NGHIÊN cứu GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH XOANG hàm TRÊN và cấu TRÚC LIÊN QUAN ỨNG DỤNG TRONG cấy GHÉP IMPLANT TRÊN PHIM CONE BEAM

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát triển
nhanh chóng, nhiều vấn đế khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước đây nay đã
có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học vật liệu y sinh trong
công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung và ngành nha khoa nói
riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điều trị mới, mang đến lợi ích cho
bệnh nhân. Một bước tiến đáng kể trong nha khoa là kỹ thuật cấy ghép implant vào
xương hàm để hỗ trợ việc phục hình răng giả cho những bệnh nhân bị mất răng
một cách chắc chắn hơn, thẩm mỹ hơn và không ảnh hưởng đến các răng bên cạnh.
Implant nha khoa là những trụ khối titanium có hình dạng tương tự chân
răng được đặt vào xương hàm nhằm mục đích thay thế những răng đã nhổ. Hiện
nay các nghiên cứu y học đã cho thấy một sự tương tác tốt giữa răng với implant.
[38, 42]
Cùng với sự phát triển của implant nha khoa, các kĩ thuật chẩn đoán và điều
trị liên quan với implant ngày càng phát triển và mở rộng. Các kĩ thuật cấy ghép
implant ngày càng trở nên thường quy hơn, được nhiều nha sĩ sử dụng trong điều
trị. Sự phát triển của cấy ghép implant nha khoa đã đưa đến một loạt các vấn đề
mới trong ngành răng hàm mặt cần được nghiên cứu. Nếu như trước đây xoang
hàm trên ít được quan tâm trong thực hành nha khoa thì ngày nay, xoang hàm trên
đã được các nha sĩ quan tâm nhiều hơn, sự hiểu biết về xoang hàm càng ngày càng
mở rộng [23,26,27]. Trong quá khứ, việc nghiên cứu xoang hàm trên gặp nhiều
khó khăn do phải tiến hành trên tử thi [55], thì ngày nay, với sự phát triển của chẩn
đoán hình ảnh, các kĩ thuật chụp chiếu mới được cập nhật liên tục đưa ứng dụng
1

2

2

vào nhiều lĩnh vực, trong đó có kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón (CT
cone beam) [47]. Đây là một kĩ thuật đạt bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh,
mang lại hình ảnh 3 chiều chi tiết về đối tượng nghiên cứu, một điều mà các kĩ
thuật trước đây không làm được. Các ứng dụng của CT Cone beam được áp dụng
rộng rãi trong cấy ghép implant mang lại hiệu quả cao. Việc sử dụng CT Cone
beam trong nghiên cứu xoang hàm trên trước cấy ghép implant ngày càng trở nên
quan trọng, giúp cho nha sĩ một cái nhìn tổng thể về bệnh nhân trước khi điều trị.
Tuy nhiên, hiện nay, các nghiên cứu về xoang hàm trên bằng phim CT Cone beam
chưa nhiều. Do vậy, để hiểu sâu sắc thêm cấu trúc giải phẫu xoang hàm dựa trên
phim CT Cone beam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm giải phẫu của xoang hàm trên (thành xoang, mạch máu,
vách ngăn) ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant
2. Nhận xét hình thái tiêu xương ổ răng ở những bệnh nhân có chỉ định cấy
ghép implant

2


3

3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu xoang hàm trên
Xoang hàm là một hốc chiếm gần hết bề dày của mỏm tháp xương hàm trên.

Hình tháp này mỏng đi ở các thành để tạo thành các vách xoang. Có thể coi xoang
hàm giống như một hình tháp ba mặt một sàn và một đỉnh hướng về mỏm gò má
của xương hàm trên [13]. Xoang hàm trên có thể tích chừng 15 ml [21]. Kích
thước trung bình ở xoang người trưởng thành là 25-35 mm (chiều rộng), 36-45 mm
(chiều cao) và 38-45 mm (chiều dài) [17]. Sàn xoang ở người trưởng thành còn
răng ở dưới tầm 1 cm so với nền mũi [35]. Vách ngăn xoang có thể chia xoang
thành hai hoặc nhiều khoang mà có thể kết nối với nhau hoặc không [55]. Thành
của xoang thường mỏng, ngoại trừ thành phía trước và đỉnh ổ răng ở những bệnh
nhân còn răng [21].
Chức năng của xoang hàm trên vẫn chưa được hiểu rõ ràng. Một vài chức
năng có thể là giúp cộng hưởng khi nói, một chút về khứu giác, làm ấm và làm ẩm
không khí hoặc giảm bớt trọng lượng của xương [10,39].

3


4

4

Xoang hàm trên nhìn từ phía trước

Xoang hàm trên nhìn từ phía bên

Hình 1.1: Xoang hàm trên
1.1.1. Các mặt của xoang hàm
•

Mặt trên hay còn gọi là mặt ổ mắt: mặt này tương ứng với sàn của ổ mắt.
Chạy từ sau ra trước có rãnh và ống dưới ổ mắt.

•

Mặt trước: lõm vào. Lõm này tương ứng với hố nanh. Ở phần trên của mặt
này gồ lên tạo bởi ống trên ổ mắt. Trong bề dày của mặt trước đã mỏng lại
còn lõm thành rãnh do các răng nanh và các răng hàm nhỏ.

•

Mặt sau: Hay là mặt chân bướm hàm, mặt này liên quan với hố chân bướm
hàm. Thành này dày hơn các thành khác, đi trong chiều dày của thành xương
này có các dây thần kinh răng sau.

1.1.2. Đáy xoang hàm

4


5

5

Đáy xoang tương ứng với thành ngoài của hốc mũi. Sàn xoang được chia
thành hai phần. Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi. Phần trên liên quan
với khe giữa.
•

Phần dưới
Phần dưới mỏng vừa phải, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới

và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau.
•

Phần trên
Có lỗ thông của xoang hàm, ở phía trước và phía sau của lỗ thông xoang

hàm, vùng tương ứng với các khuyết xương nằm ở giữa chân bám của xương cuốn
dưới, và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ. Đôi khi ở vùng niêm mạc này có một
lỗ thông của xoang hàm phụ gọi là lỗ Giraldis.
Ở phía trước của phần trên này có ống lệ tị đi từ trên xuống. Ống này làm
cho thành xoang hàm nổi gờ lên như một ống nước chôn nông, chạy từ trên xuống
dưới và từ trước ra sau.
•

Các bờ của đáy
Mặc dù đáy của xoang hàm tương ứng với đáy của một hình tháp ba mặt

nhưng đường chu vi của đáy lại có bốn cạnh do sự mở rộng của mặt sau xoang
hàm về phía sau và phía trước đến gần đáy xoang. Nói khác đi là bờ sau của đáy
xoang hàm tương ứng với mặt sau thì gập khuỷu lại để tạo thành hai ờ phụ một ở
dưới và một ở sau. Hai bờ này nối lại với nhau bởi một góc tròn.

5


6

6
−

Bờ trên của đáy xoang: chạy dọc theo bờ trên của xương hàm. Nó gồ lên bởi
một hoặc hai chỗ lồi tròn tạo ra bởi những tế bào sàng hàm ở mặt trong của
xương hàm trên.

−

Bờ trước của đáy xoang: nằm ở phần đáy của một máng thẳng đứng và sâu
đôi khi rất là hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm.

−

Bờ dưới: Là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn là
sàng mũi. Bờ này liên quan với các răng hàm nhỏ và hai răng hàm lớn. Hay
gặp các chân của răng hàm lớn tạo thành những phần lồi vào trong lòng
xoang.

−

Bờ sau: đối xứng với lồi củ xương hàm trên và với hố chân bướm hàm. Góc
nối giữa bờ trên và bờ sau tương ứng với mỏm ổ mắt xương khẩu cái

1.1.3. Đỉnh của xoang
Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương hàm.
1.1.4. Vách ngăn xoang
Trong giải phẫu, vách ngăn xoang là một phần nhô lên của xương mà nằm
trong xoang, được mô tả lần đầu tiên bởi Arthur S. Underwood, một nhà giải phẫu
tại trường King’s College ở London [55]. Sự hiện diện của vách ngăn xoang tại
hoặc gần đáy xoang được các bác sĩ nha khoa quan tâm trong phẫu thuật nâng
xoang vì nó liên quan nhiều đến các biến chứng trong phẫu thuật, như rách màng
Schneiderian.

Tỷ lệ của vách ngăn xoang Underwood liên quan với sàn xoang hàm trên
được báo cáo gần 32% [54]
6


7

7
•

Vị trí của vách ngăn xoang:
Underwood chia vách ngăn xoang thành 3 vùng liên quan các vùng răng

mọc: phía trước (tương ứng với các răng hàm nhỏ), ở giữa (tương ứng với răng
hàm lớn thứ nhất), và phía sau (tương ứng với răng hàm thứ hai). Theo đó, tác giả
xác nhận, các vách ngăn xoang luôn luôn mọc giữa các răng không bao giờ đối
diện ở giữa răng [55]

Hình 1.2. Hình ảnh CT Scanner cho thấy vách ngăn chia xoang thành nhiều
phần [9]
•

Vách ngăn tiên phát và vách ngăn thứ phát:
Các nghiên cứu gần đây phân vách ngăn xoang hàm trên thành 2 dạng: vách

ngăn tiên phát và thứ phát. Vách ngăn tiên phát là những vách ngăn được mô tả bởi
Underwood mà được cho là kết quả của sàn xoang hạ xuống dọc theo chân của các
răng mọc; theo đó các vách ngăn xoang tiên phát thường được tìm thấy trong
xoang tương ứng với khoảng trống của các răng. Ngược lại, vách ngăn thứ phát
7

8

8

được cho là hiện tượng bất thường của xoang sau khi mất các răng sau [28]. Sinus
pnematization là một hiện tượng chưa được hiểu rõ mà kết quả là tăng thể tích của
xoang hàm, nói chung khi mất các răng sau, mất xương thường ở vị trí chân của
các răng sau hàm trên.

Hình 1.3. Vách ngăn xoang ngắn ở xoang hàm trên trái [9]
1.1.5. Mạch máu của xoang
Mạch máu cung cấp của xoang hàm trên đến từ động mạch dưới ổ mắt
(infraorbital artery – IOA), động mạch khẩu cái lớn (greater palatine artery), và
động mạch răng trên sau (posterior superior alveolar artery – PSAA) [21,46]. Theo
Solar và cộng sự [46], một vài mạch nối nhỏ của động mạch răng trên sau và động
mạch dưới ổ mắt có thể được tìm thấy thường xuyên ở thành bên xoang, để nuôi
dưỡng màng Schneiderian cũng như các mô xung quanh. Về mặt giải phẫu, một
mạch nối nhỏ giữa động mạch răng trên sau và động mạch dưới ở mắt luôn được

8


9

9

tìm thấy ở thành bên xoang [46,52]. Khoảng cách trung bình giữa mạch nối trong
xương tới đỉnh xương ổ răng là 19 mm [46].

Động mạch nuôi xoang hàm trên chạy vòng xung quanh xoang theo chiều
trước sau, theo Traxler [52], các vòng nối động mạch này nằm trong mặt trước
xoang, ngay phía trước niêm mạc xoang, 44% nằm phía trước, khi động mạch chạy
ở trong, nó cách đỉnh xương ổ răng khoảng 16.4 đến 18.9 mm, đây là một mốc giải
phẫu quan trọng cần nắm rõ khi phẫu thuật nâng xoang hở

Hình 1.4. Mạch máu trong xoang [26]

9


10

10

Hình 1.5. Động mạch xoang chạy phía trong xương [9]

1.2. Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến quá trình nâng xoang trong cấy ghép
implant
Phẫu thuật nâng xoang là quá trình nâng cao sàn xoang cho phép mở rộng
trong lòng xoang, nhằm mục đích tăng kích thước theo chiều dọc trong xoang để
sử dụng cho cấy ghép nha khoa.
Quy trình phẫu thuật được hình thành và giới thiệu bởi Tatum tại
Birmingham, trong hội nghị Implant Alabama năm 1976 [49]. Tác giả đã biến đổi
các kỹ thuật trước đó. Công bố đầu tiên về kỹ thuật phẫu thuật này đầu tiên
bởi Boyne [11], theo sau bởi Tatum [49]. Kĩ thuật nâng xoang cổ điển bao gồm
việc chuẩn bị của một cửa sổ ở thành bên xoang hàm trên. Cửa sổ này được làm
trật về bên trong và đi lên trên cùng với màng Schneiderian đến một vị
trí ngang tạo thành đáy xoang mới. Các không gian bên dưới cửa sổ được nâng
lên và được làm đầy với các vật liệu ghép.

10


11

11

Hình 1.6. Phẫu thuật nâng xoang [9]
Implant có thể được cấy vào đồng thời, khi có chiều cao xương đầy đủ cho
sự ổn định (chiều cao xương >4 mm), hoặc có thể được cấy trong một phẫu thuật
lần hai sau khi sự tái cấu trúc xương ghép đã diễn ra. Phẫu thuật hai giai đoạn được
chỉ định khi không có sự ổn định chính được mong đợi (chiều cao xương < 4 mm)
[8,12,24,33]. Nguyên tắc của phẫu thuật nâng sàn xoang đơn giản, tuy nhiên,
có một số khía cạnh giải phẫu và sự cân nhắc liên quan đến loại phẫu thuật cần chú
ý.
1.2.1. Sàn xoang
Thông thường, hình dạng của cửa sổ lý tưởng nên theo hình dạng bên trong
của xoang hàm trên và thường là đường cong. Điều này có nghĩa là việc lập kế
hoạch trước phẫu thuật với việc phân tích trên phim là cần thiết cho mọi loại phẫu
thuật. Tuy nhiên, theo khía cạnh lâm sàng, thành bên xoang sẽ cung cấp thông
11


12

12

tin về mức độ của xoang hàm trên. Trong hầu hết các bệnh nhân, các thành bên
xoang là khá mỏng và trông có màu xanh xám hiển thị chu vi của các xoang. Hình
dạng của cửa sổ do đó có thể được xác định bởi sự kết hợp giữa phim và quan sát

trên lâm sàng.

Hình 1.7. Sửa soạn đường viền được thực hiện dựa trên X-quang và lâm sàng [9]
Các góc cửa sổ được làm tròn cũng là lợi thế trong phẫu thuật để làm giảm
nguy cơ tổn hại màng Schneiderian. Màng này có cấu trúc mỏng manh và là cấu
trúc quan trọng cần giữ. Về nguyên tắc chung với màng này, trong trường hợp bình
thường, cần giữ nguyên, để tránh mất mát các vật liệu ghép vào trong xoang và có
miếng ghép che phủ vật liệu với chức năng mạch máu.
1.2.2. Thành bên xoang
Như đã đề cập ở trên, việc chuẩn bị cửa sổ chỉ có thể ở những khu vực có
xương mỏng. Nếu thành bên xoang bao gồm xương dày thì toàn bộ thành bên
xoang nên được làm mỏng. Nếu không sẽ vô cùng khó khăn để giải phóng màng
Schneiderian từ bên trong xoang do các dụng cụ không thể tiếp cận.
12


13

13

Hình 1.8. Thành bên xoang cần được làm mỏng trong trường hợp thành dày
[9]
Chuẩn bị cửa sổ nên đủ rộng cho xử lý thao tác dụng cụ. Do đó, nên bắt
đầu chuẩn bị cửa sổ với mũi khe tròn lớn (Ø + 3 mm). Quá trình chuẩn bị kết thúc
với mũi kim cương tròn lớn để không làm tổn thương màng hoặc thủng thành
xương.
Màng khỏe mạnh trông có màu xám xanh tối. Ở những người hút thuốc,
màng Schneiderian có thể nhìn teo, cực kỳ mỏng và dễ dàng làm thủng.
Lung lay cửa sổ nên được thực hiện tốt nhất với ấn nhẹ bằng lực ngón tay.
Không những phẫu thuật viên có thể cảm nhận sự đề kháng và gãy của cửa sổ, mà

còn ngăn các dụng cụ sắc nhọn làm thủng niêm mạc xoang.
1.2.3. Màng Schneiderian

13


14

14

Theo giải phẫu, màng Scheneiderian là màng lót mặt trong xoang hàm trên
Cấu trúc giải phẫu bình thường của xoang sẽ cho phép cửa sổ chuyển lên vị trí nằm
ngang, chỉ khi màng Schneiderian thích hợp để nâng. Giải phóng màng này là một
bước tinh tế được thực hiện với các dụng cụ nâng xoang đặc biệt (thiết kế bởi
Tatum) thực hiệc theo các hướng khác nhau với các góc độ và lưỡi dao khác nhau.
Bắt đầu ở rìa đuôi, từ từ và cẩn thận làm việc hướng về phía gần và phía xa của
xoang. Đặc biệt là ở phía xa xoang có cần mở rộng đáng kể, làm cho việc chuẩn bị
khá khó khăn.
Chỉ khi nào toàn bộ màng được bóc tách hoàn toàn từ đáy xoang, cửa sổ mới
có thể được nâng tự do lên vị trí nằm ngang. Cửa sổ duy trì ở vị trí đó nhiều hay ít
cho thấy tất cả các mô niêm mạc được nâng lên tới mức phần giữa của xoang. Tuy
nhiên, nó nên được thực hiện ở mức độ đó, kể từ khi vật liệu ghép phải được đặt
đến mức độ này. Quá nhiều vật liệu ghép có thể gây hoại tử màng Schneiderian với
sự mất mát vật liệu ghép vào xoang, kết quả gây viêm xoang [38,50,51]. Các vị trí
và hỗ trợ của cấy ghép implant đòi hỏi cấu trúc xương trong khu vực của thành
mũi bên, như đã được mô tả, quan trọng trụ cột thứ tư [57].
Giải phóng màng Schneiderian từ vách ngăn có thể rất khó khăn, và thậm
chí còn khó khăn hơn khi các đầu chân răng mọc vào trong xoang kể cả trường hợp
các răng đã được nhổ trước đó.

14


15

15

Hình 1.9. Chân răng mọc vào trong xoang làm việc giải phóng màng xoang
khó khăn [9]
Tiền sử phẫu thuật xoang trước đó đôi khi cũng là chống chỉ định cho việc
nâng xoang do mô sẹo không cho phép chuẩn bị một mô niêm mạc nâng đỡ khỏe
mạnh. Ngoài ra khi xương ổ răng hoàn toàn thiếu hụt ở một vài vị trí (do sự tiêu
xương hoặc chấn thương mất xương sau nhổ răng, ví dụ như thủng xoang), niêm
mạc xoang ngay lập tức thông thương với niêm mạc miệng. Đây là một tình trạng
khó, mà chủ yếu là màng Schneiderian không được giữ nguyên vẹn. Nó sẽ dẫn đến
một lỗ thủng lớn ở một vị trí khó, làm cho việc tiếp tục chuẩn bị trở nên phức tạp.
1.2.4. Vách ngăn xoang
Vách ngăn xoang gặp nhiều ở người trẻ. Vách ngăn có thể chia xoang thành
nhiều phần nhỏ hơn. Ngoài các đường viền bên trong xoang, sự hiện diện của vách
ngăn cũng xác định hình dạng của cửa sổ. Nếu vách ngăn chỉ nằm ở dưới cùng
xoang, sửa sổ có thể được sửa soạn với hình dạng bình thường do nó không bị chặn
bởi vách ngăn, cửa sổ có thể được lung lay, xoay lên trên và vào trong dễ dàng.
Tuy nhiên, nếu vách ngăn nằm ở vị trí cao hơn, cửa sổ phải được làm theo hình
15


16

16

chữ W hoặc hai cửa sổ, hoặc cửa sổ chỉ được nằm ở một phía của vách ngăn
(thường là phía gần), nếu như implant được mong muốn đặt tại vị trí đó. Một
phương pháp khác là sử dụng phương pháp cắt bỏ [12]. Sau khi sửa soạn niêm mạc
mạc, vách ngăn sẽ được loại bỏ.

Hình 1.10. Cửa sổ xoang hình chữ W [9]
1.2.5. Xoang hẹp
Xoang hẹp, mặc dù hiếm gặp, nhưng cũng có thể nhận ra trên phim CT cone
beam. Do vậy, cần chụp phim CT cone beam trước nâng xoang cho mọi trường
hợp. Xoang hẹp sẽ gây khó khăn cho việc chuẩn bị cửa sổ. Một cách để giải quyết
vấn đề xoang hẹp là mở một phần bên xoang thay vì sửa soạn cửa sổ. Trong trường
hợp này, xương hỗ trợ khỏe mạnh và đáy mới của xoang sẽ không có và làm tăng
nguy cơ biến chứng khi cấy ghép implant.

16


17

17

Hình 1.11. Lòng xoang hẹp [9]
1.2.6. Sự chảy máu
Việc cung cấp máu cho xoang hàm đến từ ba động mạch: động mạch dưới ổ
mắt, động mộng răng trên sau và động mạch khẩu cái lớn. Chảy máu trong suốt
quá trình nâng xoang là hiếm gặp do các mạch lớn không nằm trong khu vực phẫu
thuật, tuy nhiên những mạch máu nhỏ có thể bị nguy hiểm. Nếu chúng ở vị trí tiếp
xúc với màng Schneiderian, chúng có thể tự cầm máu hoặc cầm máu dễ dàng bằng
gạc với áp lực tay nhẹ. Phẫu thuật dao điện là chống chỉ định do có thể gây hoại tử
màng và đe dọa sự che phủ của miếng ghép.

1.3. Xương ổ răng và sự tiêu xương sau khi mất răng
1.3.1. Thành phần của mô xương
Mô xương là hình thái thích nghi đặc biệt của mô liên kết. Cũng như các loại
mô liên kết khác, mô xương được tạo thành bởi các tế bào, các sợi và chất căn bản
17


18

18
−

Thành phần tế bào: Có 4 loại tế bào chính tham gia bào quá trình hình

−

thành tạo xương đó là tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, cốt bào, hủy cốt bào
Chất căn bản: Bao gồm chất nền hữu cơ và các muối vô cơ
• Thành phần vô cơ: Chất vô cơ chiếm 50 % trọng lượng khô chất nền
mô xương, calci và phospho đặc biệt phong phú, ngoài ra còn có
bicarbonate, citrate, maginesium, potassium và sodium. Calci và
•

phospho là thành phần chính tạo thành những tinh thể hydroxyapatite
Thành phần hữu cơ: Gồm 95% là collagen typ I và chất căn bản vô
định hình (GAG kết hợp với protein). Những GAG chủ yếu của

−

xương là chondroitin 4-sulfate, chondroitin 6-sulfate và keratan sulfat.

Thành phần sợi: Chủ yếu là những sợi xơ collagen, đường kính 5-7 nm,
có vân ngang, với chu kỳ là 68 nm.

1.3.2. Sự tiêu xương sau khi mất răng:
Sau khi mất răng, xương ổ răng sẽ trải qua một quá trình tái cấu trúc mà kết
quả sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị cấy ghép implant ở khu vực mất răng. Sự thay
đổi về giải phẫu và sinh lý sau mất răng đã được nghiên cứu nhiều trong quá khứ
[37,40]. Sự thay đổi của xương ổ răng sau mất răng là không thể tránh khỏi
[34,42]. Đây là một quá trình tự nhiên đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu trên
người và động vật. Kích thước của xương ổ răng ảnh hưởng đến tỷ lệ lành thương
– xương ổ răng rộng đòi hỏi nhiều thời gian hơn để lấp đầy khuyết xương. Chiều
cao và chiều rộng xương ổ răng trải qua sự thay đổi hình dáng và kích thước sau
khi mất răng. Xương ổ răng không thể tự tái sinh trên mức ngang đỉnh xương ổ
răng, tức là chiều cao của nó không thể tăng sau khi lành thương. Sau hiện tượng
lành thương, đỉnh xương ổ răng còn lại chuyển dần về phía lưỡi (tiêu hướng tâm)
khi so sánh với vị trí của răng trước khi mất, và từ phía bên khiến cho sống hàm
còn lại thường có dạng lõm. Phần xương ổ răng về phía má bị tổn thương càng
18


19

19

nhiều (do chấn thương hay bệnh lý…), sự biến dạng của các đường viền càng lớn
[2,3,36].
1.3.2.1. Các thay đổi bên trong xương ổ răng
Sau khi mất răng, toàn bộ huyệt ổ răng sẽ được lấp đầy bởi cục máu đông
được hình thành trong vòng 24 giờ [1].
•

Trong vòng 2 đến 3 ngày, sự thay đổi trong cục máu đông dần dần hình

•

thành mô hạt.
Sau 4 đến 5 ngày, mô hạt sẽ che phủ xương ổ răng, và biểu mô sẽ phát triển

•

dọc theo các biên giới để che phủ mô hạt.
Đến cuối của 1 tuần, các bằng chứng của việc tạo xương được thấy ở vùng
chóp răng như xương tân tạo chưa khoáng hóa, mạng lưới mạch máu hình

•

thành, và mô liên kết non được tìm thấy
Sau 3 tuần, huyệt ổ răng được phủ đầy bởi mô liên kết, sự tạo xương bắt đầu
với sự khoáng hóa, bề mặt huyệt ổ răng được bao phủ hoàn toàn bởi biểu

•

mô.
Sau 6 tuần, xương xốp được quan sát thấy trên tiêu bản. Sự lắng đọng xương

•

ở huyệt ổ răng được quan sát sau hai tháng.
Lắng đọng xương chậm lại sau 4 đến 6 tháng, nhưng vẫn sẽ tiếp tục trong
một vài tháng [14,29,43]

1.3.2.2. Các thay đổi bên ngoài xương ổ răng
Về giải phẫu, xương ổ răng về phía môi, má thường mỏng hơn so với về
phía vòm miệng. Xương ổ răng được nằm trong xương vỏ. Xương ổ răng được lót
trong bởi lá sáng. Khi răng bị mất, mô quanh răng bị phá hủy dẫn tới tiêu xương
tiếp sau. [4,29].

19


20

20
•

Sau mất răng một tuần, có sự gia tăng rõ rệt về số lượng các huỷ cốt bào cả ở

•

phía trong và ngoài của thành xương ổ răng.
Hai tuần kế tiếp, huỷ cốt bào đã thực sự hiện diện trong khu vực xương ổ
răng [4], các mô liên kết non và các bó sợi xương được thay thế bằng xương

•

chưa trưởng thành một cách liên tục.
Trong suốt thời gian bốn tuần theo dõi, một số huỷ cốt bào ở khu vực phía
má, đỉnh và sườn xương ổ răng được nhìn thấy, xương chưa trưởng thành

•

dần được thay thế bởi xương xốp.
Sau 8 tuần, xương vỏ che phủ huyệt xương ổ răng. Thành xương ổ răng bên
ngoài và đỉnh tiếp tục trải qua quá trình tiêu xương (tiêu xương ở phía má
thường lớn hơn) [29]. Sự thay đổi này tiếp tục diễn ra trong suốt 12 tháng

•

sau khi mất răng:
Chiều rộng của xương ổ răng giảm 50% (trung bình từ 12 mm đến 5,9 mm)

•

[14,43]
Hai phần ba chiều rộng của xương ổ răng giảm trong suốt ba tháng đầu [42,

•

43].
Các thành xương ổ răng mất chiều cao (0,7-1,8 mm) [14] (Phía má nhiều

•

hơn phía khẩu cái).
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy sau 2 năm nhổ răng chiều cao và chiều
rộng xương ổ răng tiêu từ 40-60%. Quá trình tiêu xương ổ răng xảy ra mạnh
nhất trong 2 năm đầu tiên sau khi nhổ răng. Vùng răng cửa hàm trên sau nhổ
răng 6 tháng, xương ổ răng bị tiêu khoảng 25 % và trong 5 năm tiếp theo bị
tiêu thêm 11 %. Sự biến đổi xảy ra ở cả 3 chiều trong không gian của tổ
chức xương ổ răng và trong trường hợp nhổ răng gây sang chấn có thể dẫn

đến mất tổ chức 4 - 4,5 mm theo mặt phẳng ngang.

1.4. Kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón

20


21

21

CT cone beam (Cone beam computed tomography) là một kỹ thuật chuẩn
đoán hình ảnh ngày càng quan trọng trong kế hoạch điều trị và chẩn đoán cấy ghép
implant. Có lẽ vì ưu điểm của công nghệ này, máy chụp CT cone beam ngày càng
được sử dụng nhiều trong nha khoa, chẳng hạn như trong nội nha, chỉnh hình răng
mặt và implant. Trong suốt quá trình chụp CT cone beam, máy chụp xoay quanh
đầu của bệnh nhân, chụp đến gần 600 hình ảnh riêng biệt. Các phần mềm số sẽ thu
thập dữ liệu, tái cấu trúc, tạo nên hình ảnh khối 3 chiều về đối tượng được chụp.
1.4.1. Các dạng chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể được chia thành 2 loại dựa trên cách thu lại chùm
tia X, cụ thể là: chùm tia hình quạt và chùm tia hình nón.

Hình 1.12. Chùm tia hình quạt và chùm tia hình nón [58]
Trong các máy quét chùm tia hình quạt (fan-beam), một nguồn chiếu tia X
và một đầu đo phát hiện thể rắn được đặt trên một dàn quay (Hình 1a). Dữ liệu
được thu lại bằng cách sử dụng một chùm tia X hình quạt hẹp truyền qua bệnh
nhân. Bệnh nhân được chụp ảnh từng lát một, thường theo trục, và sự phiên dịch
21

22

22

được thực hiện bằng cách chồng lát các hình ảnh để có được các hình ảnh 2D. Sự
sắp xếp thành hàng của các đầu đo được sử dụng trong máy CT scanner với chùm
tia hình quạt xoắn ốc truyền thống thực sự là nhiều đầu đo thẳng hàng. Cấu hình
này cho phép các đầu đo CT của máy quét thu đến 64 lát đồng thời, làm giảm đáng
kể thời gian quét so với các hệ thống cắt 1 lát duy nhất đơn thuần và cho phép tạo
ra các hình ảnh 3D ở liều bức xạ thấp hơn đáng kể hơn so với máy CT với chùm tia
hình quạt có một đầu dò duy nhất.

Hình 1.13. Quy trình xử lý phim CT Cone beam [58]
1.4.2. Kĩ thuật chụp phim CT Cone-Beam
Máy quét CT cone beam được dựa trên cắt lớp thể tích, bằng cách sử dụng
mảng 2D kỹ thuật số mở rộng cung cấp một đầu đo vùng. Điều này kết hợp với
chùm tia X 3D. Kỹ thuật CT cone beam liên quan đến việc quét 360°, trong đó
nguồn tia và đầu đo di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân
22


23

23

ổn định. Sau khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duy nhất, được gọi là hình
ảnh "cơ sở", được ghi lại. Nó tương tự như hình ảnh trên phim mặt nghiêng
cephalometric. Các hình ảnh chiếu cơ sở được gọi là các dữ liệu kế hoạch. Chương
trình phần mềm kết hợp các thuật toán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để
thiết lập một khối dữ liệu 3D, mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái

thiết theo 3 chiều (cắt trục, cắt đứng và cắt ngang).
Mặc dù nguyên tắc CT cone beam đã được sử dụng trong gần hai thập kỷ
qua, nhưng chỉ gần đây, với sự phát triển của ống tia X giá thành thấp, hệ thống
đầu đo chất lượng cao và các máy tính cá nhân có cấu hình mạnh - giá cả phải
chăng khiến CT cone beam bắt đầu được thương mại hóa. Bắt đầu với NewTom
QR DVT 9000 (Quantitative Radiology srl, Verona, Italy) được giới thiệu vào
tháng 4 năm 2001, các hệ thống khác bao gồm CB MercuRay (Hitachi Medical
Corp, Kashiwashi, Chibaken, Nhật Bản), 3D Accuitomo XYZ Slice View
Tomograph (J.Moritafg Corp, Kyoto, Nhật Bản) và i-CAT (Xoran Technologies,
Ann Arbor, Michigan, và Imaging Sciences International, Hatfield, PA).
Các đơn vị này có thể được phân loại theo hệ thống đầu đo phát hiện tia X.
[6,7] Hầu hết các đơn vị CT cone beam ứng dụng cho răng hàm mặt sử dụng một
ống khuếch đại hình ảnh (IIT) - một thiết bị tích điện kép. Gần đây, một hệ thống
sử dụng một màn hình phẳng (FPI) được phát triển (i-CAT) [47,48]. Hình ảnh tạo
nên với một ống khuếch đại hình ảnh nói chung có kết quả nhiễu hơn so với hình
ảnh từ màn hình phẳng và cũng cần được xử lý trước để giảm bớt sai lệch hình học
vốn có trong cấu hình máy đo [6,7].
1.4.3. Lợi ích của CT cone beam

23


24

24

CT cone beam thích hợp sử dụng cho các hình ảnh ở sọ mặt. Nó cung
cấp hình ảnh rõ ràng các cấu trúc với độ tương phản cao và cực kỳ hữu ích để đánh
giá xương [47,60]. Mặc dù vẫn còn những hạn chế hiện tồn tại trong việc sử dụng
của công nghệ này cho hình ảnh mô mềm, các nỗ lực đang được hướng tới để phát

triển kỹ thuật và các thuật toán phần mềm để cải thiện tỷ lệ tín hiệu nhiễm và tăng
độ tương phản.
Việc sử dụng công nghệ CT cone beam trong thực hành lâm sàng cung cấp
nhiều lợi ích trong răng hàm mặt so với hình ảnh CT thông thường;
• Giảm cường độ tia X-ray: Giảm kích thước của chùm tia tới khu vực chiếu
xạ cần chụp với liều tia xạ tối thiểu. Hầu hết các đơn vị CT cone beam có thể được
điều chỉnh để quét các khu vực nhỏ cho những chẩn đoán cụ thể. Mặt khác vẫn có
khả năng quét toàn bộ phức hợp sọ mặt khi cần thiết.
• Cho hình ảnh chính xác: thiết lập dữ liệu thể tích bao gồm một khối 3D
của các cấu trúc hình lập phương nhỏ hơn, được gọi là voxels, đại diện cho một
mức độ hấp thụ tia X cụ thể. Kích thước của các voxel xác định độ phân giải của
hình ảnh. Trong CT thông thường, các voxel là đẳng hướng - hình khối chữ nhật có
kích thước dài nhất của voxel là các trục lát dày và được xác định bởi lát răng, một
chức năng của giàn chuyển động. Mặc dù bề mặt CT voxel có thể được làm nhỏ
như khối vuông 0,625 mm, độ sâu của họ thường là theo thứ tự 1-2 mm. Tất cả các
đơn vị CT cone beam cung cấp độ phân giải voxel là đẳng hướng - ngang bằng
trong 3 chiều. Điều này tạo ra độ phân giải dưới milimet (thường vượt quá mức
cao nhất của đa lát cắt CT), từ 0,4 mm đến 0,125 mm (Accuitomo).
• Thời gian quét nhanh: Bởi vì CT cone beam thu lại tất cả các hình ảnh cơ
sở trong một vòng quay duy nhất, thời gian quét nhanh (10-70 giây) và có thể so
24


25

25

sánh với của hệ thống cắt lớp vi tính. Mặc dù thời gian quét nhanh hơn thường có
nghĩa là ít hình ảnh cơ sở hơn để từ đó tái tạo lại dữ liệu thể tích, sự chuyển động
của bệnh nhân cần được hạn chế.

• Giảm liều: Các báo cáo công bố cho thấy hiệu quả liều bức xạ (phạm vi
trung bình 36,9-50,3 microsievert [μSv]) [15,25,30,31,41] được giảm đáng kể lên
98% so với hệ thống máy chụp CT chùm tia hình quạt "thông thường" (phạm vi
trung bình cho hàm dưới là 1,320-3,324 μSv, phạm vi trung bình cho hàm trên
1,031-1,420 μSv) [15,41]. Điều này làm giảm liều ảnh hưởng trên bệnh nhân xấp
xỉ một phim cận chóp khảo sát toàn bộ hàm răng (13-100 μSv) [16,22,59] hoặc 415 lần so với một X-quang toàn cảnh (2,9-11 μSv) [16,22,30,59]
• Chế độ hiển thị hình ảnh hàm mặt duy nhất: Truy cập và tương tác với
các dữ liệu CT là không thể như các máy trạm yêu cầu. Mặc dù dữ liệu này có thể
được "chuyển đổi" và nhập vào các chương trình bản quyền để sử dụng trên máy
tính cá nhân (ví dụ, Simplant, Materialise, Leuven, Bỉ), quá trình này tốn kém và
đòi hỏi một giai đoạn trung gian để có thể mở rộng chẩn đoán. Tái thiết của dữ liệu
CT cone beam được thực hiện đơn giản bởi máy tính cá nhân. Ngoài ra, phần mềm
có thể có sẵn cho người sử dụng, không chỉ cho các bác sĩ chụp X-quang, hoặc
thông qua mua trực tiếp hoặc qua mỗi lần sử dụng từ các nhà cung cấp khác nhau
(ví dụ, Imaging Sciences International). Điều này cung cấp cho các bác sĩ có cơ hội
sử dụng hiển thị hình ảnh trên ghế, phân tích thời gian thực và các chế độ MPR cho
các nhiệm vụ cụ thể. Bởi vì thể tích bộ dữ liệu CT cone beam là đẳng hướng, toàn
bộ khối thể tích có thể được định hướng lại để các đặc điểm giải phẫu của bệnh
nhân được sắp xếp lại. Ngoài ra, các thuật toán đo lường điều khiển con trỏ cho
phép các bác sĩ để đánh giá các chiều theo thời gian thực.

25