Nghiên cứu ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành trong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

B Y T

BI NGUYấN TNG

Nghiên cứu ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành
Trong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị
tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều
thân động mạch vành
Chuyờn ngnh

: Tim Mch

Mó s

: NT 627220525

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
NGI HNG DN KHOA HC:

1. PGS.TS. NGUYN QUANG TUN
2. TS. NGUYN QUC THI

H NI - 2016


LỜI CÁM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và lòng biết

ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cám ơn tới:
Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tim mạch của trường
đại học Y Hà Nội
Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam.
Tôi cũng xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn và TS. Nguyễn Quốc Thái, người thầy đã
hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã
cho tôi ý tưởng cũng như đã hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp
ngày hôm nay.
Các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch, các đồng nghiệp của Viện Tim
mạch, các anh chị em trong phòng C4 và phòng tim mạch can thiệp đã giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại viện.
Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận
văn, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Xin cám ơn đến bạn bè, các anh chị em nội trú Tim mạch những người
đã yêu quý và giúp tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm, sự quý trọng và lòng biết ơn vô
hạn, cùng những lời yêu thương nhất đến bố mẹ, gia đình đã sinh ra tôi, nuôi dạy
tôi khôn lớn, đến vợ con tôi, nguồn cổ vũ tinh thần lớn lao cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016

Bùi Nguyên Tùng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Nguyên Tùng, nội trú khóa 38 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS. TS Nguyễn Quang Tuấn, TS. Nguyễn Quốc Thái.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

Bùi Nguyên Tùng


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACC

: American Collegen of Cardiography ( Trường môn tim mạch
Hoa Kỳ

BN

: Bệnh nhân

CCS
CABG

: Canadian Cardiovascular Society (hội Tim mạch Canada)
: Coronary Artery Bypass Sugery (Phẫu thuật bắc cầu nối

ĐNKÔĐ

chủ vành)
: Đau ngực không ổn định

ĐNÔĐ
ĐTĐ
ĐMV

: Đau ngực ổn định
: Đái tháo đường
: Động Mạch Vành

FFR
IVUS
LAD
LCx
LM
MACE

: Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng vành)
: IntraVascular UltraSound (Siêu âm trong lòng mạch)
: Left Anterior Descending (Động mạch liên thất trước)
: Left Circumflex (Động mạch vành mũ)
: Left Main (Thân chung động mạch vành trái)
: Major Adverse Cardiac Events (Những biến cố tim mạch nặng)

MRI

: Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ)

MSCT
NMCT
NYHA
PCI
PCI – CR
PCI – IR
QCA
RCA

: Multislide computer tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy)
: Nhồi máu cơ tim
: New York Heart Association (hội tim mạch New York)
: Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành qua da)
: Complete Revascularization (can thiệp ĐMV toàn bộ 1 thì)
: Incomplete Revascularization (can thiệp ĐMV từng phần)
: Quantitative Coronary Angiography
: Right coronary artery (Động mạch vành phải)

RLLM
SPECT
SCAI
SYNTAX

: Rối loạn lipid máu
: Chụp cắt lớp điện toán xạ hình đơn photon
: Society for Cardiac Angiography and Intervention
: Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with
Taxus and Cardiac Surgery)
: Tăng huyết áp

: Thuốc ức chế men chuyển/ Ức chế thụ thể AT1

THA
UCMC/UCTT


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
Đ T ẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.Tổng quan về bệnh lý động mạch vành và tổn thương nhiều thân động mạch
vành ............................................................................................................................ 3
1.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành.................................................................... 3
1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý ĐMV ............................................................. 3
1.2.1 Đau thắt ngực ổn định ..................................................................................... 3
1.2.2 Hội chứng vành cấp (HCVC) ......................................................................... 4
1.2.3 Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên ........................................................ 5
2. Tổn thương nhiều thân động mạch vành: ........................................................... 6
2.1 Vai trò của tổn thương nhiều thân ĐMV trong bệnh thiếu máu cơ tim ........ 6
2.2 Vai trò của can thiệp ĐMV qua da (PCI) trong điều trị tổn thương nhiều
thân ĐMV .................................................................................................................. 7
2.3 Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trong tổn thương nhiều thân ĐMV
................................................................................................................................... 10
2.3.1 Định nghĩa: ..................................................................................................... 10
2.3.2 Hiệu quả của PCI - CR so với PCI - IR :..................................................... 11

3. Xác định tổn thương gây thiêu máu cơ tim trong bệnh nhiều thân ĐMV..... 13
3.1 Vai trò của bằng chứng thiếu máu cơ tim: ..................................................... 13
3.2 Vai trò của các thăm dò không xâm nhập trong xác định tổn thương gây
thiếu máu cơ tim:..................................................................................................... 14


