Đánh giá kết quả sau tháo dầu silicon nội nhãn trên mắt đã phẫu thuật viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ nội nhãn (VMNN) do vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC)
là một biến chứng và là nguyên nhân quan trọng làm mất thị lực sau chấn
thương. Bệnh chiếm khoảng 10 – 30% trong số VMNN do nhiễm trùng nói
chung và chiếm 5 – 14% các trường hợp vết thương xuyên nhãn cầu nói
riêng [1],[2]. Đây là tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn dẫn đến phá
hủy các thành phần dịch kính, võng mạc, hắc mạc, …gây bong hắc mạc,
võng mạc. Bệnh diễn biến nhanh và nặng gây giảm thị lực trầm trọng, có thể
dẫn đến teo nhãn cầu.
Điều trị VMNN do VTXNC là sự phối hợp của kháng sinh, chống viêm
và cắt dịch kính. Với phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) thông thường kết quả
thu được thường kém, do nhiều trường hợp võng mạc tiếp tục hoại tử gây
bong võng mạc hoặc bong võng mạc co kéo do tăng sinh dịch kính võng mạc
mà hậu quả là teo nhãn cầu. Vì vậy phẫu thuật CDK kèm bơm dầu silicon nội
nhãn là phương pháp hữu ích được áp dụng để điều trị VMNN do VTXNC
nhằm loại bỏ và hạn chế sự phát triển của tác nhân gây bệnh và độc tố, đồng
thời giúp võng mạc áp lại, giúp thuốc kháng sinh – chống viêm khuyếch tán
tốt hơn. Bên cạnh đấy dầu silicon nội nhãn còn giữ cho võng mạc không bị
bong và chống hạ nhãn áp. Trên thế giới đã có một số báo cáo về tác dụng của
việc sử dụng dầu silicon ấn độn nội nhãn trong phẫu thuật CDK và điều trị
VMNN sau VTXNC như nghiên cứu của R. Azad và cộng sự [3] đã được
công bố năm 2003 về phẫu thuật cắt dịch kính có hoặc không có bơm dầu
silicon nội nhãn trong viêm nội nhãn do chấn thương. Nghiên cứu cho thấy ở
nhóm chỉ CDK đơn thuần có kết quả sau phẫu thuật kém hơn hẳn cả về giải


2

phẫu lẫn chức năng so với nhóm được điều trị bằng phương pháp CDK ấn

độn nội nhãn bằng dầu silicon [3].
Năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn, tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương, đã bắt
đầu sử dụng CDK bơm dầu silicon trên bệnh nhân VMNN (bao gồm cả nội
sinh và ngoại sinh) [4] và đã cho bước đầu rất khả quan. Nghiên cứu của tác
giả Đỗ Tấn (2012) đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật CDK bơm dầu silicon
nội nhãn điều trị VMNN nội sinh do vi khuẩn [5]. Tuy nhiên, dầu silicon không
thể lưu lại vĩnh viễn trong mắt. Sau1 thời gian (khoảng từ 2 tháng) dầu silicon
có thể nhuyễn hóa gây nên các biến chứng cho các mô nội nhãn như võng mạc,
thể thủy tinh, giác mạc, …. Do đó, sau khi đã đạt được hiệu quả điều trị, dầu
silicon cần được lấy khỏi mắt sớm. Vậy sau khi tháo dầu silicon nội nhãn, liệu
tình trạng giải phẫu cũng như chức năng thị giác của mắt có được cải thiện?
Hiện nay, mới chỉ có một nghiên cứu duy nhất của tác giả Ứng Xuân Hiếu
(2012) [6] là nghiên cứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật tháo dầu silicon trên
mắt đã mổ bong võng mạc mà chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để đánh
giá kết quả điều trị sau phẫu thuật tháo dầu trên bệnh nhân VMNN sau
VTXNC. Do đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả sau
tháo dầu silicon nội nhãn trên mắt đã phẫu thuật viêm mủ nội nhãn do vết
thương xuyên nhãn cầu” nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả sau tháo dầu silicon nội nhãn trên mắt đã phẫu

2.

thuật viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu.
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả sau
tháo dầu silicon nội nhãn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược về viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu
Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn dẫn đến
phá hủy các thành phần dịch kính, võng mạc, hắc mạc. Đặc trưng tổ chức học
là phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính gây mủ nội nhãn. VMNN là một tình
trạng bệnh lý nặng nề của mắt đặc biệt VMNN do VTXNC. Đây là một biến
chứng và là nguyên nhân quan trọng làm mất thị lực sau chấn thương.
VMNN do VTXNC là tình trạng nhiễm trùng nội nhãn xảy ra bởi các tác
nhân gây bệnh xâm nhập qua các vết thương giác và/hoặc củng mạc vào nội
nhãn. Bệnh chiếm khoảng 10-30% tổng số VMNN do nhiễm trùng nói chung
và chiếm 5-14% các trường hợp VTXNC nói chung [2]. Zhang Y và cộng sự
nghiên cứu 4639 trường hợp VTXNC từ 2001-2005 thấy có 571 VMNN
chiếm tỉ lệ 11,91% [7]. Năm 2008, Dương Nam Trà nghiên cứu 458 trường
hợp VTXNC thấy có 40 ca bị VMNN (8,73%) [8].

Hình 1.1. Hình ảnh viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu
(Nguồn: Medicine » Ophthalmology » "Common Eye Infections" - 2013) [9]


4

(a) Hình ảnh viêm mủ nội nhãn của bệnh nhân bị chấn thương xuyên đã được
xử trí khâu giác mạc rìa sau vài ngày
(b) Hình ảnh siêu âm cho thấy dấu hiệu của viêm nội nhãn

Hình 1.2. Hình ảnh viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên trên lâm sàng và
siêu âm

(Nguồn: Medicine » Ophthalmology » "Common Eye Infections" - 2013) [9]

1.1.1. Điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu
Điều trị viêm mủ nội nhãn cần có sự kết hợp giữa: Kháng sinh,
corticoide và CDK. Trong đó CDK đóng vai trò quan trọng nhất, CDK có thể
đơn thuần hoặc CDK có bơm dầu silicon nội nhãn.
1.1.2. Cắt dịch kính
1.1.2.1. Cắt dịch kính đơn thuần
Cắt dịch kính là một tiến bộ trong nhãn khoa nói chung nhưng đặc biệt
có ý nghĩa trong VMNN. Theo tác giả Kapil B. và cộng sự [10] thì trong
VMNN cắt dịch kính nhằm:
-

Loại bỏ sinh vật gây bệnh

-

Loại bỏ các mảnh dịch kính viêm

-

Ngăn chặn các đợt viêm và ảnh hưởng của chúng trên võng mạc

-

Điều trị các biến chứng của nhiễm trùng

Cắt dịch kính sớm và triệt để sẽ đem lại các tác dụng sau:
-

Lấy mẫu sớm để nuôi cấy dịch kính và bắt đầu điều trị cụ thể.


5

-

Làm sạch môi trường mắt để đánh giá mức độ nghiêm trọng và đáp ứng
điều trị.

-

Loại bỏ các sản phẩm độc hại / nếp gấp dịch kính cho sự hình thành các
mô sẹo cũng như các màng dịch kính có thể dẫn đến bong võng mạc do
lực co kéo.

-

Giảm lượng vi khuẩn.

-

Tăng nồng độ kháng sinh trong mắt. Nó cũng tạo điều kiện các loại
thuốc kháng sinh khuếch tán và xâm nhập tốt hơn do được tiêm trực
tiếp lên vùng bị nhiễm bệnh trong khi cắt dịch kính.

-

Tăng ôxy hoá võng mạc

-

Giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của biến chứng võng mạc, đặc
biệt là hoàng điểm.

-

Quá trình bệnh lý kéo dài sẽ gây đục các môi trường trong suốt, hoại tử lan
rộng của mô do vậy cắt dịch kính sớm làm giảm biến chứng của phẫu
thuật.
Tuy nhiên theo một nghiên cứu lâm sàng về phẫu thuật CDK có hoặc

không có bơm dầu silicon trong VMNN sau chấn thương của tác giả Azad R. và
cộng sự [3], cho thấy: Khi CDK điều trị VMNN đơn thuần ngay sau mổ quá
trình viêm có giảm do đa phần tác nhân gây bệnh đã được loại bỏ nhưng
nhiều trường hợp những ngày sau mổ phản ứng viêm lại tăng cường và mủ lại
xuất hiện đầy buồng dịch kính. Bên cạnh đó một biến chứng thường xuyên
nhất sau mổ CDK đơn thuần điều trị VMNN là bong võng mạc mà hậu quả là
teo nhãn cầu. Điều này được giải thích là võng mạc thường bị tổn thương
nặng, nhiều nơi bị hoại tử và như vậy sau khi CDK là một yếu tố tác động góp
phần gây bong võng mạc. Nhóm 1 trong nghiên cứu của Azad và cộng sự chỉ
sử dụng phương pháp CDK đơn thuần, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công sau
phẫu thuật là 41,6%. Trong số những bệnh nhân này chỉ có một bệnh nhân có
thị lực > 20/200. Có 4/12 (33,33%) bệnh nhân ở nhóm 1 bị BVM do vết rách
trong giai đoạn ngay sau hậu phẫu, những bệnh nhân này phải mổ lần 2 bằng


6

CDK có bơm dầu silicon. Ba bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật lần

2 này có hiện tượng BVM tái phát do tăng sinh dịch kính võng mạc không có
khả năng điều trị phục hồi. Như vậy, kết quả của phẫu thuật CDK đơn thuần
không có tính khả quan. Tỷ lệ cao về nhiễm đa khuẩn, nhiễm vi sinh vật độc
hại, các biến chứng liên quan đến VTX, sự co kéo của dịch kính còn tồn lưu ở
ngoại vi sau CDK đơn thuần có thể dẫn đến BVM, tất cả đều tạo nên một kết
quả xấu hơn sau phẫu thuật CDK ở những trường hợp này. BVM sau phẫu
thuật CDK trong VMNN thường có tiên lượng rất xấu.
1.1.2.2. Cắt dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn
Việc điều trị VMNN bằng CDK và bơm dầu silicon nội nhãn không chỉ
giới hạn quá trình viêm, hạn chế tổn thương của các thành phần nhãn cầu mà
dầu silicon còn giúp đề phòng và hạn chế bong võng mạc. Đối với các trường
hợp VMNN đáp ứng tốt với điều trị nội khoa ở giai đoạn sớm, khi võng mạc
còn chưa bị tổn thương nặng, kết quả sau mổ thường rất tốt. Những bệnh nhân
có quá trình viêm dữ dội đáp ứng kém với điều trị nội khoa, có bong võng
mạc hay võng mạc bị tổn hại nặng do quá trình viêm nhiễm thì quá trình phẫu
thuật khó khăn, khó lấy hết mủ. Tuy nhiên ở mắt này, sau khi cắt sạch dịch
kính tiến hành trao đổi khí dịch và bơm dầu silicon nội nhãn thì sau mổ đa số
tiến triển theo hướng có lợi, quá trình viêm giảm nhanh. Một số trường hợp có
màng xuất tiết dày ở diện đồng tử, một số soi được đáy mắt thấy có khối mủ
khu trú phía dưới và tồn tại khá lâu sau mổ khi áp dụng phẫu thuật trên vẫn
cho phép giới hạn quá trình viêm và giữ được mắt [5],[11]. Nhóm 2 trong
nghiên cứu của Azad và cộng sự [3] sử dụng phương pháp CDK có bơm dầu
silicon nội nhãn ngay từ đầu, kết quả cho thấy: tỷ lệ thành công sau phẫu
thuật là 75% (9/12), có 7/12 (58,3%) bệnh nhân có thị lực > 20/200; những
vết rách trong lúc phẫu thuật được phát hiện ở 50% bệnh nhân ở nhóm 2.
Những bệnh nhân này đã được laser trong và/hoặc sau phẫu thuật, không ai
trong số những bệnh nhân này gặp phải hiện tượng BVM do vết rách trong
suốt thời gian theo dõi. Dầu silicon đã được loại bỏ ở tất cả các bệnh nhân, 6

7

tuần sau theo dõi phẫu thuật võng mạc vẫn áp tốt cho đến thời điểm theo dõi
cuối cùng là 2,5 tháng. BVM do co kéo phía dưới mà không có liên quan đến
phần trung tâm võng mạc xảy ra ở 16,66% bệnh nhân, trong khi đó BVM do
co kéo liên quan đến phần trung tâm võng mạc chỉ được phát hiện ở 25%
bệnh nhân ở nhóm 1.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật cắt dịch kính toàn bộ ở
những bệnh nhân VMNN không chỉ giúp loại bỏ hoàn toàn nhiễm khuẩn
buồng dịch kính mà còn có thể ngăn chặn sự hình thành của tăng sinh trong
buồng dịch kính. Bơm dầu silicon vào cuối thì phẫu thuật cắt dịch kính nhằm
làm giảm nguy cơ BVM do vết rách sau phẫu thuật nhất là các BVM do vết
rách ẩn [2],[3],[7],[10],[12]. Buồng dịch kính được bơm đầy dầu silicon, vốn
có tính bất khả xâm phạm đối với vi khuẩn nên sẽ không có vấn đề tái nhiễm
khuẩn ở giai đoạn này. Việc tạo một môi trường quang học trong suốt sau
bơm dầu silicon cho phép sự phục hồi chức năng thị giác. Dầu silicon cũng
ngăn ngừa sự xuất hiện của hiện tượng hạ nhãn áp một cách nghiêm trọng
trong giai đoạn sau phẫu thuật.
1.2. Khái quát về dầu silicon
Dầu silicon bắt đầu được sử dụng trong y học từ giữa những năm 50
trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực. Năm 1962, Cibis và các cộng sự đã lần đầu
tiên sử dụng thành công 2 loại dầu silicon trong phẫu thuật võng mạc. Những
báo cáo ban đầu về bệnh lý võng mạc do silicon và tỷ lệ thành công trong việc
áp lại võng mạc sau phẫu thuật đã đưa đến sự chấp nhận sử dụng dầu silicon
như một chất thay thế dịch kính ở Mỹ sau đó [13],[14].
Dầu silicon là một khái niệm chung chỉ một hỗn hợp silicon hữu cơ đơn
phân và đa phân, nó chịu được nhiệt độ cao khi khử trùng bằng lò hấp. Mặc
dù trơ về mặt sinh học nhưng nó cũng tạo ra phản ứng nhẹ của cơ thể và tạo
vỏ bọc. Mục đích chính của dầu silicon là cho phép ép võng mạc lâu dài. Cơ
chế tác dụng chính của dầu silicon là tạo ra một lực nổi lên trên ép vào võng

mạc do có trọng lượng riêng (≈ 0,971) nhỏ hơn nước. Tuy nhiên vì sức căng


8

bề mặt giữa dầu với nước nhỏ hơn đáng kể so với sức căng bề mặt giữa khí
và nước nên lực này chỉ bằng một phần ba lực tạo ra bởi bóng khí, chỉ đủ để
giữ võng mạc áp nếu được giải phóng co kéo tốt nhưng không đủ để chống
lại các lực co kéo trực tiếp võng mạc. Ngoài ra còn có một số cơ chế nhờ đó
dầu silicon nội nhãn có thể ngăn cản được quá trình bong võng mạc. Sự xuất
hiện bóng dầu silicon nằm sát bề mặt võng mạc có thể làm thay đổi hướng
của các lực co kéo do đó làm cho chúng trở nên song song (tiếp tuyến) với
võng mạc và tương ứng sẽ ít tác dụng hơn so với lực kéo trực tiếp. Khi có
một bóng dầu lớn trong buồng dịch kính thì sẽ chỉ còn một lớp dịch kính
mỏng bao phủ bề mặt võng mạc hậu cực. Có thể trong những điều kiện này
lượng dịch trong nhãn cầu không đủ để gây bong võng mạc trừ phi có co kéo
đáng kể [14],[13].
Có rất nhiều loại dầu silicon, chúng khác nhau bởi độ nhớt và khả năng
đẩy nước. Độ nhớt của dầu được tính bằng đơn vị centistoke (cts). Hai loại dầu
silicon được dùng phổ biến nhất hiện nay có độ nhớt là 1000cts và 5000cts.
Tỷ lệ độ nhớt là yếu tố chính ảnh hưởng đến nhuyễn hóa dầu. Độ nhớt càng
cao thì khả năng lưu lại trong mắt càng dài càng lâu bị nhuyễn hóa [15],[16].
1.2.1. Đặc tính kháng khuẩn của dầu silicon
Để chứng minh đặc tính kháng khuẩn của dầu silicon, năm 1999 Ozadamar đã
tiến hành nghiên cứu thực nghiệm nuôi cấy trên môi trường có chứa 1.300 đơnvị
centistoke dầu silicon, môi trường nước muối sinh lý, môi trường hỗn dịch được tạo
ra từ dịch não và dịch buồng tim. Các vi khuẩn được đưa ra thử nghiệm là
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Pseudomonas auruginosa
là các tác nhân thường gặp nhất của viêm nội nhãn. 0,001 ml các mẫu bệnh
phẩm sau khi cấy chuyển vi khuẩn vào các môi trường trên sẽ được lấy ra và

để trên đĩa petri và ủ qua đêm. Ngày hôm sau sẽ đếm khuẩn lạc (colonyforming units) và quá trình cấy chuyển, đếm khuẩn lạc sẽ được lặp lại cho đến
khi không còn khuẩn lạc nào mọc được trên môi trường có chứa silicon. Kết
quả là số lượng khuẩn lạc giảm đáng kể ở môi trường có chứa silicon và


9

thường đến ngày 7 – 21 thì không còn khuẩn lạc nào mọc lại được. Ngược
lại, ở môi trường muối sinh lý số lượng khuẩn lạc ổn định và ở môi trường
hỗn dịch được tạo ra từ dịch não và dịch buồng tim vi khuẩn phát triển tốt.
Điều này chứng tỏ rõ ràng rằng, dầu silicon có khả năng kháng khuẩn
mạnh. Các tạp chất trong dầu và các chất xúc tác có độc tính đối với sự
phát triển của vi sinh vật. Do vậy, sự kháng khuẩn không chỉ do thiếu chất
dinh dưỡng mà còn do hoạt tính kháng khuẩn [5],[17].
1.2.2. Các biến chứng do dầu silicon
Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng dầu silicon có thể xảy ra
trong phẫu thuật, trong giai đoạn hậu phẫu hoặc kể cả sau khi nó đã được loại
bỏ. Một nghiên cứu hồi cứu về lâm sàng và mô bệnh học trên các mắt không
có thể thủy tinh của tác giả Jyotirmmay Biswas và cộng sự (2008) [18] cho
thấy: không bào chứa dầu silicon, tự do hay dính với đại thực bào, đều được
quan sát thấy ở tất cả các lớp võng mạc. Không bào dầu silicon được nhìn
thấy ở thần kinh thị giác, màng mạch, biểu mô sắc tố võng mạc, chất đệm giác
mạc, mống mắt và chất đệm thể mi, màng trước và màng sau võng mạc. Sự
xâm nhập dầu silicon có thể được nhìn thấy ở mô nội nhãn sớm, chỉ 2 tháng
sau phẫu thuật. Nghiên cứu phát hiện ra rằng, không có mối liên quan nào
giữa việc xâm nhập các mô nội nhãn của dầu silicon với tuổi tác, thời gian
dầu ở trong mắt, hay nguyên nhân gây ra bệnh phải phẫu thuật CDK có bơm
dầu silicon nội nhãn. Sự hiện diện của không bào dầu silicon ở thần kinh thị
giác có liên quan với áp lực nội nhãn và các tác giả nghĩ rằng các mắt có tăng
nhãn áp thì dễ bị tổn thương thần kinh thị giác hơn do dầu silicon và nên được

xem xét để phẫu thuật tháo dầu sớm. Nghiên cứu còn chỉ ra rằng, các vùng
tiêu điểm của dầu silicon trong võng mạc có liên quan đến rối loạn cấu trúc
võng mạc, nơi cắt bỏ mô võng mạc hoặc dầu trước võng mạc, sự phân tán của
đại thực bào có liên quan chặt chẽ với sự phân tán của dầu silicon. Sự xâm
nhập tế bào viêm mãn tính được quan sát thấy ở vùng lân cận của các không


10

bào dầu silicon ở mô võng mạc, nơi mà không bào dầu silicon được nhận thấy
luôn xuất hiện; và ở các mô thị giác khác trên tất cả các mắt nghiên cứu.
1.2.2.1. Nhuyễn hóa dầu
Nhuyễn hóa dầu là hiện tượng hình thành các bóng dầu nhỏ ở giao diện
giữa bóng dầu chính và dịch nội nhãn. Các bóng dầu nhỏ sau khi hình thành
sẽ phân tán vào trong dịch nội nhãn tạo hỗn dịch dầu trong nước. Đôi khi các
phần tử nước có thể đi vào trong bóng dầu chính tạo hỗn dịch nước trong dầu
và gây đục bóng dầu. Khi dầu silicon nhuyễn hóa, khả năng ấn độn dối với
võng mạc của nó sẽ bị giảm sút. Sự nhuyễn hóa dầu có thể gặp nhiều mức độ
biểu hiện khác nhau, từ các hạt dầu nhỏ li ti đọng ở bao sau thể thủy tinh,
hoặc lơ lửng trong buồng dịch kính, cho đến mức độ nhiều và tập trung lắng
đọng trong tiền phòng tạo nên hình ảnh “giả mủ tiền phòng”. Nhuyễn hóa dầu
là một biến chứng quan trọng do khi dầu đã nhuyễn thành các bóng nhỏ, nó
có thể đi vào khoang dưới võng mạc gây độc võng mạc, bong võng mạc tái
phát, hoặc ra tiền phòng làm tổn hại lên nội mô, vùng bè gây mất bù giác mạc
và tăng nhãn áp. Dầu có thể nhuyễn hóa tại bất cứ thời điểm nào sau phẫu
thuật (từ vài ngày đến vài năm). Tuy nhiên, tỷ lệ đáng kể thường gặp sau 2,5
tháng [5],[15],[19].
Khả năng nhuyễn hoá của dầu silicon không chỉ phụ thuộc vào độ nhớt
mà còn phụ thuộc vào sức căng bề mặt của nó. Dầu silicon sử dụng trong lâm
sàng thường được phân loại dựa trên độ nhớt, dầu có độ nhớt lớn khó bị

nhuyễn hoá hơn. Vấn đề khi sử dụng dầu silicon có độ nhớt lớn là khó để bơm
vào hoặc loại bỏ chúng hơn ra khỏi nhãn cầu hơn
Nhuyễn hoá dầu silicon có thể xảy ra trong vòng vài ngày nhưng thường
là sau vài tháng. Tính tương hợp sinh học của dầu silicon cũng được nghiên
cứu rất kỹ. Các nghiên cứu trên thực nghiệm động vật cho thấy: trong vòng 3
– 4 tháng, không thấy các tác động độc của dầu lên võng mạc cũng như giác
mạc và vùng bè. Tuy nhiên từ tháng thứ 4, người ta quan sát thấy sự mỏng đi
của lớp rối ngoài của võng mạc. Vì vậy dầu silicon cần được loại bỏ ngay khi


11

mục tiêu của phẫu thuật đã đạt được để tránh hoặc hạn chế các biến chứng lâu
dài. Thông thường, dầu silicon được loại bỏ trong khoảng thời gian từ 6 tuần
đến 6 tháng sau phẫu thuật nếu không có bong võng mạc và không xuất hiện
tăng nhãn áp hay các biến chứng khác liên quan đến dầu [15],[16].

Hình 1.3. Dầu nhuyễn hóa ra tiền phòng, tăng sinh dưới võng mạc do dầu
nhuyễn hóa
(Nguồn: Retina Surgery Retina Pearls By Avni V. Patel - 2015) [19]

1.2.2.2. Tăng nhãn áp
Tăng nhãn sau phẫu thuật CDK - bơm dầu silicon nội nhãn có thể do
bơm quá nhiều dầu hặc bóng dầu gây bít đồng tử hoặc tắc hệ thống thoát thuỷ
dịch gây ra bởi các bọt dầu silicon nhuyễn hoá.
Tăng nhãn áp sớm sau phẫu thuật có thể nghĩ do việc bơm quá nhiều
dầu. Cần loại bỏ 1 phần dầu nội nhãn. Tăng nhãn áp do bít đồng tử thường
xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu sớm (mặc dù nó cũng có thể xảy ra bất cứ lúc
nào sau phẫu thuật), thường xảy ra ở những mắt không có thể thuỷ tinh và ít

12

xảy ra hơn ở các mắt có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo. Để đề phòng biến chứng
này trên những mắt đã lấy thể thủy tinh thường được cắt mống mắt chu biên
phía dưới trước khi bơm dầu nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho thủy dịch lưu
thông tốt từ hậu phòng ra tiền phòng.
Những trường hợp tăng nhãn áp giai đoạn muộn thường do hạt dầu
nhuyễn hóa gây bít vùng bè. Để hạn chế biến chứng này, trong quá trinh tháo
dâu cần rửa sạch tối đa các giọt dầu nhuyễn hóa trong tiền phòng, trong buồng
dịch kính và có thể sử dụng thêm một số thuốc hạ nhãn áp tra tại chỗ. Trong
một số trường hợp, nhãn áp vẫn tăng kéo dài sau phẫu thuật tháo dầu và không
điều chỉnh với thuốc thì cần cân nhắc phẫu thuật để điều chỉnh nhãn áp [15].
1.2.2.3. Đục thể thủy tinh
Phần lớn các nghiên cứu lâm sàng đều cho thấy có sự liên quan giữa thời
gian lưu dầu silicon kéo dài với sự hình thành đục thể thủy tinh. Nguyên nhân
có thể do sự trao đổi chất bị rối loạn làm tổn thương bao sau thể thuỷ tinh
và/hoặc sự nhiễm độc trực tiếp từ dầu silicon của TTT. Một nghiên cứu mô
học đã phát hiện ra sự di cư về phía sau của thượng bì thể thuỷ tinh và sự lắng
đọng collagen đã góp phần gây ra bệnh đục thể thủy tinh ở những ca được
bơm dầu. Nếu dầu silicon còn trong buồng dịch kính thì phẫu thuật đục thể
thủy tinh và tháo dầu silicon có thể được thực thiện phối hợp khi có chỉ định
tháo dầu. Tỉ lệ làm đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật CDK và bơm dầu
là 100%. Nếu dầu silicon đã được loại bỏ, phẫu thuật laser bao sau sẽ được
thực hiện [15],[20]. Một nghiên cứu của tác giả Shigeru Takagi và cộng sự
[21] được tiến hành trên bệnh nhân nam 47 tuổi đã được phẫu thuật cắt dịch
kính có bơm dầu silicon nội nhãn trước đó; dầu silicon đã được tháo ra khi
võng mạc áp tốt ngay sau đó 2 tháng. Không lâu sau cuộc phẫu thuật, thể thủy
tinh của bệnh nhân trở nên đục, dần dần thành đục thể thủy tinh chín và thị
lực mắt bị tổn thương của bệnh nhân chỉ còn nhìn được lờ mờ khi nhập

viện. Biểu mô thể thủy tinh lấy từ bao thể thủy tinh trước khi lấy nhân thể
thủy tinh ra ngoài đã được kiểm tra hình thái bằng việc soi kính hiển vi


13

điện tử. Bên trong bao trước thể thủy tinh quan sát thấy sự tăng sinh dị
thường của biểu mô. Do đó, tác giả và cộng sự đã phỏng đoán rằng sự hình
thành đục thể thủy tinh sau khi bơm dầu silicon có thể liên quan đến dị sản
giả có sợi của tế bào biểu mô thể thủy tinh và chất lắng đọng dầu silicon đã
ăn theo lối thực bào ở tế bào biểu mô.
1.2.2.4. Bệnh lý giác mạc
Mắt có thời gian lưu dầu silicon kéo dài sẽ gây ra những bất thường cho
giác mạc như bệnh giác mạc bọng hoặc thoái hóa giác mạc dải băng.
Thoái hóa giác mạc dải băng phổ biến hơn ở những bệnh nhân nhỏ tuổi,
trong khi bệnh giác mạc bọng thường gặp ở người lớn tuổi. Trong những ca
có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, các nguy cơ độc lập cho bệnh giác mạc
bao gồm: không có thể thuỷ tinh, thể thuỷ tinh nhân tạo, tân mạch mống mắt
sau phẫu thuật. Tỷ lệ bất thường giác mạc trong nghiên cứu silicon ở 24 tháng
là 27% [15].
Vì vậy cần đảm bảo không có dầu silicon trong tiền phòng khi kết thúc
phẫu thuật và sớm loại bỏ dầu silicon nếu có tiếp xúc với nội mô giác mạc [15].
1.2.2.5. Biến chứng võng mạc
Nghiên cứu về dầu silicon cho thấy không có sự liên quan giữa tỷ lệ
BVM sau tháo dầu và loại dầu silicon được sử dụng. Bong võng mạc có thể
xuất hiện dưới dầu hoặc sau tháo dầu. Những nghiên cứu thực nghiệm của M.
Gonvers và các cộng sự, của R.H.Gray, của E.Okun và C.Chan đã đưa ra giả
thiết rằng có thể việc tiếp xúc trực tiếp của dầu silicon với võng mạc trong
một thới gian dài cuối cùng sẽ dẫn đến sự mất chức năng của võng mạc. Một
số tác giả còn cho rằng chính sự xâm nhập của các giọt dầu nhuyễn hóa đã

gây những biến đổi bất thường của võng mạc. Tuy vậy, những tác dụng phụ
của dầu silicon khi tiếp xúc với võng mạc thường xảy ra chậm hơn so với
những tác dụng phụ gây đục thể thủy tinh và bệnh lý giác mạc [22],[23],[24].
1.2.3. Chỉ định tháo dầu
Dầu silicon cần được tháo một khi mục đích của phẫu thuật đã đạt được:


14

kết quả giải phẫu được phục hồi tốt (võng mạc áp tốt , không có TSDKVM
đáng kể hoặc TSDKVM có thể giải phóng được trong khi tháo dầu), bên cạnh
đó dầu phải tháo khi có các biến chứng tăng nhãn áp không điều chỉnh bằng
thuốc, các bệnh lý khác liên quan đến dầu như bệnh lý giác mạc, đục thể thủy
tinh, dầu nhuyễn hóa,… nhằm phòng tránh hoặc giảm các nguy cơ biến chứng.
Thời điểm thời điểm tháo dầu trong nghiên cứu về dầu Silicon, thường
được chỉ định sau phẫu thuật ít nhất 8 tuần. Một số trường hợp được khuyên
lưu dầu lâu dài trong mắt khi việc tháo dầu có nguy cơ bong võng mạc, nguy
cơ teo nhãn cầu cao.
Các yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp tháo là: chủng loại dầu silicon,
độ nhớt, tình trạng thể thủy tinh, và các phẫu thuật bổ sung (bóc màng tăng
sinh, lấy thể thủy tinh,…) có được thực hiện hay không [15]. Theo tác giả
Christoph Scholda (1997) [25] và tác giả Shakir Zafar (2013) [26] cùng các
cộng sự, thì cho đến nay cũng chưa có sự thống nhất nào về khoảng thời gian
phù hợp và hướng dẫn về việc tháo dầu silicon nội nhãn được đưa ra. Vì vậy,
các tác giả đều dựa vào kinh nghiệm bản thân và các nghiên cứu ít ỏi để đưa ra
chỉ định tháo dầu silicon ứng với mỗi trường hợp cụ thể.
1.2.4. Kỹ thuật tháo dầu
Hiện nay có khá nhiều kỹ thuật tháo dầu như: tháo dầu bằng dụng cụ
20G, tháo dầu bằng dụng cụ 23G, tháo dầu bằng mở 3 đường củng củng mạc
hay tháo dầu bằng mở 2 đường củng mạc và 1 đường giác mạc. Một nghiên

cứu năm 2012 của tác giả H S Tan [27] về so sánh các phương pháp tháo dầu
trên bệnh nhân đã được điều trị bong võng mạc nguyên phát có bơm dầu
silicon nội nhãn. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ BVM tái phát ở các ca tháo dầu
theo phương pháp mở 3 đường củng mạc cũng không thấp hơn so với khi tháo
dầu bằng phương pháp mở 2 đường củng mạc. Trong quá trình thực hiện
nghiên cứu tác giả có nhận thấy: việc sử dụng phương pháp mở 3 đường củng
mạc thì khả năng thực hiện việc trao đổi khí dịch sẽ được tốt hơn và các bọt
dầu còn sót lại được tháo ra khá triệt để hơn.
Một nghiên cứu khác của tác giả Manish N (2011) [28] về phẫu thuật kết


15

hợp với phẫu thuật tháo dầu silicon nội nhãn cho thấy khi phối hợp tháo dầu
với laser võng mạc 360° và đặt đai củng mạc đã làm giảm tỷ lệ BVM sau phẫu
thuật. Khi phối hợp phẫu thuât phaco thể thủy tinh và đặt thể thuy tinh nhân tạo
với phẫu thuật tháo dầu thì sẽ tháo dầu qua đường giác mạc, trong phẫu thuật
kết hợp này cần lưu ý duy trì ổn định tiền phòng.
Trong khi phẫu thuât tháo dầu gián tiếp tránh được áp lực hút cao có thể
dẫn đến sự kéo võng mạc hoặc tái bong võng mạc, kéo dài việc sử dụng các
máy phẫu thuật có thể gây co rút các vết rạch tháo dầu dẫn đến chấn thương các
rìa vết thương, khiến vết thương mở rộng, giảm trương lực, gây đau đớn, chảy
máu củng mạc hoặc nhiễm trùng. Lực hút trong lúc tháo dầu đóng vai trò quan
trọng, nếu lực hút quá nhanh hoặc quá mạnh sẽ gây bong hắc mạc gây chảy
máu và xuất huyết tống khứ, ngoài ra còn gây BVM. Việc sử dụng cụ cho phẫu
thuât tháo dầu cũng lầ yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật, khi sử dụng dụ cụ 20G
thì phải mở kết mạc mở cũng mạc, vết rạch lớn dễ gây sót dầu dưới kết mạc,
phải khâu củng mạc và kết mạc. Sau mổ bệnh nhân bị kích thích nhiều đễ gây
nhiễm trùng vết mổ. Trong khi đó sử dụng dụng cụ 23G để tháo dầu thì những
hiện tượng trên được giảm hơn rất nhiều. Dụng cụ 23G có kích thước nhỏ và

là một dụng cụ xuyên qua củng mạc không cần khâu, vết thương tự lành,
không để lại sẹo kết mạc, hạn chế sự kẹt dịch kính vào mép mổ và giảm sự
kích thích do vết mổ tạo cảm giác dễ chịu hơn cho bệnh nhân sau phẫu thuật,
do đó cũng làm giảm tỷ lệ viêm nhiễm và tỷ lệ loạn thị sau phẫu thuật [29].
Kết thúc phẫu thuật, kim đặt 23G được rút ra và tại các vị trí mở củng mạc đó
được kẹp chặt lại và mát-xa nhằm ấn nắp ngoài của vết mở củng mạc giúp bịt
kín củng mạc được dễ dàng hơn. Trong quá trình tháo dầu quan sát thấy bóng
dầu thu nhỏ dần thì giảm dần lực hút cho đến khi thấy bờ bóng dầu sát bờ
đồng tử thì không hút nữa mà để dầu tự chảy ra qua mép mổ. Sau khi dầu


16

được tháo ra thì tiến hành trao đổi khí dịch để đuổi các bóng dầu nhỏ còn kẹt
dưới mống mắt, khe thể mi hoặc dịch kính chu biên.

1.3. Kết quả sau tháo dầu silicon và những biến chứng
1.3.1. Kết quả về chức năng
1.3.1.1. Thị lực
Thay đổi thị lực sau tháo dầu silicon điều trị VMNN do VTXNC rất khó
để phán đoán với từng bệnh nhân bởi tác dụng tương hỗ nhiều tác nhân trước
(tác nhân gây VMNN do vết thương xuyên, thời gian lưu dầu, số lượng các
phẫu thuật trước, các tổn thương phối hợp, …) và trong quá trình loại bỏ dầu
(truyền dịch, biến chứng, phẫu thuật bổ sung, v.v…). Không có nhiều nghiên
cứu tập trung vào sự thay đổi thị lực sau tháo dầu silicon nội nhãn. Một số
nghiên cứu cho thấy 50-60% bệnh nhân đã cải thiện thị lực sau khi tháo dầu
nội nhãn [25],[30]. Trong nghiên cứu của tác giả Christiane IF. và cộng sự
[31] tác giả nhận thấy trung bình thị lực sau tháo dầu (6/30) được cải thiện
đáng kể so với trung bình thị lực trước phẫu thuật (6/60). Chuẩn nhất trong
lần kiểm tra cuối cùng, sự tăng lên của thị lực được kết hợp với những cải

thiện liên tục trong chức năng võng mạc sau khi võng mạc áp thành công. Mắt
chỉ được xếp loại là đã cải thiện hay xấu đi khi thị lực thay đổi hai hay nhiều
dòng khi kiểm tra với bảng thị lực Snellen. Thị lực sau tháo dầu đã được cải
thiện trong 62 trường hợp (53,9%), 31 mắt không thay đổi (27%) và trở nên
xấu

hơn với 22 mắt (19,1%). Theo tác giả Christoph Scholda [25], sau

phẫu thuật tháo dầu thị lực được cải thiện (≥ 1 dòng) ở 40/83 mắt (48,2%),
không thay đổi ở 22 mắt (26,5%) và giảm (≥ 1 dòng) ở 21 mắt (25,3%); trong
số 21 mắt có thị lực giảm thì nguyên nhân phổ biến nhất là bong võng mạc ở
8/21 mắt (38,1%), theo sau là đục thể thủy tinh ở 6/21 mắt (28,6%), các bệnh
về hoàng điểm và teo dây thần kinh thị giác xảy ra 14,3%, biến chứng giác
mạc (4,5%). Nghiên cứu cho thấy ở những mắt không bị các biến chứng sau


17

phẫu thuật tháo dầu silicon nội nhãn như BVM, tăng nhãn áp hoặc biến chứng
giác mạc, sự cải thiện thị lực ban đầu nhanh hơn so với tất cả các mắt trong
nhóm nghiên cứu và sự cải thiện này có tính ổn định trong suốt quá trình theo
dõi sau phẫu thuật. Ở những mắt xảy ra biến chứng sau phẫu thuật tháo dầu
silicon nội nhãn thì có chỉ số thị lực thấp hơn và hầu như không có sự cải thiện.
1.3.1.2. Nhãn áp
Ở những bệnh nhân bị tăng nhãn áp kéo dài do nhuyễn hoá dầu, thì việc
tháo dầu silicon sẽ làm ổn định nhãn áp trong phần lớn các ca (75%), 25% ca
nhãn áp vẫn tăng liên lục sau tháo dầu [32]. Những ca này có thể do tân mạch
hoặc tình trạng viêm mãn tính làm dính mống mắt. Hay những giọt dầu
nhuyễn hoá có thể dẫn tới tắc hoặc phá huỷ hệ thống thấm thủy dịch ở vùng
bè. Ngay cả với những bệnh nhân không có các giọt dầu quan sát được, vẫn có

thể có các giọt nhỏ chỉ 1-3µm gây bít tắc vùng bè. Bệnh nhân bị tăng nhãn áp
liên tục không kiểm soát được bằng thuốc sau khi tháo dầu silicon có thể điều trị
bằng laser quang đông thể mi qua củng mạc [15]. Theo tác giả Christoph
Scholda và cộng sự [25] ảnh hưởng của việc tháo dầu tới nhãn áp vẫn còn gây
tranh cãi. Nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy 87% số mắt có tăng nhãn áp sau
phẫu thuật tháo dầu đều có tăng nhãn áp trước phẫu thuật. Một nghiên cứu khác
của tác giả Darakhshanda K và cộng sự (2011) cho thấy sau phẫu thuật tháo dầu
có khoảng 30% số bệnh nhân bị tăng nhãn áp; trong số 31 (62%) mắt tháo dầu
thành công và võng mạc ổn định cho đến lần khám lại cuối cùng thì có 2/50 (4%)
mắt bị teo thị giác do tăng nhãn áp không thể điều chỉnh.
1.3.2. Kết quả về giải phẫu
Tháo dầu silicon có thể dẫn đến nguy cơ bong võng mạc. Tỉ lệ bong
võng mạc sau tháo dầu silicon đã được cải thiện trong những năm gần đây.
Đó có thể là do sự tiến bộ trong phương thức phẫu thuật. Ghi nhận về tỉ lệ
bong võng mạc sau tháo dầu silicon trong quá khứ có thể lên tới 30% [33],
[34]. Tỉ lệ bong võng mạc cao hơn ở mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc
hoặc mắt có nguy cơ phát triển tăng sinh dịch kính võng mạc. Li và các tác


18

giả khác [35] ghi nhận tỉ lệ bong võng mạc tái phát xảy ra sau tháo dầu trên
những mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C là (9,5%), tăng sinh
dịch kính võng mạc giai đoạn D là (25%), VTXNC không có dị vật nội nhãn
là (27,3%), có dị vật nội nhãn là (33,3%) và biến chứng mắt do đái tháo
đường là (33,3%). Trong các báo cáo gần đây về mắt bong võng mạc có tăng
sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C điều trị bằng dầu silicon, tỉ lệ bong tái
phát vào khoảng 18,36% sau khi tháo dầu silicon [36]. Phần lớn các trường
hợp bong tái phát xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi dầu silicon được tháo
[20],[37],[39]. Để giảm tối đa bong võng mạc sau tháo dầu thì việc bóc màng

trước võng mạc để giải phóng lực kéo là rất quan trọng trong cuộc phẫu thuật, và
việc sử dụng phối hợp các cách thức điều trị khác để chống lại tăng sinh dịch
kính võng mạc cũng cần được cân nhắc. Một số tác giả khuyên dùng laser 360
độ trước hoặc trong khi loại bỏ dầu silicon hoặc đặt một đai củng mạc để bù trừ
co kéo vùng nền dịch kính nhằm giảm thiểu nguy cơ bong võng mạc [15],[39].
Theo nghiên cứu của tác giả Shakir Zafar [26] trong số 95 mắt được tháo
dầu có tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu bằng sự áp võng mạc, đạt 80% (76/95
mắt); có 19 mắt (20%) bị bong võng mạc tái phát. Nguyên nhân bong võng
mạc tái phát bao gồm tăng sinh dịch kính võng mạc trước do co kéo và các vết
rách võng mạc mới. Tăng sinh sau xích đạo cùng bong võng mạc co kéo ở 3/19
mắt (15,7%). Trong số 19 bệnh nhân bong võng mạc tái phát có 11 người
(57,8%) có xuất hiện bong võng mạc ngay trong tuần đầu tiên sau tháo dầu, 5
người (26,3%) có xuất hiện bong võng mạc trong vòng 4 tuần sau tháo dầu và
3 người (15,7%) có dấu hiệu bong trong vòng 8 tuần sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của Christiane IF. và cộng sự [31] có 6 mắt bị chấn
thương thì không có mắt nào bị bong võng mạc tái phát sau khi phẫu thuật tháo
dầu, 17 trong số 103 mắt (16,5%) chịu ảnh hưởng từ bệnh võng mạc tăng sinh và
3/6 mắt (50%) tăng sinh võng mạc đái tháo đường đã bị bong võng mạc tái phát.
Theo nghiên cứu của tác giả Christoph Scholda và cộng sự [25] bong
võng mạc tái phát xuất hiện ở 17/83 mắt (20,5%), nguyên nhân dẫn đến bong


19

võng mạc tái phát là do sự phát triển của tăng sinh dịch kính võng mạc, co
kéo võng mạc và rách võng mạc. Ở hầu hết các mắt 10/17 (58,8%) bong võng
mạc tái phát xảy ra trong tuần đầu tiên của hậu phẫu, có 11/17 (64,7%) bong
võng mạc tái phát xảy ra trong vòng 4 tuần và 14/17 (82,4%) xảy ra trong
vòng 8 tuần hậu phẫu, chỉ có 3 mắt bị bong võng mạc tái phát muộn hơn 8
tuần sau phẫu thuật (lần lượt là 13 tuần, 15 tuần và 24 tuần). Kết quả nghiên

cứu cũng cho thấy hiện tượng TSDKVM xuất hiện ở 35/83 (42,2%) và gây
bong võng mạc tái phát ở 15/35 (42,9%) mắt.
Một nghiên cứu khác của tác giả Darakhshanda Khurram [40] và cộng sự
đã thu nhận được kết quả: trong số 50 mắt được tháo dầu silicon nội nhãn có
31 (62%) mắt có võng mạc áp hoàn toàn. Gần một nửa các ca bong võng mạc
xảy ra trong tuần đầu tiên và phần lớn xảy ra trong tháng đầu tiên. Ở những
mắt BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật có nguy cơ BVM
tái phát cao hơn so với những mắt được phẫu thuật chỉ có BVM đơn thuần.
1.3.2.2. Buồng dịch kính
Rất khó hoặc không thể đảm bảo rằng mắt không còn dầu nhuyễn hóa
khi kết thúc phẫu thuật. Bệnh nhân có thể phàn nàn về những chấm đen gây ra
bởi những giọt dầu còn lưu lại trong buồng dịch kính. Trong trường hợp dầu
đã nhuyễn hóa cần trao đổi khí-dịch nhiều lần vào cuối thì phẫu thuật tháo
dầu để loại bỏ hết những giọt dầu nhuyễn hóa còn sót lại. Tuy nhiên, việc sót
dầu hầu như là không tránh khỏi, bởi khi dầu nhuyễn hóa đặc biệt là nhuyễn
hóa ở mức độ nặng thường rất nhỏ và kẹt sâu vào tổ chức khó có thể hút ra
được. Việc còn sót dầu trong buồng dịch kính cũng là một trong những nguy
cơ gây ra một số biến chứng sau khi đã tháo dầu. Nghiên cứu về kết quả phẫu
thuật tháo dầu trên mắt đã mổ BVM của tác giả Ứng Xuân Hiếu (2011) [6]
cho thấy: dầu silicon không thể tháo sạch hoàn toàn khỏi buồng dịch kính,
hầu hết các trường hợp còn hạt dầu nhỏ trong buồng dịch kính. Một nghiên
cứu khác của tác giả Đặng Trần Đạt (2002) [24] về sử dụng dầu silicon trong
phẫu thuật điều trị một số hình thái BVM cũng cho thấy có 14,81% còn sót
dầu nhỏ trong buồng dịch kính.
1.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sau tháo dầu


20

Có rất nhiều nghiên cứu khác nhau trên những đối tượng khác nhau được

tiến hành để đánh giá về mặt giải phẫu cũng như chức năng sau phẫu thuật tháo
dầu silicon nội nhãn. Do đó có nhiều kết quả khác nhau và yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả cuối cùng cũng khác nhau, ví dụ như chất độn nội nhãn, tiêu chuẩn lựa
chọn và loại trừ bệnh nhân, kỹ thuật mổ và quá trình theo dõi. Như vậy, định
nghĩa về thành công giải phẫu và chức năng thay đổi giữa các nghiên cứu.
Đặc biệt những bệnh nhân bị VMNN do chấn thương xuyên, để xác định
yếu tố quyết định kết quả giải phẫu và chức năng sau điều trị là khó khăn vì
các yếu tố luôn ảnh hưởng qua lại với nhau. Có 3 nhân tố quan trọng nhất là:
mức độ trầm trọng của chấn thương, độc lực của vi khuẩn và thời gian được
điều trị. Trong tất cả các trường hợp chấn thương mắt, mức độ phục hồi giải
phẫu, chức năng phụ thuộc vào mức độ chấn thương phá hủy cấu trúc nhãn
cầu và biến chứng của nó. Trên mắt có vết thương củng mạc hay gây ra tăng
sinh dịch kính võng mạc và bong võng mạc, tiên lượng thường kém. Affeld
thông báo 5 trong 8 trường hợp thành công sau vết thương giác mạc, chỉ có 1
trong 13 trường hợp thành công sau vết thương củng mạc [16]. Tăng sinh dịch
kính võng mạc thường là nguyên nhân gây bong võng mạc tái phát sau khi
tháo dầu silicon nội nhãn.
Viêm nội nhãn sau chấn thương thường có kết quả thị lực xấu hơn so với
viêm nội nhãn sau phẫu thuật do một loạt các yếu tố chấn thương, nhiễm vi
khuẩn có độc lực cao, chẩn đoán và điều trị muộn. Tuy nhiên, nhờ tác dụng
độn nội nhãn của dầu silicon sau phẫu thuật cắt dịch kinh có bơm dầu silicon
nên thị lực sau khi tháo dầu cũng được cải thiện tốt hơn. Theo Ahmed và cộng
sự (2012) [41] nghiên cứu ngẫu nhiên của 24 bệnh nhân liên tiếp với viêm nội
nhãn sau chấn thương, thị lực tốt hơn 20/200 ở 7/12 bệnh nhân đã phẫu thuật
CDK có bơm dầu silicon nội nhãn so với 1/12 bệnh nhân đã phẫu thuật CDK
đơn thuần không có bơm dầu silicon nội nhãn.
Việc sử dụng dầu silicon đã cải thiện các tiên lượng về bệnh VMNN do
vết thương xuyên, tuy nhiên sử dụng dầu silicon lại gây ra các biến chứng lâu

21

dài như đục thể thủy tinh/ đục bao sau, tăng nhãn áp và các biến chứng giác
mạc. Những biến chứng này có thể gây hậu quả lâu dài, ảnh hưởng đến sự
phục hồi về chức năng cho bệnh nhân. Đục thể thủy tinh/ đục bao sau/ đục
IOL, tăng nhãn áp, biến chứng giác mạc làm đục các môi trường cản trở việc
quan sát võng mạc khi khám, gây khó khăn cho việc chẩn đoán kết quả phục
hồi giải phẫu khi khám trên sinh hiển vi.
TSDKVM là nguyên nhân hàng đầu gây BVM sau phẫu thuật tháo dầu,
ngoài yếu tố VMNN do chấn thương xuyên thì nhuyễn hóa dầu cũng là một
trong những yếu tố tác động làm tăng TSDKVM. Sự nhuyễn hóa dầu làm cho
dầu không giữ được hình dạng một bóng dầu duy nhất trong buồng dịch kính
và kết quả làm giảm hiệu quả ấn độn của bóng dầu lên võng mạc, có thể dẫn
tới hình thành các màng fibrin, sắc tố hoặc tủa hoặc màng tăng sinh dịch kính
võng mạc. Khi dầu nhuyễn hóa sẽ không còn tác dụng ấn độn nội nhãn mà
võng mạc vẫn áp thì khi tháo dầu kết quả giải phẫu sẽ không bị ảnh hưởng.
Dầu nhuyễn hóa nhiều thì việc tháo hết dầu rất khó do những giọt dầu nhỏ li ti
kẹt trong khe mống mắt, rãnh thể mi, dịch kính chu biên, … mặc dù sau khi
tháo dầu tiến hành trao đổi khí dịch nhiều lần nhưng tình trạng này vẫn không
thể tránh khỏi. Theo một số nghiên cứu thì việc dầu còn sót lại trong buồng
dịch kính có thể là một trong những yếu tố gây TSDKVM, là một nguyên
nhân hàng đầu gây BVM sau tháo dầu silicon nội nhãn [25].
Kỹ thuật tháo dầu silicon là một yếu tố có thể gây ảnh hưởng đến kết quả
sau tháo dầu, dầu sẽ được lấy ra theo trình tự sau: một dung dịch sinh lý sẽ
được bơm vào mắt qua kim truyền dịch thường được đặt ở vị trí thái dương
dưới trên đường pars plana, một đầu camera nội nhãn để quan sát tình trạng
võng mạc trong buồng dịch kính, dầu silicon sẽ được hút bằng bơm tiêm 10ml
qua vết mở củng mạc trên đường pars plana hoặc qua đường rạch giác mạc rìa
phía thái dương, quan sát bóng dầu thu nhỏ dần, đến khi bóng dầu ở mức đồng
tử thì ngừng hút để dầu tự chảy ra ngoài. Áp lực hút dầu ảnh hưởng rất lớn đến

kết quả thành công của phẫu thuật, nếu hút dầu với áp suất lớn, dầu bị hút ra


22

ngoài với tốc độ nhanh dễ gây nên hiện tượng bong võng mạc tái phát trong khi
tháo dầu; điều này tùy thuộc vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên phẫu thuật.
Các biến chứng trong phẫu thuật là yếu tố có ảnh hưởng đến tiên lượng
kết quả sau phẫu thuật, vì vậy đòi hỏi phẫu thuật viên là người có kinh
nghiệm và có trình độ chuyên môn cao.
Các phẫu thuật phối hợp với phẫu thuật tháo dầu có thể ảnh hưởng đến kết
quả sau phẫu tháo dầu. Phẫu thuật tháo dầu có khi chỉ đơn thuần nhưng cũng có
khi phải phối hợp thêm nhiều phẫu thuật khác như đặt đai củng mạc, laser võng
mạc, bơm khí nội nhãn, cắt bao sau, phẫu thuật đặt hoặc treo IOL nhằm tăng
khả năng phục hồi thị lực và tăng khả năng phục hồi giải phẫu sau phẫu thuật.
Một nghiên cứu của tác giả Manish Nagpal (2011) [28] về các phương pháp
phẫu thuật kết hợp sử dụng trong phẫu thuật tháo dầu silicon nội nhãn, đã cho
thấy: Sự kết hợp phẫu thuật tháo dầu và các phẫu thuật laser võng mạc, đặt đai
củng mạc có tác dụng làm giảm tỷ lệ BVM sau tháo dầu silicon.
1.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật tháo dầu silicon ở trên thế giới và
Việt Nam
Phẫu thuật CDK bơm dầu silicon có thể điều trị thành công những mắt bị
tổn thương nghiêm trọng. Người ta thường đưa ra giả thuyết rằng phẫu thuật
CDK toàn bộ và bơm dầu silicon nội nhãn ở những bệnh nhân viêm nội nhãn
do chấn thương không chỉ giúp loại bỏ các vi khuẩn trong buồng dịch kính mà
còn ngăn chặn sự co kéo dịch kính võng mạc và làm giảm đáng kể nguy cơ
bong võng mạc do vết rách sau phẫu thuật cũng như giảm nguy cơ bong võng
mạc do các vết rách ẩn trong những trường hợp này.
Năm 2003 Azad R và cộng sự [3] đã công bố nghiên cứu phẫu thuật CDK
có hoặc không có bơm dầu silicon trong VMNN do VTXNC với 24 trường hợp

được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 gồm những bệnh nhân được
phẫu thuật CDK đơn thuần, nhóm 2 gồm những bệnh nhân được phẫu thuật
CDK và bơm dầu silicon. Bệnh nhân được theo dõi trong 1, 2, 4 và 12 tuần sau
phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm 2 đã được phẫu thuật tháo dầu


23

silicon sau 6 tuần. Kết quả đã thu được 14/24 trường hợp có thị lực 20/400,
nhóm 1 chỉ có 1 bệnh nhân có thị lực ≥ 20/200 trong khi nhóm 2 chiếm 58,3%
(7/12) với p=0,02. Rách võng mạc trong khi phẫu thuật được phát hiện trong
50% (6/12) bệnh nhân thuộc nhóm 1, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả thị
giác cuối cùng. Trong nhóm 1 có 33,33% (4/12) bong võng mạc do vết rách
tăng cường trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Chỉ có một trong số những
bệnh nhân này có kết quả thị lực cuối cùng hiệu quả sau phẫu thuật lần sau.
Một nghiên cứu khác của AhmedM A. H. (2015) [42] trên 30 mắt bị
VTXNC trầm trọng có và không có dị vật nội nhãn được điều trị bằng CDK
có bơm dầu silicon nội nhãn. Sau phẫu thuật tháo dầu, các mắt được theo dõi
trong vòng 2,5 tháng, tác giả nhận thấy: tỷ lệ BVM là 23,3% (7 mắt). Nguyên
nhân là do TSDKVM ở 2 mắt (6,7%), do bị mở miệng vết rách võng mạc cũ ở
2 mắt (6,7%) và do sự hình thành vết rách mới do TSDKVM nghiệm trọng ở
3 mắt (10%). Những trường hợp được phối hợp phẫu thuật tháo dầu với các
phẫu thuật khác như laser, đặt đai củng mạc, …, thì không có trường hợp nào
bị BVM trong thời gian theo dõi.
Nghiên cứu cúa tác giả Y Ahmed và cộng sự (2012) trong nhóm 24
bệnh nhân bị VMNN do VTXNC được CDK, bơm dầu silicon nội nhãn thấy
có 7/12 bệnh nhân đạt được thị lực > 20/200, trong khi đó những bệnh nhân
bị VMNN do VTXNC được CDK đơn thuần thì chỉ có 1/12 bệnh nhân đạt
được thị lực 20/200 [43].
Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về việc sử dụng dầu silicon trong

phẫu thuật CDK để điều trị bong võng mạc phức tạp và VMNN. Nghiên cứu
của Đặng Trần Đạt- Đỗ Như Hơn [24] trên nhóm 68 bệnh nhân bong võng
mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc từ giai đoạn C trở lên trong vòng 1năm
thu được kết quả: tại thời điểm ra viện, tỷ lệ võng mạc áp tốt là 79,4%, bong
võng mạc khu trú là 8,8%, không xác định được là 10,3% do xuất huyết dịch
kính, phù đục các môi trường trong suốt và 1 trường hợp võng mạc không có
khả năng trải phẳng ngay trong mổ. Sau khi ra viện 1tuần, tỷ lệ võng mạc áp
tốt là 83,8% và bong võng mạc khu trú là 14,7%, tuy nhiên nghiên cứu này
không tiến hành theo dõi kết quả sau tháo dầu.


24

Tác giả Ứng Xuân Hiếu (2010) [6] là tác giả duy nhất ở Việt Nam nghiên
cứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật tháo dầu silicon trên mắt đã mổ bong võng
mạc (với tiêu chuẩn lựa chọn là bệnh nhân không có tăng sinh dịch kính võng
mạc sau phẫu thuật CDK và bơm dầu silicon nội nhãn). Nghiên cứu cho thấy:
tỷ lệ VM áp thành công là 94,3%, đa số bệnh nhân có thị lực ổn
định 71%, số bệnh nhân thị lực tăng lên sau tháo dầu là không
nhiều 25,8%, giảm thị lực là 3,2%. Tỷ lệ bong võng mạc tái
phát là 5,7%, xảy ra ngay tuần đầu sau tháo dầu; tỷ lệ tăng
nhãn áp sau mổ là 2,9%, hạ nhãn áp sau mổ là 5,7%.
Nghiên cứu của Đỗ Tấn (2012) [5] đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật CDK bơm dầu silicon nội nhãn điều trị VMNN nội
sinh do vi khuẩn. 108 bệnh nhân sau khi được đưa vào nghiên
cứu sẽ được phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu:
nhóm 1: CDK đơn thuần và nhóm 2: CDK có kết hợp bơm dầu
silicon nội nhãn. Kết quả thu được: phẫu thuật CDK kết hợp
bơm dầu silicon làm cải thiện rõ nét kết quả của điều trị thể
hiện qua sự vượt trội về kết quả chức năng, giải phẫu và tỷ lệ

thành công chung so với nhóm CDK không bơm dầu sau 9
tháng theo dõi (với p lần lượt là 0,018836; 0,066012 và
0,012548). Thị lực đạt từ 20/60 trở lên đạt 40% so với 22,6%
của nhóm 1, tỷ lệ bong võng mạc sớm sau mổ từ 67,9%
xuống còn 5,45% (p=0,0000001), nguy cơ bong võng mạc tái
phát sau khi tháo dầu từ 36,8% giảm xuống còn 6,6% (p=
0,007795), xơ hóa hậu cực tỏa lan, bong võng mạc do co kéo,
nhãn áp thấp và teo nhãn cầu (do bong võng mạc và bong
thể mi) từ 43,4% giảm xuống còn 21,8% (p= 0,01661).
Nghiên cứu của tác giả Bùi Việt Hưng (2013) [44] đánh giá
kết quả điều trị phẫu thuật một số hình thái bong võng mạc


25

sử dụng dầu silicon nặng cho thấy tỷ lệ võng mạc áp với một
lần phẫu thuật bơm dầu nặng là 80% và 90% sau phẫu thuật
bổ sung. Thị lực cải thiện sau tháo dầu với giá trị logMAR là
1,5 ±0,3, sự cải thiện có ý nghĩa thống kê so với thị lực ban
đầu (p = 0,0001). Yếu tố liên quan đến phẫu thuật tác giả
nhận thấy là bệnh nhân trong nhóm chấn thương đều nằm
trong độ tuổi lao động, phản ứng tăng sinh dịch kính võng
mạc mạnh.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân đã được mổ CDK
điều trị VMNN do VTXNC có bơm dầu silicon nội nhãn, tại khoa Chấn

thương bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 12/2014 đến tháng 10/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân đã được phẫu thuật CDK - bơm dầu silicon nội nhãn điều
trị VMNN do VTXNC và có chỉ định tháo dầu.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Mắt đã mất chức năng
Bệnh nhân quá già yếu (>75 tuổi), hoặc trẻ quá nhỏ (<5 tuổi) do khó có
điều kiện thăm khám và theo dõi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu