17 viem gan sieu vi o tre em

VIÊM GAN SIÊU VI
Ở TRẺ EM
TS.BS. NGUYỄN HỮU CHÂU ĐỨC
BỘ MÔN NHI – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ


MỤC TIÊU
Trình bày được nguyên nhân và đặc điểm dịch tễ
học của bệnh
Nêu lên triệu chứng lâm sàng phổ biến của
bệnh viêm gan siêu vi
Hướng dẫn cách phòng bệnh bằng vắc xin


VIÊM GAN SIÊU VI

• Viêm gan siêu vi là bệnh viêm gan tiên phát gây ra bởi các nhóm siêu vi hướng
gan.
• Virus hướng gan thường gặp: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D,

và Hepatitis E.
• Những virus gây viêm gan khác: Herpes simplex, Cytomegalovirus, Epstein–
Barr virus, hoặc Yellow fever.


THUẬT NGỮ TRONG VIÊM GAN
• Viêm gan (hepatitis) tình trạng viêm tại gan
• Viêm gan siêu vi cấp (Acute Viral Hepatitis): triệu chứng kéo dài dưới 6 tháng
• Suy gan cấp (Acute Hepatic Failure): biến chứng nặng xuất hiện nhanh chóng sau triệu chứng đầu
tiên của bệnh gan (vd: vàng da), cho thấy có tổn thương nặng nề tại gan (mất 80-90% chức năng của
tế bào gan). Hoại tử tế bào gan với hôn mê trong vòng 8 tuần từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh gan.

• Viêm gan mạn tính (Chronic Hepatitis): Tình trạng viêm gan kéo dài ít nhất 6 tháng
• Xơ gan (Cirrhosis): mô gan bị thay thế bằng mô xơ. Những thay đổi nay dẫn tới mất chức năng gan.
• Viêm gan tối cấp tính (Fulminant Hepatitis): tổn thương chức năng gan nặng nề hoặc hoại tử tế bào

gan nặng nề mà không có biểu hiện bệnh gan trước đó.


VIÊM GAN SIÊU VI
“Nhiễm trùng”

A

E

Truyền qua phân – miệng
NANB

Viêm gan siêu vi

“Huyết thanh”

B

C

D
F, G,
? other

Truyền qua đường máu

VIRUS HƯỚNG GAN
• Hepatitis A (HAV) Picornaviridae (1973)

• Hepatitis B (HBV) Hepadnaviridae (1970)
• Hepatitis C (HCV) Flaviviridae (1988)
• Hepatitis D (HDV) ? (1977)
• Hepatitis E (HEV) (Caliciviridae) (1983), Hepeviridae
• Hepatitis F – Not separate entity – Mutant of B Virus.
6

• Hepatitis G (HGV) Flaviviridae (1995)


VIRUS HƯỚNG GAN
A
Nguồn
virus
Đường lây
nhiễm
Mạn tính

Dự phòng

Phân

Phân-miệng

no

Tiêm chủng

B
máu/
Chế phẩm máu
Dịch cơ thể
Đường máu,
Dịch tiết
yes

Tiêm chủng

C
máu/
Chế phẩm máu
Dịch cơ thể
Đường máu
Dịch tiết
yes

D
máu/
Chế phẩm máu
Dịch cơ thể
Đường máu
Dịch tiết
yes

Kiểm soát

máu và chế
phẩm máu

Tiêm chủng

Thay đổi
hành vi nguy
cơ

Thay đổi
hành vi nguy
cơ

E
Phân

Phân-miệng

no

Sử dụng
nước
sạch


VIÊM GAN A
 Viêm gan nhiễm trùng hay vàng da dịch tễ
 Lây truyền qua tiếp xúc giữa người với người, đôi khi qua thức ăn, nước uống
bị nhiễm bẩn
 Bệnh thường lành tính và phục hồi hoàn toàn sau vài tuần

 Thời gian ủ bệnh 15 - 45 ngày.
 Virus xuất hiện trong phân từ 2 - 3 tuần trước khi vàng da và mất hết 3 tuần
sau khi vàng da.

 Thời gian lây nhiều nhất là trong giai đoạn ủ bệnh.



CHẨN ĐOÁN
1.

Tìm thấy hiện diện của virus trong phân, máu, mật

2.

Phân lập được virus

3.

Kháng thể kháng HVA

4.

Các xét nghiệm hóa sinh:
i) Alanine aminotransferase (ALT)

ii) Bilirubin
iii) Protein
5.

Chẩn đoán phân tử: RT PCR làm ở phân


ĐIỀU TRỊ
 Không có điều trị đặc hiệu.
 Chú ý các biện pháp xử lý chất thải.
 Trẻ sơ sinh có mẹ bị viêm gan A:
 Tiếp tục cho trẻ bú mẹ,
 Mẹ cần vệ sinh cá nhân tốt.
 Tiêm phòng globulin miễn dịch cho trẻ: 0.02 ml/kg nếu mẹ bắt đầu có triệu chứng, 2
tuần trước và 1 tuần sau khi sinh.

 Tại bệnh viện, nếu có dịch thì tất cả nhân viên phục vụ phải tiêm globulin miễn dịch:

0.02 ml/kg.


VIÊM GAN B
 Viêm gan huyết thanh vì thường hay gặp sau tiêm truyền
 Đường lây của virus qua các sản phẩm làm từ máu, qua tiêm chủng, xăm mình, chữa
răng, châm cứu, qua giao hợp (vì HBsAg có trong tinh dịch), dùng chung bàn chải, dao
cạo, hôn nhau.
 Thời gian ủ bệnh kể từ khi tiếp xúc cho đến lúc vàng da là 60 - 180 ngày.

 Bệnh xảy ra quanh năm và gặp ở mọi lứa tuổi
 Diễn tiến đến mạn tính có tỷ lệ khá cao hoặc thể tối cấp
 HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng là 3 loại kháng thể

anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe

CẤU TRÚC VIRUS VIÊM GAN B


Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection
Typical Serologic Course
Acute
(6 months)

Chronic
(Years)
HBeAg

anti-HBe

HBsAg
Total anti-HBc
Titer

HBV DNA

IgM anti-HBc

0

4

8 12 16 20 24 28 32 36

52

Thời gian sau phơi nhiễm (tuần)

Years


Virus/Antibody markers

Interpretation
HBsAg

HBeAg

Anti-HBc

Anti-HBs

Anti-HBe
Acute HBV infection; highly infectious

+

+

+

-

-

+

+

-

+/-

-

IgM

IgG

IgG

IgM

IgG

-

-

-

-

+/-

-

-

Late/Chronic HBV infection or carrier state;
highly infectivity

+/-

Late/Chronic HBV infection or carrier state;
low infectivity

+/-

Seen rarely in early acute HBV infection;
infectious

+/-

Remote HBV infection; infectivity nil or very
low
Immunity following HBV vaccine

-

-

-

+

-


Ý nghĩa của các chỉ số sinh học
Viêm gan B
cấp
HBsAg


(có thể không
có)

VGB mạn
HBeAg +

VGB mạn
HBeAG –







Anti-HBs

Anti-HBc IgM



Anti-HBc



HBeAg






(có thể chỉ có
DNA trong
giai doạn cửa
sổ)

Tiêm chủng
thành công

Kháng thuốc










(trong vài
trường hợp)

Anti-HBe

DNA (PCR if
required)

Hồi phục sau
VGB cấp








(giải trình tự
vùng pol )


Diễn Tiến Bệnh Viêm Gan B
Liver Cancer
(HCC)
5%-10%

1

2-6%

Acute
Infection

Chronic
Infection

90% in perinatal
30-90% in children<5yrs old
5% in healthy adults
Higher in HIV, immune suppressed

Cirrhosis
10-30% 1

Liver Failure
(Decompensation)
23% within 5 years

1.
2.
3.
4.

Torresi J et al. Gastroenterology. 2000.
Fattovich G et al. Hepatology. 1995.
Moyer LA et al. Am J Prev Med. 1994.
Perrillo R et al. Hepatology. 2001.

Liver
Transplantation

Death

Chronic HBV is the 6th
leading cause of liver
transplantation in the US4


ĐIỀU TRỊ
 Chủ yếu điều trị hỗ trợ.

 Chỉ định điều trị khi:
• Nhiễm siêu vi B mạn tính
• ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ
gan bất kể ALT ở mức nào. Và

• HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBVDNA ≥ 104 copies/ml (2.000
IU/ml) nếu HBeAg (-).

 Thuốc điều trị:
• Nhóm L-Nucleoside gồm Lamivudine (LAM), Telbivudine (LdT), Emtricitabine (FTC) và Clevudine
(L-FMAU)
• Nhóm Acyclic Phosphonate gồm Adefovir dipivoxil (ADV) và Tenofovir (TDF)
• Nhóm vòng Cyclopantane/ Pentene gồm Entecavir (ETV), Abacavir/ Cabovir (ABC).


TIÊM CHỦNG VIÊM GAN B
• Điều tra được tiến hành tại 51 tỉnh/thành phố với trên 7.000 trẻ sinh
ra từ năm 2000 đến năm 2008.

VIÊM GAN C

 Lây bằng đường máu hay các sản phẩm của máu.
 Nhóm nguy cơ mắc bệnh cao: dùng thuốc bằng đường tiêm; có truyền máu hoặc
sản phẩm của máu; có tiếp xúc với máu.

 Bệnh thường gặp ở người lớn; ít gặp ở trẻ < 15 tuổi.
 Khoảng 50% người bị viêm gan C có thể đưa đến viêm gan mạn.

 1/10.000 tiến triển đến thể tối cấp.


BIỂU HIỆN VIÊM GAN C
Có triệu chứng
37%

Patients (%)

Xơ gan
7%

100
80

80

60
40
20

0

56%
không có triệu chứng

Fatigue


DIỄN TIẾN BỆNH VIÊM GAN C
Thời gian: 20-30 năm

Nhiễm HCV
60-85%1

HCV mạn

Xơ gan
20%-50%2

Suy Gan
~ 20%3

~20%4

Ung thư Gan
1. NIH Consensus Development Conference Statement; March 24-26, 1997.
2. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603-613.
3. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110-115.
4. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240-243.

Ghép gan


NHIỂM VIRUS VIÊM GAN C CẤP
HCV RNA positive
Anti-HCV
Symptoms

1000

ALT (IU/L)

800
600
400
200

Normal ALT

0

0

2

4

6 8 10 12 24 1 2 3 4 5
Weeks
Months

Time After Exposure

Hoofnagle JH. Hepatology. 1997;26:15S. Carithers RL Jr, et al. Semin Liver Dis.
2000;20:159-171. Pawlosky JM. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S65-S73. NIH Management
of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002. Available at:
Accessed April 10, 2007.

6

7


TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C
100

Sustained Virologic
Response (%)

1991

1998

2001

2002

80

54-56%

60
42%
40

34%

39%

16%

20
6%
0
IFN
6m
Strader DB et al. Hepatology 2004;39:1147-1171

IFN
12m

IFN/RBV
6m

IFN/RBV
12m

Peg-IFN
12m

Peg-IFN/ RBV

12m


VIÊM GAN D
 Chúng phải mượn lớp vỏ HBsAg để có thể xâm nhập
vào tế bào gan.

 Bệnh có đường lây truyền giống viêm gan B:
 đường máu,
 đường tình dục,
 từ mẹ truyền sang con (hiếm gặp)

 Có thể viêm cấp và mạn
 Tỷ lệ tử vong khoảng 2 – 20%.
 Khoảng 70 – 80% bệnh nhân tiến đến xơ gan