3.3 Vai trò của các thăm dò xâm nhập trong xác định tổn thương ĐMV gây
thiếu máu cơ tim:..................................................................................................... 16
4. Phân suất dự trữ lưu lượng vành trong PCI tổn thương nhiều thân ĐMV .... 18
4.1 Định nghĩa ......................................................................................................... 18
4.2 Cơ sở lý thuyết .................................................................................................. 18
4.3. Kỹ thuật đo FFR .............................................................................................. 19
4.4. Thuốc chống đông sử dụng trong đo FFR..................................................... 20
4.5. Thuốc giãn mạch vành khi đo FFR ................................................................ 20
4.6 Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu .. 22
4.7 Vai trò của FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV .................... 24
4.8 Khuyến cáo về sử dụng FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG À PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 28
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:................................................................. 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu:..................................................................................... 28
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ................................................................. 28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 29
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................... 29
2.4. Các biến số được theo dõi ............................................................................... 31
2.4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: .......................................................... 31
2.4.2 Các biến số về tổn thương ĐMV (tính theo phương pháp QCA), kết quả
đo FFR:..................................................................................................................... 31
2.4.3 Các biến số đánh giá vai trò của FFR trong chỉ định can thiệp:................ 32

2.4.4 Các biến số trong quá trình theo dõi trong và sau ra viện:......................... 32
2.5. Các đinh nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu: .......................................... 33
2.5.1. Yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 33
2.5.2 Các loại bệnh ĐMV....................................................................................... 33
2.5.3 Bệnh nhiều thân ĐMV hình thái: ................................................................. 33


2.5.4 Bệnh nhiều thân ĐMV chức năng: .............................................................. 34
2.5.5 Can thiệp ĐMV toàn bộ (PCI – CR) và can thiệp ĐMV từng phần (PCI –
IR) ............................................................................................................................. 34
2.5.6 Thay đổi chỉ định điều trị .............................................................................. 34
2.6 Sơ đồ nghiên cứu: ............................................................................................. 35
2.7 Phân tích và xử lý số liệu: ................................................................................ 35
2.8 Đạo đức nghiên cứu.......................................................................................... 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 37
3.1.1. Tuổi ................................................................................................................ 37
3.1.2. Giới tính ......................................................................................................... 37
3.1.3 Yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 38
3.1.4 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................ 39
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................ 40
3.1.6 Thuốc điều trị trước chụp động mạch vành ................................................ 41
3.1.7. Chỉ định chụp động mạch vành................................................................... 42
3.2. Đặc điểm chụp động mạch vành và phân số dự trữ lưu lượng vành của đối
tượng nghiên cứu..................................................................................................... 42
3.2.1. Phân bố số lượng bệnh ĐMV đo bằng QCA ............................................. 42
3.2.2. Vị trí ĐMV được đo FFR ........................................................................... 43
3.2.3. Các thông số chụp ĐMV theo QCA ........................................................... 43
3.2.4 Kết quả đo FFR .............................................................................................. 44
3.2.5. So sánh đặc điểm QCA giữa 2 nhóm FFR ≤ 0,8 và FFR >0,8 ................ 44

3.2.6 Đánh giá mối tương quan giữa các thông số đo trên QCA và FFR.......... 45
3.3. Đặc điểm tổn thương ĐMV chức năng, đánh giá vai trò của các yếu tố lâm
sàng, cận lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV chức năng ....................... 46
3.3.1 Phân bố số lượng động mạch vành chức năng (ĐMV-FFR) .................... 46
3.3.2 So sánh số lượng ĐMV hình thái và ĐMV chức năng.............................. 48


3.3.3 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến xác định tổn thương ĐMV chức
năng .......................................................................................................................... 48
3.3.4 Ảnh hưởng của các dấu hiệu lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV
chức năng ................................................................................................................. 49
3.3.5 Ảnh hưởng của các dấu hiệu cận lâm sàng trong xác định tổn thương
ĐMV chức năng ...................................................................................................... 49
3.3.6 Ảnh hưởng của các thông số trong xét nghiệm máu trong xác định tổn
thương ĐMV chức năng......................................................................................... 50
3.4 Vai trò của FFR trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương nhiều thân
động mạch vành ...................................................................................................... 51
3.4.1 Phương pháp điều trị ..................................................................................... 51
3.4.2 Chỉ định tái tưới máu ( theo từng tổn thương) theo kết quả QCA và FFR
................................................................................................................................... 51
3.4.3 Chỉ định điều trị (trên bệnh nhân) theo kết quả FFR.................................. 52
3.4.4 Thay đổi chỉ định điều trị trong nhóm can thiệp động mạch vành ........... 53
3.5 Kết quả theo dõi ............................................................................................... 53
3.5.1 Tỉ lệ thành công thủ thuật ............................................................................. 53
3.5.2 Theo dõi các biến cố tim mạch chính .......................................................... 55
3.5.3 Triệu chứng của bệnh nhân thời điểm ban đầu và sau 1 tháng ................. 55
3.5.4 So sánh triệu chứng của 2 nhóm can thiệp và không can thiệp................. 56
3.5.5 So sánh triệu chứng của nhóm có tiền sử PCI > 30 ngày trước và sau can
thiệp .......................................................................................................................... 56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................... 57

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:................................................... 57
4.1.1 Tuổi: ................................................................................................................ 57
4.1.2 Giới: ................................................................................................................ 57
4.1.3 Yếu tố nguy cơ ............................................................................................... 58
4.1.4 Chỉ định chụp ĐMV và vai trò các thăm dò không xâm nhập.................. 59


4.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành và phân suất dự trữ lưu lượng vành
của đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 60
4.2.1 Phân bố số lượng ĐMV hình thái ................................................................ 60
4.2.2 Vị trí đo FFR .................................................................................................. 61
4.2.3 Đặc điểm các thông số QCA liên quan đến kết quả đo FFR..................... 62
4.2.4 Mối tương quan giữa các thông số QCA và FFR....................................... 62
4.3.Vai trò của FFR trong đánh giá tổn thương nhiều thân ĐMV ..................... 63
4.3.1 Sự không đồng nhất giữa tổn thương ĐMV hình thái và ĐMV chức năng
................................................................................................................................... 63
4.3.2 Vai trò của các triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng và các thăm dò không
xâm nhập trong xác định tổn thương ĐMV chức năng....................................... 66
4.4 Vai trò của FFR trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương nhiều thân
ĐMV......................................................................................................................... 68
4.5 Bàn luận về hiệu quả của sử dụng FFR trong chỉ định PCI.......................... 71
4.5.1 Kết quả theo dõi ............................................................................................. 71
4.5.2 Lựa chọn phương pháp PCI ở các bệnh nhân tổn thương nhiều thân
ĐMV: ....................................................................................................................... 72
4.5.3 Thực hành sử dụng FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV ... 74
4.6 Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................... 75
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 76
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................... 77

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada –CCS) . 4
Bảng 1.2: Khuyến cáo sử dụng CABG và PCI trong bệnh ĐMV ổn định ... 9
Bảng 1.3 Ưu và nhược điểm của PCI – CR và PCI – IR ............................ 10
Bảng 1.4: Các thuốc gây triệt tiêu trở kháng vi mạch................................. 22
Bảng 3.1: Phân bố yếu tố nguy cơ tim mạch .............................................. 38
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................ 39
Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................... 40
Bảng 3.4 Thuốc dùng trước chụp ĐMV ..................................................... 41
Bảng 3.5 : Các thông số chụp ĐMV lượng hóa theo QCA ........................ 43
Bảng 3.6 : So sánh đặc điểm QCA giữa 2 nhóm ........................................ 44
Bảng 3.7 Tương quan giữa các thông số đo trên QCA và FFR: ................. 45
Bảng 3.8 Tương quan giữa chiều dài tổn thương trên QCA theo từng vị trí
với FFR........................................................................................................ 45
Bảng 3.8: Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ giữa nhóm tổn thương nhiều
thân ĐMV-FFR với nhóm 0-1 thân ĐMV-FFR.......................................... 48
Bảng 3.9: So sánh triệu chứng lâm sàng nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV
- FFR với nhóm tổn thương 0-1 thân ĐMV - FFR ..................................... 49
Bảng 3.10: So sánh dấu hiệu cận lâm sàng giữa 2 nhóm tổn thương nhiều
thân ĐMV – FFR và nhóm tổn thương 0 – 1 thân ĐMV – FFR: ............... 49
Bảng 3.11: So sánh các thông số trong xét nghiệm máu giữa 2 nhóm tổn
thương nhiều thân ĐMV – FFR và tổn thương 0 – 1 thân ĐMV - FFR .... 50
Bảng 3.12: Chỉ định can thiệp ĐMV theo kết quả QCA và FFR theo tổn
thương.......................................................................................................... 52
Bảng 3.13: Chỉ định điều trị trên bệnh nhân dựa vào kết quả FFR: ........... 52
Bảng 3.14: Thay đổi chỉ đinh điều trị trong nhóm PCI .............................. 53


Bảng 3.15: Triệu chứng đau ngực của BN ban đầu và sau 1 tháng ............ 55
Bảng 3.16 Triệu chứng khó thở ban đầu và sau can thiệp 1 tháng ............. 55

Bảng 3.17: So sánh triệu chứng của 2 nhóm can thiệp và không can thiệp 56
Bảng 3.18: So sánh triệu chứng trước và sau điều trị ................................. 56
Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh nhân với các tác giả khác ............................... 57
Bảng 4.2 So sánh giới tính với các tác giả khác ......................................... 58
Bảng 4.3: Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch trong các nghiên cứu khác........ 58
Bảng 4.4 So sánh số lượng bệnh ĐMV hình thái với các tác giả khác....... 60
Bảng 4.5 So sánh vị trí đo FFR với các tác giả khác .................................. 61
Bảng 4.6 Mối liên quan giữa chiều dài tổn thương và FFR........................ 62
Bảng 4.7 Phân bố tổn thương nhiều thân ĐMV –QCA và tổn thương nhiều
thân ĐMV-FFR so với các nghiên cứu trên thế giới .................................. 64


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 : Phác đồ chẩn đoán HCVC – ACS (Acute coronary syndrome)
theo AHA/ACC. ............................................................................................ 5
Hình 1.2 : Mô tả cách tính phân suất dự trữ lưu lượng vành ...................... 19
Hình 1.3 : Mô tả huyết động và chỉ số FFR trước và sau khi giãn mạch tối
đa ................................................................................................................. 20
Hình 1.4 Kết quả theo dõi sau 1 và 2 năm của nghiên cứu FAME ............ 25
Hình 2.1 : Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................... 35
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính ................................................................... 37
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch .................... 39
Biểu đồ 3.3 Chỉ định chụp ĐMV qua da..................................................... 42
Biểu đồ 3.4: Phân bố số lượng bệnh ĐMV hình thái (ĐMV –QCA) ......... 42
Biểu đồ 3.5 Vị trí ĐMV được đo FFR ........................................................ 43
Biểu đồ 3.6. Kết quả đo FFR....................................................................... 44
Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa chiều dài tổn thương LAD với FFR............ 46
Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh 3 thân ĐMV QCA............................................................................................................. 46
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh 2 thân ĐMV –
QCA............................................................................................................. 47

Biểu đồ 3.10: So sánh từng nhóm bệnh động mạch vành giữa QCA và FFR:
..................................................................................................................... 48
Biểu đồ 3.11: Các phương pháp điều trị ..................................................... 51
Biểu đồ 3.12 Các biến chứng của Adenosine tiêm trực tiếp ĐMV ............ 54
Hình 4.1 Minh họa sự không đồng nhất bệnh ĐMV hình thái và ĐMV chức
năng ............................................................................................................. 66
Hình 4.2 Minh họa thay đổi quyết định điều trị sau khi đo FFR ................ 70


Đ T ẤN ĐỀ
Tổn thương nhiều thân động mạch vành (ĐMV) là loại bệnh lý mạch
vành thường gặp trong lâm sàng. Trước đây phẫu thuật bắc cầu nối chủ
vành (CABG) là phương pháp điều trị tái tưới máu có hiệu quả ở thể bệnh
này. Nhưng cùng với sự ra đời của các thế hệ stent phủ thuốc, can thiệp
động mạch vành qua da (PCI) đang dần trở thành một phương pháp điều trị
hiệu quả bên cạnh CABG.
Yếu tố quan trọng nhất trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và tổn
thương nhiều thân ĐMV nói riêng là có bằng chứng của thiếu máu cơ tim.
Điều trị tái tưới máu các tổn thương gây thiếu máu cơ tim làm cải thiện
triệu chứng và kết cục của bệnh nhân, trong khi can thiệp các tổn thương
không gây thiếu máu không cho thấy lợi ích hơn so với điều trị nội khoa
đơn thuần [1]. Tuy nhiên xác định tổn thương gây thiếu máu cơ tim trong
bệnh nhiều thân ĐMV còn gặp nhiều khó khăn. Sự hạn chế của các biện
pháp thăm dò không xâm nhập cùng tính chủ quan của phim chụp ĐMV
qua da làm việc xác định ĐMV thủ phạm trở thành thách thức với các nhà
tim mạch can thiệp
Phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) là một chỉ số tin cậy gi p đánh
giá tổn thương ĐMV về mặt huyết động. Đo FFR rất hữu ích để xác định
ĐMV gây thiếu máu cơ tim. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên
cứu lớn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhiều nhánh ĐMV dưới hướng dẫn

của FFR so với chụp ĐMV qua da. Nghiên cứu FAME (Fractional Flow
Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) trên các bệnh
nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành cho thấy PCI dưới hướng
dẫn FFR cho kết quả lâm sàng tốt và tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn so với
can thiệp dưới hướng dẫn của chụp ĐMV qua da. Tại Việt Nam, FFR bắt

1


đầu được triển khai ứng dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng cũng chưa
có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phân số

ữ lưu lượng vành ong đánh giá và

phối hợp chỉ định điều trị tổn hương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn
thương nhiều h n động mạch vành” với hai mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành của các tổn thương hẹp
vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành.
2. Ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành trong phối hợp chỉ định
điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động
mạch vành.

2


CHƢƠNG I
TỔNG QUAN
1.Tổng quan về bệnh lý động mạch vành và tổn thƣơng nhiều thân
động mạch vành:

1.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành:
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) bệnh ĐMV là hậu quả của sự mất
cân bằng giữa cung và cầu oxy và hầu hết nguyên nhân do sự xơ vữa ĐMV
gây hẹp một phần hoặc hoàn toàn làm mất khả năng tưới máu đến tim
Bệnh ĐMV đang trở thành một trong những nguyên nhân tử vong
hàng đầu trên toàn cầu. Thống kê của WHO có 7,4 triệu người tử vong do
bệnh ĐMV trong năm 2012 và ngày càng xu hướng tăng lên, đặc biệt ở các
nước đang phát triển
1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý ĐM :
Bệnh ĐMV là một nhóm bệnh lý gồm : Đau thắt ngực ổn định, hội
chứng vành cấp không có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
[2]
1.2.1 Đau thắt ngực ổn định: hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ
mãn tính hoặc suy vành đặc trưng bởi cơn đau thắt ngực điển hình. Theo
AHA/ACC cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh động mạch vành được đặc
trưng bởi các yếu tố sau:
- Cơn đau thắt ngực điển hình: gồm 3 yếu tố (1) đau thắt nghẹt sau xương
ức với thời gian và tính chất điển hình (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc
cảm (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào kể trên

3


Phân mức độ đau thắt ngực ổn định: cho đến nay cách phân loại đau
thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada ( Canadian Cadiovascular
Society) được ứng dụng rộng rãi và rất thực tế (Bảng 1.1)
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch
Canada –CCS)

Độ Đặc điểm
I

Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt
thường không gây đau ngực

II

Chú thích
động thể lực rất mạnh

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi leo
bình thường

cao >1 tầng gác thông thường hoặc
đi bộ qua 2 dãy nhà

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao
lực thông thường

1 tầng gác hoặc khi đi bộ 1 -2 dãy
nhà

IV Các hoạt động thể lực thông Đau thắt ngực xuất hiện khi làm việc
thường đều gây đau ngực

nhẹ, khi gắng sức nhẹ

Các thăm dò chẩn đoán : Điện tâm đồ (ĐTĐ), Điện tâm đồ gắng sức,
siêu âm tim (SA), siêu âm tim gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim,

chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành (MSCT), chụp động mạch
vành qua da
1.2.2 Hội chứng vành cấp (HCVC): bao gồm đau thắt ngực không ổn
định (ĐTNKÔĐ) và nhồi máu cơ tim không ST chênh (NMCT) và NMCT
có ST chênh lên. Về mặt sinh lý bệnh HCVC gây ra do sự nứt vỡ mảng xơ
vữa dẫn đến một loạt các hậu quả làm giảm đột ngột và đáng kể dòng chảy
trong ĐMV. Lâm sàng của HCVC với cơn đau thắt ngực điển hình biểu
hiện :

4


- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài,thường
trên 20 phút
- Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng ở mức
III theo phân độ CCS trở lên
- Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân (BN) đã được chẩn đoán đau thắt
ngực trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn, hoặc giảm ngưỡng
gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức độ đau ngực theo CCS và từ
mức III trở lên)
Phác đồ chẩn đoán HCVC theo AHA/ACC :

Hình 1.1 : Phác đồ chẩn đoán HC C – ACS (Acute coronary
syndrome) theo AHA/ACC[3].
1.2.3 Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên : hậu quả của tắc nghẽn
hoàn toàn cấp tính một nhánh ĐMV dẫn đến hoại tử cơ tim.Tiêu chuẩn
chẩn đoán theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT cấp[4]: có tăng hay
giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học ( khuyến khích nên sử dụng men
Troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của

5


giới hạn trên theo sự tham chiếu), và kèm theo ít nhất một trong các đặc
điểm sau:
- Triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình
- Biểu hiện ĐTĐ: đoạn ST-T chênh lên mới xuất hiện hoặc block nhánh trái
mới xuất hiện hoặc sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý. Tiêu chuẩn của đoạn
ST chênh lên và sóng Q bệnh lý bao gồm:
+ ST chênh lên mới trên 2 chuyển đạo kề nhau ≥0,1 mV ở tất cả các
chuyển đạo trừ V2, V3. Nếu ở V2, V3 thì ≥ 0,2 mV ở đàn ông > 40 tuổi và
≥0,25 mV ở đàn ông ≤ 40 tuổi và ≥ 0,15 mV ở phụ nữ
+ Q phải có trên 2 chuyển đạo liên tiếp : ở V2, V3 có chiều rộng ≥20 ms
hoặc dạng QS, ở DI, DII, aVL, aVF, V4-V6 ≥30ms và ≥1mm hoặc dạng
QS
- Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn
vận động vùng
- Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng cách chụp ĐMV hoặc giải
phẫu tử thi
2. Tổn thƣơng nhiều thân động mạch vành:
2.1 Vai trò của tổn thƣơng nhiều thân ĐM

trong bệnh thiếu máu cơ

tim:
Theo các nghiên cứu trên thế giới khoảng 2/3 bệnh nhân có bệnh
ĐMV có tổn thương nhiều thân ĐMV, 2/3 trong số đó có giải phẫu phù
hợp để can thiệp ĐMV qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
(CABG) [5]. Những BN có tổn thương nhiều thân ĐMV có tỷ lệ tử vong và
các biến cố tim mạch cao hơn. Mục tiêu điều trị trong tổn thương nhiều

thân ĐMV là để giảm triệu chứng và cải thiện tỉ lệ tử vong. Nội khoa được
là điều trị nền tảng trong tổn thương nhiều thân ĐMV, nhưng nhiều nghiên
cứu đã cho thấy PCI hoặc CABG làm giảm triệu chứng và cải thiện tiên
lượng hơn so với chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Nghiên cứu Clinical
Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation

6


(COURAGE) [6] gồm 2287 BN bị bệnh động mạch vành ổn định, trong số
đó 2/3 có tổn thương nhiều thân ĐMV được chia nhóm ngẫu nhiên, một
nhóm điều trị nội khoa đơn thuần, 1 nhóm điều trị nội khoa kết hợp PCI.
Sau trung bình 4,6 năm theo dõi, nhóm PCI kết hợp nội khoa giảm được
nhiều triệu chứng hơn, đặc biệt ở nhóm này chỉ có 21% phải PCI thêm
nhưng có đến 33% ở nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần phải PCI
(p<0,001). Trong nghiên cứu Medical, Angioplasty or Surgery Study II
(MASS II) gồm 611 BN có tổn thương nhiều thân ĐMV với 2 nhóm chỉ
điều trị nội khoa đơn thuần và kết hợp vơi PCI hoặc CABG. Sau 10 năm
theo dõi,tỉ lệ biến cố tim mạch chung là 31% và 24,1 % lần lượt ở 2 nhóm
(p =0,09),tỉ lệ NMCT là 20,7 % và 13,1% ở nhóm PCI (p=0,01) và tỉ lệ hết
triệu chứng đau ngực lần lượt là 43% và 59% (p<0,001) [7].
Nghiên cứu Fractional Flow Reserve versus Angiography for
Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) với 1632 BN bệnh ĐMV ổn định so
sánh giữa nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần và nhóm điều trị nội khoa
kết hợp PCI dưới hướng dẫn của đo phân suất dự trữ lưu lượng vành – FFR
(Fractional flow reserve). Kết quả tỉ lệ biến cố chính xảy ra ở 12,7% nhóm
điều trị nội khoa đơn thuần so với 4,3 % ở nhóm PCI kết hợp nội khoa
(p<0,001) [8]
2.2 Vai trò của can thiệp ĐM

qua da (PCI) trong điều trị tổn thƣơng

nhiều thân ĐM :
Can thiệp ĐMV qua da là phương pháp ít xâm lấn, có hiệu quả so
với bắc cầu nối chủ vành (CABG) trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và
tổn thương nhiều thân ĐMV nói riêng. Từ khi được Andreas Gruentzig
giới thiệu cách đây gần 3 thập kỷ, cùng với sự phát triển của kỹ thuật và
dụng cụ PCI đang được lựa chọn nhiều hơn trong điều trị bệnh nhiều thân
ĐMV so với CABG. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò tương
đương của PCI so với CABG trong điều trị bệnh ĐMV.

7


Trước thời điểm stent ra đời, PCI chỉ với nong bóng đơn thuần
không có sự khác biệt về tỉ lệ biến cố tim mạch chính so với CABG với
thời gian theo dõi từ 1-8 năm. Cả 2 phương pháp đều làm giảm triệu chứng
đau ngực rõ ràng với thời gian theo dõi trung bình 5 năm. Tuy nhiên tỉ lệ
tái can thiệp ở những BN được PCI cao hơn từ 20-40 % trong vòng 1 năm
đầu so với CABG, chủ yếu do tái hẹp [9].
Sự ra đời của stent mà ban đầu là stent không phủ thuốc – BMS
(Bare mental stent) sau đó là stent phủ thuốc –DES (Drug eluting stent) đã
tạo ra cuộc cách mạng trong PCI. Cùng với sự xuất hiện của stent các
nghiên cứu cũng được tiến hành để so sánh về hiệu quả của PCI so với
CABG trên đối tượng tổn thương nhiều thân ĐMV. 4 nghiên cứu so sánh
PCI sử dụng BMS so với CABG cho thấy tỉ lệ tử vong và NMCT ở 2 nhóm
tương đương nhau. Tuy vậy tỉ lệ tái can thiệp ĐMV tăng lên ở nhóm PCI.
Nghiên cứu ARTS ở 1205 BN tổn thương nhiều thân ĐMV theo dõi sau 1
năm tỉ lệ tử vong, tai biến mạch máu não (TBMMN), NMCT không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm PCI và CABG. Tỉ lệ tái can thiệp ĐMV là 16,8 % ở

nhóm PCI và 3,5 % ở nhóm CABG [10].
Nghiên cứu SYNTAX với 1800 BN có tổn thương 3 thân ĐMV hoặc
thân chung ĐMV trái –LM (Left main) so sánh 2 nhóm PCI sử dụng DES
thế hệ đầu – stent phủ Paclitaxel và CABG. Sau 5 năm theo dõi, CABG so
với PCI, làm giảm tỉ lệ biến cố chính – MACE (Major adverse
cardiovascular event), tỉ lệ tử vong, tỉ lệ NMCT, tỉ lệ TBMMN, tỉ lệ tái can
thiệp. Trong số 1095 BN bị tổn thương 3 thân ĐMV so sánh với PCI,
CABG cho kết quả làm giảm tỉ lệ tử vong chung, tử vong do tim mạch,
nhồi máu cơ tim và tỉ lệ tái can thiệp. Tuy vậy ở những BN có điểm
SYNTAX từ 0-22, tỉ lệ mắc biến cố chính MACE là tương tự nhau giữa 2
nhóm CABG và PCI [11].
Nghiên cứu sổ bộ New York State trên 13 212 BN được CABG và
PCI (20 161 BN) từ 2003 đến 2005, với thời gian theo dõi 5 năm[12]. Tỉ lệ
sống sau 5 năm là 80.4% ở nhóm CABG và 73.6% ở nhóm PCI với DES
(HR 0.71; 95% CI 0.67–0.77; P <0.001). Tỉ lệ sống đều ở mọi dưới nhóm

8


BN được CABG đều hơn so với PCI, ngoại trừ ở những BN có tổn thương
2 thân ĐMV không kèm theo tổn thương động mạch liên thất trước –LAD
(Left arterior descending). Có 2 điều nổi bật rút ra từ nghiên cứu này là: (1)
sự hiện diện của tổn thương tại LAD làm tăng hiệu quả của CABG và (2)
ưu thế của CABG chỉ thực sự rõ ràng ở nửa sau thời gian theo dõi 5 năm.
Tuy nhiên việc sử dụng phần lớn DES thế hệ đầu làm cho hiệu quả của các
DES thế hệ sau chưa được thể hiện. Nghiên cứu này một lần nữa cho thấy
hiệu quả vượt trội của CABG so với PCI trên các đối tượng tổn thương
nhiều thân ĐMV phức tạp.
Khuyến cáo sử dụng phương pháp can thiệp (CABG hoặc PCI) hiện
nay được căn cứ trên mức độ phức tạp của giải phẫu ĐMV đánh giá qua

thang điểm SYNTAX [13]
Bảng 1.2: Khuyến cáo sử dụng CABG và PCI trong bệnh ĐM
ổn định [13]
Khuyến cáo dựa theo mức độ tổn CABG
thƣơng ĐM
Phân loại
Tổn thương 1 hoặc 2 thân ĐMV nhưng
không tổn thương LAD
Tổn thương 1 thân ĐMV có tổn
thương LAD
Tổn thương 2 thân ĐMV có tổn
thương LAD
Tổn thương LM với điểm SYNTAX
≤22
Tổn thương LM với điểm SYNTAX
22-32
Tổn thương LM với điểm SYNTAX
>32
Tổn thương 3 thân ĐMV với điểm
SYNTAX ≤22
Tổn thương 3 thân ĐMV với điểm
SYNTAX 22-32
Tổn thương 3 thân ĐMV với điểm
SYNTAX > 32

IIb

Bằng
chứng
C

I

PCI
Phân loại
I

Bằng
chứng
C

A

I

A

I

B

I

C

I

B

I

B

I

B

IIa

B

I

B

III

B

I

A

I

B

I

A

III

B

I

A

III

B

9


2.3 Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trong tổn thƣơng nhiều
thân ĐM : can thiệp toàn bộ 1 thì – PCI CR (complete revascularization)
hay từng phần – PCI IR (incomplete revascularization)
2.3.1 Định nghĩa:
Về thời gian: PCI - CR được xác đinh khi can thiệp đồng thời hoặc trong
vòng 30 ngày kể từ khi can thiệp lần đầu tiên
Về cách thức tiến hành: theo Ong và Serruys và cộng sự [14] các khái niệm
của PCI - CR bao gồm:
- PCI - CR theo giải phẫu: tất cả tổn thương có ý nghĩa đều được can thiệp
bất kể vị trí giải phẫu và diện tưới máu.Nhóm này được chia thành 2 dưới
nhóm gồm : PCI - CR cho tất cả tổn thương có đường kính lòng mạch lớn
hơn một giá trị nhất đinh (thường lấy 2mm làm mốc) và nhóm PCI - CR
chỉ cho các tổn thương ở các mạch chính
- PCI - CR theo chức năng: tất cả tổn thương gây thiếu máu cơ tim đều

được can thiệp ,ngoại trừ các vùng sẹo không còn cơ tim sống do hậu quả
của NMCT cũ.
- Sau nghiên cứu FAME [15] thêm một khái niệm về PCI – CR (kết hợp
giữa giải phẫu và chức năng): can thiệp các tổn thương hẹp ≥ 50% trên
chụp ĐMV qua da và có FFR ≤ 0,8.
Trong thực hành PCI tổn thương nhiều thân ĐMV trên các BN có bệnh
mạch vành ổn định hiện nay việc lựa chọn phương án PCI – CR hay PCI –
IR còn chưa có sự thống nhất giữa các nhà can thiệp. Các ưu nhược điểm
của mỗi phương pháp được liệt kê trong bảng 1.3 sau:
Bảng 1.3 Ƣu và nhƣợc điểm của PCI – CR và PCI – IR
Ƣu điểm

Nhƣợc điểm

PCI – CR
Giảm triệu chứng, tỉ lệ
NMCT, tỉ lệ tái can
thiệp
Tăng chi phí, tăng thời
gian chiếu tia, nguy cơ
suy thận do thuốc cản
quang

10

PCI – IR
Giảm thiểu nguy cơ của
việc kéo dài thủ thuật
Nguy cơ tái can thiệp,
NMCT

2.3.2 Hiệu quả của PCI - CR so với PCI - IR :
Trong thời đại của BMS đã có vài nghiên cứu so sánh PCI - CR và
PCI - IR nhưng đều không chứng minh được sự vượt trội của PCI - CR
trong kết cục dài hạn. Bourassa cùng cộng sự [16]nghiên cứu kết quả dài
hạn từ 757 BN tại National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) Registry, 83%
những BN này được PCR - IR. Tỉ lệ phải can thiệp cấp cứu và CABG của
nhóm IR cao hơn sau 9 năm theo dõi,tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ
lệ tử vong, NMCT, đau ngực tái phát hay tái can thiệp giữa nhóm CR và
IR.
Dữ liệu từ nghiên cứu BARI chỉ ra trong vòng 5 năm từ khi được PCI,
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN về tỉ lệ tử vong, NMCT, tái can
thiệp và tái phát đau ngực [17]. Tuy nhiên các nghiên cứu trong thời đại
của DES thế hệ đầu, đặc biệt trên BN có tổn thương tắc nghẽn mãn tính
hoàn toàn – CTO (Chronic total obstruction) cho thấy PCI - CR làm tăng
nhẹ có ý nghĩa tỉ lệ sống còn so với IR.
Dữ liệu từ nghiên cứu New York State Registry trong kỷ nguyên
BMS có xu hướng ủng hộ cho CR bởi sau thời gian theo dõi 3 năm,có 15%
các BN PCI - IR phải tái can thiệp [18]. Phân tích cụ thể trong nhóm IR,
tổn thương CTO không được can thiệp làm tăng tỉ lệ tử vong lên 35% và
nếu có 2 nhánh ĐMV không được can thiệp trong đó có 1 nhánh CTO sẽ
làm tăng tỉ lệ tử vong lên 36%. Mặc dù các số liệu trên có ý nghĩa về mặt
thống kê nhưng xét về mặt lợi ích còn nhỏ và chưa chắc đã có ý nghĩa về
mặt lâm sàng. Thêm vào đó,do sự đa dạng về đặc điểm của bệnh nhân, sự
có mặt của các bệnh đồng mắc ở nhóm BN được PCI - IR , gây nên các
hạn chế khi phân tích đa biến so sánh.

11

Các kết quả từ nghiên cứu Alberta Provincial Project for Outcomes
Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) [19] cho thấy yếu tố
dự báo độc lập ở nhóm PCI - IR là sự có mặt của tổn thương CTO, điểm
Duke jeopardy cao, tuổi >65 và suy thận. Sau khi hiệu chỉnh với các đặc
điểm BN, PCI-CR làm tăng tỉ lệ sống còn và làm giảm nhu cầu tái CABG
trong tương lai.
Gần đây, Lehmann và cs [20] cho thấy CR làm tăng tỉ lệ sống lên
≈50% so với IR. Tuy nhiên khi các BN bị NMCT có ST chênh lên (26%
dân số nghiên cứu) được loại ra thì không có sự khác biệt về mặt thống kê
giữa 2 nhóm.
Tổng hơp 26 nghiên cứu với tổng cộng 46 260 BN bởi Bangalore và
cs [21] cho các kết quả nghiêng về CR . CR làm giảm 35% nguy cơ tử vong
do mọi nguyên nhân,làm giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và NMCT
không tử vong (OR=0.79; 95% CI, 0.70–0.89) và nhu cầu tái CABG
(OR=0.51; 95% CI, 0.39–0.65) so với nhóm IR. CR cũng làm giảm 31%
các cơn đau thắt ngực. Kết quả này chủ yếu được r t ra từ 2 nghiên cứu sổ
bộ BARI và NYS-PCI [21].
Với cách tiếp cận mới trong việc tính toán điểm SYNTAX, các BN
bị hội chứng vành cấp có nguy cơ từ mức trung bình trở lên có điểm
SYNTAX > 8 sau khi được PCI –IR có tỉ lệ tử vong cao hơn sau 30 ngày
và năm sau khi tiến hành can thiêp [22]. Các nghiên cứu tương lai ở các
Bn có bệnh ĐMV ổn định sẽ cho thấy những BN có điểm SYNTAX cao có
tiên lượng tồi hơn các BN có điểm thấp hơn.
Tuy các nghiên cứu hiện nay đều có xu hướng ủng hộ CR so với IR
nhưng vấn đề tiếp cận phương pháp PCI còn phụ thuộc vào nhiều yếu
tố,các bác sĩ can thiệp sẽ căn cứ vào tình trạng lâm sàng để quyết đinh
phương thức PCI cho BN. Mặc dù lựa chọn CR luôn là mục tiêu hàng đầu

12


nhưng đôi khi IR cũng cho kết quả không thua kém. Như những BN có
mạch nhỏ, tổn thương ĐMV không quá phức tap (vd : chỉ tổn thương 2
thân ĐMV hoặc điểm SYNTAX thấp), mức độ đau ngực và thiếu máu cơ
tim thấp, chỉ còn một mạch với mức độ tưới máu cơ tim thấp có thể can
thiệp muôn thì PCI –IR là một lựa chọn không hề tồi. Ngược lại ở những
BN có tổn thương nặng nhiều thân ĐMV,có tổn thương CTO hoặc chức
năng thất trái giảm do thiếu máu cơ tim, PCI – CR có thể làm giảm đau
ngực, giảm diện tích vùng cơ tim thiếu máu và hơn nữa làm giảm nguy cơ
các biến cố MACE . Ở những BN này cần tránh PCI –IR do làm giảm tỉ lệ
sống còn lâu dài [23]. Với sự ra đời của các DES phủ thuốc thế hệ mới , tỉ
lệ tái hẹp và tái can thiệp ngày càng giảm xuống chiến lược PCI – CR ngày
càng được sử dụng nhiều hơn.
3. Xác định tổn thƣơng gây thiêu máu cơ tim trong bệnh nhiều thân
ĐM :
3.1 Vai trò của bằng chứng thiếu máu cơ tim:
Sự có mặt của bằng chứng thiếu máu cơ tim có liên quan đến tổn
thương gây hẹp ĐMV là yếu tố quan trong để đua ra quyết định can thiệp
ĐMV. Giảm thiểu mức độ thiếu máu cơ tim bằng can thiệp động mạch
vành giúp cải thiện triệu chứng và tiên lượng của bệnh nhân, trong khi việc
can thiệp ĐMV trong trường hợp tổn thương không gây thiếu máu vẫn còn
nhiều tranh cãi. Nghiên cứu COURAGE [6] cho thấy PCI làm giảm MACE
ở các BN có thiếu máu cục bộ cơ tim có ý nghĩa. Cũng trong một nhánh
của nghiên cứu này tác giả Shaw nghiên cứu các BN có thiếu máu cơ tim
mức độ trung bình đến nặng ≥10% cơ tim, được chụp SPECT. Tác giả chia
thành 2 nhóm ngẫu nhiên, 1 nhóm được điều trị nội khoa tối ưu, 1 nhóm
còn lại PCI kết hợp nội khoa. Tiêu chí đánh giá là khối lượng cơ tim thiếu
máu giảm ≥ 5% sau thời gian từ 6-18 tháng. Kết quả nhóm PCI kết hợp

13