BỆNH căn học của mòn NGÓT cổ RĂNG

BỆNH CĂN HỌC CỦA MÒN NGÓT CỔ RĂNG
Mòn ngót cổ răng (từ quen dùng, tạm dịch từ cervical tooth defects) hay còn gọi
là sang thương vùng cổ răng không do sâu răng, xảy ra ở vùng nối men-cement do
mài mòn (cervical abrasion), ăn mòn (cervical erosion) hay do lực khớp cắn
(abfraction). Phân loại mòn ngót theo loại cấu trúc răng bị mất đi, bao gồm: mòn
ngót men răng (mất men răng), mòn ngót chân răng (mất cement và ngà răng) và
mòn ngót răng (mất men, cement và ngà răng). Một phân loại khác được ưa
chuộng hiện nay là phân loại theo bệnh căn nhưng thường ít được áp dụng trên lâm
sàng do rất khó phân biệt đâu là yếu tố bệnh căn chính và mòn ngót cổ răng thường
là sự kết hợp của ít nhất 2 yếu tố bệnh căn. Tuy nhiên, việc hiểu rõ các yếu tố bệnh
căn sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị thành công các sang thương mòn
ngót cổ răng.
Mài mòn cổ răng (cervical abrasion) là kết quả của sự mòn vùng cổ răng do tác
động cơ học và thường do sử dụng quá mức kem đánh răng khi chải răng. Loại này
thường được gọi là mòn răng cho chải răng nhưng tên gọi chính xác hơn phải
là mòn răng do kem đánh răng. Một nghiên cứu in vitro cho thấy bàn chải cứng
không có kem đánh răng không gây mài mòn nhựa acrylic, trong khi đó dùng bàn
chải mềm với kem đánh răng gây mài mòn đáng kể. Điều này không phủ nhận hậu
quả chấn thương mô mềm viền của bàn chải cứng hay trung bình nhưng chỉ ra
nguyên nhân gây mòn cổ răng của kem đánh răng ngay khi sử dụng với bàn chải
mềm. Kiến thức này quan trọng đối với nhà lâm sàng khi giúp bệnh nhân chấm dứt
sự tiến triển của tình trạng mài mòn cổ răng. Kỹ thuật chải răng cũng là yếu tố
quan trọng vì vùng tiếp xúc đầu tiên giữa kem đánh răng và răng là nơi có nồng độ
kem đánh răng cao nhất và có nguy cơ mòn cổ răng cao nhất, thường là vùng răng
3, 4 bên trái hàm trên đối với người thuận tay phải. Tuy nhiên mỗi bệnh nhân có
thói quen khác nhau, do đó việc tìm hiểu kỹ thuật đánh răng của bệnh nhân là 1
bước quan trọng trong quá trình khám giúp xác định yếu tố bệnh căn. Mặt ngoài
thường được chú trọng hơn mặt trong nên bệnh nhân thường chải mặt ngoài lâu
hơn mặt trong. Chính vì vậy mài mòn cổ răng thường xảy ra ở mặt ngoài. Đối với
bệnh nhân có khuynh hướng mài mòn cổ răng, biện pháp là sử dụng kem đánh răng
không có chất mài mòn hoặc không sử dụng kem đánh răng ở vùng cổ răng. Biểu

hiện lâm sàng của mài mòn cổ răng thay đổi từ 1 khuyết (notch) đến 1 vùng rộng
với những độ sâu khác nhau và có thể xảy ra ở tất cả các răng.


Hình ảnh sang thương mài mòn cổ răng (cervical abrasion)
Ăn mòn cổ răng (cervical erosion) được định nghĩa là sự mất chất không hoàn
nguyên của răng do tác động hóa học không liên quan với hoạt động của vi khuẩn.
Sự mất khoáng (demineralization) của bề mặt răng khiến răng trở nên nhạy cảm
với tác động mài mòn của kem đánh răng. Men răng mỏng nhất ở CEJ, do đó đây
là vùng chịu ảnh hưởng nhiều nhất của quá trình khử khoáng. Sự mất men răng dẫn
tới sự đảo ngược hình dạng CEJ với hình ảnh đường thẳng hay đường cong ngược


với đường viền nướu, kết hợp với sự mất chất của chân răng tạo thành 1 sang
thương mòn ngót cổ răng tròn, rộng và bằng.

Hình ảnh sang thương ăn mòn cổ răng (cervical erosion)
Sự phân rã các chất khoáng của răng xảy ra khi tiếp xúc với các acid ở trong
khoang miệng có nguồn gốc từ bên trong cơ thể như trong các bệnh tiêu hóa hay ói
mửa hoặc có nguồn gốc bên ngoài như acid trong thức uống hay trái cây chứa acid
citric. Các nguồn thực phẩm có nồng độ acid cao (pH 2.0 – 4.0) là trái cây, nước
trái cây, rượu vang, nước uống chứa carbohydrate hay nước uống thể thao. Vitamin
C dạng nhai hay thuốc viên chứa acid hydrochoric cũng được báo cáo gây ăn mòn
cổ răng. Các yếu tố như tần số sử dụng cũng như cách thức ăn uống cũng ảnh
hưởng tới hiệu quả ăn mòn. Thói quen uống (trực tiếp) các thức uống đóng chai
chứa carbohydrate ảnh hưởng tới mặt ngoài và vùng cổ răng, ngược lại sử dụng
ống hút giảm sự tiếp xúc giữa acid và răng. Chải răng ngay sau khi ăn uống những


thực phẩm chứa acid sẽ làm tăng hiệu quả mài mòn của kem đánh răng. Thường

xuyên chải răng bằng gel fluoride ngay sau khi ăn những thực phẩm chứa acid sẽ
giúp tái khoáng hóa bề mặt răng.
Một nguyên nhân bên trong cơ thể gây tăng nồng độ acid vùng miệng là bệnh
trào ngược thực quản, xảy ra hàng ngày ở 7% người trưởng thành và xảy ra ít nhất
1 lần/ tháng ở 36% người. Bệnh trào ngược thực quản có thể xảy ra thầm lặng,
bệnh nhân không để ý cho đến khi phát hiện những thay đổi ở răng. Bệnh này
thường ảnh hưởng mặt trong các răng hàm dưới, đôi khi ảnh hưởng men răng mặt
trong các răng hàm hàm trên. Phát hiện này đóng vai trò quan trọng trong việc
chẩn đoán những vấn đề về chân răng do sự ăn mòn răng. Nguyên nhân nội tại thứ
2 là sự tăng nồng độ acid do ói mửa gây ăn mòn răng ở những bệnh nhân rối loạn
ăn như chứng biếng ăn tâm thần hay chứng ăn vô độ. Sự ăn mòn răng do ói mửa
đặc trưng bởi ảnh hưởng ở các răng trước và tiền hàm hàm trên. Cả 2 tình trạng
bệnh trên đều ảnh hưởng mặt trong các răng trước tuy nhiên bệnh nhân thường chỉ
quan tâm đến những sang thương ăn mòn mà họ nhìn thấy. Vì vậy việc xác định
yếu tố bệnh căn là cần thiết để kiểm soát sự ăn mòn cổ răng trong tương lai.
Khi có acid trong miệng hiện tượng tăng tiết nước bọt xảy ra, khi nồng độ pH
tăng, khả năng trung hòa của của nước bọt cũng gia tăng. Do đó chỉ trong vòng vài
phút acid bị trung hòa và pH trở lại bình thường. Sự ăn mòn răng liên quan đến sự
giảm tiết nước bọt, gây ra do tuổi tác, dùng thuốc, và bệnh (hội chứng SjÖgren)
hay do xạ trị vùng đầu cổ. Người ta đã chứng minh rằng màng phim nước bọt
(salivary pellicle) bảo vệ răng khỏi sự ăn mòn và sự thiếu vắng màng phim nước
bọt tạo điều kiện cho sự mất khoáng bề mặt răng. Một nghiên cứu đưa ra kết luận
sự hiện diện của nước bọt huyết thanh và màng phim nước bọt có thể là lý do của tỉ
lệ mòn ngót cổ răng rất thấp ở mặt trong (2%) so với mặt ngoài (28%) của răng.
Mặt ngoài các răng cửa hàm trên là vị trí thường bị mòn ngót cổ răng nhất (36%)
chính là vùng có sự giảm tiếp xúc với nước bọt. Vì vậy sự suy giảm chức năng tiết
nước bọt là yếu tố quan trọng trong bệnh căn của sự ăn mòn cổ răng.
Abfraction là sự mất chất răng ở vùng cổ răng gây ra bởi lực xé (tensile) và lực
nén (compressive) . Hiện tượng này xảy ra khi răng bị uốn cong do lực khớp cắn
quá mức làm yếu cấu trúc răng tại CEJ. Trên lâm sàng biểu hiện bởi 1 khuyết dạng

chữ V, hẹp, sâu và thường xảy ra ở mặt ngoài của các răng 1 chân. Năm 1991,
Grippo là người đầu tiên đưa ra tên gọi abfraction để mô tả những lực quá tải


(stress) do tải lực cơ sinh học tác động trên răng gây nên sự đứt gãy cấu trúc và sự
bong ra của men, ngà. Giả thuyết này không được ủng hộ vì thiếu bằng chứng mãi
cho đến năm 1999, 1 thực nghiệm tạo sang thương abfraction ở răng tiền hàm đặt
trong dung dịch 10% acid sulfuric được báo cáo ngắn gọn. Nghiên cứu này sử
dụng acid kết hợp với lực quá tải để tạo sang thương abfraction. Những nghiên cứu
khác không chứng minh được rằng tất cả các sang thương cổ răng dạng khuyết hay
dạng chêm là do khớp cắn và bổ sung 1 số mòn ngót dạng này là do thói quen chải
răng. Một nghiên cứu liên hệ sự mòn mặt nhai với 15% sang thương hình chêm.
Hiện tượng abfraction không được nghiên cứu đầy đủ và cũng không thể bác bỏ;
tuy nhiên nếu nói rằng đó là nguyên nhân duy nhất gây nên những mòn ngót dạng
chêm thì không chính xác. Lực quá tải do khớp cắn làm uốn cong răng tạo nên
những đứt gãy ở lớp men mỏng vùng CEJ; tuy nhiên, nếu lực quá tải tác động lên
răng nanh hàm trên gây sang thương dạng abfraction ở mặt ngoài thì khi lực quá tải
tác động lên răng nanh hàm dưới cũng sẽ phải gây sang thương như vậy ở mặt
trong. Nếu lực khớp cắn là nguyên nhân duy nhất tạo nên sang thương abfraction
thì răng sẽ có những mòn ngót dạng khuyết cả ở trên lẫn dưới nướu. Abfraction
hiếm khi phát hiện ở mặt trong các răng hay dưới nướu. Lực nhai có vai trò trong
sự uốn cong răng; lực lớn nhất không phải là lực chức năng mà chính là lực tạo ra
bởi các thói quen cận chức năng như cắn chặt răng hay nghiến răng. Những lực
này phải được kiểm soát khi phát hiện ở những răng sang thương mòn ngót dạng
khuyết , đặc biệt sau khi phục hồi. Điều trị khớp cắn có thể bao gồm mài chỉnh tạo
sự cân bằng khớp cắn và cho bệnh nhân mang máng nhai để giảm lực tải chức
năng cũng như cận chức năng trên răng bị ảnh hưởng.


Hình ảnh sang thương abfraction

Bệnh căn của mòn ngót cổ răng, không còn nghi ngờ gì nữa, có bản chất đa yếu
tố. Sự phá hủy mô răng vùng cổ răng xảy ra nhanh chóng khi có nhiều yếu tố tác
động ở cùng 1 thời điểm nên trong quá trình điều trị phải tìm ra tất cả các nguyên
nhân và loại bỏ để đảm bảo điều trị thành công. Mặc dù còn nhiều tranh luận về
bệnh căn chính của mòn ngót cổ răng nhưng có thể nhận thấy rằng mòn ngót cổ
răng hiếm khi xảy ra nếu chân răng không bị bộc lộ. Như vậy, chân răng bị bộc lộ
là điều kiện cần thiết để hình thành sang thương mòn ngót cổ răng. Ngược lại, che
phủ chân răng bị bộc lộ bằng các kỹ thuật tạo hình nha chu có thể ngăn cản quá
trình mòn ngót, đặc biệt là khi toàn bộ chân răng được che phủ. Mòn ngót cổ răng
không được điều trị sẽ tiếp tục phát triển chiều sâu và chiều rộng cho tới khi lộ tủy
hay gãy răng. Trong quá khứ mòn ngót cổ răng không được quan tâm do không
phải là sâu răng. Nhưng hiện nay, mòn ngót cổ răng là 1 vấn đề nha khoa vì gây ê
buốt, mất thẩm mỹ và sang thương tiến triển có thể dẫn tới mất răng. Mòn ngót
chân răng xảy ra dưới nhiều hình dạng khác nhau. Phục hồi dán (trám thẩm mỹ) là
giải pháp có tỉ lệ thành công từ 65 – 100% sau 1 năm và được xem như là giải pháp
tạm thời, nhưng cần được tiến hành trong mọi trường hợp. Khi miếng trám còn tồn
tại, sự mất chất của răng dừng lại và sang thương mòn ngót bị loại bỏ. Khi miếng
trám thất bại, veneer hay mão có thể là bước điều trị kế tiếp. Tất cả các điều trị
phục hồi đều dẫn đến kết quả đường viền nướu không hài hòa và thân răng dài hơn
bình thường. Các phương pháp che phủ chân răng do đó có thể có ưu điểm nhất


định so với các phương pháp điều trị phục hồi. Thông thường cả 2 phương pháp
che phủ chân răng và phục hồi cùng được tiến hành để tái thiết lập chiều dài thân
răng bình thường và loại bỏ sang thương mòn ngót, đặc biệt khi thẩm mỹ là yêu
cầu chính. Trong điều trị, những yếu tố bệnh căn gây tụt nướu phải được xác định
và loại bỏ, nếu không quá trình tụt nướu lại tiếp diễn và chân răng lại bị bộc lộ trở
lại. Điều trị lý tưởng là tạo được chiều dài thân răng bình thường hài hòa với các
răng kế cận và răng đối xứng bằng các phương pháp phục hồi, che phủ chân răng
hoặc kết hợp.

(Nguồn: Periodontics Medicine, Surgery and Implant, 2004, Elsevier Mosby)