bệnh học cơ bản về bướu tiền liệt tuyến

06/06/2017

BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT
TUYẾN

Sơ lược về giải phẫu
Vò trí
 Hình thể
 Sự cấp máu
 Phân vùng (Theo McNeal )


1


06/06/2017

2


06/06/2017

Nguyên nhân
Giả thuyết về hormon:
 Vai trò của adrogen
 Vai trò của estrogen
 Giả thuyết khác:
 Sự tăng sinh của tế bào tuyến và mô
nền
 Vai trò của yếu tố tăng trưởng
 Vi chấn thương vùng niệu đạo TLT



3


06/06/2017

Giải phẫu bệnh


Đại thể: Theo Randall
 ở thùy giữa: 30%
 ở thùy bên: 15%
 ở thùy giữa và bên( 3 thùy ): 23%
 ở mép sau( cổ BQ): 15%
 ở mép sau và bên ( cổ BQ): 17%

Giải phẫu bệnh


Vi thể: Theo tác giả Trần Văn Sáng
 Tổ chức sợi chiếm trung bình 60%
 Tổ chức tuyến chiếm trung bình 20%
 Tổ chức cơ chiếm trung bình 20%

4


06/06/2017



Khi BLTLT gây bế tắc đường tiểu dưới,
diễn tiến qua 3 giai đọan:
 Giai đoạn bù trừ có hiệu quả
 Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả
 Giai đoạn biến chứng

Diễn tiến tự nhiên của phì đại
tuyến tiền liệt


diễn tiến chậm:
 thể tích tuyến tiền liệt tăng lên thêm 1-2
cm3
 lưu lượng dòng tiểu tối đa giảm đi
0,2ml/giây
 55% bệnh nhân ngày càng nặng hơn
 30% bệnh nhân có triệu chứng không đổi
 15% bệnh nhân có sự cải thiện

5


06/06/2017

giai đoạn sớm:
Tuyến tiền liệt to lên  tia nước tiểu yếu 
Cơ chóp bàng quang phì đại khối lượng cơ
trơn và mô liên kết  70% bệnh nhân có

sự giản nở cơ chóp bàng quang.
 Giai đoạn muộn:
khả năng tống thoát nước tiểu của bàng
quang giảm nặng gây ra bí tiểu mạn tính
và có thể bò từng đợt bí tiểu cấp.




Các yếu tố nguy cơ gây bí tiểu cấp:
 Bướu lớn
 PSA cao
 Thể tích nước tiểu tồn lưu > 200ml
 Lưu lượng dòng tiểu tối đa, 20ml/ giây

6


06/06/2017

Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng tắc nghẽn:
 Phải rặn khởi động khi tiểu
 Tia nước tiểu yếu
 Tiểu phải rặn, tiểu ngưng giữa dòng
 Thời gian tiểu kéo dài
 Cảm giác tiểu không hết
 Bí tiểu cấp.
 Triệu chứng kích thích:
 Tiểu nhiều lần

 Tiểu gấp
 Tiểu đêm
 Tiểu gấp không kiểm soát


BẢNG ĐIỂM IPSS
Trong tháng vừa qua, có bao nhiêu lần ông có các dấu hiệu
Hoàn
toàn
không

<1/5 số
lần

<1/2 số
lần

=1/2 số
lần

>1/2 số Luôn
lần
luôn

1. cảm giác tiểu không
hết

0

1

2

3

4

5

2. Phải đi tiểu lại dưới
2 giờ

0

1

2

3

4

5

3. tiểu bò ngắt giữa
dòng

0

1

2

3

4

5

4. Mắc tiểu không nhòn 0
được

1

2

3

4

5

5. tia nùc tiểu yếu

0

1

2

3

4

5

6. Phải rặn mới tiểu
được

0

1

2

3

4

5

7. Đêm ngủ phải thức

0 lần

1 lần

2 lần

3 lần

4 lần

5 lần

dậy tiểu mấy lần

0

1

2

3

4

5

7


06/06/2017

Kết quả IPSS
Từ 0 đến 7 điểm: rối lọan nhẹ, được
khuyến cáo là nên chờ đợi và theo dõi
 Từ 8 đến 19 điểm: rối lọan trung bình, nên
đánh giá thêm bằng các xét nghiệm
chuyên sâu và/ hoặc tiến hành điều trò

 Từ 20 đến 35 điểm: rối lọan nặng, nên chỉ
đònh cho điều trò ngoại khoa.


BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ VỀ
CHẤT LƯNG SỐNG
Hoan Tốt
nghinh
0

1

Được Tạm
được
2

3

Khó khăn Khổ Không
sở
chòu
được
4

5

6

Chất lượng cuộc sống được điểm số từ 1 đến 6
1-2: nhẹ

3-4: trung bình
5-6: nặng

8


06/06/2017

BẢNG BII (BPH Impact Index)






1. Trong tháng vừa qua, vấn đề đi tiểu có làm
cho cơ thể của ông đau đớn hay không?
0) không
1) Rất ít
2) Có khó chòu
3) Có khó chòu nhiều
2. Trong tháng vừa qua, vấn đề đi tiểu có làm
cho ông lo lắng về sức khỏe hay không?
0) không
1) Rất ít
2) Có
3) Lo lắng nhiều
3. Trong tháng vừa qua, vấn đề đi tiểu có làm
cho ông khó chòu hay không?
0) không

1) Rất ít
2) Có khó chòu
3) Có khó chòu nhiều

BẢNG BII (BPH Impact Index)


4. Trong tháng vừa qua, có bao nhiêu lần
vấn đề đi tiểu ảnh hưởng làm cho ông
không sinh hoạt được bình thường?
0) không lần nào
1) Rất ít
2) Có một số lần
3) Nhiều lần
4) Luôn luôn ảnh hưởng

Với tổng số điểm là 13. Nếu tổng điểm ≥ 5: cuộc
sống của bệnh nhân bò ảnh hưởng rất nhiều

9


06/06/2017

Triệu chứng thực thể:




Khám tổng quát

Thăm khám trực tràng
Khám bụng

Cận lâm sàng










Các xét nghiệm căn bản
PSA ( Prostate Specific Antigen)
Siêu âm TLT
Đo lượng nước tiểu tồn lưu (RU, RUV, PVR )
Niệu dòng đồ ( Uroflowmetry )
p lực đồ BQ (Cystomanogram )
Nội soi niệu đạo BQ
X quang hệ niệu nội TM (UIV)

10


06/06/2017

PSA ( Prostate Specific Antigen)







Kháng nguyên đặc hiệu TLT (Glucoprotein
protease )
Mỗi gram mô tuyến tiền liệt phì đại lành tính
làm tăng nồng độ PSA lên 0,3ng/l
Giá trò bình thừơng < 4ng/ml
PSA càng cao thì khả năng ác tính càng nhiều:
nguy cơ ung thư TTL là 20-25% nếu
PSA>4ng/ml; nguy cơ tăng vọt >50%ng/l nếu
PSA>10ng/ml

Đo lượng nước tiểu tồn lưu (RU,
RUV, PVR )





Đo qua hình ảnh X quang BQ xuôi dòng (UIV)
Đặt thông niệu đạo – BQ: chính xác hơn nhưng
xâm phạm và nguy cơ nhiễm trùng
Đo qua siêu âm:
 < 20 ml: bình thøng
 30 -50 ml: bế tắc nhẹ
 50-100 ml: bế tắc trung bình
 > 100 ml:bế tắc nặng

11


06/06/2017

Niệu dòng đồ ( Uroflowmetry )







thể tích nước tiểu tống thóat trong 1 đơn vò thời
gian, phản ánh chức năng cơ chóp BQ, sự mở
rộng cổ BQ và sự thông suốt của niệu đạo
Đây là phương pháp đánh giá khách quan,
không xâm phạm
Tốc độ dòng tiểu cực đại Qmax là thông số quan
trọng nhất
Không phân biệt được tình trạng suy cơ chóp
bàng quang với tắc nghẽn cổ bàng quang do phì
đại TTL

p lực đồ BQ (Cystomanogram )
Dùng đánh giá trương lực và sức co bóp
của cơ chóp BQ
 p lực BQ lúc đổ đầy và co bóp bình
thøng đạt khoảng 80-90 cm nước.

 Trong bế tắc, áp lực qua CMG bình
thường họăc tăng vừa. p lực BQ thấp
hoặc gia tăng quá mức có thể do hỗn lọan
thần kinh


12


06/06/2017

Nội soi niệu đạo BQ
Chỉ thực hiện trong những trường hợp khó
khăn trong chẩn đoán
 khảo sát tình trạng niệu đạo TLT, BQ
(niêm mạc, cột hõm, túi thừa, sỏi, 2 miệng
niệu quản )


X quang hệ niệu nội TM (UIV)


Nhằm khảo sát những biến chứng đường
tiểu trên, thực hiện khi hình ảnh siêu âm
cho thấy bất thường ở thận và niệu quản.

Chẩn đoán phân biệt







các bệnh lý nội thần kinh: Parkinson, tai
biến mạch máu não…
ung thư TLT, ung thư BQ.
Nhiễm trùng niệu, viêm BQ kẽ, lao
niệu.
sỏi BQ.
các bệnh lý gây bế tắc dòng tiểu: hẹp
niệu đạo, xơ hóa cổ BG, bất đồng vận cơ
chóp BQ, cơ thắt niệu đạo.

13


06/06/2017

Biến chứng











bí tiểu cấp
bí tiểu mạn
căng chướng BQ với hiện tượng tiểu không kiểm soát
do tràn đầy
nhiễm trùng niệu tái đi tái lại
tiểu máu
ngược dòng BQ niệu quản
viêm đài bể thận ngược chiều
suy thận
sỏi BQ
túi thừa BQ.

Điều trò


quyết đònh điều trò tùy thuộc vào
 Độ nặng của các triệu chứng rối lọan
đường tiểu và diễn tiến của bệnh.
 Mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống.
 Lưu lượng dòng tiểu và thể tích nước
tiểu tồn lưu
 Thể tích bướu và trò số PSA

14


06/06/2017

Điều trò nội khoa

rối lọan đường tiểu nhẹ (IPSS ≤ 7) nên
theo dõi không cần điều trò
 bệnh nhân có rối lọan đường tiểu trung
bình ( IPSS 8-19 điểm )
 đánh giá lại các triệu chứng rối lọan
đường tiểu
 đo lưu lượng dòng tiểu mỗi 3- 6 tháng
 thử lại PSA mỗi 6-12 tháng.


Chống chỉ đònh điều trò nội khoa
Bí tiểu cấp trở lại sau khi đã đặt thông
niệu đạo lưu và dùng thuốc ức chế alpha.
 Bí tiểu mạn, nước tiểu tồn lưu > 300ml.
 Suy thận do phì đại TTL.
 Tiểu máu tái đi tái lại.
 Nhiễm trùng niệu tái đi tái lại.
 Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang.


15


06/06/2017

Các loại thuốc điều trò
Thuốc

Thời gian có
tác dụng

Cơ chế tác dụng

Tác dụng phụ

Ức chế
5α-reductase

3-6 tháng

Giảm thể tích của
bướu
Cải thiện tắc nghẽn
Giảm nguy cơ bí tiểu

Rối lọan cương (35%)
Giảm ham muốn
(3-4%)
Nhũ hóa tuyến vú

c chế α1

2-4 tuần

Dãn cơ trơn bướu
Cải thiện tắc nghẽn

Hạ huyết áp tư thế
(3-5%)
Chóng mặt, nhức đầu

Thảo dược

vẫn chưa có những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để
chứng minh có hiệu quả.

Điều trò ngọai khoa


Chỉ đònh:
 Bí tiểu cấp không cải thiện sau khi đặt thông
niệu đạo và điều trò nội khoa.
 Bí tiểu mạn.
 Nhiễm trùng tiểu họăc tiểu máu tái phát
 Sỏi BQ
 Suy thận do BLTLT
 Túi thừa lớn ở BQ
 Thất bại với điều trò nội khoa

16


06/06/2017

Các phương pháp điều trò ngoại
khoa:
Cắt đốt nội soi (Transurethral Resection of
Prostate – TURP)
 Xẻ TLT ( transurethral Incision of Prostate
– TUIP )

 Mổ mở bóc bướu




Các phương pháp điều trò ít xâm hại khác:
 Dùng sóng siêu âm hội tụ cường độ cao
(High Intensity focused Ultrasound – HIFU)
 Bốc hơi bằng laser Nd:YAG (VLAP- visual
laser ablation of the prostate)
 Bốc hơi bằng kim (transurethral needle of
ablation – TUNA)
 Liệu pháp nhiệt vi sóng qua ngả niệu đạo (
transurethral microwave thermotherapy)
 Điều trò bằng nhiệt tạo ra từ nước (WITWater-induced thermotherapy)
 Nong TLT bằng bóng
 Đặt gia đỡ bên trong TLT

17


06/06/2017

Cắt đốt nội soi (Transurethral
Resection of Prostate – TURP)
95% BLTLT có chỉ đònh can thiệp phẫu
thuật được thực hiện bằng TURP
 Phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm
viện ít hơn và tỷ lệ biến chứng ít hơn so
với mổ mở.

 Sau phẫu thuật, khoảng 70-90% bệnh
nhân cải thiện triệu chứng rối loạn đường
tiểu rất rõ rệt


Các biến chứng của TURP











xuất tinh ngược dòng 75%
Bất lực 5-10%
Tiểu không kiểm soát 1%
Chảy máu
Thủng vỏ bao TLT
Hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang 3,7%
Tử vong <0.5%
Thủng bàng quang: do máy cắt hoặc bàng quang căng
quá mức, 90% có thể điều trò bảo tồn
Hội chứng sau TURP

18

06/06/2017

Mổ mở bóc bướu




Chỉ đònh
 Khi TLT quá lớn trên 60-100g (tùy
kinh nghiệm phẫu thuật viên)
 Khi có tình trạng sỏi BQ lớn và túi thừa
BQ kèm theo

Các phương pháp mổ mở:
 Mổ bóc bướu qua đường sau xương mu
(PT Millin)
 Mổ bóc bướu qua đường trên xương mu
(Hryntschak )
 Mổ bóc bướu qua ngã tầng sinh môn
(PT YOUNG )

19