (81,5)
Tổng 61 (100) 4 (100) 65 (100)
3.7.2. Thời gian nằm viện sau mổ
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 10,4 ngày (5 26 ngày)
3.7.3. Đánh giá kết quả gần
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả điều trị
STT Kết quả Tần xuất Tỷ lệ %
1 Tốt 52/66 78,8
2 Trung bình 13/66 19,7
3 Xấu 1/66 1,5
3.7.4. Kết quả xa
Theo dõi bệnh nhân trung bình 41,1 tháng (3-88 tháng). 63 trờng hợp
(97%) không còn biểu hiện các triệu chứng sau mổ. Các bệnh nhân này
đều trở lại sinh hoạt và lao động bình thờng. 2 trờng hợp còn thỉnh
thoảng biểu hiện đau bụng dới sờn phải âm ỉ, mức độ nhẹ, không phải
điều trị giảm đau và không ảnh hởng đến khả năng sinh hoạt và lao động
của bệnh nhân.
- 4 bệnh nhân để lại u máu nhỏ sau cắt gan theo dõi từ 32 tháng đến 67
tháng không thấy thay đổi kích thớc có ý nghĩa ở 3 BN. Chỉ có 1 BN tăng
đờng kính u từ 1,1 cm đến 2,2 cm sau mổ 45 tháng.
- 3 bệnh nhân (4,5%) xuất hiện khối u máu gan mới vùng diện cắt gan,
các trờng hợp này đều không biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
13
Chơng 4: bn luận

4.1. Đặc điểm chung

Không thấy vai trò của việc sử dụng thuốc tránh thai hay sinh đẻ nhiều
đối với sự phát triển của u máu gan. Tỷ lệ nữ/nam của chúng tôi cũng khá
cao (8,4/1), nhng cũng nh các nghiên cứu khác, đây chỉ là tỷ lệ trong
một nhóm bệnh nhân đợc phẫu thuật mà không đại diện cho một cộng
đồng dân c.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đau bụng vùng gan là biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất và thờng là lý
do khiến bệnh nhân đến khám và phát hiện bệnh. Hầu hết các bệnh nhân
của chúng tôi đều khởi phát bằng triệu chứng này. Trong đó có 8 trờng
hợp đợc phát hiện u máu gan từ trớc (từ 1 đến 12 năm trớc mổ, trung
bình 4,4 năm), trong quá trình theo dõi thấy u lớn dần và gây đau. Những
trờng hợp này đều cần phải điều trị giảm đau hay mổ cấp cứu (một trờng
hợp). Đau đợc giải thích là do u lớn gây căng giãn bao Glisson (với những
u ở nông), nhồi máu, hoại tử u hay do chèn ép tổ chức quanh u (đặc biệt
khi u lớn ở thùy gan trái) [85].
Các triệu chứng lâm sàng khác đợc ghi nhận là gầy sút (22,7%), đầy
bụng khó tiêu (19,7%), mệt mỏi (4,5%) và 2 bệnh nhân thấy bụng to dần
do khối u phát triển (3%). Những triệu chứng này đợc theo dõi trung bình
9,8 tháng và đợc loại trừ do các bệnh lý khác (nh sỏi mật, viêm loét dạ
dày tá tràng ) trớc khi chỉ định phẫu thuật.
Chúng tôi chỉ gặp một trờng hợp vỡ u máu gan tự nhiên mà không
thấy bị chấn thơng trớc đó. Đây là biến chứng nặng nề nhất của u máu
gan lớn với tỷ lệ tử vong rất cao (60% - 75%) [163]. Một trờng hợp u máu
gan lớn hoại tử gần hoàn toàn, nhiễm trùng, tạo thành khối dạng nang lớn
gan phải. Chúng tôi không gặp các biến chứng khác của u máu đã đợc
thông báo trong y văn nh
hội chứng Kasabach-Merritt, hội chứng
BuddChiari hay vàng da tắc mật do u máu gan lớn chèn ép đờng mật
[154].
4.3. Chẩn đoán Hình ảnh u máu gan

4.3.1. Siêu âm chẩn đoán u máu gan
Siêu âm đặc biệt có giá trị chẩn đoán những u máu nhỏ với hình ảnh tổn
thơng tăng âm đồng nhất, ranh giới rõ. Tuy nhiên, với một số u máu gan,
nhất là u lớn, có thể cho hình ảnh hỗn hợp âm hay giảm âm so với nhu mô
14
gan giống nh các khối u gan ác tính nguyên phát hay di căn gan. Trong
những trờng hợp này siêu âm không thể cho chẩn đoán chính xác.
Trong nhóm đối tợng nghiên cứu của chúng tôi siêu âm chẩn đoán xác
định 43/66 trờng hợp, cho độ nhạy 69,2%. Kết quả này của chúng tôi
cũng nằm trong khoảng giá trị đợc thông báo trong y văn. Theo các
nghiên cứu trớc, siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% đến
75% và độ đặc hiệu từ 60% đến 80% [56], nh vậy trong một số trờng
hợp nó vẫn không cho phép chẩn đoán xác định. Ngoài ra, cả siêu âm
Doppler màu và năng lợng cũng không làm tăng khả năng chẩn đoán
chính xác u máu gan [26].
Siêu âm Doppler màu cho 11 trờng hợp chúng tôi không thấy có tín
hiệu mạch trong u. Nhìn chung, sử dụng Doppler màu hay Doppler năng
lợng trong chẩn đoán u máu gan có giá trị hạn chế, do dòng máu chảy
trong u quá chậm để có thể phát hiện đợc. Do vậy, siêu âm Doppler
thờng không đợc sử dụng để chẩn đoán u máu gan [102].
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u máu gan
Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc 3 thì là phơng pháp thờng đợc lựa chọn để
chẩn đoán u máu gan [171]. Đặc tính huyết động của thuốc cản quang chính là
chìa khóa để chẩn đoán u máu gan và phân biệt với các u khác của gan.
- Trớc tiêm thuốc cản quang:

U máu gan là loại u giàu mạch máu chứa lợng dịch trong u tơng đối
cao nên có hình ảnh tỷ trọng thấp hơn hơn so với nhu mô gan lành, trừ gan
nhiễm mỡ [147]. Hầu hết các trờng hợp (96,9%) trong 65 bệnh nhân đợc
chẩn đoán bằng cắt lớp vi tính trớc mổ của chúng tôi đều cho hình ảnh

khối tỷ trọng thấp hơn nhu mô gan lành. Chỉ có 2 trờng hợp khối có tỷ
trọng cao hơn nhu mô gan trên nền gan nhiễm mỡ, do tỷ trọng nhu mô gan
giảm. Tỷ trọng của các khối u đo đợc từ 38 HU đến 60 HU. Tất cả các
khối u đều có ranh giới rõ so với nhu mô gan xung quanh. Có thể thấy
những vùng có tỷ trọng thấp hơn trong u, hình ảnh này đợc nhiều tác giả
đa vào tiêu chuẩn chẩn đoán u máu gan lớn. Chúng tôi chỉ gặp hình ảnh
vùng tỷ trọng thấp hình sao trong 40% trờng hợp. Tỷ trọng của vùng này
từ 16 HU đến 23 HU và đợc chứng minh trên mô bệnh học là vùng thoái
hóa dạng dịch.
- Sau tiêm thuốc cản quang:

Trên kính hiển vi điện tử 3 chiều, u máu gan gồm những khoảng mạch
giãn rộng thông với nhau bởi các kênh có đờng kính nhỏ hơn và đợc
ngăn cách bởi mô đệm xơ tha [181]. Kết hợp với hiện tợng huyết khối
15
trong lòng xoang mạch giải thích tính chất huyết động thuốc cản quang rất
chậm trong u.
Trong thì động mạch, chúng tôi ghi nhận hầu hết tất cả các trờng hợp
(90,8%) đều có hình ảnh ngấm thuốc mạnh dạng nốt không đều bắt đầu từ
ngoại vi khối u, với tỷ trọng tơng đơng với động mạch chủ bụng. Hình
ảnh này là do sự tích thuốc cản quang vào trong các hồ máu rất phong phú
tập trung ở ngoại vi khối u và đợc coi là điển hình để chẩn đoán và phân
biệt với các khối u di căn gan giàu mạch máu (hoặc ngấm thuốc lan tỏa
hoặc hình vòng nhẫn, giảm tỷ trọng so với động mạch chủ) với độ nhạy là
88% và độ đặc hiệu 84% đến 100% [140]. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi
nhận 2 trờng hợp có dạng ngấm thuốc hình viền ngoại vi khối và hình ảnh
tăng sáng sớm nhu mô xung quanh khối u.
Trong thì tĩnh mạch cửa, hầu hết các trờng hợp (93,9%) đều thấy
ngấm thuốc tiếp tục hớng tâm chậm, trừ 3 trờng hợp ngấm không rõ và
một trờng hợp không ngấm thuốc hoàn toàn khối u ở cả 3 thì sau tiêm

(hình 4.4).
Đánh giá hình ảnh ngấm thuốc thì muộn trong khoảng thời gian từ 5
phút đến không quá 25 phút thấy 52,3% các trờng hợp ngấm đầy thuốc
hoàn toàn khối và 46,2% ngấm thuốc đầy không hoàn toàn bởi vì vùng tỷ
trọng thấp trong u vẫn không ngấm thuốc.
Tính chất ngấm thuốc đặc biệt này ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn cho
phép phân biệt với ung th tế bào gan hay các khối u ác tính giàu mạch
máu khác của gan. Do có tăng sinh động mạch nuôi u ác tính, nên ở các
tổn thơng này sẽ thấy giảm tỷ trọng nhanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì
muộn [171].
Hình ảnh cắt lớp của u máu gan rất thay đổi tùy thuộc vào kích thớc u,
các thành phần cấu trúc u và thời điểm chụp [194]. Ashida [20] đa ra 5 tiêu
chuẩn chẩn đoán: (1) khối tỷ trọng thấp trớc tiêm thuốc, (2) ngấm thuốc
sớm ngoại vi sau tiêm, (3) ngấm thuốc dần hớng tâm, (4) thì muộn ít nhất
trên 3 phút trớc khi ngấm hoàn toàn và (5) ngấm đầy thuốc đồng tỷ trọng
có hoặc không có vùng không ngấm thuốc trung tâm u. Tiêu chuẩn chẩn
đoán u máu gan gồm (4) và (5) cộng với ít nhất 2 trong 3 hình ảnh còn lại.
Theo tiêu chuẩn này, chúng tôi có 90,8% số trờng hợp đợc chẩn đoán
bằng cắt lớp vi tính.
4.3.3. Chẩn đoán u máu gan bằng hình ảnh cộng hởng từ
Chúng tôi chỉ sử dụng chụp cộng hởng từ cho 2 trờng hợp, một
trờng hợp khối u quá lớn khó xác định nguồn gốc và một trờng hợp chẩn
16
đoán không rõ. Cả hai trờng hợp này đều có hình ảnh cộng hởng từ khá
điển hình. Trên T1-WI, u máu gan có hình ảnh khối giảm tín hiệu không
đồng nhất, ranh giới rõ và có dạng thùy. Trên T2-WI, khối tăng tín hiệu
mạnh, dạng thùy. Sau tiêm thuốc đối quang từ trên T1-WI, khối ngấm
thuốc sớm dạng nốt ngoại vi, hớng tâm và đầy thuốc ở thì muộn, tơng tự
cắt lớp vi tính.
Cộng hởng từ cho phép phân biệt chính xác u máu gan với các tổn

thơng ác tính của gan với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 92%.
Chụp cộng hởng từ là phơng pháp có giá trị để chẩn đoán u máu gan
và phân biệt với các tổn thơng ác tính khác của gan, đặc biệt với những u
máu gan nhỏ, nhiều khối. Tuy nhiên, giá thành còn rất cao và thờng chỉ có
ở các trung tâm y tế lớn. Do đó, chụp cộng hởng từ dờng nh cha phải là
lựa chọn hợp lý để áp dụng phổ biến trong chẩn đoán u máu gan lớn.
4.3.4. Chụp động mạch gan chẩn đoán u máu gan
Trong nhóm bệnh nhân chụp động mạch gan của chúng tôi, tất cả đều
cho hình ảnh khá điển hình. Thì động mạch, có hình ảnh nhiều ổ đọng
thuốc rải rác từ ngoại vi vào trung tâm khối và giữ thuốc lâu đến thì tĩnh
mạch. Không thấy hình ảnh mạch tân tạo (ác tính).
Chụp mạch có thể cho phép phân biệt với ung th tế bào gan hay các di
căn gan giàu mạch: u máu gan là khối chứa các hồ máu, đẩy các nhánh động
mạch gan về một bên; ngợc lại, ở ung th gan các nhánh động mạch gan
chạy vào trong khối và xuất hiện nhiều mạch tân tạo mà không phải các hồ
máu. Các nhánh động mạch gan nuôi u máu thờng có kích cỡ nhỏ bình
thờng, còn ở ung th gan do có sự tăng lợng máu nuôi u nên các mạch máu
đến u thờng to lên đáng kể [117]. Hơn nữa, ở u máu gan không có huyết
khối tĩnh mạch cửa, là một hình ảnh thờng thấy ở ung th gan [165].
4.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật u máu gan
4.4.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật
U máu lớn đợc Adam [16] định nghĩa là khi đờng kính lớn của u trên
4 cm.
Chỉ định điều trị phẫu thuật hay gặp nhất là u máu gan lớn có triệu
chứng, mà chủ yếu là đau vùng gan.
Trong nhóm đối tợng nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các chỉ định
phẫu thuật đều là các trờng hợp u máu gan lớn có triệu chứng (77,3%).
Chủ yếu là đau vùng gan (100%), sút cân (22,7%), đầy bụng khó tiêu
(19,7%) mệt mỏi (4,5%), điều trị nội khoa và theo dõi trung bình 9,8 tháng
17

không thấy hiệu quả. Các bệnh nhân đợc loại trừ các bệnh lý gây triệu
chứng khác nh các bệnh lý đờng mật, viêm loét dạ dày tá tràng bằng siêu
âm, cắt lớp vi tính và nội soi đờng tiêu hóa.
Vì đau là một cảm giác chủ quan của ngời bệnh và nó phụ thuộc vào
ngỡng chịu đựng của từng bệnh nhân cụ thể. Nh vậy, vấn đề đặt ra là:
đau có phải là chỉ định điều trị phẫu thuật hợp lý cho các u máu gan lớn?
Mặc dù đánh giá triệu chứng trên cảm giác chủ quan của bệnh nhân và
có thể có giả thiết cho rằng do các bệnh nhân thờng có xu hớng hài lòng
sau khi cắt bỏ đợc khối u, nhng trong nhiều nhóm u máu gan lớn đợc
phẫu thuật, kết quả cho thấy 88%100% số bệnh nhân hết các triệu chứng
sau mổ[136].
Chúng tôi ghi nhận 97% số bệnh nhân sau mổ không còn triệu chứng,
chỉ có 2 bệnh nhân thỉnh thoảng còn cảm giác nặng tức vùng gan, nhng
mức độ nhẹ hơn nhiều so với trớc mổ.
Chỉ định phẫu thuật vì u máu gan phát triển:
Chúng tôi có 8 trờng hợp phát hiện u máu gan từ trớc, trong quá trình
theo dõi từ 1 đến 12 năm kích thớc tăng trung bình 4,8 cm. Đồng thời xuất
hiện đau dới sờn phải tăng dần. Thậm trí một trờng hợp sau mổ thắt
động mạch gan 11 năm không kết quả, khối u vẫn to dần với đờng kính
lớn lên đến 45 cm gây hạn chế sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân.
Nhìn chung, tỷ lệ u máu phát triển chiếm khoảng 2,9% đến 5% các
trờng hợp theo dõi [165]. Khi u phát triển có thể nghi ngờ khả năng ác tính.
Theo chúng tôi khi u máu gan phát triển, đặc biệt với những u kích
thớc quá lớn sẽ gây ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt hàng ngày của bệnh
nhân và nguy cơ vỡ tự nhiên hay do chấn thơng. Mặt khác, với những
trờng hợp này sự phát triển của khối u là không thể kiểm soát đ
ợc và khối
u càng lớn thì phẫu thuật sẽ càng khó khăn, nhiều nguy cơ. Nh vậy, trong
trờng hợp này khái niệm lành tính chỉ là tơng đối và nên chỉ định phẫu
thuật sớm.

Chỉ định phẫu thuật vì nghi ngờ ác tính:
Vì những diễn biến phức tạp của u máu gan nên việc chẩn đoán chính
xác 100% bằng các phơng tiện ghi hình là không thể. Do đó, các tác giả
đều cho rằng đối với những bệnh nhân đã sử dụng các phơng tiện chẩn
đoán hình ảnh mà vẫn cha chắc chắn thì nên chỉ định mở bụng chẩn đoán
và điều trị [174].
18
Chúng tôi có 5 trờng hợp (7,6%) không chẩn đoán chính xác đợc bản
chất u trớc mổ. Tất cả các trờng hợp này đều có triệu chứng. Mặc dù các
chỉ số xét nghiệm chỉ điểm ung th đều trong giới hạn bình thờng, nhng
đây chỉ là các test hỗ trợ chẩn đoán và giá trị của chúng không phải là tuyệt
đối. Do vậy, chỉ định phẫu thuật vì không thể loại trừ tổn thơng ác tính,
kết hợp với kích thớc lớn của u và gây triệu chứng.
Chỉ định phẫu thuật vì u máu gan có biến chứng:
- U máu gan vỡ:
Đây là biến chứng nặng nề nhất của u máu gan lớn, có thể vỡ u tự nhiên
hay do chấn thơng gây tràn máu ổ bụng. Biến chứng này hiếm gặp, chỉ
chiếm khoảng từ 1% đến 4% số bệnh nhân u máu gan lớn [45], nhng tỷ lệ
tử vong rất cao khoảng 60% đến 75%.
Trờng hợp vỡ u máu gan của chúng tôi có 2 khối u máu lớn: một ở hạ
phân thùy IV và V kích thớc 12ì13 cm vỡ ở vị trí hạ phân thùy V, khối
kia ở hạ phân thùy VIII đờng kính 7 cm không vỡ. Các khối này đều nằm
ở nông, lồi lên trên mặt gan.
- U máu hoại tử nhiễm trùng:
Một trờng hợp của chúng tôi vào viện với hội chứng nhiễm trùng, xuất
hiện khối u bụng rất lớn và đau. Chẩn đoán hình ảnh trớc mổ là một khối
dạng nang lớn nhiều vách gan phải. Kết quả phẫu thuật là khối chứa đầy tổ
chức hoại tử và dịch mủ thối. Trên vi thể, khối chứa đầy tổ chức hoại tử
mất cấu trúc và chỉ còn một phần quanh u còn các cấu trúc xoang mạch
của u máu.

Kích thớc u có phải là một chỉ định phẫu thuật của u máu gan?
Một số tác giả cho rằng với những u máu gan có đờng kính trên 10 cm
có thể có nguy cơ chảy máu trong u, phát triển nhanh hay vỡ u cao hơn và
đôi khi chỉ định cắt dự phòng cho những trờng hợp này. Tuy nhiên, hai
tr
ờng hợp u máu gan phát triển nhanh của Pietrabissa lại đều nhỏ hơn 10
cm đờng kính. Hơn nữa, tác giả này cũng chỉ thấy có tăng kích thớc
không đáng kể sau một thời gian theo dõi trên siêu âm ở những u có đờng
kính từ 4 cm đến 7,9 cm. Nh vậy, kích thớc của u là một yếu tố tiên
lợng ít có giá trị về diễn biến của u máu lớn và không phải là một chỉ định
phẫu thuật tuyệt đối.
Cũng nh nhiều tác giả khác, chúng tôi không cho rằng kích thớc của
u là một chỉ định phẫu thuật, mà hầu hết đều chỉ định vì những hậu quả của
khối u nh u máu có triệu chứng hay biến chứng [113].
19
Theo chúng tôi, thái độ xử trí đối với u máu gan có thể đợc tóm tắt
theo sơ đồ sau:



4.4.2. Chỉ định phơng pháp phẫu thuật
Bốn phơng pháp phẫu thuật điều trị u máu gan là: cắt gan theo giải
phẫu, bóc u, thắt động mạch gan và ghép gan. Hai phơng pháp hay đợc
thực hiện nhất là cắt gan và bóc u.
Trớc đây hầu hết đều là các thông báo kết quả phẫu thuật cắt gan
thành công điều trị u máu gan lớn. Cho đến năm 1988, phơng pháp bóc u
đợc Alper mô tả lần đầu tiên dựa trên sự quan sát đại thể khối u máu có
ranh giới rõ với nhu mô gan lành xung quanh [109]. Sau mốc thời gian này,
rất nhiều nghiên cứu về điều trị phẫu thuật u máu gan lớn xoay quanh câu
hỏi: Cắt gan theo giải phẫu hay bóc u?.

Kỹ thuật bóc u đợc thực hiện bằng cách phẫu tích diện phân cách bởi
vỏ xơ của u. Lợi ích mong muốn của bóc u là tránh lấy bỏ tổ chức gan
lành, giảm thiểu tổn thơng mạch máu và đờng mật, từ đó giảm đợc
lợng máu mất trong mổ và nguy cơ rò mật [109].
Zimmermann [186] phân tích trên mô bệnh học các dạng mặt phân giới
giữa u máu và tổ chức gan thấy có 4 kiểu chính sau: (1) Mặt phân giới kiểu
bao xơ; (2) Mặt phân giới kiểu đan ngón tay; (3) Mặt phân giới nén ép;
Chẩn đoán
Trớc mổ
U máu gan lớn
Không có
triệu chứng
Có triệu chứng
Điều trị nội đỡ
Điều trị nội
không kết quả
Khu trú Theo dõi Lan tỏa
Biến chứng
Không chắc
chắn
Phẫu thuật Nút mạch
U máu gan nhỏ
Theo dõi Phẫu thuật
20
(4) Mặt phân giới không đều hay lỗ rỗ. Nh vậy, chỉ có kiểu phân giới thứ
nhất mới cho phép tiến hành bóc u máu gan thuận lợi mà thôi.
Chúng tôi thấy rằng trong mổ rất khó xác định lớp vỏ rõ ràng của u
máu, mà thờng thấy u máu là một khối mềm lùng nhùng ngay dới bao
gan hay trong nhu mô. Quan sát trên hình ảnh vi thể, mặc dù các khối u
đều có ranh giới khá rõ, nhng không phải trờng hợp nào cũng có lớp vỏ

xơ hay nếu có thì cũng rất mỏng, trừ một trờng hợp u máu hoại tử thoái
hóa dạng nang hình thành một vỏ xơ tơng đối dày và rõ ràng. Trờng hợp
này cho phép bóc u an toàn mặc dù kích thớc u rất lớn (đờng kính 30
cm). Trong quá trình phẫu tích mặt phân giới giữa u máu và nhu mô gan
xung quanh chúng tôi chỉ thấy các mạch máu nhỏ rải rác rất dễ cầm máu.
Trái lại, các trờng hợp u nằm trong nhu mô gan thì không thể tìm đợc vỏ
của u để có thể bóc u. Đặc biệt khi u nằm gần các mạch máu lớn nh
cuống cửa hay tĩnh mạch gan rất dễ gây tổn thơng các mạch này trong khi
bóc u.
Chúng tôi chủ yếu chỉ định cắt gan theo giải phẫu cho các trờng hợp u
có nhiều khối (30,3%), u có kích thớc lớn chiếm gần toàn bộ hạ phân
thùy, phân thùy hay nửa gan (47%), u nằm sâu trong nhu mô gan (9,1%) và
nghi ngờ ác tính (7,6%). Trên thực tế, khi khối u lớn chiếm gần toàn bộ thể
tích của một phần gan đợc giới hạn theo các khe rãnh giải phẫu thì cắt
gan cũng có thể đợc coi là tơng đơng với bóc u, bởi vì phần nhu mô gan
xung quanh u bị cắt bỏ là không đáng kể. Hơn nữa, trong những trờng
hợp này nếu cố bóc u để lại phần nhu mô gan quá mỏng là không thể và
không có ý nghĩa.
So sánh kết quả của cắt gan theo giải phẫu và bóc u máu gan:
Nghiên cứu so sánh đầu tiên của hai phơng pháp này là của Kuo, tác
giả thấy lợng máu mất và biến chứng thấp hơn trong nhóm bóc u (TDT
[109]). Mặc dù vậy, số lợng máu phải truyền trong nhóm bóc u không
phải là nhỏ, 500 ml trong thông báo của Kuo và 650 ml trong thông báo của
Alper. Ngợc lại, trong cắt gan theo giải phẫu thì chỉ dới 5% số bệnh nhân
cần truyền máu [30]. Lerner [109] so sánh 27 trờng hợp bóc u và 25
trờng hợp cắt gan theo giải phẫu điều trị u máu gan. Kết quả cho thấy tỷ
lệ biến chứng của nhóm bóc u thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm cắt gan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 15 trờng hợp (22,7%) cần
truyền máu trong mổ với khối lợng trung bình 262,1 ml.
21

4.5. Kết quả phẫu thuật điều trị u máu gan
4.5.1. Hình ảnh tổn thơng của u máu gan trong mổ
4.5.1.1. Vị trí tổn thơng
Vị trí u máu gan có thể là một yếu tố quyết định phơng pháp mổ (cắt
gan theo giải phẫu hay bóc u) hay tiên lợng. Trên thực tế những u máu gan
trái đợc cắt gan trái hay thùy gan trái sẽ có tiên lợng tốt hơn nhiều so với
gan phải. Hầu hết các khối u đều nằm ở nông, lồi lên trên bề mặt gan dễ
dàng nhận thấy trong mổ. Chỉ có 6 trờng hợp u nằm sâu trong nhu mô gan.
Chủ yếu gặp ở gan phải với 41 trờng hợp chiếm 62,1%, gan trái chỉ thấy
trong 21 trờng hợp chiếm 31,8%. Trong đó có 5 trờng hợp u ở HPT VIII,
1 trờng hợp ở phân thùy trớc + HPT IV và 1 trờng hợp ở hạ phân thùy I,
đây là những vị trí khó khăn của phẫu thuật cắt gan, vì rất dễ gây tổn thơng
các cuống mạch và đờng mật của các phần gan lân cận [15].
4.5.1.2. Kích thớc u
Đờng kính lớn trung bình đo đợc trong mổ của u máu gan là 9,1cm
(5 - 45cm). Chúng tôi thấy rằng kích thớc u có mối tơng quan thuận chặt
chẽ đối với thời gian mổ, lợng máu mất và lợng máu truyền trong mổ có
ý nghĩa thống kê. Điều này có nghĩa là khối u càng lớn thì nguy cơ phẫu
thuật càng cao.
4.5.1.3. Đặc điểm tổn thơng giải phẫu bệnh trong và sau mổ
Trong mổ, u máu có màu đỏ tím, mật độ mềm, ranh giới rõ so với nhu
mô gan xung quanh.
Trên mặt cắt đại thể, u máu xốp, gần giống nh nhu mô phổi, có nhiều
hang hốc, chứa đầy dịch máu đen và có thể ép xẹp. Sau khi lấy bỏ hết phần
máu trong u, thấy u có màu hồng nhạt, ranh giới rõ. Một trờng hợp u máu
hoại tử trên mặt cắt u chứa đầy tổ chức hoại tử mất cấu trúc, trong lòng u
chứa đầy dịch mủ thối. Có thể thấy hình ảnh vôi hóa u máu gan trong 3
trờng hợp.
Trên vi thể, tất cả đều là u máu thể hang đợc cấu tạo bởi các khoảng
mạch, chứa hồng cầu, đợc một lớp tế bào nội mô dẹt lót, đ

ợc các vách
liên kết xơ mỏng ngăn cách. Trong đó có một trờng hợp dạng u máu bạch
mạch thể hang, đây là tổn thơng hiếm gặp do kết hợp với các xoang bạch
mạch thể hang.
4.5.2. Phơng pháp cắt gan
Trong 62 trờng hợp cắt gan theo giải phẫu, chủ yếu chúng tôi cắt gan
theo phơng pháp Tôn Thất Tùng (90,3%). Trên nguyên lý kiểm soát các
22
cuống mạch và đờng mật trong nhu mô gan, cắt gan theo phơng pháp
Tôn Thất Tùng tránh đợc các bất thờng giải phẫu và có u điểm trong
các trờng hợp cắt gan nhỏ [15]. Đây là một kỹ thuật thích hợp cho phần
lớn các u máu gan khu trú ở mức hạ phân thùy hay phân thùy. Bởi vì u máu
gan là lành tính nên phần gan lành bị cắt bỏ phải là tối thiểu.
Vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị u máu gan:
Cắt u máu gan qua nội soi ổ bụng gần đây đã đợc thông báo. Những
tiến bộ về công nghệ trong những năm gần đây đã cho phép thực hiện cắt
gan qua soi ổ bụng thờng quy an toàn và hiệu quả.
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi 6 trờng hợp, trong đó cắt gan 5
trờng hợp và bóc u một trờng hợp. Trong 5 trờng hợp cắt gan nội soi thì
tất cả đều là cắt gan nhỏ.
Descottes 2003 [50] thông báo 87 trờng hợp cắt gan nội soi, trong đó u
máu gan chiếm 13%, tỷ lệ biến chứng 5% và tử vong 0%. Tác giả kết luận
rằng cắt gan nội soi có thể thực hiện an toàn với các khối u ở phần trớc và
phân thùy bên trái gan.
Đây là phơng pháp mới nhằm mang lại những u điểm của phẫu thuật
nội soi cho bệnh nhân u máu gan. Với các kết quả ban đầu này, chúng tôi
cho rằng cắt gan nội soi hay trợ giúp nội soi là an toàn, hiệu quả và đợc
chỉ định cho các u lành tính của gan, nhất là u máu gan.
4.5.3. Tai biến và biến chứng sau mổ
- Tai biến và tử vong trong mổ: một trờng hợp tử vong trong mổ cắt

thùy gan phải do khối u máu khổng lồ đờng kính 45 cm, nặng 17 kg,
chiếm gần toàn bộ ổ bụng. Trong khi phẫu tích gây rách tĩnh mạch gan
giữa và ngừng tim do tắc mạch khí. Đây là tai biến nặng nề trong phẫu
thuật cắt gan đã đợc thông báo trong y văn [15]. Qua trờng hợp này cho
thấy, đối với những khối u quá lớn thì việc chỉ định phải hết sức thận trọng
và nên chỉ định phẫu thuật sớm hơn nếu có thể, bởi vì khi u quá lớn sẽ làm
biến dạng giải phẫu, nguy cơ phẫu thuật cao.
- Biến chứng sau mổ: 12 tr
ờng hợp (18,5%) có biến chứng sau mổ nhng
đều là các biến chứng nhẹ, không có trờng hợp nào cần phải can thiệp hay
mổ lại. Ngoài ra chúng tôi không gặp biến chứng nặng nào sau mổ nh suy
gan, chảy máu, áp xe tồn d hay rò mật sau mổ.
Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng toàn bộ của phẫu thuật điều trị u máu gan
theo các nghiên cứu khoảng 7,2% - 43% và tử vong 0 - 4,3%.