Nghiên cứu chức năng nhĩ trái và nồng độ NT proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

B Y T
TRNG I HC Y H NI
*****

NGễ TH THANH HON

Nghiên cứu chức năng nhĩ trái và
nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ
mạn tính không do bệnh van tim
Chuyờn ngnh : Ni - Tim mch
Mó s
: CK 62722025

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc, tôi xin được bầy tỏ lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu và phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
Ban lãnh đạo Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên.
Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã hết lòng dậy bảo, tạo

mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng
như đã trực tiếp hướng dẫn để tôi có bản luận văn tốt nghiệp hôm nay.
GS. TS. Nguyễn Lân Việt, chủ tịch Hội Tim mạch học Việt nam, người
thầy của lớp lớp các thế hệ học trò.
GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia, Chủ nhiệm
Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội.
Các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn, những người đã đóng góp
cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin được cảm ơn:
Các thầy cô giáo trong Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội.
Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, những người đã
giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập - nghiên cứu.
Các đồng nghiệp khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Gang thép Thái
Nguyên, nơi tôi công tác, đã tương trợ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Các bạn bè, những người đã yêu quý, giúp đỡ tôi những lúc khó khăn nhất.
Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất đến bố, mẹ, chồng và các anh chị
em tôi, nguồn động viên lớn lao, đã khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2015
Ngô Thị Thanh Hoàn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Thị Thanh Hoàn, học viên CKII khóa 27, chuyên ngành
Nội - Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cô PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2015
Tác giả
Người viết cam đoan

Ngô Thị Thanh Hoàn


CHỮ VIẾT TẮT
%D
ACC
AHA
BMI
BSA
CHA2DS2-VASc

CHADS2

Dd
Ds
ĐKĐMC
ĐKNT
ĐTĐ
ECG
EF
ESC
HA

HATT
HATTr

: Phân số phần trăm co ngắn sợi cơ
: American Colleage of Cardiology
(Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ)
: American Heart Association
(Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
: Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể
: Chỉ số diện tích da
: C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân suất
tống máu thất trái ≤ 40%), H (Hypertension -tăng
huyết áp), A (Age -tuổi ≥ 75), D: diabetes (đái tháo
đường), S (Stroke -tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu
máu não thoáng qua). A (Age- 65-74 tuổi). V
(Vascular disease-bệnh mạch máu), cho 1 điểm
nguy cơ tắc mạch. S (Sex category- giới tính nữ)
: C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân
suất tống máu thất trái ≤ 40%), H (Hypertension tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥ 75), D (Diabetes đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột quỵ hoặc
cơn thiếu máu não thoáng qua.
: Đường kính thất trái tâm trương
: Đường kính thất trái tâm thu
: Đường kính động mạch chủ
: Đường kính nhĩ trái
: Đái tháo đường
: Electrocardiogram - điện tâm đồ
: Phân suất tống máu thất trái
: European Society of Cardiology
(Hội Tim mạch châu Âu)
: Huyết áp

: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trương


INR

IVSd
IVSs
LAEF
LAVI
LAVmax
LAVmin
LPWd
LPWs
NYHA
RN
RNKVT
TBMMN
TCYTTG
TIA
TMHK
TNT
TST
THA
Vd
Vs
YTNC

: International normalized ratio - tỷ số giữa tỷ lệ
prothrombin của bệnh trên tỷ lệ prothrombin chứng

đã được chuẩn hóa quốc tế
: Bề dầy vách liên thất tâm trương
: Bề dầy vách liên thất tâm thu
: Phân số làm rỗng nhĩ trái
: Chỉ số thể tích nhĩ trái
: Thể tích nhĩ trái tối đa
: Thể tích nhĩ trái tối thiểu
: Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm trương
: Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm thu
: New York Heart Association
(Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York)
: Rung nhĩ
: Rung nhĩ không van tim
: Tai biến mạch máu não
: Tổ chức Y tế thế giới
: Transient Ischemic Attack-Thiếu máu não thoáng qua
: Tắc mạch huyết khối
: Tiểu nhĩ trái
: Tần số tim
: Tăng huyết áp
: Thể tích thất trái cuối tâm trương
: Thể tích thất trái cuối tâm thu
: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương rung nhĩ ................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 3

1.1.2. Phân loại rung nhĩ ............................................................................. 3
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố làm tăng nguy cơ rung nhĩ .................. 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ.......................................................... 6
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ .......................... 13
1.1.6. Tiến triển tự nhiên của bệnh: .......................................................... 15
1.1.7. Các biến cố tim mạch do rung nhĩ .................................................. 16
1.1.8. Điều trị rung nhĩ .............................................................................. 19
1.2. Chức năng nhĩ trái ................................................................................. 25
1.2.1. Chức năng nhĩ trái trong chu chuyển tim. ...................................... 25
1.2.2. Một số thông số đánh giá kích thước và chức năng nhĩ trái trên siêu
âm tim............................................................................................. 27
1.3. B-Type Natriuretic Peptide ................................................................... 28
1.3.1. Cấu trúc và hoạt tính sinh học NT- proBNP .................................. 28
1.3.2. NT- proBNP trong các bệnh lý tim mạch ....................................... 31
1.3.3. NT- proBNP ở bệnh nhân Rung nhĩ: .............................................. 33
1.3.4. Nguyên lý định lượng NT- proBNP huyết tương ........................... 34
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về chức năng nhĩ trái và NTproBNP ở bệnh nhân RN ...................................................................... 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38
2.2.1. Nhóm đối tượng bệnh nhân rung nhĩ .............................................. 38
2.2.2. Nhóm chứng.................................................................................... 39
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39


2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 39
2.3.2. Khám lâm sàng ............................................................................... 39
2.3.3. Ghi điện tâm đồ............................................................................... 40
2.3.4. Xét nghiệm máu cơ bản .................................................................. 40
2.3.5. Định lượng NT -proBNP ................................................................ 40

2.3.6. Siêu âm tim ..................................................................................... 42
2.3.7. Tiêu chuẩn xác định các yếu tố nguy cơ......................................... 44
2.4. Xử lý số liệu. ......................................................................................... 45
2.5. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 47
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân rung nhĩ mạn tính
không do bệnh van tim ......................................................................... 47
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 47
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 52
3.2. Chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim, nồng độ NT - proBNP, liên quan
giữa chức năng nhĩ trái với nồng độ NT- proBNP và thang điểm
CHA2DS2-VASc ................................................................................... 54
3.2.1. Kết quả về chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim của nhóm nghiên
cứu so với nhóm chứng .................................................................. 54
3.2.2. Đặc điểm Nồng độ NT- proBNP của bệnh nhân nhóm nghiên cứu57
3.2.3. Mối liên quan giữa một số thông số chức năng nhĩ trái trên siêu âm
tim, nồng độ NT- proBNP với một số yếu tố khác ........................ 58
3.2.4. Liên quan chức năng nhĩ trái, NT- proBNP với đột quỵ ................ 71
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 75
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 75
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 75
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 81
4.2. Chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim, nồng độ NT - proBNP, mối liên
quan giữa chức năng nhĩ trái trên siêu âm với nồng độ NT - proBNP và
liên quan giữa các thông số này với thang điểm CHA2DS2-VASc ...... 82
4.2.1. Thể tích và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RN .. 82


4.2.2. Nồng độ NT - proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van
tim................................................................................................... 86

4.2.3. Liên quan giữa chức năng nhĩ trái với một số yếu tố và NT proBNP ........................................................................................... 88
4.2.4. Mối liên quan giữa chức năng nhĩ trái, NT - proBNP với thang
điểm CHA2DS2-VASc và tiền sử đột quỵ...................................... 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13
Bảng 3.14.

Bảng 3.15.

Phân loại rung nhĩ theo hướng dẫn của ACC/AHA/HRS 2014 ... 4
Chất nền giải phẫu và điện sinh lý tạo khởi phát và/ hoặc duy trì
rung nhĩ ....................................................................................... 11
Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc ............................... 17
Nguy cơ đột quỵ hàng năm theo thang điểm CHA2DS2-VASc ...... 19
Điều trị bằng thuốc chống đông theo khuyến cáo ...................... 21
Ngưỡng chẩn đoán suy tim của NT- proBNP ............................ 42
Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu................................. 47
Triệu chứng cơ năng ở nhóm nghiên cứu ................................... 49
Các yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHA2DS2-VASc ở bệnh
nhân nghiên cứu .......................................................................... 50
Phân bố theo điểm CHA2DS2-VASc ở nhóm Nghiên cứu ......... 51
Phân bố điểm CHA2DS2-VASc theo nhóm nguy cơ .................. 52
Đặc điểm xét nghiệm máu cơ bản ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..... 52
Đặc điểm điện tâm đồ ở nhóm nghiên cứu ................................. 53
Kết quả các thông số siêu âm tim thông thường ở nhóm nghiên
cứu so với nhóm chứng .............................................................. 53
Kết quả các thông số đánh giá chức năng nhĩ trái ở nhóm nghiên
cứu so với nhóm chứng .............................................................. 54
So sánh giá trị của các thông số đánh giá chức năng nhĩ trái theo
nhóm tuổi .................................................................................... 55
Các thông số chức năng nhĩ trái giữa 2 giới của nhóm nghiên cứu... 56
Nồng độ NT- proBNP(ng/l) của bệnh nhân RN chung và theo 2
giới .............................................................................................. 57
Tỷ lê bệnh nhân phân theo các mức NT- proBNP ..................... 57
Nồng độ NT- proBNP của bệnh nhân nhóm nghiên cứu theo
nhóm tuổi và giới ........................................................................ 58
Tương quan chức năng nhĩ trái và tuổi ở nhóm chứng............... 58

Bảng 3.16. Tương quan một số thông số chức năng nhĩ trái chức năng nhĩ
trái với tuổi ở bệnh nhân RN ...................................................... 59
Bảng 3.17. Tương quan giữa các thông số chức năng nhĩ trái với HA tâm thu
và HA tâm trương ....................................................................... 59
Bảng 3.18. Tương quan giữa NT- proBNP với tuổi, HA tâm thu, HA tâm
trương .......................................................................................... 66
Bảng 3.19. Tương quan giữa chức năng nhĩ trái và thất trái với NT proBNP ....................................................................................... 67
Bảng 3.20. Chỉ số chức năng nhĩ trái, phân theo các mức nguy cơ của điểm
CHA2DS2-VASc ......................................................................... 71
Bảng 3.21. Mức nồng độ NT- proBNP theo nhóm thang điểm CHA2DS2VASc ........................................................................................... 72
Bảng 3.22. Đặc điểm lâm sàng giữa bệnh nhân có và không có tiền sử đột quỵ... 73
Bảng 3.23. Siêu âm tim ở bệnh nhân có và không có tiền sử đột quỵ .......... 74


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ giới tính ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng ............... 48

Biểu đồ 3.2:

Triệu chứng cơ năng ở nhóm nghiên cứu............................... 49

Biểu đồ 3.3.

Điểm CHA2DS2-VASc trung bình theo giới tính ................. 51

Biểu đổ 3.4:

Tương quan giữa thể tích nhĩ trái tối đa (LAVmax) với HA
tâm thu .................................................................................... 60

Biểu đồ 3.5:

Tương quan giữa thể tích tối đa nhĩ trái (LAVmax) với HA
tâm trương .............................................................................. 61

Biểu đổ 3.6:

Tương quan giữa thể tích tối thiểu nhĩ trái (LAVmin) và HA
tâm thu .................................................................................... 62

Biểu đồ 3.7:

Tương quan giữa thể tích tối thiểu nhĩ trái (LAVmin) với HA
tâm trương .............................................................................. 63

Biểu đồ 3.8:

Tương quan giữa phân số làm rỗng nhĩ trái (LAEF) và HA tâm
thu ........................................................................................... 64

Biểu đồ 3.9:

Tương quan giữa phân số làm rỗng nhĩ trái (LAEF) với HA
tâm trương .............................................................................. 65

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa NT- proBNP với tuổi ................................. 66
Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa thể tích tối thiểu nhĩ trái (LAVmin) với NTproBNP ................................................................................... 68
Biểu đồ 3.12: Tương quan giữa LAEF (%) với NT- proBNP ...................... 69
Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa phân suất tống máu thất trái (EF) với NTproBNP ................................................................................... 70


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Nguyên nhân và các yếu tố làm tăng nguy cơ rung nhĩ ................ 6
Hình 1.2. Cơ chế rung nhĩ............................................................................... 9
Hình 1.3. Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ ............................................ 10
Hình 1.4. Sơ đồ mô tả các yếu tố chính trong sự hiểu biết hiện nay về sinh lý
bệnh rung nhĩ ................................................................................ 13
Hình 1.5. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1..................................... 15
Hình 1.6. Tắc mạch huyết khối do rung nhĩ ................................................. 16
Hình 1.7. Điều trị kiểm soát tần số trên bệnh nhân rung nhĩ ........................ 21
Hình 1.8: Hình ảnh tái tạo trên không gian ba chiều tâm nhĩ trái và 4 tĩnh
mạch phổi. Kỹ thuật triệt đốt rung nhĩ kịch phát dựa trên cô lập 4
tĩnh mạch phổi bằng các đường đốt điện liên tiếp nhau ............... 24
Hình 1.9. Phương pháp Simpson .................................................................. 28
Hình 1.10. Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptide thải Natri typ B .............. 29
Hình 1.11. Tác dụng sinh học chính của BNP................................................ 30
Hình 1.11. Nguyên lý phát hiện phức hợp kháng nguyên-kháng thể của kỹ
thuật điện hóa phát quang ............................................................. 35
Hình 2.1. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas E41......................................... 41
Hình 2.2. Đo thể tích nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng trên siêu âm...................... 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp khá thường gặp trên lâm sàng. Nghiên
cứu ATRIA cho thấy tỷ lệ RN trong cộng đồng khoảng 1%, tương ứng với
khoảng 3 triệu bệnh nhân ở Mỹ. Tỷ lệ RN tăng dần theo tuổi, 0,1% ở bệnh
nhân <50 tuổi và 9% ở bệnh nhân > 80 tuổi [1]. Dự báo đến năm 2015 có
khoảng 5 triệu người Mỹ mắc RN [2],[3]. Ngoài ra nhiều bệnh nhân RN kịch
phát không có triệu chứng nên không được phát hiện, vì vậy tỷ lệ RN thực tế
có thể còn cao hơn so với các nghiên cứu trên.
Nghiên cứu của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai (kết hợp với Tổ
chức Y tế Thế giới) cho thấy tỷ lệ RN tại Việt Nam chiếm khoảng 0,3% dân số.
RN làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 5 lần [4],[5], suy tim gấp 3 lần [6],[7],
sa sút trí tuệ gấp 2 lần [8] và tử vong gấp 2 lần [4],[9]. Đột quỵ ở bệnh nhân
RN có tỷ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn các đột quỵ
không có RN [5],[10],[11].
Hiện nay, Y học đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị RN.
Các phương pháp mới như ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ, máy ghi sự kiện
(Event Recorder), máy ghi ĐTĐ cấy vào trong cơ thể cho phép chẩn đoán
những cơn RN ngắn, thoáng qua, tần suất thưa (đây là những trường hợp
trước đây thường bị bỏ qua). Về điều trị RN hiện nay cũng có nhiều thay đổi,
việc sử dụng thuốc kháng đông thế hệ mới, kết hợp với triệt đốt bằng RF đã
giúp cải thiện chất lượng điều trị.
Tuy nhiên xác định bệnh nhân nào nhận được nhiều lợi ích nhất, bệnh
nhân nào nhận được ít lợi ích từ những biện pháp điều trị này vẫn còn là một
vấn đề thách thức. Ngay cả với các yếu tố dự báo nguy cơ hiện đang được
ứng dụng rộng rãi như thang điểm CHA2D2-VASc vẫn còn nhiều hạn chế.


2

Một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân rung nhĩ có tình trạng giãn nhĩ
trái và giảm chức năng nhĩ trái (qua các thông số trên siêu âm tim) và cũng
được chứng minh chức năng nhĩ trái có vai trò trong tiên lượng biến cố ở
bệnh nhân RN.
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy nồng độ NT- proBNP tăng ở
bệnh nhân RN [12]. Nồng độ NT- proBNP huyết thanh tăng ở những bệnh
nhân RN đơn độc, không kèm theo suy tim hoặc bệnh tim khác và nồng độ
NT- proBNP càng tăng ở bệnh nhân RN thì nguy cơ đột quỵ càng cao
[13],[14]. Nghiên cứu RELY nghiên cứu trên 6189 bệnh nhân RN, cho thấy ở
các bệnh nhân này NT- proBNP là yếu tố tiên lượng độc lập đối với đột quỵ
và tử vong tim mạch [13].
Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trên siêu âm và nồng
độ NT- proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ và liên quan giữa các thông số này với
thang điểm CHA2DS2-VASc. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
chức năng nhĩ trái và nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn
tính không do bệnh van tim” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.
2. Đánh giá chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim, nồng độ NT- proBNP,
mối liên quan giữa chức năng nhĩ trái trên siêu âm với nồng độ NTproBNP và liên quan giữa các thông số này với thang điểm
CHA2DS2-VASc.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương rung nhĩ

1.1.1. Định nghĩa
Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hóa
nhĩ không đồng bộ, hậu quả làm cho suy chức năng cơ học của nhĩ.
Trên ĐTĐ sóng P được thay bằng sóng “f” tần số nhanh (400-600 chu
kỳ/phút), đa dạng về kích thước, hình dạng, tần số kèm đáp ứng thất không
đều (thường nhanh nếu dẫn truyền nhĩ thất bình thường). Tần số thất trong
RN phụ thuộc và đặc điểm sinh lí của nút nhĩ thất và các mô dẫn truyền khác,
mức độ cường giao cảm và phó giao cảm, sự có hay không đường dẫn truyền
phụ, cũng như tác động của thuốc.
1.1.2. Phân loại rung nhĩ
Dựa vào lâm sàng, tiến triển RN được chia thành các thể lâm sàng:
 Cơn rung nhĩ kịch phát: Cơn RN kéo dài ≤ 7 ngày, cơn tự chuyển về
nhịp xoang
 Rung nhĩ bền bỉ: RN kéo dài > 7 ngày không tự hết, phải dùng các biện
pháp chuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được RN
 Rung nhĩ mạn tính (vĩnh viễn): Kéo dài hơn 1 năm, chuyển nhịp thất
bại hoặc không thể thực hiện
RN cơn hay RN vĩnh viễn đều có nguy cơ tạo huyết khối và đột quỵ
tương đương.


4

Bảng 1.1. Phân loại rung nhĩ theo hướng dẫn của ACC/AHA/HRS 2014 [15]
Loại RN
1. Rung nhĩ cơn
(ParoxysmalAF)
2. Rung nhĩ dai dẳng
(PersistentAF)

Tiêu chuẩn
 RN tự ngừng hoặc do can thiệp trong phạm vi
7 ngày của khởi phát
 Các cơn có thể tái phát với tần số thay đổi.
 RN liên tục dai dẳng >7ngày.

3. Rung nhĩ dai dẳng
kéo dài
(Longstanding

 RN liên tục khoảng thời gian >12tháng.

persistentAF)
 RN vĩnh viễn được sử dụng khi có quyết định
chung của bệnh nhân và thày thuốc để ngừng các
nỗ lực tiếp theo cho phục hồi và hoặc duy trì nhịp
xoang.
4. Rung nhĩ vĩnh viễn
(PermanentAF)

 Chấp nhận RN tương ứng cho một thái độ điều
trị trên một phần của bệnh nhân và bác sĩ chứ
không phải là một thuộc tính sinh lý bệnh cố hữu
của RN.
 Chấp nhận RN có thể thay đổi khi các triệu
chứng, hiệu quả của các can thiệp điều trị, ở các
bệnh nhân và thày thuốc đều ưa thích hơn

5. Rung nhĩ không

 RN không có hẹp van hai lá do thấp, không có

do bệnh van tim

van tim cơ học hoặc sinh học, hoặc sửa van hai

(NonvalvularAF)

lá.


5

1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố làm tăng nguy cơ rung nhĩ [15]
Những bất thường về điện
sinh lí

Tăng áp lực nhĩ

Thiếu máu cục bộ nhĩ
Bệnh nhĩ viêm hay thâm
nhiễm tâm nhĩ

Thuốc, chất kich thích
Các rối loạn nội tiết
Thay đổi trương lực thần
kinh tự động
Bệnh lí tiên phát hay di căn
trong thành tâm nhĩ hoặc tổ
chức gần kề thành tâm nhĩ

Sau mổ tim, phổi hay thực
quản
Tim bẩm sinh
Thần kinh
Rung nhĩ vô căn
(rung nhĩ đơn độc)
Rung nhĩ gia đình

- Tăng tính tự động (ổ rung nhĩ)
- Bất thường dẫn truyền (vòng vào lại)
- Bệnh van hai lá, ba lá
- Bệnh cơ tim (tiên phát hay thứ phát, dẫn
đến giảm chức năng tâm thu hay tâm trương)
- Bất thường của van ĐMC, ĐMP (gây phì đại
thất)
- Tăng áp ĐMP phổi hay THA
- U hay huyết khối trong tim
- Bệnh động mạch vành
- Viêm màng ngoài tim
- Bệnh nhiễm bột (Amyloidosis)
- Viêm cơ tim
- Biến đổi xơ trong tâm nhĩ do tuổi tác
-Rượu, Café
- Cường giáp
- U tủy thượng thận
- Cường phó giao cảm
- Cường giao cảm

- Xuất huyết dưới nhện
- Đột quỵ không xuất huyết, nặng

6

Hình 1.1. Nguyên nhân và các yếu tố làm tăng nguy cơ rung nhĩ [15]
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ
1.1.4.1. Những thay đổi sinh lý bệnh dẫn đến rung nhĩ
Bất cứ loại bệnh tim cấu trúc nào cũng có thể gây nên quá trình tái cấu
trúc ở cả thất lẫn nhĩ. Sự tái cấu trúc dẫn đến sự phân ly điện thế giữa các bó
cơ và dẫn truyền không đồng nhất tại chỗ dẫn đến khởi phát và duy trì của
RN. Cơ sở giải phẫu điện học này hình thành nhiều vòng vào lại, chính điều
này làm duy trì RN [16], [17], [18].
Thay đổi giải phẫu bệnh thường gặp nhất ở RN là xơ hoá nhĩ và mất khối
cơ nhĩ. Xét nghiệm mô học cơ nhĩ của những bệnh nhân RN cho thấy các sợi
xơ lốm đốm nằm xen kẽ với các cơ nhĩ bình thường, điều này dẫn đến việc
dẫn truyền không đồng nhất. Các nút xoang nhĩ và nhĩ thất cũng có thể bị ảnh


7

hưởng dẫn đến hội chứng suy nút xoang và bloc nhĩ thất. Rất khó để phân biệt
những thay đổi do RN với những thay đổi do bệnh tim phối hợp, nhưng xơ
hoá nhĩ có thể khởi phát RN [19], [20], [21]
Khi nhĩ bị căng giãn sẽ hoạt hoá hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone
(RAA). Cả angiotensin II lẫn TGF-beta1(transforuring growth factor beta)
đều tăng để đáp ứng với sự căng giãn nhĩ và các phân tử này làm sản sinh yếu
tố phát triển mô liên kết (Connective Tissue Growth Factor) [22]. Mô nhĩ ở
các bệnh nhân RN dai dẳng khi mổ tim hở cho thấy có sự gia tăng của ERK2-mRNA và men chuyển (ACE) tăng gấp 3 lần [23]. Hoạt hóa hệ ReninAngiotensin-Aldosterone được thấy trong các thử nghiệm cũng như trên bệnh
nhân RN. Vì vậy các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II
có khả năng ngăn ngừa được RN nhờ vào việc làm giảm xơ hoá nhĩ [24].

Trong các nghiên cứu suy tim, sự giãn nhĩ và xơ hoá mô kẽ làm cho RN
kéo dài. Tình trang câm về điện học tại chỗ (do sẹo), giảm điện thế và dẫn
truyền được mô tả ở bệnh nhân suy tim giống với những thay đổi ở nhĩ xảy ra
ở người già [24], [25].
RN phối hợp với dẫn truyền liên nhĩ giảm và sự phân tán của thời kỳ trơ
nhĩ. Do đó, RN dường như gây nên một loạt các thay đổi về cấu trúc và chức
năng nhĩ, góp phần tạo nên tái cấu trúc và duy trì loạn nhịp này. Bất chấp
những thay đổi bệnh học này của nhĩ, cô lập các tĩnh mạch phổi sẽ ngăn ngừa
được RN ở nhiều bệnh nhân RN kịch phát [26].
1.1.4.2. Những thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ gây ra
RN có thể gây giãn nhĩ thông qua mất co hồi và tăng thư giãn nhĩ [18].
Các cơ chế liên quan đến sự căng giãn và xơ nhĩ làm tăng mô đệm ngoại bào,
đặc biệt trong các thời kỳ RN kéo dài. Xơ nhĩ không phải là đặc điểm chủ yếu
của tái cấu trúc gây RN, mặc dù sự tích tụ của mô đệm và xơ liên quan với


8

những thay đổi tế bào cơ hơn một khi giãn nhĩ xảy ra do RN hoặc bệnh tim
phối hợp [27]. Những thay đổi này rất giống với những thay đổi ở các tế bào
cơ thất ở vùng cơ tim không hoạt động do thiếu máu cục bộ mãn tính [28].
Trong số các đặc điểm này có sự gia tăng về kích thước của tế bào, sự tích tụ
glycogen quanh nhân, mất các sarcoplasmic reticulum và các sarcomere.
Những thay đổi về phân bổ và thể hiện các chỗ nối hở (gap junction) là trái
ngược nhau và có lẽ ít quan trọng hơn sự xơ hoá và rút ngắn thời kỳ trơ trong
việc làm thúc đẩy RN. Mất các sarcomere và co bóp dường như giúp bảo vệ
các tế bào cơ chống lại các stress chuyển hoá cao do tần số nhanh. Thực vậy,
khi không có các yếu tố sinh lý bệnh khác, RN có tần số nhĩ cao có thể gây
thiếu máu cục bộ, điều này tác động đến các tế bào cơ hơn là mô đệm ngoại
bào và mô kẽ [28].

Ngoại trừ các thay đổi về kích thước nhĩ xảy ra theo thời gian, các dữ
kiện về tái cấu trúc nhĩ ở người vẫn còn hạn chế và khó để phân biệt với
những thay đổi thoái hoá do tuổi già và bệnh tim phối hợp. Một nghiên cứu
đã so sánh mô nhĩ từ những bệnh nhân RN kịch phát và RN dai dẳng đã cho
thấy các dải co cơ thoái hoá ở cả 2 nhóm bệnh nhân RN, trong khi sự tiêu cơ
và ngủ đông của mitochondria chỉ gặp ở những bệnh nhân RN dai dẳng.
Hoạt động của calpain I, một men tiêu protein được hoạt hoá để đáp ứng với
sự quá tải của canxi tế bào, được điều hoà tăng trong cả 2 nhóm và tương
quan với protein kênh ion và tái cấu trúc giải phẫu và điện học. Như vậy,
hoạt hoá calpain có thể kết nối sự quá tải canxi với sự thích ứng tế bào ở
bệnh nhân RN [29].


9

1.1.4.3. Các giả thiết về cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ
* Thuyết vòng vào lại (multiple wavelet re-entry)

Hình 1.2. Cơ chế rung nhĩ [30]
Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vào lại đa sóng
nhỏ (multiple re-entrant wavelet). Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình
điện tử và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies). Hiện nay,
dựa vào nghiên cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:
- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re - entrant circuit of
short cycle length).
- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn [30], [31].
Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên bệnh nhân, ở một bệnh
nhân vào các thời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra.

10

Hình 1.3. Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ
(Nguồn: Circulation 1994,89,1665-1680)
A: Ổ tự động, ổ khởi phát (dấu sao) nằm ở vùng tĩnh mạch phổi, tạo
thành các sóng nhỏ dẫn truyền cuồng động giống vào lại đa sóng nhỏ.
B: Vào lại đa sóng nhỏ. Lộ trình sóng nhỏ (dấu mũi tên) thay đổi.
LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV tĩnh mạch chủ
trên, RA nhĩ phải
* Giả thuyết về ổ có tự động tính (Automatic Focus Theory)
Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh trên thực nghiệm dùng
acotinine ở động vật và trên tạo nhịp dẫn đến RN [32], [33]. Thuyết này được
củng cố nhờ sự phát hiện ổ tạo ra RN trên người và phương pháp điều trị triệt
phá ổ loạn nhịp bằng sóng có tần số radio giúp triệt tiêu RN [34]. Các ổ này
thường được tìm thấy ở vùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây
chằng Marshall, vách sau nhĩ trái, mỏm cùng nhĩ (crista terminalis) và xoang
vành [17]. Khảo sát mô học cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính tạo điện nối
với TMP. Mô nhĩ trên TMP của bệnh nhân RN có thời kỳ trơ ngắn hơn so với
người bình thường hoặc với các phần khác của tâm nhĩ [32], [33]. Kích hoạt
bằng tạo nhịp ở vùng TMP dễ dẫn đến RN hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ.
Vai trò của biến đổi chất nền (substrate modification) tạo RN cũng quan
trọng, ở một số bệnh nhân có RN kéo dài (dai dẳng), cắt đứt sợi cơ nối TMP


11

với tâm nhĩ, làm triệt tiêu RN. Một số bệnh nhân khác, dù cắt đứt vẫn còn
RN; chỉ khi chuyển nhịp bằng sốc điện mới hết RN.
Bảng 1.2. Chất nền giải phẫu và điện sinh lý tạo khởi phát và/ hoặc duy trì

rung nhĩ
Các chất nền
Bệnh lý

Giải phẫu

Điện sinh lý

Tế bào

học

Phần A: Chất nền phát triển khi nhịp xoang (liên quan đến căng và giãn). Các
đường chính liên quan đến hệ renin - angiotensin- aldosteron, TGF - beta,
CTGF
THA

Nhĩ giãn

Hủy cơ

Suy tim

TMP giãn

Chất

Bất thường dẫn truyền
tế

bào

theo Thời kỳ trơ hiệu quả

Bệnh ĐMV Sợi hóa

chương trình hoại tử

Bệnh mạch

Thay đổi biểu hiện kênh Hoạt động ngoại vị

phân tán

máu
Phần B: Chất nền phát triển do nhịp nhanh (tái cấu trúc liên quan nhịp nhanh,
giảm điều hoà kênh calci)
RN khu trú Không hoặc Không hoặc +

Hoạt động ngoại vị

(ổ ngoại vị) + Giãn nhĩ

Giảm điều hoà kênh Vào lại vùng nhỏ

Cuồng nhĩ

Giãn TMP

calci

Thời kỳ trơ tuyệt đối

Chỗnối

Huỷ cơ

ngắn

TMP rộng

Giảm điều hoà connexin

Thời kỳ trơ tuyệt đối

Co cơ giảm

Tăng nhạy giao cảm

phân tán

Sợi hoá

Phân bổ giao cảm thay Dẫn truyền chậm
đổi

* Các thay đổi được liệt kê, chỉ xảy ra khi cơn RN kéo dài với tần số nhĩ cao


12

TGF bêta: transforuring growth factor beta; CTGF: connective tissue
growth factor
* Giả thuyết đa sóng nhỏ (Mutiple wavelet Hypothesis)
Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lại
của RN. Các sóng đứt quãng dẫn truyền trong tâm nhĩ sẽ tạo thành các "sóng
nhỏ con" làm kéo dài hiện tượng này. Khối lượng nhĩ lớn làm thời kỳ trơ ngắn
và chậm dẫn truyền sẽ làm tăng số sóng nhỏ, tạo RN kéo dài. Hình ảnh ghi
đồng thời bằng nhiều điện cực trong tâm nhĩ giúp chứng minh thuyết vào lại
đa sóng nhỏ [35].
Giả thuyết này không chứng minh được vai trò của biến đổi chất nền
trong RN. Thực nghiệm và nghiên cứu điện đồ lâm sàng (clinical mapping) đã
chứng minh vai trò của ổ khu trú từ biến đổi chất nền trong hình thành RN.
Các chất nền trong khởi phát và duy trì RN được tóm tắt trong bảng 1.2.
1.1.4.4. Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ
Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc
duy trì RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, giãn
tâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúc
giải phẫu theo tuổi [17]. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP,
một dấu chứng viêm, tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bình
thường. Tăng hoạt giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát RN.
Trên mô hình động vật, kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ của tâm
nhĩ và TMP, dẫn đến khởi phát và duy trì RN.


13

Hình 1.4. Sơ đồ mô tả các yếu tố chính trong sự hiểu biết hiện nay về sinh
lý bệnh rung nhĩ
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ

 Triệu chứng lâm sàng [36]
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì.
Triệu chứng đầu tiên xuất hiện có thể thấy (có thể là khởi phát rung nhĩ)
như bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt,
vã mồ hôi...
Biến chứng tắc mạch có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh.